Udvikling af langvarige symptomer efter commotio: en mulig sygdomsmodel og intervention

Transkript

1 Udvikling af langvarige symptomer efter commotio: en mulig sygdomsmodel og intervention Netværksdag for Hjerneskadekoordinatorer Odense, Mille Møller Thastum Neuropsykolog, Ph. d. stud., AUH Program Kort præsentation Commotio cerebri og post-commotionelle symptomer Hvad ved vi om hjernerystelse i dag? Udvikling af længerevarende symptomer: den multifaktorielle forklaringsmodel Mulig intervention: hvad siger litteraturen? Commotioprojektet Træningsforløbet Godt i gang efter hjernerystelse Resultater og erfaringer fra pilotafprøvning (og lidt foreløbige resultater fra den randomiserede undersøgelse ) Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

2 Spørgsmål. er mere end velkomne til slut Præsentation Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

3 Commotio-projektet Del af Bristede Drømme Nyt Håb : Region Midtjyllands styrkede indsats for unge med erhvervet hjerneskade eller svære følger efter hjernerystelse, (satspuljemidler) Et større studie med fokus på både epidemiologi, ætiologi, mulig intervention og konsekvenser af hjernerystelse Mere information (dog opdateret sidst i 2017): Organisering Projektsamarbejde Regionshospitalet Hammel Neurocenter (RHN) & (FL), AUH Projektgruppe: Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, PhD stud. (Behandlingsprojektet) (FL) Erhard Trillingsgaard Næss-Schmidt, Fysioterapeut, PhD (MR-scanningsstudie, terapeut i behandlingsprojektet) (RHN) Hanne Skovgaard, ergoterapeut (Ungementor i Bristede Drømme, terapeut i behandlingsprojektet) (RHN) Astrid Tuborgh, PhD stud., læge (Tilknytningsstil og effekt af behandling) (FL) Andreas Schröder, PhD, overlæge (FL) (Projektledelse, PhD vejleder) Charlotte Ulrikka Rask, Professor, overlæge (FL) (Projektledelse, PhD vejleder) Susanne Wulff Svendsen, Professor (RHN) (Befolkningsundersøgelsen, PhD vejleder) Jørgen Feldbæk Nielsen, Dr Med (RHN) (Projektledelse, PhD vejleder) Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

4 Commotio cerebri og post-commotionelle symptomer Hvad ved vi i dag om commotio? Udvikling af langvarige symptomer: den multifaktorielle sygdomsmodel Commotio cerebri Landspatientregisteret 1996: Ca diagnosticeret med commotio i DK (sv. til en incidens på ca. 450 pr indb./år) (Konsensusrapport, 2002). Kært barn mange navne Hjernerystelse, commotio (cerebri), concussion, Mild Traumatic Brain Injury (MTBI), Minor / Mild Head Injury (MHI), Minor Brain Injury (MBI).. I DK anbefales termen hjernerystelse eller commotio cerebri (Konsensusrapport, 2002). Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

5 Diagnostiske kriterier Manglende konsensus En hjernerystelse kan ikke diagnosticeres pba. symptomer! Stor variation i diagnostiske kriterier for hjernerystelse WHO Taskforce 2004: 38 forskellige definitioner i 313 inkluderede studier (Caroll et al. 2004) WHO taskforce 2014: 65 (!!!) forskellige definitioner i 101 inkluderede studier (Kristman 2014) Dansk konsensusrapport (2002) anbefaler brugen af de diagnostiske kriterier fra WHO TaskForce 2004 med en tilføjelse. Anbefalede diagnostiske kriterier for hjernerystelse ( commotio cerebri ) i DK Mindst ét af følgende: Kortvarig bevidstløshed (max. 30 minutter) Amnesi for en periode før eller efter traumet (max. 24 timer Post Traumatisk Amnesi) Bevidsthedsændring i forbindelse med traumet (konfusion / desorienteret i tid, sted egne data) Forbigående neurologiske udfaldssymptomer GCS > 13 efter 30 min Tilføjelse: Direkte kontakt mellem hoved og en genstand eller fast overflade WHO Task Force, Konsensusrapport Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

6 Almindelige symptomer efter hjernerystelse ( post-commotionelle symptomer (PCS)) Langsommelighed i tænkningen Følelse af at være omtåget Koncentrationsbesvær Hukommelsesbesvær Forstyrrelser af tænkningen Besvær med at falde i søvn Søvn Afbrudt søvn problemer For meget/for lidt søvn Hovedpine Svimmelhed Fysiske Kvalme symptomer Lys - og lyd overfølsomhed Sløret syn eller dobbelt syn Træthed og nedsat udholdenhed NB: Uspecifikke symptomer commotio kan ikke diagnosticeres ud fra tilstedeværelsen af postcommotionelle symptomer! Følelsesmæssige symptomer Irritabilitet Stress-intolerance Tristhed Angst Rastløshed Raske personer har også symptomer "Symptomer" på hjernerystelse hos mennesker uden hjernerystelse (Iverson & Lange, 2003) Forekomst (%) Træthed Irritabilitet Nervøsitet / anspændthed Søvnproblemer Dårlig koncentration Tristhed Problemer med at styre sit temperament Hovedpine Symptom Hukommelsesbesvær Svimmelhed Lyd-overfølsomhed Problemer med at læse Kvalme / utilpashed Mild grad Moderat - svær grad Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

7 Almindelige symptomer på stress overlapper med PCS Irritabilitet Tristhed Frustration Rastløshed Glemsomhed Koncentrationsbesvær Langsommelighed i tænkningen Hovedpine Svimmelhed Søvnproblemer Træthed / udmattelse Brystsmerter Hjertebanken Muskelspændinger og muskelsmerter (især i nakke og ryg) Øget svedproduktion Rysten på hænderne Mavesmerter Diarré Forstoppelse Kvalme Udvikling af langvarig PCS Op til 15 % (estimatet varierer) oplever symptomer længere end 3 måneder og er i risiko for at udvikle kroniske symptomer King, 2003; Karr, 2013; Caroll, 2004; Iverson, 2005; King, 2003; Williams 2010 Den kroniske tilstand er ofte omtalt som post-commotionelt syndrom, mendiagnosen er omdiskuteret og anbefales ikke Bl.a. stor forskel på diagnosekriterier i ICD-10 og DSM-IV Enighed i litteraturen om, at udvikling af langvarige symptomer bedst forstås ud fra en bio-psyko-social sygdomsmodel Både biologiske, psykologiske, adfærdsmæssige og sociale faktorer har betydning, men betydningen af de enkelte faktorer er uklar McCrea, 2009; Hou, 2012; Prigatano, 2011, Stulemeier, 2007; Cassidy, 2014; Mah, 2018 Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

8 Foreslået bio-psyko-social forklaringsmodel Hou R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83: Hvad sker der i hjernen ved en hjernerystelse? Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

9 Hvad tyder det på,der sker i hjernen ved en hjernerystelse? Kontinuum : lettere til sværere hjernerystelser -men ingen entydig sammenhæng med prognose Nyere scanningsteknikker viser i nogle tilfælde forandringer tidligt efter hjernerystelse -diffus skade på axoner? Betændelsestilstand? Andre hypoteser om skademekanisme: forbigående ændringer i hjernens kemi? Hypofyseinsufficiens? M.m. En hjernerystelse kan forstås som en hjernepåvirkning Foreslået bio-psyko-social forklaringsmodel Hou R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83: Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

10 The Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) Broadbent E. et al Overdreven hvile og inaktivitet kan igangsætte en ond cirkel Symptomer efter hjernerystelse Mindre anstrengelse medfører øgede symptomer Hvile, inaktivitet Kommer i dårligere form Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

11 Er hvile efter hjernerystelse den bedste medicin? Den typiske anbefaling fra skadestuer / læger / lægmand : Hvil dig, undgå aktiviteter der fremkalder symptomer, undgå brug af skærme (fjernsyn, computer, telefon) ind til symptomerne er væk...men hvad nu hvis symptomerne fortsætter??? Silverberg et al. 2013: Scientific evidence regarding effect of rest following a concussion is sparse Defining a-symtomatic status can be challenging Too muchrest and lowlevelsof activitycanhave serious physicaland mental consequences Nyere forskning: Fysisk aktivitet er ufarligt og bedrer prognosen, både akut og subakut, og som behandling ved udvikling af længerevarende symptomer Fx. Lawrence et al Højt aktivitetsniveau All-or-nothing behavior ( Boom-and-bust activity) Normalt liv Normalt aktivitetsniveau Hjernerystelse Lavt aktivitetsniveau Efter hjernerystelse Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

12 Mulig intervention Intervention ved længerevarende PCS? Der findes internationalt ingen standardiseret behandling til patienter med langvarige PCS, og forskning i behandling er sparsom Williams, 2009; Potter, 2012; Sayegh, 2010; Nygren-de Boussard et al., 2014; Snell, 2009 WHO Taskforce: Gennemgik litteraturen fra og fandt 7 interventionsstudier hvoraf kun 2 (!!!) brugte korrekt metode Nygren-de Boussard et al., 2014 Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

13 Hvad ved vi fra litteraturen? God effekt af tidlig information, beroligelse og rådgivning (helst fra skadestidspunktet, dvs. fx. på skadestuen) Enkelte mindre studier viser lovende effekt af kognitiv adfærdsterapi (Moderat) motion / fysisk aktivitet (selv i de første dage efter commotio) forværrer ikke prognosen, men forbedrer den sandsynligvis (gælder både børn, unge og voksne) Bedre med tidlig forebyggende indsats (optimale timing dog ikke fastsat), frem for at behandle kroniske symptomer Argumenteres for individualiserede behandlingstilbud pga. stor heterogenitet i symptomer og ætiologi Sayegh, 2010; Williams, 2010; Potter, 2012; Silverberg, 2013; Nygren-de Boussard, 2014; Snell, 2009; Scheenen, 2017; Anderson, 2018; Chrisman, 2017; Dobney, 2017; Reed, 2016; Schneider, 2014: Leddy, 2018 Hvad ved vi om behandling af andre tilstande karakteriseret ved uspecifikke symptomer og kroniske smerter? Evidens for kognitiv adfærdsterapiog Graded Exercise Therapy som brugbare behandlingsmetoder Fokus på ændring af sygdomsopfattelse Fokus på ændring af sygdomsadfærd: at håndtere sine symptomer og gener på den mest adaptive måde, så de begrænser funktionsniveau i hverdagen mindst muligt (vil i sig selv ofte medføre en bedring). White, 2011; McCrone, 2012; Busch, 2007; Bushnell, 2013; Sharpe, 1997 Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

14 Commotio-projektet Commotio-projektet Bio-psyko-social sygdomsforståelse Formål: 1. At udvikle en tværfaglig behandling til unge / unge voksne med langvarige symptomer efter hjernerystelse (> 3mdr. ) baseret på principper fra kognitiv adfærdsterapi og gradueret genoptræning, der på sigt vil kunne implementeres i kommunerne 2. At vurdere effekten af behandlingsprogrammet for den enkelte (og for samfundet) ved en randomiseret undersøgelse Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

15 Træningsforløbet Godt i gang efter hjernerystelse 1. gang: Fællesmøde Neuropsykolog Ergoterapeut Fysioterapeut 2. gang: Fællesmøde Neuropsykolog Ergoterapeut Fysioterapeut gang: Individuel konsultation Ergoterapeut Fysioterapeut 8. gang: Fællesmøde Neuropsykolog Ergoterapeut Fysioterapeut Psykoedukation Sygdomsopfattelse og sygdomsadfærd Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel Betydningen af fysisk aktivitet og træningsintensitet Introduktion af behandlingsmetoder Hjemmeopgave Psykoedukation Stress og neurobiologi Principper fra ACT Introduktion til afspændingsøvelser Individuel kontakt med primær terapeut Målformulering Hjemmeopgave Forløb planlægges individuelt med primære terapeut Fysisk fremmøde eller video-/tlf. kons Tidspunkt fleksibelt Vejledning og rådgivning baseret på principper fra gradueret genoptræning og principper fra kognitiv adfærdsterapi ( ACT ) Hjemmeopgaver hver uge Afslutning og evaluering Kort repetition af psykoedukation fra 1. og 2. gang Evaluering af egne aktivitetetsmål og af trænings-forløbet Fremadrettet plan for det videre genoptræningsforløb Oversigt over behandlingsstrategier, jvf. Thastum et al Design of an early intervention for persistent post-concussion symptoms in adolescents and young adults: a feasibility study. NeuroRehabilitation Udfordringer uden overbelastning medfører udvikling Overbelastning Udvikling Komfort Man udfordrer sig selv for meget / overbelaster sig selv man får det værre. Man udfordrer sig selv uden at overbelaste sig selv man får det bedre. Man passer for meget på sig selv får det ikke bedre, men muligvis værre. Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

16 Graded Exercise Therapy (GET) Gradueret genoptræning Undervise patienten: Det er muligt at få det bedre Vente på at få det bedre og passiv behandling vil sandsynligvis ikke hjælpe dig, du må selv gøre noget aktivt for at få det bedre med støtte fra professionelle. (livsstilsændringer, fysisk aktivitet, afspænding) Vigtigt at sætte realistiske mål (start med hverdagsrutinerne) Kun gradvist øge 1) varighed eller 2) intensitet af aktiviteter Metoden kræver tålmodighed og accept ( dårlige dage ) Pilotfase jan april 2015 Væsentligste inklusionskriterier Hjernerystelse for 2 6 måneder siden iflg. diagnostiske kriterier anbefalet af WHO Task Force (med tilføjelsen, at der skal have været kontakt mellem hovedet og en fast genstand) Symptom score 20 på Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire Væsentligste eksklusionskriterier Hjerneskade/neurologisk sygdom, sværpsykiatrisk lidelse, misbrug Tidligere hjernerystelse med langvarige symptomer (> 3 mdr) indenfor de sidste to år Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

17 Pilotfase jan april 2015: Deltagere i de 5 pilotgrupper (N=32) Antal patienter (N) Gennemsnitlig alder (år) Gennemsitlig tid siden hjernerystelse (måneder) Gennemsnitlig antal sessioner Kvinder (%) Completers ,3 (16 30) 5.0 ( ) 6.3 (2-8) 77.8 Drop-outs (16-30) 5.7 ( ) 0.2 (0-1) Gennemførte mindst 2 sessioner 2 Gennemførte 0-1 session Resultater fra pilotfasen: Ændring i symptomer, livskvalitet, sygdomsopfattelse og sygdomsadfærd Thastum et al Design of an early intervention for persistent post-concussion symptoms in adolescents and young adults: a feasibility study. NeuroRehabilitation Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

18 Patienttilfredshed pilotfasen Udsagn Sandt Delvis sandt Ikke sandt Missing Jeg har lært noget nyt og værdifuldt gennem behandlingen Hvis en ven havde brug for samme hjælp, ville jeg anbefale ham at komme her Overordnet set har den hjælp, jeg har modtaget, været god Experience of Service Questionnaire (ESQ), modified (selected items) N=23 Kvalitative tilbagemeldinger positive jeg var ikke kommet hertil uden behandlingen rigtigt godt at møde andre i samme situation masser af gode råd og fif, så man slipper for nogle af de bekymringer man har / havde sidder ikke bare derhjemme om aftenen mere vejledningen var konstruktiv og konkret i forhold til hverdagen det vigtigste var at I fortalte mig, at jeg ikke skulle være bange for at bevæge mig og være aktiv på trods af symptomerne Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

19 Væsentligste erfaringer fra pilotfasen: Udfordring at motivere de unge til deltagelse / fastholde dem Vanskeligt med fysisk fremmøde 1 gang hver uge Fra gruppeforløb til 3 gruppe + 5 individuelle sessioner Mulighed for videokonsultation De der gennemførte: positive over for behandlingen Behandlingen så ud til at have den ønskede effekt Randomiseret undersøgelse opstartes marts 2015 Tak for jeres opmærksomhed Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt

20 Udvalgt litteratur Williams WH, Potter S, Ryland H. Mild traumatic brain injury and Postconcussion Syndrome: a neuropsychological perspective. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2010; 81(10): Iverson GL. Outcome from mild traumatic brain injury. Current Opinion in Psychiatry 2005; 18(3). McCrea M, Iverson GL, McAllister TW, Hammeke TA, Powell MR, Barr WB et al. An integrated review of recovery after mild traumatic brain injury (MTBI): implications for clinical management. Clin Neuropsychol, 2009; 23(8): Hou R, Moss-Morris R, Peveler R, Mogg K, Bradley BP, Belli A. When a minor head injury results in enduring symptoms: a prospective investigation of risk factors for postconcussional syndrome after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83(2): Prigatano GP, Gale SD. The current status of postconcussion syndrome. Curr Opin Psychiatry 2011; 24(3): King NS. Post-concussion syndrome: clarity amid the controversy? Br J Psychiatry2003; 183: Stulemeijer M, Werf S, Borm GF, Vos PE. Early prediction of favourable recovery 6 months after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psych2008; 79: Potter S, Brown RG. Cognitive behavioural therapy and persistent post-concussional symptoms: integrating conceptual issues and practical aspects in treatment. Neuropsychol Rehabil 2012; 22(1):1-25. Silverberg ND, Hallam BJ, Rose A, Underwood H, Whitfield K, Thornton AE et al. Cognitive-behavioral prevention of postconcussion syndrome in at-risk patients: a pilot randomized controlled trial. J Head Trauma Rehabil 2013; 28(4): Silverberg ND, Iverson, GL. Is rest after concussion the best medicine? J Head Trauma Rehabili2013; 28 (4): Iverson et al Nygren-de Boussard et al. Non-surgical interventions after MTBI: a systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95(3 Suppl 2):S King, N. S. et al.. The Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire: a measure of symptoms commonly experienced after head injury and its reliability.journal of Neurology 1995, 242, Udvalgt litteratur Pinner M, Børgesen SE, Jensen R, Birket-Smith M, Gade A, Riis JØ. Konsensusrapport om commotio cerebri (hjernerystelse) og det postcommotionelle syndrom. Videnscenter for Hjerneskade; Caroll et al. Prognosis for mild Traumatic Brai Injury: Results of the WHO Collaborating Centre Task Force on mtbi J Rehabil Med 2004; 43: Karr et al. The Neuropsychological Outcomes of Concussion. A Systematic Review of Metaanalyses on the Cognitive Sequelae of Mild Traumatic Brain Injury Neuropsychology, 2013;28(3): Broadbent E, Petrie KJ, Main J, Weinman J. The brief illness perception questionnaire. J Psychosom Res 2006; 60(6): Spence M, Moss-Morris R, Chalder T. The Behavioural Responses to Illness Questionnaire (BRIQ): a new predictive measure of medically unexplained symptoms following acute infection. Psychol Med 2005;35(4): Potter et al. : Cognitive behavioural therapy and persistent post-concussional symptoms: Integrating conceptual issues and practical aspects in treatment. Neuropsych Rehab, 2012, 22 (1):1-25 Whittaker R, Kemp S, House A. Illness perceptions and outcome in mild head injury: a longitudinal study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78(6): Al SA, Sandford D, Carson AJ. Psychological approaches to treatment of postconcussion syndrome: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81(10): Kristman VL et al. Methodological Issues and Research Recommendations for Prognosis After MTBI: Results of the International Collaboration on MTBI Prognosis Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95(3 Suppl 2):S Laborey et al. Specificity of post concussion symptoms at 3 months after MTBI: Results from a comparative cohort study. J Head Traum rehab2014; 29 (1): Mille Møller Thastum, Neuropsykolog, Ph. d.stud. Okt