Fra viden til handling: hvordan skabe sikre arbejdsgange på et stort regionshospital?

Fra viden til handling: hvordan skabe sikre arbejdsgange på et stort regionshospital? Inge Ulriksen Lisbeth Nielsen Mette Østergaard Leif Panduro Gitte Madsen Christian Plessen 12.01.2014 1

Vi er: Inge Ulriksen, kvalitetskonsulent Mette Østergaard, overlæge Lisbeth Nielsen, kvalitetschef Gitte Madsen, afdelingssygeplejerske Leif Panduro, vicedirektør Christian Plessen, overlæge 12.01.2014 2

I er: Inge Paamejer Johan Kjærgaard Michael Nielsen Tine Skak Anna Marie Fink Dorte Hansen Jeanne Devantier Conni Lindberg Andersen Lars Ulrik Gerdes Anne-Katrine Hjetting Henning Boje Andersen Charlotte Hau Johansen Tine Møller Casper Turf Okkels Hanne Borch-Christensen Pia Bakkegaard Lis Brandt Lundbøl Preben Ditlev Cramon Dorte Damgaard Ebeling Anne Marie Krag Rikke Ulka Lars Bo Drivsholm Birgitte Spohr Helle Lerche Ipsen Inge Pedersen Helle Sørensen Rita Pedersen Lisbeth Lunding Røhl Kirsten Hvid Tine Ursin Grau Ann Christine Lyngberg Helle Palm Lousø Christina Ørsted Rasmussen Anne Marie Bell Carl-Otto Gøtzsche Lisbet Munk Malene Kristine Nielsen Vibeke Møller Pedersen Jane Lerke Annette Bardram Fenger Lisbeth Kallestrup Anne Kudsk Fallesen Nanna Kloster Pedersen Hanne M. Skyggedal Rasmussen Louise Broe Anne Lyngs Kristensen Jane Kirsten Hermansen Tove Kilde Dorte Brandt Svendstrup Karen Marie Lyng Lulu Torm Wilenius 12.01.2014 3

Vi præsenterer: Erfaringer med implementering af Patientsikkert sygehus i et stort regionshospital Tværgående indsatser i Hospitalet Arbejde i en afdeling Integration af forbedringsarbejde i den kliniske praksis på et afsnit. 12.01.2014 4

Mikro Sengeafsnit Meso Afdeling/sygehus Makro Region/DK 12.01.2014 5 Chain of effect for improvements. IOM, Crossing the Quality Chasm

Agenda for i dag 11.05 Introduktion til dagen (Christian Plessen) Forventninger til workshoppen Patientsikkerhed Nordsjællands Hospital (Plessen) Sengeafsnit (Gitte Madsen) Afdeling (Mette Østergaard) Kvalitetsafdeling (Lisbeth Nielsen) Sygehus (Leif Panduro) Spørgsmål 12.30-13.30 Pause Kvalitetsarbejde på jeres institutioner? (Nielsen/Ulriksen/alle) 13.45 Stationer (alle) Tavlemøde (Madsen) Brug af forbedringsmodellen (Østergaard) Mellemlederprogram (Ulriksen) Sygehusledelsen sætter mål og følger op (Panduro/Plessen) Opsamling fra stationerne. Har vi svaret på spørgsmålene? 14.45 Afslutning 12.01.2014 6

Resultater efter 3 år med PSS Laveste HSMR nogensinde Skadede ptt. faldet med 10% CVK infektioner (5 mdr. uden) KAD infektioner (15 afsnit > 100 dage) VAP: 2010: 7; 2011: 4; 2012: 2; 2013: 3 PVK: 16 afsnit > 30 dage Hjertestopkald reduceret fra 11 til 7 EWSscoring og opfølgning > 80 % Medicinafstemning ved udskrivelse > 80 % Ingen grad 3 eller 4 tryksår Uændret: Kirurgi, sepsis, PVK, AMI, Hjerteinsufficiens 12.01.2014 7

Hillerød Hospital 75,000 indlæggelser 303,000 ambulante konsultatioer 60,000 lægevaktsbesøg 3,000 fødsler 4,000 ansatte Budget Dkk 2,2 mrd Fusioneret 5 sykehuse ila. de siste 3 år 12.01.2014 8

Vigtige indsatser i patientsikkerhedsarbejde 2004 UTH, lov om patientsikkerhed 2007 Patientsikkerhedsrunder 2008 Mortalitetsgennemgang 2007-09 Operation Life» 5 pakker: MAT, CVK, VAP, Sepsis, MedAfs, AMI 2008 Global Trigger Tool for at måle skader 2012 Hjertestopaudit 2011/-12 Akkreditering JCI og DDKM 2010-13 Patientsikkert Sygehus» 14 pakker 12.01.2014 9

Patientsikkert Sygehus 5 pilotsygehuse i DK Start maj 2010 Opprindeligt planlagt til 2012, nu forlænget til 2013 Danske Regioner Dansk Selskab for Patientsikkerhed Institute for Health Care Improvement TrygFonden 12.01.2014 10

12.01.2014 11

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 12

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 13

Kampagnemål 15 % reduktion i HSMR Mål med konkret indhold og tidsfrist 30 % reduktion i skader mål med GTT per 31.12.2012, senere udvidet til 2013 12.01.2014 14

15 døde om måneden 15 skader om dagen færre 31.12.2013 12.01.2014 15

82 år gammel enke Indlagt med pneumoni Bor alene, klarer sig 6 barnebarn, 1 oldebarn 12.01.2014 16 Christian Plessen, MD, PhD, North Zealand Hospital

Mål med konkret indhold og tidsfrist Mål skal være Klinisk Konkret Tidbegrænset Fokuseret på patienten bag datapunktet 12.01.2014 17

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 18

Kliniknær ledelse Alle forbedringer forudsætter ændringer, men ikke alle ændringer er forbedringer. Langley et al, Improvement Guide 12.01.2014 19

Kliniknær ledelse 1. Mobilisering 2. Trykaflastning 3. Hudpleje 4. Ernæring 5. Væske Liste Historie Browning LD. 1992: Lists and Stories as OrganizationaI 12.01.2014 Communication. Communication Theory, vol 2(4): 281 302 20

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 21

Forbedringsmodel & tidstro data Implementering -traditionel tilgang At standardisere processer Planlægge Planlægge Høring Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 12.01.2014 22

Forbedringsmodel & tidstro data Implementering gennem tilpasning til den lokale kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Afprøve og modificere Afprøve og modificere Afprøve og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 12.01.2014 23

Forbedringsmodel & tidstro data Afprøvning i små skala 1 3 5 12.01.2014 24

Forbedringsmodel & tidstro data Hvad ønsker vi at opnå? 3 spørgsmål Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel A S P D = Forbedringsmodel 12.01.2014 25

nov-11 dec-11 jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 mar-10 apr-10 maj-10 jun-10 jul-10 aug-10 sep-10 okt-10 nov-10 dec-10 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Forbedringsmodel & tidstro data Typisk seriediagram Median Mål jan-10 feb-10 N

Forbedringsmodel & tidstro data 12.01.2014 27

Forbedringsmodel & tidstro data Connectedness Wisdom Knowledge Information Human interaction/ intervention Data Understanding Kilde: Ackoff 12.01.2014 28

12.01.2014 29

Overordnet mål 115 105 95 85 75 Patient Sikkert Sygehus dashboard Hillerød Hospital 13.12.2013 HSMR 65 2011-1 2011-3 2012-1 2012-3 2013-1 2013-3 Sidste HSMR ikke "officielt" 225 200 175 150 125 100 75 Antal skader pr. 1000 sengedage (GTT) 50 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Ingen ændring i skader/1000, dog et 10% fald på antal skadede ptt. Overordnet mål Forbedringsmodel & tidstro data Hjertestopkald (undtaget Base 1 og ITA) 20 15 10 5 0 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Medicinafstemning ved udskrivelse (%) 100 90 80 70 60 50 40 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Kommentarer Obs! For mange hjertestopkald i november. Kunne lige flytte medianen igen! :-) Centralt resultat 20 15 10 5 Svær sepsis eller septisk chok 0 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Ingen ændring Scoring af EWS, Korrekt opfølgning (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 07-01-2013 07-04-2013 07-07-2013 07-10-2013 40 Tryksår 30 20 10 0 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Antal komplikationer Median Antal grad 2 Indsatsen skal forstærkes Postoperativ mortalitet, Indlagt (%) 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 jan-11 jun-11 nov-11 apr-12 sep-12 feb-13 jul-13 Dashboard Obs! Ugemålinger. Bedre, men ikke tilstrækkelig Ingen ændring. Central proces Graf på vej Graf på vej Plads til flere indikatorer 12.01.2014 30 Forslag: Håndhygiejne Pilen markerer ønsket retning Forslag: Kirurgisk pakke, proces

12.01.2014 31

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 32

12.01.2014 33

Gry Mette Michael Mette Neuro MED AFST, TS, PVK Per Jytte Annette Mette 12.01.2014 34

Gyn/Obs PVK Service TS ØNH OP KIR KIR DAG KIR BØRN MED AFST Neuro MED AFST, TS, PVK AMA SEPSIS, MED AFST, PVK OP KIR Kard/Endo PVK, AMI, HJ INSUF Nefro CVK, KAD LiA KAD, TS, PVK, CVK, MED AFS, HØJ RISK Ortho KAD, HØJ RISK, TS KIR MED AFST, TS, PVK, SEPSIS, CVK BDE PVK ØNH PVK ITA MAT, RESP, CVK, PVK, TS 12.01.2014 35

Gyn/Obs PVK Service TS ØNH OP KIR Hygieneudvalg KIR DAG KIR BØRN MED AFST Neuro MED AFST, TS, PVK Akut afd SEPSIS, MED AFST, PVK Hjertestopkommite OP KIR Kard/Endo PVK, AMI, HJ INSUF Nefro CVK, KAD LiA KAD, TS, PVK, CVK, MED AFS, HØJ RISK Ortho KAD, HØJ RISK, TS KIR MED AFST, TS, PVK, SEPSIS, CVK Kvalitetsråd BDE PVK ØNH PVK ITA MAT, RESP, CVK, PVK, TS Lægemiddelkommite Kirurgispor Ledelsesspor Sengeafsnitsspor Medicinspor Intensivspor Styregruppe Projektledelse 12.01.2014 Sponsor: B Ourø 36

Organisering for kvalitetssikring & kvalitetsforbedring Kvalitet Sygehus Kvalitet Mikrosystem 1 Kvalitet Mikrosystem 1 = + + Kvalitet Mikrosystem 3-n Oversatfra: 2001, Trustees of Dartmouth College, Godfrey, Nelson, Batalden, Institute for Healthcare Improvement, Adapted from the original version, Dartmouth-Hitchcock, Version 2, February 2005. Greenbook Inpatient care 12.01.2014 37

Pakker -sengeafsnit August-2 Pakke Proc Res Gyn 0121 Obs 0131 Obs 0142 Neur 0671 Neur 0871 Orto 1551 Orto 0152 Orto 0661 ITA IMA LIA 0651 LIA 0655 LIA B5B6 LIA B7B8 Kard 0842 Kard 0641 Kard B1B2 Kard A5A6 ØNH 0631 Børn 15 15 41 31 15 21 06 32 Kir 0151 Kir 0161 Kir 0141 Ak base 2 AK FS Onk 0861 Onk A8 KAD 0 793 0 512 0 545 171 0 45 93 11 228 39 91 342 423 35 0 93 31 693 276 92 458 0 565 75 14 Rel / akt ind PVK 0 881 0 647 0 647 447 8 0 77 90 46 163 22 83 43 53 40 0 11 431 85 21 70 77 89 14 0 93 203 189 Dage mellem CVK 693 693 0 73 117 178 566 657 736 312 0 80 90 462 87 454 130 630 Opvågning Tryksår Revurd 0 213 79 14 7 0 35 51 34 104 80 10 63 81 24 39 0 146 50 32 165 458 46 212 22 0 81 50 107 Medicinaf. - ind. 90 90 70 90 80 90 80 80 80 90 50 Medicinaf - ud. 70 90 80 80 80 50 90 90 90 60 90 60 70 45 60 30 80 70 Ventilatorpneumoni (VAP) 177 Højrisikomedicin/ Opiater Sepsis EWS - basisobs. 90 70 80 60 100 100 100 70 40 70 60 90 0 EWS - opfølgning 80 90 70 88 70 60 60 40 80 80 43 40 70 89 90 0 30 Kirurgipakke Se dashboard kirurgi Se dashboard kirurgi Se dashboard kirurgi AMI Elementtalite Mor- r t Forklaringer 95-100 % af procesmålet / resultat nået 70-94 % af procesmålet / resultat nået 1-69 % af procesmålet / resultat nået Ikke relevant/ ikke besluttet Indikator på vej Ingen nye data per 26. august (0 %)

Organisering for kvalitetssikring & kvalitetsforbedring QP QA QI 12.01.2014 39 Efter J. Juran

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 40

Kommunikation/information 12.01.2014 41

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 42

12.01.2014 43

Patienttavle Proaktiv risikoreduktion i pålidelige processer Sikkerhedstavle Daglig registrering Daglig sikkerhedsscreening Lungemedicinsk afsnit 0633 Dato: 10.1.2011 Registreret af: Gry Antal i alt i 0633 i dag Antal med Antal fjernede Antal ptt. med relevant og inden < 72 timer i risiko for tryksår aktuel indikation dag i 0633 i dag Antal ptt. med risiko for tryksår revurderet i dag PVK KAD CVK Tryksår Sæt en streg "I" per "slange" eller "0" hvis der er ingen! Eksempel: = 5 "slanger" Opdatering af patientliste Rapport om patienter 12.01.2014 44

Nyttige færdigheder klinisk team: Standardisere Skabe synlige mødesteder: eks. whiteboards, patienter, personale, kvalitet Holde regelmæssige møder (huddles) om patienter, kvalitet, personale Sætte sig fælles mål Neuro MED AFST, TS, PVK Holde ledelsesfokus Bruge data i det dgl arbejde Teste ændringer systematisk - PDSA Involvere patienter Afklare roller: klinikere, leder, registrator 12.01.2014 45

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 46

Forskning i patientsikkerhed & implementering God performance af teams der skriver Posters/præsentationer på kvalitetskonferencer Internationalt samarbejde Støtte til deltagelse i international konferencer Hovedopgave PhD søgt 12.01.2014 47

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 48

Research shows that many start an improvement, fewer finish successfully, and even fewer develop a shared and sustained capacity in their service to make and lead improvement. Øvretveit, J. Qual Saf Health Care 2010;19:490-2 12.01.2014 49

Differentieret program for capacity & capability Capacity = organisationen har det rigtige antal mennesker med adekvat kompetenceniveau for at handle Capability = organisationen har mennesker med autoritetogindsigttilat lede forandringer Kilde: IHI 12.01.2014 50

Capacityand capability- I gang/færdig 3500 Alle medarbejdere: 100 80 Ledere for medarbejdere: 48 40 Ledere for ledere: 35 30 Kvalitetsmedarbejdere: 20 12.01.2014 10 Specialister: 4 Se også: Kaminski GM et al Developing capable quality improvement leaders. BMJ Qual Saf (2012) 51

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 52

Læring i netverk 12.01.2014 53

12.01.2014 54

Samarbejde på tværs af enheder, sygehuse, regioner og lande Sporteams Styregruppe De fem Besøg på tværs af afdelinger Site visits nationalt/international Mellemlederprogram Partnerskab Tayside Åbnet kontor. 12.01.2014 55

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 56

Patienters historier og deltagelse Brug af historier kræver at de bliver Fundet Skrevet Fortalt..ikke nemt! 12.01.2014 57

Stop tryksår! 12.01.2014 M1S3 Data i afdelingen 58 58

Patienters historier og deltagelse Involvering Vurdering af pjecer Interviews om tavler og data Forebyggelse af tryksår, PVK komplikationer ikke nemt! 12.01.2014 59

Patienters historier og deltagelse 12.01.2014 60

Mål med konkret indhold og tidsfrist FÆRRE DØDE FÆRRE SKADER Proaktiv risikoreduktion gennem pålidelige processer 12.01.2014 61

ISQua, London October 23, 2006: 11:00 AM 12:30 PM Eugene C. Nelson, DSc, MPH Institute for Healthcare Improvement Dartmouth Medical School & Dartmouth-Hitchcock Medical Center 12.01.2014 62

Næste trin Aktivere alle pakker Forbedre pakker vi bruger Lave nye pakker Sikker kommunikation Patientovergange Watchers Capacity og capability 12.01.2014 63

Stationer 1. Tavlemøde (Madsen) 2. Brug af forbedringsmodellen (Østergaard) 3. Mellemlederprogram (Ulriksen) 4. Sygehusledelsen sætter mål og følger op (Panduro/Plessen) Hver af jer har 10 min ved hver station 15 til spørgsmål efter stationerne 12.01.2014 64

Afslutning 12.01.2014 65

Kilde: Eugene C. Nelson, DSc, MPH, Institute for Healthcare Improvement, Dartmouth Medical School & Dartmouth- Hitchcock Medical Center, presented at ISQua, London 12.01.2014 October 23, 2006 66

12.01.2014 Kliniknær ledelse