At fastholde og udbrede på én gang

At fastholde og udbrede på én gang v/ Britta Ravn britta.ravn@stab.rm.dk

Indhold @ @ Forandring i stor skala hvordan lykkes det? Fastholdelse hvad skal der til?

Udfordringen er ikke at komme i gang, men at fortsætte efter at den første entusiasme har fortaget sig Ovretveit (2003) Making Temporary Quality Improvement continuous: A review of the research relevant to the sustainability of quality improvement in health care.

Nogle begreber Forandringsarbejde Forbedringsarbejde Implementering Fastfoldelse Spredning Op-skalering

Implementering Implementation is the active and planned effort to mainstream a change in practice within an organisation Greenhalgen et al., 2004 Implementation is a specified set of activities designed to put into practice an activity or program of known dimensions Fixsen et al., 2005

Definition på fastholdelse: Hvis man om et år kigger tilbage, vil resultatet være: arbejdsgangene er ikke faldet tilbage til tidligere praksis forandringen har været i stand til at modstå ændringer forandringen er tilpasset andre ændringer i organisationen

Faser i implementering Initial implementering Fuld implementering 2 4 år Installationsfase Undersøgelsesfase Kilde: Fixen et. al, 2005

1. fase i implementering Undersøgelsesfasen Fase Indhold Undersøgelsesfase! o Identifikation af behov for forandring Kilde: Ravn, B., 2014 o o o o Afdække mulige interventioner/løsninger Undersøge hvilke elementer der er nødvendige for effektiv implementering Afdække og involvere interessenter Beslutning om at implementere forandringen

2. fase i implementering Fase Indhold Installationsfase! o Anskaffe ressourcer til planlægning af implementeringen o Sikre at organisationen her de nødvendige kompetencer til implementering af forandringen o Anskaffe materiale der er nødvendig for at implementeringen kan gennemføres bl.a. indenfor: Teknologi Hjælpemidler Redskaber o Etablere støttefunktioner i organisationen, fx: Kommunikation Regnskab It o Beskrive forventning til outcome (virkning af forandringen) Kilde: Ravn, B., 2014 Installationsfasen

3. fase i implementering Initial implementering Fase Initial implementering! Kilde: Ravn, B., 2014 Indhold o Ændring af kompetencer o Undervisning, vejledning og coaching af personale o Formidling af fremskridt på alle niveauer (personale, ledelse, patienter) o Afprøvning af forandringstiltag o Opfølgning på tidsforbrug, økonomi og administrative konsekvenser o Monitorering af uventede gevinster og forhindringer o Tilpasning af implementeringsprocessen og evt. løsningen

4. fase i implementering Fuld implementering Fase Fuld implementering Indhold o o o Forandringen anvendes af alle i organisationen i alle relevante situationer Procedurer og arbejdsgange er blevet daglig praksis og rutine og er indskrevet i organisationens retningslinjer og instrukser Supportfunktioner er indarbejdet i organisationen Kilde: Ravn, B., 2014

Gruppeopgave 1: Hvor langt er vi kommet? Kig på de 4 faser i implementering Vurder hvor langt I er kommet med de tiltag, som I arbejder med

Betydning for implementeringsprocessen Kerne komponenter Undervisning Coaching Afprøvning Måling Kerne komponenter Organisatoriske komponenter Ydre komponenter Organisatoriske komponenter Udvælgelse Program Evaluering/opfølgning Administrative tiltag Systemændringer Ydre komponenter Sociale Økonomiske Politiske

Center for Kvalitetsudvikling 2010

Hvad mener vi med spredning? Spredning betyder, at den læring og kvalitetsudvikling der finder sted i én del af organisationen aktivt deles med alle relevante enheder i organisationen og skaber ændring i praksis og adfærd Spredning er en udfordring i sundhedsvæsenet, da de forandringer der introduceres ofte er komplekse og involverer mange faggrupper, serviceområder og systemer. Derudover eksisterer der kun sjældent veletablerede metoder til at identificere eller skabe interessen / efterspørgslen efter forandringen blandt de potentielle adopterende afsnit, afdelinger og organisationer

You can t impose anything on anyone and expect them to be committed to it Edgar Schein, Professor Emeritus, MIT Sloan School 16 www.cfk.rm.dk

Fra projekt til drift et projekt i sig selv! Erfaringen viser, at det kan være vanskeligt at få succes, når man bevæger sig fra pilotfasen til drift i stor skala Det er svært at få overblik over hvad der skal til for at lykkes og hvilke forhindringer der skal overvindes Det gør det vanskeligt at høste de kliniske og økonomiske gevinster af investeringerne fuldt ud.

To redskaber Model for implementering og fastholdelse af ny praksis Udviklet af NHS i 2005 Oversat af CFK i 2006 og 3. udgave i 2012 Tjek! Telemedicin i stor skala Udviklet af Center for Telemedicin, i Region Midtjylland i 2013 Bygger ovenpå Model for fastholdelse af ny praksis

Hvem har brug for redskaberne? Personer, der arbejder med løsninger der skal indføres i stor skala Projektledere Deltagere i styre-, projekt- og arbejdsgrupper Ledere og medarbejdere fra alle relevante organisationer og på tværs af sektorer Man behøver ikke nødvendigvis at arbejde med telemedicin for at få glæde af Tjek! Tjek! er et redskab, som kan anvendes til at fordybe sig i implementering af forskellige typer tiltag. Tjek! gav os en ny vinkel på kendte problemstillinger. Projekter flytter sig hele tiden og Tjek! er med til at give os et billede af, hvor vi befinder os lige nu. Tjek! er en god metode til at belyse udfordringer og skabe et fælles sprog i projektteamet.

Hvad er Tjek!? Ø Tjek! er et hands-on tool baseret på en selvevaluering ud fra 27 faktorer, der har betydning for evne til skalering Ø Faktorerne er fundet via dansk og international litteratur samt erfaringer fra praksis. Tjek! er inspireret af The Sustainabilty Model samt Spread & Adoptation Tool (National Health Service)

Hvordan arbejdes der med Tjek? Ø De 27 faktorer er beskrevet i udsagn og for hver faktor vurderer deltagerne, i hvor høj grad de er enig eller uenig i udsagnet. Endvidere vurderer deltagerne, hvor stor betydning udsagnet har i forhold til at kunne udbrede den konkrete løsning i stor skala. Ø Ud fra selvevalueringerne viser værktøjet hvilke faktorer, der skal arbejdes med og skaber grundlag for dialog på tværs af faggrupper og enheder

Gruppeopgave 2: Hvor er barriererne for skalering? 27 faktorer Læs spørgsmål og påstand! Hvad er din holdning? Organisation og kultur

www.tjek.rm.dk

Spredning anskuet fra forskellige perspektiver Fra: at overholde Beskriver en minimum performancestandard som alle skal overholde Benytter organisationsstruktur, hierarki og standard procedurer som afsæt for koordination og kontrol Trusler om straf, sanktioner og skam skaber momentum for målopfyldelse Til: at dedikere Beskriver et fælles mål som alle kan stræbe efter at nå Bygger på fælles værdier, mål og følelse af meningsfuldhed som afsæt for koordination og kontrol Ønske om at nå det fæles mål skaber energi til målopfyldelse Kilde: Helen Bevan, NHS, 2012

Aktører i spredningsarbejdet LEDELSEN MOTIVATOR / FACILITATOR KILDEN ADOPTER Center for Kvalitetsudvikling 2010

Hvad skal spredes? Nobody is interested in implementing your project they are interested in solving THEIR problems Spørg for eksempel: Hvad er jeres praksis i forhold til.? Hvilke problemer har I i forbindelse med.? Hvilken betydning har det for jeres daglige praksis?

Gruppeopgave 3: Hvem skal vi sprede til? Overvej hvem der skal adoptere de forbedringstiltag som I har gennemført i jeres enhed Er der en ledelsesmæssig beslutning om at prioritere spredning af tiltagene i organisationen?

Behov for varieret formidling

Spredning ud fra forskellige perspektiver PUSH PULL Viderebringer ideer til andre Dagsorden er en del af en større organisation Benytter organisationsstruktur og hierarki for at kommunikere forbedringsarbejdet Fokus på værktøjer, teknikker og processer Tilegner sig gode ideer Dagsorden er patientcentreret og handler om at tilbyde behandling og pleje Anvender det sociale system for at kommunikere forbedringsarbejde Fokus på relationer Kilde: Sarah Fraser and Plsek, 2001

Gevinsthjulet Formålet med Gevinsthjulet er at skabe synlighed om fordele og gavnlige effekter af arbejdet med det pågældende tema fra forskellige interessenter / faggrupper: Læger Ergoterapeut Psykolog Patienter Pårørende Sygeplejersker Læger Social- og sundhedsassistenter Socialrådgivere Ledere Etc. Sosu Patient Sygeplejersker

Barrierehjulet Formålet med Barrierehjulet er at skabe synlighed om barrierer og uønskede effekter af arbejdet med det pågældende tema fra forskellige interessenter / faggrupper: Læger Ergoterapeut Psykolog Patienter Pårørende Sygeplejersker Læger Social- og sundhedsassistenter Socialrådgivere Ledere Etc. Sosu Patient Sygeplejersker

Gruppeopgave 4: Hvilke gevinster og barrierer kan vi se? Skriv hver især hvilke gevinster og barrierer I kan få øje på Udfyld et samlet gevinstog/eller barrierehjul for gruppen

Valg af kommunikationsform Ændring i adfærd, motivation og belønning En-til-en vejledning supervision mentor Fastholde Før overvejelse Overvejelse Øge viden og ændre holdning Generel kontakt nyhedsbreve brochurer posters artikler video Interaktiv aktivitet telefon, e-mails afsnits besøg undervisning, temadage, personalemøder Handling Forberedelse Følelsesmæssig proces, selverkendelse og udvikling af færdigheder Specifik kontakt breve rapporter indbydelse

Kommunikation har mange facetter Hey-You-See-So Afsender Medie Modtager

Kommunikation Afsender: hvad du vil have dine modtagere til at gøre eller mene? Hvordan vil du præsentere dit budskab? Medie: tale, tekst, powerpoint, på Internettet, plakat, personalemøde, eller noget helt andet? Fordele og ulemper ved de forskellige medier i forhold til dit budskab og publikum? Modtager: Hvor meget ved dine modtagere om det budskab du vil formidle til dem? Er de interesserede på forhånd, eller er det din opgave at sørge for, at de bliver det?

Hvem Hvilken interessent er målgruppe for kommunikation en? Interne Hvad Hvad er formålet med kommunikat ionen? Hvad er budskabet? Hvor Hvor skal kommunikatio nen foregå? Mediet eller stedet? Hvilken effekt Hvad vil I opnå, at interessenten gør som følge af kommunikatio nen? Hvornår Tidspunkt/ deadline for kommunikati onen specificer ift. faser og milepæle Aktivitet Hvilken specifik handling skal gennemføres? Ansvar Hvem har ansvar for, at det sker? Afdelingsledelse Patienter Nøglepersoner SOSU Sygeplejersker Læger Eksterne Eksterne parter 40

Gruppeopgave 5: Hvilken kommunikationsstrategi? Drøft hvilke interessenter der skal have information og kendskab til jeres projekt Beskriv hvem der skal vide hvad og hvordan formidlingen skal finde sted

Hvorfor er monitorering vigtigt? Fordi: Systematisk dokumentation giver information om såvel fremskridt som nye indsatsområder Resultaterne kan være med til at motivere og fastholde fokus Ved manglende monitorering af forandringsprocessen, er der risiko for at problemer i processen eller tilbagefald til tidligere praksis ikke opdages i tide. Guide til fastholde af ny praksis, CFK (2007) 42

Eksempel på monitorering Effekt: patientens stemme - medicinafstemning Jeg er meget overrasket over, at jeg skal have noget andet medicin. Jeg synes det er spild af penge med al det, jeg har til at stå derhjemme. Hvilken forskel sammenlignet med sidste gang jeg var indlagt! Det er virkelig godt at I bruger tid på at forklare medicinen så godt og rigtig godt at min kone var med til snakken. Den nye måde tingene gøres på betyder, at jeg kan se i skemaet hvilken medicin der skal tages for hvad. Jeg ved også, at min egen læge har samme information. Det er dejligt trygt. Jeg bliver stadig lidt forvirret, når jeg får information om medicin. Kan der gøres noget for at det bliver mere forståeligt? Center for Kvalitetsudvikling 2010

Monitorering af processen Post-it Redskab til både ledelsesinformation og vidensdeling Formålet er at skabe overblik over udviklingen (processtyring) Kortlægning kan enten udføres på ledelsesniveau, projektniveau eller medarbejderniveau

Stadier i at implementere Kender ikke / er ikke parate Kender og evt. tester tiltag Anvender tiltag i daglig praksis Ikke relevant Udviklet efter inspiration fra Sarah Fraser

Eksempel på afdelings niveau Standard 1.1.1 Standard 1.1.2 Standard 1.1.3 Standard 1.1.4 Standard 1.1.5 Standard 1.1.6 Standard 2.10.1 Standard 2.10.2 Standard 2.11.1 Standard 2.11.2 Standard 2.11.3 Standard 2.11.4 Standard 2.12.1 Standard 2.12.2 Standard 2.13.1 Standard 2.19.2 Afsnit 1 Afsnit 2 Afsnit 3 Afsnit 4 Center for Kvalitetsudvikling 2010

Eksempel på afsnitsniveau Standard 1.1.1 Standard 1.1.2 Standard 1.1.3 Standard 1.1.4 Standard 1.1.5 Standard 1.1.6 Standard 2.10.1 Standard 2.10.2 Standard 2.11.1 Standard 2.11.2 Standard 2.11.3 Standard 2.11.4 Standard 2.12.1 Standard 2.12.2 Standard 2.13.1 Standard 2.19.2 Personale 1 Personale 2 Personale 3 Personale 4 Personale 5 Personale 6 Personale.. Personale.. Personale 32 Center for Kvalitetsudvikling 2010

All models are wrong but some are useful W. Demming Center for Kvalitetsudvikling 2010

Eksempel på spredningsinitiativ i RM Kilde: http://www.cfk.rm.dk/files/sundhed/cfk/projekter/patientsikkerhed/patientsikkerhed_kurser%20og%20konsulentbistand.pdf

Referencer Balas EA & Boren SA. (2000), Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement. Yearbook for Medical Informatics Juhl. E. /2007). Rundrejser i det danske sundhedsvæsen Fixsen et al., (2005). Implementation Research: A synthesis of the Literature. Tampa, Florida: University of South Florida. Forsknings- og Innovationsstyrelsen (2009). Strategi for styrket innovation i den offentlige sektor Fraser, S. (2007a). Fremskynde spredning af god praksis en arbejdsbog. Kingsham Press Fraser, S. (2007b). Elefanten i rummet: hvorfor god praksis ikke spredes i sundhedsvæsenet. Lokaliseret 15.02.2014 på www.lulu.com Ravn, B. (2014). Implementering, i At lede sygepleje sygeplejerskens virksomhedsområde, Red. Eldrup og Glasscock. Gads Forlag Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008). Seven Leadership Leverage Points for Organization-Level. Improvement in Health Care (Second Edition). Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; (Available on www.ihi.org) Rogers 2003. Diffusion of innovations. 5. edition. Free Press The British National Health Service (NHS), Modernisation Agency: Complexity of sustaining healthcare improvements: What have we learned so far?, 2004 The Sustainability Model, NHS Modernisation Agency, 2004