Livsstil, sundhed og kræft

Transkript

1 Livsstil, sundhed og kræft Redaktør Per Kim Nielsen Forfattere: Anja Olsen, Anne Tjønneland, Caroline Winkel, Christina Funch Lassen, Christoffer Johansen, Claus Zachariae, Gerda Engholm, Gert Nielsen, Hans H. Storm, Iben Holten, Johnni Hansen, Jytte Halkjær, Lone Skov, Mette Marie Espersen, Mette Sørensen, Ole RaaschouNielsen og Per Kim Nielsen Bog.indb :30:06

2 @ Erhvervsskolernes Forlag 2006 Munkehatten Odense SØ Telefon ISBN: Sats: Erhvervsskolernes Forlag Tegner: Birgitte Lerche, Lerche s Tegnestue Redigering: Marie Wiuff Kruse Tryk: Forfattere: 1. Indledning: Per Kim Nielsen og Hans H. Storm 2. Hvordan finder man årsager til kræft?: Hans H. Storm og Gerda Engholm 3. Miljø: Mette Sørensen og Ole RaaschouNielsen 4. Arbejde: Johnni Hansen og Christina Funch Lassen 5. Rygning: Per Kim Nielsen 6. Kost og alkohol: Anja Olsen og Anne Tjønneland 7. Fysisk aktivitet: Gert Nielsen 8. Overvægt og fedme: Jytte Halkjær og Anja Olsen 9. Sol: Claus Zachariae og Lone Skov 10. Screening: Iben Holten, Caroline Winkel og Mette Marie Espersen 11. Psyke og kræft: Christoffer Johansen 12. Unges livsstil og sundhed: Gert Nielsen 13. Er det muligt at udrydde kræft?: Per Kim Nielsen Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden København Ø tlf Indhold Forord Indledning... x 2. Hvordan finder man årsager til kræft?... xx 3. Miljø... xx 4. Arbejde... xx 5. Rygning... xx 6. Kost og alkohol... xx 7. Fysisk aktivitet... xx 8. Overvægt og fedme... xx 9. Sol... xx 10. Screening... xx 11. Psyke og kræft... xx 12. Unges livsstil og sundhed... xx 13. Er det muligt at udrydde kræft?... xx Materialet er produceret med støtte fra Undervisningsministeriets tips og lottomidler. Alle rettigheder forbeholdes. Indhold 3 Bog.indb :30:26

3 Forord Før forskningen forsvinder Denne bog er målrettet undervisning på de gymnasiale uddannelser inden for de naturvidenskablige fag, men især biologi undervisning på højt niveau. Den vil også kunne bruges på andre uddannelser, der beskæftiger sig med studiet af sammenhængen mellem livsstil, sundhed og kræft. Bogen henvender sig samtidig til privatpersoner, der ønsker viden om, hvordan vores omgivelser og levemåde påvirker udviklingen af kræft. Bogen giver et overblik over de miljø og livsstilsfaktorer, der har indflydelse på udviklingen af kræft. Den forholder sig dog ikke til arvemæssige og biologiske forhold, da disse er beskrevet i den tidligere udgivelse Bogen om kræft, ISBN: , De to bøger kan således med fordel læses i forlængelse af hinanden, hvis man ønsker et bredere indblik i de forskellige årsager til udvikling af kræft. Kapitlerne i denne bog er forfattet af fagfolk inden for de enkelte vidensområder. Det er således muligt at læse kapitlerne særskilt, afhængigt af det specifikke fagområde, man arbejder med. Der følger en lærervejledning med bogen, som beskriver, hvordan de enkelte kapitler kan bruges, hvor man finder yderligere relevant litteratur, samt hvordan det øvrige materiale, som er med i vejledningen, kan bruges i undervisningssammenhænge. Med denne bog håber vi at give læseren en forståelse af kræft set i lyset af de miljøforhold og livsstilsformer, som præger vores dagligdag. Vi ønsker at vise, hvordan ændringer i vores omgivelser og i måden, som vi lever på, kan forbedre vores helbred og nedsætte risikoen for udviklingen af kræft. God læselyst. Forfatterne August 2006 Forord 5 Bog.indb :30:26

4 Bog.indb :30:27

5 1 Indledning Cand.mag. Per Kim Nielsen Projektchef Børn, Unge & Rygning Afdeling for Forebyggelse og Dokumentation Kræftens Bekæmpelse Overlæge, cand.med. Hans H. Storm Afdelingschef Afdeling for Forebyggelse og Dokumentation Kræftens Bekæmpelse Sundhed og livsstil Kræft er ikke én, men mange forskellige sygdomme og kræftsygdomme opstår som følge af mange forskellige faktorer. Fælles for kræftsygdommene er den uhæmmede cellevækst. Cellerne, der bliver til kræft, har gennemgået et antal ændringer (mutationer) i arvematerialet, som gør, at de vokser uhæm met i det ellers meget ordnede og styrede system, som kroppens celler befinder sig i. Ofte skal flere faktorer være til stede på en gang, før kræft opstår. Faktorerne kan være fysiske og kemiske påvirkninger, f.eks. UVstråling ved solbadning, tobak og kemikalier i arbejdsmiljøet. Mutationer i arvematerialet kan både opstå på grund af sådanne faktorer eller ved naturlige mutationer ved celledelingen. Det enkelte individs arvemateriale er mere eller mindre modtageligt for mutationer, og man kan således arve egenskaber fra ens forældre, som gør, at risikoen for at få kræft er større, end den ellers ville have været. Kræftforekomst afhænger i høj grad af de mange forskellige påvirkninger, kroppen bliver udsat for igennem livet. Ryger man? Er man fysisk aktiv? Får man sund kost? Fører man med andre ord et sundt og godt liv? Hvad er et sundt og godt liv? Når en sygdom opstår, kan det være af forskellige årsager. Sygdommen kan være overført direkte via f.eks. bakterier og virus, eller den kan være genetisk arvelig. Ofte opstår sygdomme dog på grund af de ydre påvirkninger, som kroppen bliver udsat for. Vi ønsker alle et godt liv, men definitionen på et godt liv er meget forskellig fra menneske til menneske. Er det et aktivt liv? Et liv med mange udfordringer? At holde sig til bestemte religiøse regler? Eller være god til sport? Det er lettere at definere, hvilke handlinger der er sunde for os end at definere "det gode liv". Hvad vi spiser, hvor meget vi bevæger os, hvad og hvor meget vi drikker, hvordan vi bor, og hvad vi arbejder med. Alle disse ting har betydning for vores sundhed. Er det at have et godt liv ensbetydende med, at man har et sundt liv? Det sunde liv (både fysisk og psykisk), som gerne skulle føre til færre sygdomme, er vi i nogen grad selv herre over. Vi kan ændre på vores livsstil eller forsøge at gøre noget ved de levevilkår, som har betydning for vores liv. Der er dog nogle biologiske forudsætninger, vi ikke kan komme uden om. Det gælder f.eks. arv og køn. Vores arvemateriale har således indflydelse på, hvordan vores liv vil blive, idet det f.eks. har betydning for, hvor modtagelig kroppen er overfor påvirkninger, som kan føre til kræft. Samtidig kan man selv ændre på de muligheder, som arvematerialet har givet en igennem de ting, man foretager sig. Hvis man f.eks. ikke har de rette genetiske anlæg, er det svært at blive verdensmester i 100 meter løb. Lokalt: Bolig Familie Økonomi Uddannelse Arbejde Færdigheder Viden Levevilkår: Samfund Lovgivning Kultur/region Miljø Forurening Trafik Biologiske forudsætninger: Arv, køn, alder Livstil: Holdninger Netværk Fritidsaktiviteter Rygning Kost Alkohol Sol Stress Figur 1.1. Model til at illustrere, hvordan levevilkår, livsstil og ens biologi har betydning for, hvor sundt ens liv bliver. De muligheder og rammer, som det omgivende miljø giver os, samt de ting, vi foretager os, kan påvirke vores sundhed. Vores sundhed afhænger af vores levevilkår. Levevilkårene er de forhold, vi lever under, og har at gøre med f.eks. familiesituation, bolig, uddannelse, erhverv, beskæftigelse, indkomst, 1 Indledning 7 Bog.indb :30:27

6 Hvad kan du selv gøre? Rygning: Lad være med at ryge. Hvis du ryger, så hold op. Hvis du ikke kan holde op, så undgå at ryge i selskab med ikkerygere. Fedme: Undgå at blive fed. Hold normalvægten. Fysisk aktivitet: Vær fysisk aktiv hver dag. Frugt og grønt: Spis forskellige slags frugt og grønt hver dag. Spis mindst seks portioner frugt og grønt om dagen. Begræns dit forbrug af madvarer, som indeholder animalsk fedt. Alkohol: Begræns dit forbrug af alkohol. Som mand bør du ikke drikke mere end to genstande om dagen. Som kvinde bør du ikke drikke mere end en genstand om dagen. Det gælder både vin, øl og spiritus. Soldyrkning: Undgå overdreven soldyrkning. Det er særlig vigtigt at beskytte børn og unge samt mennesker med sart hud mod solen. Sikkerheds og helbredsinstruktioner: Følg sikkerhedsog helbredsinstruktioner på materialer, som kan være kræftfremkaldende. Følg råd fra myndighederne om strålingsbeskyttelse. Screeningstilbud: Deltag i screeningstilbud. Hvad kan samfundet gøre? Strengere regler omkring kræftfremkaldende stoffer: Indføres strenge regler for at forebygge enhver form for omgang med kræftfremkaldende stoffer. Screening for livmoderhalskræft: Kvinder bør tilbydes screening for livmoderhalskræft fra de er 23 til de er 59 år. Screening for brystkræft: Kvinder bør tilbydes screening for brystkræft (mammografisceering) fra de er 50 år. Screening for tyk og endetarmskræft: Såvel mænd som kvinder bør tilbydes screening for tyk og endetarmskræft fra 50års alderen. Vaccination: Alle bør tilbydes vaccination for leversygdommen Hepatitis B Figur 1.2. Europæiske kræftforskere har udarbejdet ovenstående råd for forebyggelse af kræft, kaldet for Det Europæiske Kodeks mod kræft. Følger man nogle af disse leveregler nedsætter man risikoen for kræft, og derved kan mange kræfttilfælde undgås. miljøfaktorer og trafik. Disse forhold har vi i større eller mindre grad indflydelse på og mulighed for at ændre. Det er også forhold, der ofte kan reguleres af samfundet, f.eks. igennem lovgivning. I denne bog vil vi bl.a. beskrive, hvordan udviklingen af kræft bliver påvirket af vores levevilkår, f.eks. igennem forureningen i hjemmet, på arbejdspladsen og udendørs. Igennem vaner og holdninger skaber og fastholder vi en identitet (selvopfattelse). Vores livsstil er således udtryk for den måde, hvorpå vi skaber vores identitet igennem handlinger. Det kan f.eks. være igennem bestemte fritidsaktiviteter, kostvaner, de miljøer, man færdes i, og ved brug af nydelsesmidler. Vores livsstil hænger sammen med de valg, vi foretager os, og de vaner, vi har. Nogle vaner er sunde andre er usunde. I denne bog vil vi se nærmere på, hvorledes livsstilsfaktorerne rygning, kost, alkohol, fysisk aktivitet og sol kan have indflydelse på udviklingen af kræft, og hvordan man kan forebygge kræft gennem ændring af bestemte livsstilsfaktorer. Levevilkår og livsstil er to størrelser, der påvirker hinanden. Levevilkårene både fastholder og udvikler livsstilen, som igen virker tilbage på levevilkårene. Levevilkårene kan f.eks. påvirkes, hvis man mister sit job på grund af alkoholmisbrug. Ligeledes er tobaksrygning en livsstilsfaktor, der kan have betydning for vores sundhed og dermed for vores levevilkår. Ser man på hele den danske befolkning, har livsstil og levevilkår betydning for vores livskvalitet og levetid. Nogle af livsstils og levevilkårsfaktorerne har betydning for, hvor mange kræfttilfælde, der opstår i en befolkning. Disse kan reguleres af samfundet eller det enkelte individ, således at middellevetiden vil stige, hvis vi lever sundere. Det betyder til gengæld, at risikoen for at få kræft dermed også vil stige, idet risikoen for udvikling af kræft stiger med alderen. Samtidig vil ændringerne i livsstil og levevilkår dog sikre os mod kræft. Vi vil således leve længere og bedre, men opleve et stigende antal kræfttilfælde. Den vigtigste opgave må således være at finde ud af, hvordan vi påvirker og måske helt fjerner faktorer, der kan medføre kræft. Forebyggelse kan sættes ind på mange tidspunkter i forhold til kræftsygdommene. Forebyggelsesfaserne opdeles derfor i primær, sekundær og tertiær. Primær forebyggelse går ud på at undgå, at en given sygdom opstår. Det kræver, at man ved, hvad der udløser sygdommen, således at man kan forhindre dette i at ske. Et eksempel på primær forebyggelse er vaccination, som får vores immunapparat til at genkende en uønsket bakterie eller virus og dermed kan slå den ned, før sygdom udvikles. Ofte kender man dog kun til en række sygdomsrisikofaktorer og ikke den egentlige årsag til kræften, hvilket gør det svært at foretage effektiv sygdomsforebyggelse. Ved sekundær forebyggelse prøver man at spore en sygdom så tidligt, at den bliver lettere at behandle og forhåbentlig helbrede. Det kræver, at den gruppe mennesker, der har risiko for at udvikle sygdommen, bliver undersøgt for tidlige sygdomstegn, evt. før de selv har mulighed for at opdage dem. Samfundet kan i den forbindelse etablere et screeningsprogram for en given sygdom eller forstadier til sygdommen og på den måde spore den pågældende sygdom. Tertiær forebyggelse handler om at forhindre tilbagefald af sygdom eller forhindre kroniske tilstande som følge af sygdom. Velreguleret sukkersyge og rygeophør efter en blodprop i hjertet er eksempler på tertiær forebyggelse. Hvornår får man kræft? Der skal ske mange forandringer i en celle og dens arvemateriale, før den kan udvikle sig til kræft. Om forandringerne fører til en svulst og måske senere kræft er ikke sikkert, da kroppen normalt vil skille sig af med celler, der udvikler sig i en gal retning. Der er derfor generelt meget lille risiko for, at der overhovedet opstår kræft og der skal som sagt flere påvirkninger til, før det sker. Påvirkningerne kan være arvelige faktorer og tilfældige nye ændringer i arvematerialet, men ofte er det ydre faktorer, der forårsager celleforandringen og udviklingen af kræft. Fra celle til svulst Når man får diagnosen kræft, er det ikke en enkelt celle, der har kræft, men mange tusind celler. Der går ofte mange år (ofte 1015 år) fra den første celle bliver forandret, til svulsten kan erkendes. Cellerne danner en eller flere svulster, som ikke er klart afgrænsede. Svulsten er hermed vokset ind i det omkringliggende væv, og kræftcellerne er brudt igennem basalmembranen (figur1.3.). Der skal ske mange ændringer i cellernes funktioner for at nå det stadie, som diagnosticeres som kræft. Cellerne skal overvinde flere af de naturlige barrierer, der normalt holder celler på plads og sørger for, at cellen overholder signalerne om ikke at vokse uhæmmet. Senere får cellerne unormal form og placering i forhold til vævet det kaldes dysplasi. Kræftsvulsten bliver ved med at vokse, og cellerne bliver stadig mere unormale i vækst og udseende. Hvis kræftsvulsten endnu ikke er brudt gennem grænserne mellem de forskellige væv, bliver det kaldt for cancer in situ. Invaderer svulsten det underliggende væv og sender celler ind i blod og lymfekar, er svulsten blevet ondartet der er nu opstået kræft (invasiv cancer). Normal epitelcelle Muteret celle Basal membran Hyperplasi Dysplasi Cellerne, der bliver til kræftsvulsten, er asociale. Normalt vil kroppen betragte overflødige celler som uønskede, og cellerne vil "begå selvmord" og blive opløst. Hver celle i kroppen har sin plads i systemet og udfører en bestemt nødvendig funktion, for at hele kroppen kan bestå. Kræftceller bryder helt ud af dette sociale netværk og snyder det normale forsvarssystem ved at ligne normalcellerne så meget, at de får lov til at eksistere. Kræft kan opstå i alle celler, men opstår hyppigst i de celler, der deler sig ofte især epithelceller (celler, der vender ud mod omgivelserne). Kræften dannes således oftest i de celler, der lettest påvirkes af miljøet. Det sker f.eks., når huden bliver udsat for UVstråling, lungevævet bliver påvirket af røg og tarmen bliver påvirket af det, som vi spiser. Kræft er mange sygdomme. Når lægen skal diagnosticere et kræfttilfælde, er det vigtigt at vide, i hvilke typer celler og hvilket organ kræften er opstået. Det er afgørende for behandlingen. En bestemt type kræft får ofte navn efter det organ eller de celler, den opstår i. Det gælder f.eks. lungekræft, brystkræft og leukæmi. Sygdommen kan også få navn efter den person, der beskrev sygdommen først, f.eks. "Hodgkins lymfom". Der findes undertyper af de enkelte kræftformer, da nogle organer har flere specifikke funktionsceller. Genetisk sygdom Kræft skyldes mutationer i dna et. Mutationerne opstår spontant eller skyldes påvirkninger udefra. Ved påvirkninger af dna et kan der opstå fejl i kodernes sammensætning. En eller flere af baserne (thymin, cytosin, adenin og guanin) i dnakoden bliver fjernet, udskiftet eller flyttet rundt. Når dette sker (f.eks. ved stråling eller mutagene stoffer), bliver fejlen oftest rettet ved hjælp af cellens reparationsenzymer. Dog bliver de af og til rettet forkert, hvilket betyder, at der sker en mutation. Cancer in situ Ny mutation Ny mutation Ny mutation Blodkar Figur 1.3. Udviklingen af kræft begynder med, at der i nogle normale celler sker mutationer. Det betyder, at cellerne deler sig uden for den naturlige kontrol. Cellerne forsætter med at se normale ud men deler sig bare hyppigere, og kontrollen af væksten bliver yderligere forstyrret det kaldes hyperplasi. Kræft 8 Livsstil, sundhed og kræft 1 Indledning 9 Bog.indb :30:27

7 Mutationerne kommer ofte til udtryk i cellens og kroppens funktioner. Mutationen kommer kun til udtryk, hvis den sker i et gen (koden for dannelse af et protein), der er i et område af dna. Og kun hvis den sker i områder af genet, som er centrale for proteinets struktur og funktion. Risikoen for at en mutation får en uheldig effekt, som kan være med til at danne kræft, er altså meget lille, da mutationer ofte ikke kommer til udtryk. Samtidig skal der ske mutationer i flere gener, før kræften opstår. G T G G T C A C C A T A A T A A T T TTG TTG (fejl) TTT (korrekt) Oversat Oversat til RNA AAC AAA Aminosyre Aspargin Lysin Påvirkning Figur 1.4. Når dna bliver påvirket ved f.eks. stråling eller mutagene stoffer, opstår der risiko for skader på dna et f.eks. kan en base (thymin T) blive udskiftet med en anden base (cytosin C). Denne fejl bliver ofte rettet ved hjælp af cellens reparationsenzymer. Thymin passer sammen med adenin, og guanin med cytosin. Hvis reparationen er forkert, kan det ske, at adenin bliver erstattet med guanin. Det fører til, at der bliver indsat en forkert aminosyre (aspargin) i stedet for det oprindelige (lysin) i proteinet. Der er dermed sket en mutation. Normal celle 1. mutation Én celle mister evnen til at reportere dnaskade 2. mutation Cellen får evnen til at skabe sit eget vækstsignal, men går i stå Selvmord Spirende kræftceller Reparationsmekanisme Celledelingskontrol Tumorsuppressor Immunforsvaret 4. mutation 3. mutation Én celle Bremsen undgår (tumorsuppressor) deler sig atter selvmord og forsvinder og cellen deler sig for en stund Mutationerne skal åbne for nogle egenskaber og lukke for nogle andre i cellen, for at denne kan blive til en kræftcelle. Der er en række barrierer i cellen, som sikrer, at cellen ikke udvikler sig til en kræftcelle. Disse barrierer kan brydes ved mutationer, altså genetiske fejl. De otte barrierer Generelt kan man sige, at en celle skal over otte barrierer for at blive til en kræftcelle. De ændringer, der gør, at cellen kan komme over barriererne, skyldes mutationer i arvematerialet Der skal derfor flere uheldige mutationer til, før kræften kan opstå. De otte barrierer overskrides ikke nødvendigvis i den rækkefølge, som er beskrevet nedenfor: 1. Evnen til at reparere fejl i dna et går tabt ved mutationer. Når dnaskaderne ikke kan rettes, opstår der hurtigt flere mutationer, som kan ramme cellens funktioner. 2. På grund af mutationer bliver cellens vækstsignaler konstant aktive. Kræftcellerne deler sig ukontrolleret. 3. Normalt bliver ukontrolleret celledeling stoppet af proteiner, der bremser væksten. Ved mutationer i de gener, der styrer dannelsen af disse proteiner, forsvinder bremsen. 4. Når der opstår mutationer, der ændrer betydeligt på cellens funktioner, giver mekanismer i cellen besked om, at cellen skal "begå selvmord". Cellen er ikke ønsket mere, da den ikke længere passer ind i det væv, den befinder sig i. Ved bestemte mutationer sætter cellen sig ud over disse mekanismer. Den undgår "selvmord" og deler sig uhæmmet. 5. Normalt bliver celler gamle og dør efter et antal celledelinger. Det skyldes, at enderne af kromosomerne (de såkaldte telomere) bliver slidt af, efterhånden som der sker celledelinger. Telomere er en gentagelse af et antal små Angiogenese 5. mutation Én celle undgår immunforsvaret og deler sig atter For korte kromosomender Metastase 7. mutation 6. mutation Én celle Én celle undgår slid på tiltrækker kromosomernes blodåre og ender og overlever. overlever. Cellen deler sig Cellen deler sig atter atter Fuldmodne kræftceller 8. mutation Én celle får evnen til at sprede sig. Deler sig og bliver til flere. Cellerne spreder sig til andre dele af kroppen Figur 1.5. De otte barrierer. En normal celle skal ikke bare bryde en enkelt barriere for at blive til en fuldmoden kræftcelle. Den skal bryde mange barrierer og det med stor risiko for at dø undervejs. dnasekvenser, som sikrer en intakt transskription under dnareplikationen. Telomeret beskytter her mod uheldige kombinationer af arvematerialet eller sammensletning med andre kromosomer. Når der ikke er nok telomere på enden af kromosomerne, bliver cellen gammel og dør. Ved mutationerne kan cellen åbne for telomerasen, som er en funktion, der sætter telomere på enderne af kromosomerne igen. Herved undgår cellen at blive gammel og dø, og cellerne kan forsætte med at dele sig. 6. I kraft af alle de mutationer, der sker i cellen, dannes der andre proteiner og gives dermed andre signaler til omgivelserne på overfladen af cellen. Dette vil normalt kalde på kroppens forsvarssystem (immunsystemet), da denne type celler vil virke fremmede for kroppen. Det ser dog ud til, at der i en del af kræftcellerne i en svulst er mutationer, som gør, at immunsystemet ikke opfatter kræftcellerne som fremmede for kroppen. 7. Når svulsten vokser, kræver det næring og blodtilførsel. Ilt vil f.eks. ikke kunne diffundere længere end ca. 200 mm ind i vævet. Der skal derfor dannes nye blodårer i svulsten. Dette sker ved, at cellerne igennem mutationer begynder at danne nogle signalstoffer, som har den egenskab, at de "kalder" på blodårerne, således at disse begynder at vokse ud fra de eksistrende blodkar og ind i svulsten. 8. Normalt har cellen sin faste plads i kroppen og forbliver der. Når der sker mutationer, kan kræftcellerne løsrive sig, flytte sig og blive transporteret rundt i kroppen og på den måde sætte sig i nye organer. Der dannes hermed metastaser, og kræften spreder sig i kroppen. Hvor stort et problem er kræft? Kræft er et globalt problem. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har beregnet, at der på verdensplan var ti millioner nye tilfælde af kræft i 2000 og seks millioner kræftdødsfald. I 2020 vil disse tal være fordoblet, og den største stigning vil ske i udviklingslande, der har de færreste ressourcer. En stigning i den gennemsnitlige levealder er den faktor, der har størst betydning for antallet af kræfttilfælde. I Europa har WHO s kræftforskningscenter beregnet, at der i 2004 opstod 2,9 millioner kræfttilfælde (54 % blandt mænd, 46 % blandt kvinder) og 1,7 millioner kræftdødsfald (56 % blandt mænd og 44 % blandt kvinder). Antallet af mennesker over 65 år vil i 2015 være steget med 22 % i forhold til Denne stigning vil ligge på op mod hele 50 %, når det gælder antallet af mennesker over 80 år. Disse tal vil betyde en stor stigning i antallet af kræfttilfælde Forekomsten af de forskellige kræftformer varierer fra verdensdel til verdensdel. For eksempel er bryst, tyk og endetarmskræft mest udbredt i den vestlige og udviklede del af verden. Mavekræft er særlig udbredt i den østlige del af verden, og leverkræft findes oftest i Afrika og en del af Asien. Denne fordeling af sygdommene har været basis for megen forskning, både når det drejer sig om genetiske forhold, risikofaktorer og livsstil. Resultaterne fra denne forskning er medvirkende til, at vi i dag mener at kunne forebygge over 1/3 af de opståede kræfttilfælde og det med et potentiale der nærmer sig 80 %. Den epidemiologiske forskning drejer sig i dag om at få viden, således at dette potentiale kan udnyttes. Hvordan ser situationen ud i Danmark? Der opstår knap nye kræfttilfælde i Danmark om året (se figur 1.6.). Her er de ca tilfælde af almindelig hudkræft medregnet. Internationalt er der stor forskel på, hvordan antallet af hudkræfttilfælde bliver registreret, hvilket medfører, at man oftest undlader at medtage denne Nye tilfælde Antal dødsfald Lever med kræft Alder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Total Antal pr Antal pr Aldersstandardiseret, WSPstandard Livstidsrisiko % Aldersstandardiseret, DK2000 standard Aldersstandardiseret, European standard Antal pr Figur 1.6. Oversigt over antal tilfælde af samtlige kræftformer registreret i Danmark (Fra Kræftens Bekæmpelse. Kræft i tal) 10 Livsstil, sundhed og kræft 1 Indledning 11 Bog.indb :30:28

8 kræftform i sammenligninger. Prognosen er derudover rigtig god, idet der kun er tale om ca. 50 dødsfald pga. almindelig hudkræft hvert år i Danmark. Dette er endnu en grund til, at man undlader at medtage dem i vurderingen af den generelle kræftoverlevelse. Registrering af kræfttilfælde i Danmark har fundet sted siden 1943 ved hjælp af Cancerregisteret. Registeret giver således god basis for at følge udviklingen over tid. Ud fra tallene i registeret kan man læse, at forekomsten af kræfttilfælde har været støt stigende gennem årene. Ved udgangen af 2001 var der ca mennesker, der levede med en kræftdiagnose. Næsten af dem havde almindelig hudkræft, mens resten var nye tilfælde i behandling, de der var i efterbehandling, og de der var helbredt for deres kræftsygdom. Skal man sammenligne antallet af kræfttilfælde i forskellige lande og områder, skal man sikre sig, at man har det rette sammenligningsgrundlag. Det gør man ved at standardisere tallene ved hjælp af det, man kalder en standardbefolkning. Her arbejder man med et fastlåst antal mænd og kvinder i de enkelte aldersgrupper. Oftest standardiserer man til en gennemsnitlig og relativt ung aldersfordeling for verdens befolkning (WSP). Det yder dog ikke rigtig retfærdighed i en vestlig befolkning som den danske, hvor de fleste kræfttilfælde findes blandt ældre, og hvor incidensraten (kræftforekomsten per mænd eller kvinder) synes lavere, end den reelt er. Derfor bruger man ofte en europæisk eller en dansk standardbefolkning. Derved får man et antal per borgere, der er højere og nærmere det reelle mål, når man regner forekomsten ud per borgere uden tanke på at skulle sammenligne den med forekomsten andre steder i verden. Standardisering er forudsætningen for at kunne tegne en kurve over forekomsten af kræfttilfælde, hvor man sammenligner forskellige befolkninger (se figur 2.4. s. 19), eller blot forekomsten i samme befolkning over tid (se figur 1.7.) Rate Forekomsten hos mænd Forekomsten hos kvinder Dødelighed hos mænd Dødelighed hos kvinder År Figur 1.7. Forekomst (incidence) og dødelighed (mortality) i perioden 1971 til 2000 i Danmark. Tallene dækker alle kræftformer undtaget almindelig hudkræft. Tallene er standardiserede, nordisk standard (NORDCAN version ). Som det ses, er der en lille men konstant stigning i antallet af kræfttilfælde for både mænd og kvinders vedkommende, mens dødeligheden er mere konstant. For mænd ses dog et svagt fald siden 1990 erne. Afstanden mellem kurven for forekomst og kurven for dødelighed vokser med årene. Denne udvikling svarer godt til den generelle forbedring, der ses i statistikken for overlevelse efter en kræftsygdom i Danmark gennem de sidste 20 år. I starten af 1980 erne var femårsoverlevelsen 33 % for mænd og 46 % for kvinder ti år senere var den forbedret til hhv. 39 % og 51 %. Risikoen for at få en kræftsygdom stiger generelt. Hvor prognosen i 1940 erne sagde, at 2023 % af befolkningen ville få kræft inden de blev 75 år gamle, er tallet nu ca. 34 %. Nordiske undersøgelser har vist, at den mest betydningsfulde årsag til denne stigning skyldes en stigning i den gennemsnitlige levealder. Vi ved meget om kræftsygdomme. Statistik hjælper os til at pege på de kræftsygdomme, der er så hyppige, at man bør gøre en særlig indsats i forebyggelse og behandling. Kræftsygdomme, der skyldes tobaksrygning eller udsættelse for andres røg, er skyld i en meget stor andel af de alt for mange kræfttilfælde og dødsfald. Alene en effektiv indsats mod tobak ville i 2000 kunne have forebygget over kræfttilfælde i Danmark. Det svarer til størstedelen af lungeog strubekræfttilfælde, næsten halvdelen af kræfttilfældene i urinblæren, spiserøret, svælg og mundhulen og en del af tilfældene af mavesæk, bugspytkirtel, nyre og livmoderhalskræft. Sætter man som privatperson og samfund samtidig effektivt ind i forhold til mindre fedme, øget fysisk aktivitet, nedsættelse af alkoholforbrug, sund kost, fornuftige solvaner samt deltagelse og etablering af screenings og vaccinationsprogrammer, så kan man forebygge langt over af de kræfttilfælde, der opstår hvert år i Danmark. Forebyggelse tager tid, og effekten slår først igennem efter mange år. Hvis vi kvittede cigaretterne helt og aldeles i dag, vil der gå op til 30 år, før effekten ville slå helt igennem. Hvis vi ændrede kost og motionsvaner nu, vil der gå mellem 10 og 50 år, før effekten på hyppigheden af kræftsygdomme ville vise sig. Og hvis alle blev vaccineret mod de virusbetingede kræftformer, vil det tage op til 40 år, før man ville kunne måle, om de kræftsygdomme, man regner med at forebygge, også blev forebygget. Der skal derfor samtidig med forebyggelse arbejdes på bedre og mere effektive behandlingsformer. Mulighederne for at stille kræftdiagnoser tidligere skal også forbedres, således at en effektiv behandling kan sættes i værk, før det er for sent. I dag kan man tale om en bred sammenhængende forskningsindsats. Således arbejder man på flere niveauer, lige fra forståelse af processer i celler til udvikling og afprøvning af medicin og forebyggelsesmetoder. Mulighederne for at producere målrettet medicin og mere effektiv behandling er i eksplosiv udvikling. Udviklingen knytter sig bl.a. til bedre operative teknikker, bedre strålebehandling og nye medicinske behandlinger, og resultaterne ses allerede i dag i form af forbedrede overlevelsesmuligheder. Forskningen er oftest medvirkende til en positiv udvikling, men den kan også føre til fejlslutninger. En af de bedst kendte forskningsmæssige fejlslutninger er antagelse om Avitaminets (betacarotens) mulige forebyggelseseffekt på lungekræft. Da man gav vitaminet til storrygere, viste det sig, at man øgede deres risiko for at dø af lungekræft. Eksemplet viser, at enkle anvisninger på basis af forskningsresultater i mindre grupper ikke altid kan overføres til hele befolkningen. I værste fald kan det tværtimod få store negative konsekvenser for folkesundheden. På trods af den megen forskning er der stadig langt igen. En udvikling mod færre kræfttilfælde kræver, at man med omtanke bruger den viden, som forskningen bidrager med, til ændring i livsstil og til primær forebyggelse, hvor det kan få reel betydning for folkesundheden. Det er således afgørende, at man bliver bedre til at identificere risikogrupper og sætte aktivt ind, før kræftsygdommene opstår og udvikler sig. 12 Livsstil, sundhed og kræft 1 Indledning 13 Bog.indb :30:29

9 Bog.indb :30:30

10 2 Hvordan finder man årsager til kræft? Overlæge, Cand.med. Hans H. Storm, Afdelingschef, Afdeling for Forebyggelse og Dokumentation Kræftens Bekæmpelse Seniorstatistiker, Cand.stat. Gerda Engholm, Dokumentationsleder Afdeling for Forebyggelse og Dokumentation Kræftens Bekæmpelse Det er først og fremmest den epidemiologiske kræftforskning, der har givet os viden om risikofaktorer og årsagssammenhænge, der fører til kræft. Begrebet epidemiologi dækker over kvantitative beskrivelser og analyser af helbredsforhold i grupper eller populationer. Det kan være generelle populationer, f.eks. alle personer i et land, eller specielle grupper, som f.eks. alle personer, der har fået diagnosticeret en bestemt sygdom. Ved hjælp af epidemiologisk forskning kan man undersøge fordelingen (i tid, sted og grupper af berørte personer) af faktorer (fysiske, biologiske, sociale, kulturelle og adfærdsskabende), der har betydning for sundhed. Historien Epidemiologien er ikke en ny videnskab. Allerede i 1556 observerede og beskrev Georgius Agricola en særlig sygdom, Mala Metallorum, blandt minearbejderne i St. Joachims Thal i bjergkæden Karpaterne i Tyskland. Han beskrev, hvordan støvet i minerne førte til, at minearbejdernes lunger blev ædt op, og at mange døde alt for tidligt. Flere kvinder i området var blevet enker og gift igen helt op til syv gange. De sygdomme, han beskrev, ville i dag være blevet kategoriseret som stenlunger, tuberkulose eller lungekræft. I flere af de tyske miner har der senere vist sig at være høje forekomster af radium og radon. Begge er radioaktive materialer, som vi i dag ved kan være en årsag til lungekræft, og hvor risikoen for lungekræft øges betydeligt, hvis man også ryger. Et andet historisk eksempel er Percival Potts observation og intervention blandt skorstensfejerdrenge i England i Han undrede sig over en meget høj forekomst af kræft i pungen (scrotum) hos disse drenge. Han mente at sygdommen hang sammen med dårlig personlig hygiejne samt den sod, drengene blev udsat for, når de næsten nøgne kravlede gennem skorstene og fejede. Da der blev indført beskyttelsestøj, der forhindrede soden i at nå huden på pungen, forsvandt sygdommen i denne erhvervsgruppe. Havde man dengang haft en bedre kommunikation mellem læger i forskellige lande, ville man nok tidligere have undret sig over, at sygdommen f.eks. ikke var fremherskende blandt danske skorstensfejerdrenge. Her havde man meget tidligt indført beskyttende tøj og højere hygiejniske standarder. Dette er eksempler fra den spæde begyndelse af den erhvervsrelaterede epidemiologi og arbejdsmedicin. Bernadini Ramazzini (1700) regnes som faderen hertil og hans anbefalinger om god hygiejne, ventilation, gode arbejdsstillinger og beskyttende klæder gælder stadig i dag. På Ramazzinis tid blev de første observationer af tobakkens kræftfremkaldende egenskaber ligeledes beskrevet. Sundhedsskaderne må dog have været kendt før, idet Kong Christian den 4. allerede i 1632 beordrede forbud mod tobak i Norge, på grund af den store skade tobak volder. (Nielsen et al, 2000). Grundprincippet i den epidemiologiske forskning er observation og udledning af årsager eller mulige årsager fra observationen. I Percival Potts tilfælde blev observationen fulgt af en intervention, hvor den mulige årsag blev elimineret med det resultat, at sygdommen forsvandt. Den epidemiologiske årsagsforskning er i dag udviklet betydeligt og er blevet langt mere præcis med hensyn til både mål og midler. Målet er dog stadig grundlæggende det samme: At identificere risikofaktorer, så man tidligt kan sætte ind med effektiv forebyggelse. Der er i dag stadig stor nytte af den klassiske deskriptive (beskrivende) epidemiologi, specielt når den er koblet med den analytiske (årsagssøgende) epidemiologi. Man bruger en multidisciplinær tilgang med samarbejde mellem læger, andre sundhedsprofessionelle, sta tistikere, laboratorieforskere, økonomer, sociologer, folkesundhedseksperter mv. Alle disse faggrupper kan således ud danne sig til epidemiologer. Kræftepidemiologi i Norden Den kræftepidemiologiske forskning har specielt gode vilkår i Danmark og i de øvrige nordiske lande på grund af vores registre. I Danmark har vi en lang tradition herfor takket være Cancerregisteret, der blev etableret i 1942 som det første nationale cancerregister i verden. Dødsårsagsregisteret blev oprettet i samme periode, så der har været gode muligheder for observation og forskning baseret alene på information fra registre. Senere er der blevet etableret et lands dækkende register over indlæggelser og ambulante behandlinger på sygehuse (Landspatientregisteret), et landsdækkende register over vævsprøver (Patologiregisteret) og en lang række specielle registre for de enkelte kræftsygdomme, f.eks. brystkræft, lungekræft og tyk og endetarmskræft. Disse sidste 2 Hvordan finder man årsager til kræft? 15 Bog.indb :30:30

11 registre indeholder flere detaljer om behandling og resultat af behandling end Cancerregisteret. De øvrige nordiske lande har cancerregistre, der har eksisteret siden 1950 erne, hvilket muliggør sammenligninger på tværs af lande grænser. Der findes også omfattende statistiske registre med samfundsvidenskabelige oplysninger fra 1981 og frem i Danmarks Statistik. Baggrunden for eksistensen og anvendelsen af registre i de nordiske lande er den nøje registrering af befolkningerne og det entydige personnummer (CPRnummer). CPRnummeret muliggør entydig identifikation af en person og sammenkobling af information fra mange forskellige datakilder. Uden restriktioner ville det give mulighed for at krænke privatlivets fred bag om ryggen på den enkelte person. Derfor er der indført datalove (persondataloven), etiske regler og retningslinier, som sikrer mod misbrug af data. Den danske persondatalov bygger på EU s databeskyttelsesdirektiv (direktiv 95/46/EF), som nu er en del af gældende lov i hele EU. Principielt har man kun adgang til følsomme data, når det enkelte individ har givet tilladelse. Den danske lov giver dog mulighed for, at forskning og statistiske beregninger på registre kan gennemføres uden den enkeltes tilladelse på særlige vilkår, der bestemmes og overvåges af Datatilsynet ( (Nielsen & Waaben 2001). Registrering af dødsårsager foretages i hele verden efter WHO s retningslinier. Kvaliteten af registreringen varierer betydeligt alt efter udviklingsniveau og ressourcer i det enkelte land; men WHO s database over dødelighed er den eneste database, som kan give et samlet billede af dødelighed og derigennem indirekte af sygelighed i verden. Cancerregistre, som dem vi har i Norden, findes også i mange lande over hele verden, men der er bedst dækningsgrad og kvalitet i de udviklede lande ( Opgørelser over dødelighed (mortalitet) og nye kræfttilfælde (incidens) kan give et overordnet billede, men mere detaljerede analyser kræver, at man kan følge enkeltpersoner med hensyn til nye tilfælde af kræft eller død, og det er besværligt, dyrt eller umuligt i mange lande. Det er derfor oftest andre metoder end registerforskning, der anvendes udenfor Norden. Epidemiologiske principper Kræftepidemiologien benytter sig af statistiske opgørelser til analyse, tolkning og præsentation af sundhedsfaglige data. Traditionelt viser statistikkerne tal for de enkelte større kræftsygdomme eller for grupper af kræftsygdomme, som kræft i hoved/hals, kræft i luftveje, kræft i fordøjelsessystemet osv. Ved den statistiske bearbejdning skelnes der mellem den deskriptive epidemiologi og den analytiske epidemiologi. Den deskriptive epidemiologi beskriver observationer som antal, frekvenser, rater, proportioner osv. og viser udvikling i tid, sted og alder. Kræftstatistikprogrammet NORDCAN. (fra er et godt eksempel på og redskab til brug af deskriptiv epidemiologi. Betegnelsen analytisk epidemiologi anvendes, når man for grupper af personer undersøger og tolker sammenhænge mellem forskellige typer af observationer hos den enkelte person, som f.eks. kræftforekomst og rygevaner, blodprøveresultater og kræftforekomst, behandling i form af brug af medicin eller strålebehandling og risiko for kræft i relation til medicintyper eller dosis (Juul 2004; Silva 1999). Der er en glidende overgang mellem den deskriptive og den analytiske epidemiologi. Et eksempel kan være et studie, hvor en gruppe mennesker udvalgt efter bestemte kriterier (køn, alder, erhverv osv.) følges i en årrække, og hvor man noterer sig forekomsten af kræftsygdom blandt medlemmerne. Beskrivelsen af sygdomsforekomst i gruppen vil være rent deskriptiv, men sammen med en registrering af f.eks. arbejdssituation og tobaksrygning for det enkelte medlem, hvor der samtidig vurderes flere faktorer med muligt samspil, har man bevæget sig over i den analytiske epidemiologi. Et andet begreb er den kliniske kræftepidemiologi. Det anvendes, når man bruger de epidemiologiske metoder til at belyse kliniske problemstillinger, som f.eks. behandlingseffekt, prognostiske faktorer (f.eks. rygnings indflydelse på behandlingsresultater, alder ved behandling osv.) og værdien af diagnostiske undersøgelser. På samme måde kan man hæfte beskrivende ord på ordet "epidemiologi" for at angive forskningsområdet, som f.eks. molekylær epidemiologi (anvendelse af molekylærbiologiske metoder som en del af undersøgelsen), erhvervsepidemiologi (undersøgelser af personer på arbejdsmarkedet), psykosocial epidemiologi (undersøgelser med udgangspunkt i og betydning for psykosociale forhold) osv. Årsagsbegrebet Målet med kræftepidemiologien er at finde årsager til kræft, vurdere de enkelte årsagers betydning og at udnytte denne viden til at undgå nye kræfttilfælde. Årsagsbegrebet spiller en central rolle i den analytiske epidemiologi. Et simpelt scenario kunne være at udsættelse for én årsag fører til en bestemt kræftsygdom, og at eksponeringen for årsagen både er nødvendig og tilstrækkelig. Så simpel er verden sjældent. Når vi ser på en kræftsygdom, er det ikke altid tilfældet, at sygdommen opstår efter en og kun en kendt eksponering. Et eksempel er tobaksrygning som årsag til lungekræft. Vi ved, at kun en ud af ti rygere får lungekræft, men samtidig ved vi, at ni ud af ti lungekræftpatienter er eller har været rygere. Det betyder, at ikkerygere kan få lungekræft, men også at langt de fleste rygere ikke vil få sygdommen. Rygning er derfor hverken en nødvendig eller en tilstrækkelig årsag til lungekræft. Rygning er uden tvivl den vigtigste årsag til lungekræft, men andre årsager kan ligge bag og virke alene eller sammen med rygning, som for eksempel radioaktive radongasser eller nedarvet disponering (arvelighed) for sygdommen. Man kan næsten altid finde flere årsager til en kræftsygdom; man siger, at årsagen til kræftsygdom er multifaktoriel. I forbindelse med undersøgelser kan man beregne, hvor stor en andel af den pågældende kræftsygdom der skyldes en bestemt faktor det kalder man den ætiologiske fraktion. Man kan beregne den for hver identificeret årsagsfaktor. Ind i mellem ser man, at summen af forklarede andele over de forskellige faktorer udgør mere end 100 % af sygdomsforekomsten. Det skyldes, at vi ikke er i stand til at forklare samspillet mellem flere årsagsfaktorer, og at vi herved kan komme til at medregne den samme effekt flere gange. Ofte synes det tilfældigt, hvad der får en sygdom til at opstå, men det skyldes alene, at vi ikke kender alle de involverede årsagskomponenter. Der kan også være tale om, at årsagsfaktorerne skal påvirke os i en særlig rækkefølge, eller at effekten af en faktor er betinget af, at en anden faktor er til stede samtidig. En klassisk historie er den om bedstefar, der altid røg, men døde af alderdom uden kræftsygdom. Den kan forklares ved, at en anden faktor, der skal være til stede sammen med rygningen, heldigvis ikke var der på rette tid, eller at en faktor, der virker beskyttende mod tobakkens skadevirkning, netop var til stede hos bedstefar. Man kan også ved tilfældighedernes spil komme til at bestemme en faktor som årsag, uden at det reelt er korrekt. Det kan ske, når man sammenkæder to helt uafhængige faktorer, som blot helt tilfældigt ser ud til at have en sammenhæng en korrelation. Et klassisk eksempel er sammenhængen mellem antallet af storke og antallet af nyfødte børn. Korrelationer kan dog også vise sig at være biologisk relevante. En læge observerede flere tilfælde af kræft i skeden hos unge piger, hvor alle mødrene under graviditeten var blevet hormonbehandlede for at undgå truende abort. En senere korrekt gennemført analytisk undersøgelse viste, at der var en sammenhæng, og at årsagen til døtrenes kræftsygdom var de store doser af hormonet stilboestrol, der var blevet givet til de kommende mødre for at undgå abort. I 1965 opstillede Bradford Hill en række kriterier for at kunne afgøre, om der er tale om en årsagssammenhæng: Styrken af associationen, konsistens, specificitet, tidsmæssig sammenhæng, dosisafhængighed, sandsynlighed, påvisning ved eksperimenter og analogier. Styrken af associationen: Jo stærkere sammenhæng mellem en faktor og en sygdom, jo større sandsynlighed er der for en årsagsmæssig sammenhæng. Svage statistiske sammenhænge kan skyldes andre faktorer. Konsistens: Man finder den samme association i flere forskellige befolkninger, hvilket bestyrker en årsagsmæssig sammenhæng. Tilfældige sammenhænge gentages som regel ikke. Specificitet: En eksponering for en bestemt faktor følges ofte af en specifik sygdom, hvilket taler for en årsagssammenhæng. En korrekt tidsmæssig sammenhæng: Eksponering kommer før sygdom, hvilket er væsentligt for, at en faktor kan være en årsagsfaktor. Dosis afhængighed: Jo større dosis, man udsættes for af en mulig årsagsfaktor, jo større sandsynlighed er der for, at sygdommen opstår. Det er et forhold, man tydeligt ser f.eks. ved udsættelse for radioaktiv stråling som kan følges af leukæmi. Sandsynlighed: Er det overhovedet sandsynligt, at en faktor kan være en årsag? Det er f.eks. mindre sandsynligt, hvis det strider imod naturlovene eller biologien. Eksperimentelle modeller: Indebærer f.eks., at en sammenhæng kan vises ved et velkontrolleret forsøg. Analogier: Når et andet stof af næsten samme art giver udvikling af kræftsygdom, hvilket gør det sandsynligt, at det stof, man undersøger, også gør det. Jo flere af Bradford Hills kriterier, der er opfyldt, jo større sandsynlighed er der for, at en faktor reelt er årsag til kræftsygdom. Man skal dog være opmærksom på, at der sagtens kan være en årsagssammenhæng med bare et eller få af kriterierne opfyldt. Den deskriptive epidemiologi Årsager til kræftsygdom findes typisk med udgangspunkt i den deskriptive epidemiologi herfra bevæger man sig over i en analystisk fase, for derefter at gennemføre en handling (intervention). Hvis man ved intervention påvirker antallet af nye kræfttilfælde, har man med stor sandsynlighed fundet en årsag eller en del af en årsagskæde. Den deskriptive epidemiologi er således fundamentet i årsagsforskningen. Til den deskriptive epidemiologi regnes rutinestatistik, korrelationsstudier, beskrivelse af en serie ens sygdomstilfælde og tværsnitsundersøgelser. Kohorte, casecontrol og interventionsstudier regnes som en del af den analytiske epidemiologi. En forudsætning for den deskriptive epidemiologi er nomenklatur og klassifikation. Nomenklatur indebærer, at vi er enige om, hvad det er, vi observerer, og at vi giver det det samme navn. Når vi f.eks. ser en elefant med store ører, så er vi enige om, at det er en afrikansk elefant i modsætning til den indiske elefant med små ører. Klassifikation er at fastlægge et accepteret og anerkendt system for at placere ens observationer i de samme kasser, oftest i form af et nummersystem. På kræftområdet bruges International Classification of Diseases for Oncology (ICDO), der bygger på WHO s internationale sygdomsklassifikation. Først når nomenklatur og klassifikation er på plads, kan vi begynde at sammenligne data fra forskellige lande eller bare fra forskellige lokaliteter indenfor et enkelt land. Hvis man vil opnå fornuftige sammenligninger, skal man yderligere sikre sig, at data er valide at de har en høj kvalitet. Det betyder f.eks., at personerne er korrekt identificeret, at man ikke har personer med ukendt køn eller ukendt alder, og at der i det hele taget ikke er for mange uoplyste variable. En kræftdiagnose er sikrest, når den er baseret på en mikroskopisk vævsundersøgelse (histologi). Derfor er en høj grad af "histologisk verifikation", (helst i størrelsesordenen 90 % som minimum) et vigtigt kvalitetsmål. Er den histologiske verifikation 100 %, er der dog stor sandsynlighed for, at man alene ser på registreringer fra et vævsregister. Forholdet mellem antal registrerede kræfttilfælde og antal dødsfald af en bestemt sygdom, (mortalitets/incidens ratioen) er et andet væsentligt kvalitetsmål, for hvis der dør flere af sygdommen, end der registreres nye tilfælde, er noget galt. Kræftforekomst og dødelighed Har man sikret sig den fornødne kvalitet af data, kan man beregne et mål for, hvor hyppig en kræftsygdom er i befolkningen. Det enkleste er at tælle, hvor mange nye tilfælde der er af de enkelte kræfttyper. Det mål er desuden nyttigt, når man skal dimensionere behandlingsfaciliteterne. Som det fremgår af figur 2.1. og figur 2.2., er alm. hudkræft (hud, nonmelanom) meget hyppig, men meget få dør af sygdommen. 16 Livsstil, sundhed og kræft 2 Hvordan finder man årsager til kræft? 17 Bog.indb :30:30

12 Mænd (alle aldre) Hud, nonmelanom Lunge Prostata Blære osv. Tyktarm Endetarm Melanoma, hud Hjerne, osv. NonHodgkin lymfom Nye tilfælde Døde Figur 2.1. Antal ny kræfttilfælde og dødsfald for de ni hyppigste kræfttyper blandt mænd i Danmark i Opstillet ud fra forlæg i programmet NORDCAN. Kvinder (alle aldre) Bryst Hud, nonmelanom Lunge Tyktarm Æggestok + leder Livmoder Melanom, hud Endetarm Hjerne, osv. Nye tilfælde Døde Figur 2.2. Antal ny kræfttilfælde og dødsfald for de ni hyppigste kræfttyper blandt kvinder i Danmark i Opstillet ud fra forlæg i programmet NORDCAN. Det står i kontrast til lungekræft, hvor tallene for forekomst og dødelighed er næsten ens. Selvom der kan gå år imellem, man får en sygdom og dør af den, kan man ved en simpel tværsnitsundersøgelse som denne beskrive mange forhold og pege på områder, der er værd at undersøge nærmere. Hvorfor går det f.eks. så dårligt efter en lungekræftdiagnose? Og hvad er årsagen til de høje brystkræfttal? Antal kan være svære at forholde sig til, når man skal sammenligne tal fra befolkninger af forskellig størrelse. Det er nemmere, hvis man sætter antallet af tilfælde i forhold til størrelsen af den befolkning, de kommer fra. Herved beregner man en "cruderate", som typisk er det kønsspecifikke antal kræfttilfælde i en bestemt periode divideret med befolkningstallet for det samme køn i den pågældende periode, almindeligvis for et år. Da denne beregning giver et meget lille tal, multiplicerer man oftest med og angiver det som antal tilfælde per år med risikoen i befolkningen det kaldes incidensraten. Alder er nok den vigtigste parameter for udvikling af kræft. Man beregner derfor oftest aldersspecifikke rater for aldersgrupper med en margen på fem år, så antallet af aldersgrupper ikke bliver for stort og dermed uanvendeligt. I figur 2.3. ses de aldersspecifikke incidensrater for alle kræftformer samlet (bortset fra nonmelanom hudkræft) i Danmark for begge køn. Det fremgår klart, at mønsteret ikke er ens for de to køn. Kvinder har en højere kræfthyppighed end mænd, når det gælder personer under 60 år. Efter 60årsalderen har mænd en langt højere rate. Man kan spørge, hvilke kræftformer der forårsager disse forskelle, og om man kan udlede noget om mulige årsager. Ved at søge efter svar på sådanne spørgsmål har man allerede bevæget sig de første store skridt mod at finde årsager til sygdommene og dermed også mulighederne for at forebygge dem. Rate (per ) Mænd Kvinder Alder Figur 2.3. Aldersspecifikke incidensrater for alle kræftformer (bortset fra nonmelanom hudkræft) i 2000 for mænd og kvinder i Danmark. Opstillet ud fra forlæg i programmet NORDCAN. Befolkninger er ikke ens med hensyn til fordeling af alder, og fordelingen ændrer sig over tid. For at få data, der kan sammenlignes, bliver man nødt til at korrigere for forskelle i alderssammensætningen blandt de befolkninger, man sammenligner. Det gør man ved at aldersstandardisere data til en hypotetisk befolkning. Denne alderssammensætning fastholdes så over år og mellem lande. Standardiseringen betyder, at forekomsten af kræft i de enkelte aldersklasser vægtes ens over tid og mellem lande, så raterne bedre kan sammenlignes. Tabel 2.1. viser, hvordan man beregner aldersspecifikke rater og aldersstandardiserede rater (ASR). Aldersspecifikke rater findes ved, at man for hver 5års aldersklasse dividerer antal tilfælde i en periode med antal personår under risiko for gruppen, hvorfra tilfældene kommer (målinger tager udgangspunkt i befolkningsstørrelsen opgjort en gang årligt). Raten præsenteres som antal tilfælde per ved at gange med Den aldersstandardiserede rate findes ved at vægte de aldersspecifikke rater med en aldersstandard for en hypotetisk befolkning. De aldersspecifikke rater ganges med vægten for den pågældende alder og summeres over alle aldre, summen divideres med summen af vægtene. Eksemplet her er for alle kræftformer (bortset fra nonmelanom hudkræft) blandt danske mænd i år Den valgte aldersstandard er verdensstandarden. Når man har vedtaget, hvilken befolkning man standardiserer ud fra, kan man vægte de aldersspecifikke rater med standardbefolkningens fordeling på aldersklasser og få et bedre mål for sammenligninger over tid (se figur 2.4.) og mellem lande. Mænd Alder Antal tilfælde Risikotid Rate pr Vægt rate * vægt (Verdensstandard) , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,18 Total ,23 ASR (verden) Tabel 2.1. Tabellen viser, hvordan man beregner aldersspecifikke rater og aldersstandardiserede rater. Rate (per ) Finland Danmark Norge Sverige År Figur 2.4. Udvikling af lungekræft incidens per blandt mænd i Danmark, Finland, Norge og Sverige over tid Aldersstandardiseret (verdensstandard) lungekræftincidens blandt mænd. Efter forlæg fra programmet NORDCAN. De forskelle, man observerer mellem de aldersstandardiserede rater, kan føre til nye spørgsmål. Ud fra lungekræftkurverne (figur 2.4.) kan man spørge: Hvad ligger bag niveauforskelle mellem landene? Hvorfor falder forekomsten i Finland, og hvorfor har den altid været lav i Sverige? Landkortet over livmoderhalskræft i figur 2.5. giver anled < 4.0 < 6.0 < 9.1 < 11.2 < 26.6 Figur 2.5. Kort over fordelingen af livmoderhalskræft incidens per i Norden i perioden Aldersstandardiseret (verdensstandard). Efter forlæg fra programmet NORDCAN. 18 Livsstil, sundhed og kræft 2 Hvordan finder man årsager til kræft? 19 Bog.indb :30:31

13 ning til spørgsmål som: Hvorfor er forekomsten så lav i Finland, medium i Sverige og høj i Danmark? For at få svar på disse spørgsmål kan man vende sig mod den analytiske epidemiologi og bruge undersøgelsesmetoder som kohorteog casecontrolundersøgelser. Analytisk epidemiologi Det klassiske og nok stærkeste undersøgelsesdesign for undersøgelser til at fastlægge årsagsforhold er kohorteundersøgelsen. En kohorteundersøgelse følger en veldefineret gruppe mennesker for. f.eks. kræftforekomst i længere tid i princippet til de dør (deraf betegnelsen kohorte, der stammer fra en romersk hærenhed, som bestod indtil sidste mand var dræbt kendt fra Asterixtegneserierne). I dag behøver man ikke at vente med at afslutte undersøgelsen, til alle er døde, men kan stoppe en opfølgning på et givet tidspunkt og vurdere risiko for kræftforekomst i forhold til faktorer, som man har udspurgt deltagerne om ved undersøgelsens start (biologiske mål mv.). Et eksempel på en sådan undersøgelse er sir Richard Dolls studie af alle mandlige britiske læger født De blev ved undersøgelsens start opdelt i rygere og ikkerygere. Læger tilhørte samme socialgruppe, havde samme lange uddannelse osv., og grupperne var derfor ret ens undtagen når det gjaldt rygevaner. Gennem mange år blev deltagerne udspurgt om rygevaner, og dødeligheden i de to grupper blev registreret. Der blev undersøgt, om dødeligheden afhang af, om lægerne aldrig havde røget, var stoppet med at ryge før 35årsalderen, i aldersgruppen 3545 år eller senere helt op til 65årsalderen. Resultaterne fra undersøgelsen viste klart, at rygestop altid kan betale sig, men jo før jo bedre. De læger, der stoppede før 35årsalderen, havde næsten samme dødelighed som de, der aldrig havde røget, mens gevinsten i levetid ved et rygestop blev mindre, jo senere de stoppede med at ryge. I figur 2.6. kan man se, at de læger, der ikke stoppede med at ryge, i gennemsnit mistede ti leveår (Doll, Peto et al.2004). Overlevelse fra alder Ikkerygere Cigaret rygere år Alder Figur 2.6. Overlevelsesstatistik fra alder 35 for fortsatte cigaretrygere og for aldrigrygere blandt britiske læger født Procenter angiver antallet af levende efter hvert 10. år. I den kohorteundersøgelse, som sir Richard Doll gennemførte, kan man direkte beregne dødsraten i forhold til rygning. I andre kohorteundersøgelser har alle deltagerne et fælles karakteristikum, f.eks. en bestemt infektionssygdom. Disse mennesker følger man så for kræftsygdom og vurde rer, om kræftforekomsten i kohorten er anderledes end for ventet. Den forventede kræftforekomst beregnes som det antal kræfttilfælde, der ville findes i kohorten i den tid, der blev observeret, hvis kohorten havde samme kræftincidensrater som den danske befolkning, hvor incidensraten er opgjort efter alder, kalendertid og køn. Tid under risiko for kræft (antal år man har kunnet få kræft) tælles op i kohorten, også opdelt efter alder, kalendertid og køn. Risikotid og befolkningsrater ganges sammen og summeres til det forventede antal tilfælde. Forholdet mellem det observerede antal kræfttilfælde og det forventede er et mål for over eller underrisiko for kohorten. Målet for død eller kræftrisiko betegnes hhv. standardiseret mortalitets eller morbiditets ratio (SMR). I figur 2.7. er forskellige undersøgelsesdesign illustreret. Ko horteundersøgelser kan være fremadrettede prospektive. En kohorte identificeres, og en række faktorer bestemmes for hvert medlem ved svar på spørgsmål eller biologiske målinger. Derefter skal kohorten følges for kræftforekomst, hvilket betyder mange års venten på resultater og kontakt med kohorten. Nogle deltagere vil blive tabt undervejs. En anden type undersøgelse er den retrospektive bagudrettede kohorteundersøgelse. På basis af dokumenter, som f.eks. hospitalsjournaler eller virksomhedsregistre, er man i stand til at definere en kohorte 10, 20 eller 50 år tilbage i tiden. Medlemmerne i kohorten kan følges for død og kræftforekomst, og risikoen i forhold til befolkningsrisikoen kan bestemmes uden lang ventetid. Denne metode blev f.eks. brugt i undersøgelsen af de arbejdere på Thule Basen, der var til stede, da et bombefly styrtede på havisen, med en efterfølgende radioaktiv forurening i området (Juel et al. 1996). Metoden blev også brugt til at vurdere, om kræftbehandling med stråler eller kemoterapi medfører en øget risiko for nye kræfttilfælde (Travis 2003). I begge ovenstående tilfælde høstede man straks erfaringer, hvor man i en prospektiv undersøgelse normalt havde skulle vente både 20 og 30 år på at få undersøgelsesresultater. Kohorteundersøgelsen betyder således, at man i kraft af hurtige resultater kan sætte ind med forebyggelse og bedre behandlinger hurtigere. Casecontrolundersøgelsen er et andet anerkendt design af undersøgelser til at påvise et årsagsforhold (se figur 2.7.). Tilbage i slutningen af 1940 erne brugte sir Richard Doll designet til at vise sammenhængen mellem rygning og lungekræft ved at notere sig rygestatus blandt indlagte patienter. Han valgte lidt over 600 personer med lungekræft og spurgte dem om deres rygevaner. Han udvalgte tilfældigt blandt andre patienter, der ikke var indlagt med en lungekræftdiagnose, et tilsvarende antal kontroller og interviewede også dem om rygevaner. Han var interesseret i at måle, om der var tale om en forhøjet lungekræftrisiko blandt rygere i forhold til ikkerygere. Et mål, man kan bruge i den sammenhæng, er odds ratio. Det beregnes som odds blandt lungekræftpatienter for at være ryger divideret med odds for rygning blandt de andre patienter uden lungekræft. Odds er andelen, der ryger, divideret med andelen, der ikke ryger. Odds ratio kan tolkes som en relativ risiko for lungekræft blandt rygere Sygdoms status Antal rygere Antal ikkerygere Pværdi Mændlunge 647 (99,7 %) 2 (0,3 %) Mændkontrol 622 (95,8 %) 27 (4,2 %) 0, Kvinderlunge 41 (68,3 %) 19 (31,7 %) Kvinderkontrol 28 (46,7 %) 32 (53,3 %) 0,016 Tabel 2.2. Antal rygere og ikkerygere blandt lungekræftpatienter og kontroller (patienter uden lungekræft). Fra Doll & Hill i forhold til ikkerygere. Som det kan ses af tabel 2.2., var 99,7 % af mændene med lungekræft rygere for kontrollernes vedkommende var tallet 96 %. I denne undersøgelse gav det en relativ risiko eller odds ratio blandt mænd på 14 for rygere i forhold til ikkerygere, og for kvinderne en odds ratio på 2,5. Med en lille undersøgelse kan man således få et klart resultat: Rygning gav en øget risiko for lungekræft i denne population af hospitalsindlagte. Spørgsmålet er, om dette resultat kan generaliseres til at gælde for hele befolkningen. I casecontrolundersøgelser er risikoen for bias (systematiske fejl) større end i kohorteundersøgelser. Denne casekontrol undersøgelse inspirerede i øvrigt til at iværksætte den prospektive kohorteundersøgelse af læger i England, som er beskrevet ovenfor. Casekontrol Prospektiv kohorte Retrospektiv kohorte Eksponering?? Eksponering Eksponering Sygdom Sygdom?? Sygdom?? Ja Er eksponering eller sygdom Nej til stede? Skal undersøges Forsker ved undersøgelsens start Figur 2.7. Tidsperspektiv i casekontrol, prospektiv kohorte og retrospektiv kohorteundersøgelser i relation til eksponering og udfald (outcome). Efter forlæg fra Henneken I den epidemiologiske årsagsforskning skal der bruges me gen energi på at sikre mod, at tilfældigheder, tilfældige fejl, systematiske fejl (bias) som selektion, manglende komplethed og evt. misklassifikation af det, man måler på, har indflydelse på resultatet af undersøgelsen. Misklassifikation af effekt og eksponering samt confounding (effekt af sammenhæng mellem flere eksponeringer) kan også forstyrre bestemmelsen af en årsagssammenhæng. I analysen af data kan man forsøge at håndtere disse risici blandt andet ved at opdele materialet i forskellige strata eller ved at standardisere. Den statistiske analyse kan gennem f.eks. logistisk regression, over levelsesanalyser og variansanalyse hjælpe til en bedre forståelse af sammenhænge i data og enkeltvariable. Trods alle forbeholdende nævnt ovenfor, er det vigtigste i den epidemiologiske årsagsforskning at man bevarer fornuften og overblikket og holder sig Bradford Hills kriterier for øje. Referencer Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. BMJ Jun 26;328(7455):1519. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. BMJ 1950; 221(ii): Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. Little, Brown and Company, Boston Juel K Epidemiologiske aspekter ved Thulesagen, DIKE. København Juul S. Epidemiologi og evidens. Munksgaard, Danmark Nielsen KK og Waaben H. Lov om behandling af personoplysninger, Jurist og Økonomforbundet. København 2001 Nielsen PK et al. Fra hellig røg til det rene gift. Kræftens Bekæmpelse. 1.opl. 1.udg. København Silva IS. Cancer epidemiology: Principles and methods. IARC, Lyon, Travis LB, Hill D, Dores GM, Gospodarowics M, van Leeuwen FE, Clarke EA, Glimelius B, Andersson M, Wiklund T, Lynch CF, Holowaty E, Glimelius I, Storm HH, Pukkala E, Stovall M, Curtis RE, Boice JD, Gilbert E. Breast cancer following radiotherapy and chemotherapy among young women treated for Hodgkin s disease. JAMA Vol 290, No. 4; , Livsstil, sundhed og kræft 2 Hvordan finder man årsager til kræft? 21 Bog.indb :30:32

14 Bog.indb :30:33

15 3 Miljø Humanbiolog Mette Sørensen Forsker ph.d. Miljø og Kræft Institut for Epidemiologisk Kræftforskning Kræftens Bekæmpelse Cand.techn. soc. Ole RaaschouNielsen Seniorforsker ph.d. Miljø og Kræft (MOK) Institut for Epidemiologisk Kræftforskning Kræftens Bekæmpelse Partiklerne er den del af den udendørs luftforurening, der anses for mest sundhedsskadelig. De kan beskadige lungerne og kan sandsynligvis øge risikoen for at udvikle lungekræft. Indendørs er der mange partikler i luften, og kilderne til disse er mange, f.eks. rygning, stearinlys, brændeovne og madlavning. Hvor stor en sundhedspåvirkning, der er i det enkelte hjem, afhænger bl.a. af ventilation i hjemmet og hvilke kilder til partikelforurening, der findes. Radon er en radioaktiv luftart, der kan forekomme indendørs, og den har betydning for antallet af lungekræfttilfælde i Danmark. Mængden af radon i en bolig afhænger af undergrunden, husets fundament, etagen og ventilationen. I Danmark betegnes lokaliteter som forurenede som følge af deres anvendelse i forbindelse med industri eller andre erhverv. Ud over forureningen af disse lokaliteter foregår der en generel forurening af jorden med sundhedsskadelige stoffer, især fra trafikken. Flere steder er der fundet rester fra sprøjtemidler og andre stoffer i grundvandet. Hvis vi skal undgå at indtage disse stoffer, skal vi enten rense vandet eller undgå at bruge det grundvand, der er forurenet. Inden for de sidste årtier er der kommet fokus på hormonforstyrrende stoffer i vores miljø. Disse kommer fra flere kilder og kan spille en rolle i fremkomsten af bestemte kræftformer. Arv og miljø Man har i mange år diskuteret, om det er arv eller miljø, der betyder mest for udvikling af kræft og andre sygdomme, og det er blevet slået fast, at kræft hovedsageligt skyldes forhold i miljøet. Det ved man fra forskellige typer af videnskabelige undersøgelser. Nogle studier har fulgt hyppigheden af forskellige kræftsygdomme over tid og set, at forekomsten af nogle kræfttyper er steget voldsomt på relativt få årtier. Det gælder f.eks. brystkræft, hudkræft, testikelkræft og lymfeknudekræft. Studierne viser samtidig, at andre kræfttyper er blevet mindre hyppige over tid, f.eks. mavekræft. Incidens per Brystkræft Mavekræft Hudkræft Figur 3.1. Incidensrater (antal tilfælde pr personer) for mave, hud og brystkræft hos danske kvinder i perioden Ændringerne i antallet af tilfælde af kræftformerne over tid er et klart signal om, at ændrede miljø og livsstilsfaktorer er årsagen, idet menneskets genetiske materiale ikke ændrer sig så hurtigt. Andre studier har undersøgt hyppigheden af kræft i forskellige lande og fundet, at indvandrere, der flytter fra et land med lav hyppighed af en type kræft til et land med høj hyppighed af denne kræfttype, tillægger sig den samme høje sygdomsrisiko som den øvrige befolkning i tilflytterlandet i løbet af nogle få generationer. Dette tyder endnu en gang på, at det er miljø og livsstilsfaktorer, der betyder mest, når det drejer sig om risikoen for at udvikle kræft. Endelig har data fra skandinaviske tvillingeregistre vist, at langt hovedparten af kræfttilfældene skyldes miljø og livsstilsfaktorer, og kun en mindre del skyldes arvelige forhold. Kun ca. 30 % af alle kræfttilfælde skyldes kendte årsager i miljø og livsstil. Det vil sige, at der må eksistere en lang række uopdagede miljømæssige årsager til kræft. Epidemiologisk kræftforskning søger at afdække sådanne faktorer for at gøre det muligt at forebygge kræft. 3 Miljø 23 Bog.indb :30:33

16 Luftforurening Udendørs luftforurening Partikulær luftforurening Partikelforureningen er et af de største luftforureningsproblemer i Danmark i relation til negative helbredseffekter. Partikler inddeles normalt efter aerodynamisk diameter i tre grupper: 1. Ultrafine partikler: De allermindste partikler med en diameter mellem 0,001 0,1 μm. 2. Fine partikler: Partikler med en diameter op til ca. 2,5 μm (PM2,5). 3. Grove partikler: Svævestøv (TSP) med en partikeldiameter op til ca. 30 μm og PM10 med en partikeldiameter op til ca. 10 μm. Kondensater og andre primære partikler (især trafik) Antal Sekundære partikler (fjerntransport) Sod (trafik) Masse Bremsestøv (trafik) Grove partikler (vej og dækslid, byggearbejde og naturlige kilder) 0,001 0,01 0, μm Nanopartikler Ultrafine partikler PM 2,5 (fine partikler) PM 10 Figur 3.2. Skematisk tegning af størrelsesfordelingen af partikler i byluft. Den vandrette akse er partikeldiameteren i μm. Den røde kurve viser partiklernes masse, og den blå kurve viser partiklerne opgjort i antal. Dette er årsagen til, at de to fremstillinger af den samme fordeling ser så forskellige ud. Det kan illustreres ved, at en partikel på 10 μm vejer lige så meget som en milliard partikler på 0,01 μm. (Figuren er lavet på grundlag af illustration fra Danmarks Miljøundersøgelser miljørapport nr , Finn Palmgren et. al.). Den grove fraktion af partikler dannes som regel mekanisk. Det er typisk vindblæst støv, ophvirvlet vejstøv samt slitageprodukter fra dæk og bremser. De grove partikler udgør antalsmæssigt en meget lille del, men massemæssigt en stor del af partiklerne i den forurenede luft. En hyppig målt delfraktion af de grove partikler er PM10, dvs. partikler med diameter under 10 μm. De fine partikler (PM2,5) dannes ved kemiske reaktioner, koagulation, kondensation af gasser på partikler eller andre langsomme processer. En stor del af disse partikler er fjerntransporteret materiale og således ikke af lokal oprindelse. De ultrafine partikler dannes fra dampfase ved høj temperatur, f.eks. i forbrændingsmotorer eller industrielle processer. De væsentligste kilder til ultrafine partikler er trafik (især dieselkøretøjer) og brændeovne. Antalsmæssigt udgør de ultrafine partikler en meget stor del af partiklerne i den forurenede luft, men deres masse er forsvindende lille. Sundhedsskadelige effekter Forskning har vist, at luftforurening med partikler i byområder giver anledning til alvorlige sundhedsskadelige effekter. Det gælder både akutte effekter som astmaanfald og langtidseffekter som lungekræft og hjertekarsygdomme. I de senere år er opmærksomheden blevet rettet mod størrelsesfordelingen af luftforureningspartikler. Meget tyder på, at meget små partikler udgør et af de alvorligste sundhedsmæssige forureningsproblemer. Partikler med en diameter over 10 μm bliver hovedsageligt deponeret i de øvre luftveje (næse/svælg), mens partikler med en diameter under 10 μm kan blive deponeret længere nede i bronkierne (se figur 5.6. side 41). Mindre partikler kan nå helt ud i lungeblærerne (alveolerne), og nyere forsøg har vist, at de mindste ultrafine partikler kan passere cellerne i lungen og gå direkte over i blodbanen. Partikler, der er aflejret i bronkierne, bliver fjernet relativt hurtigt på grund af fimrehårenes bevægelser, mens de partikler, der når alveolerne, kræver optagelse i såkaldte makrofager, før de kan blive fjernet. Jo mindre partiklerne er, des større overflade har de per vægtenhed. Stoffer, der er bundet på partiklernes overflade, kan reagere med cellerne i alveolerne og makrofagerne. De mest omtalte undersøgelser til vurdering af den kroniske effekt er to store amerikanske befolkningsundersøgelser, som blev publiceret i midten af 1990'erne (Dockery 1993 og Pope 1995). Undersøgelserne viser, at der er sammenhæng mellem dødelighed og partikelniveau (bestemt som PM2,5) i byer, og at den øgede dødelighed kan tilskrives luftvejslidelser og hjertekarsygdomme. Studier har også fundet en sammenhæng mellem luftforurening og lungekræft, som viser, at risikoen for lungekræft bliver øget med 2030 % blandt udsatte personer. Det svarer til årlige tilfælde i Danmark (Dreyer 1997). Man har forsøgt at kvantificere partikelforårsagede helbredseffekter i Danmark, og man har fundet ud af, at den partikulære luftforurening årligt resulterer i dødsfald, hospitalsindlæggelser, tilfælde af akut bronkitis hos børn, astmaanfald og tre millioner sygedage (RaaschouNielsen 2002). Selvom sådanne beregninger er meget usikre, svarer tallene til statistiske opgørelser i andre lande, og det fortæller os, at luftforurening er et stort miljøproblem i Danmark i dag. Mulige mekanismer Man har gennem flere år forsket i, hvilke mekanismer, der ligger bag sammenhængen mellem partikler og udvikling af kræft. De mekanismer, man mener spiller en rolle, er vist i figur 3.3. De fleste partikler består af en kulstofkerne, hvorpå mere eller mindre toksiske stoffer bliver absorberet, bl.a. tjærestoffer (polyaromatiske hydrocarboner (PAH er)) og metaller. PAH er dannes ved ufuldstændig forbrænding af organisk materiale, bl.a. diesel, olie og træ. PAHmolekylerne er PAH er DNA skade, addukter Luftforurening Metaller Frie iltradikaler Mutation Partikler Inflammation Aktivering af kræftgener (oncogener) Inaktivering af gener der hæmmer kræft (tumor suppressor gener) Normal celle Initieret celle Malign tumor Celleforandringer Lungekræft Figur 3.3. Mulige mekanismer bag sammenhængen mellem luftforurening og udvikling af kræft. ofte reaktive og kan reagere med dna et. Dette medfører beskadigelse af dna et og risiko for en efterfølgende mutation. Gennem forsøg med dyr har man fundet ud af, at flere PAH er er kræftfremkaldende. Disse PAH er er på Verdenssundhedsorganisationens (WHO s) liste over stoffer, som sandsynligvis er kræftfremkaldende for mennesker. Metaller i partikler kommer fra metaldele i motorer samt fra brændsel. Langt de fleste metaller i vores omgivelser findes i inaktiv form, men de fleste metaller kan optræde i en reaktiv form, bl.a. jern, nikkel og krom. Disse reaktive metaller findes på overfladen af partikler og kan føre til dannelse af frie iltradikaler i lungevævet. Frie iltradikaler er ekstremt reaktive og kan føre til såkaldte oxidative skader i dna et, der både er mutagene og kræftfremkaldende. En sidste mulig mekanisme er, at især de ultrafine partikler i sig selv inducerer en inflammation i lungevævet. Derved frigives en række stoffer fra immunforsvarets celler, bl.a. reaktive iltradikaler. Disse tre teorier er hovedsageligt baseret på forskningsforsøg foretaget på celler og forsøgsdyr, men de understøttes af undersøgelser af mennesker. To danske studier har f.eks. fundet en sammenhæng mellem københavnere, som er udsat for hhv. PM2,5 og ultrafine partikler, og københavnere, der har dnaskader i de hvide blodlegemer (Sorensen 2003 og Vinzents 2005). Andre komponenter i luftforureningen Udover partikler findes der en række gasformige komponenter i luften, bl.a. kulilte, kvælstofoxider, svovldioxid og ozon. Flere af disse gasser kan føre til akutte helbredseffekter på luftvejene. De kan f.eks. udløse astmaanfald. Da de fleste af gasserne ligesom partiklerne stammer fra trafik, opvarmning og industri, følger koncentrationerne af gasserne tit koncentrationen af partiklerne. Det gør det svært at adskille helbredseffekter forårsaget af partiklerne fra helbredseffekter forårsaget af gasserne. Flere studier, der har undersøgt dette, finder dog, at de målte gasforekomster ikke er den bagvedliggende årsag til de observerede sammenhænge mellem partikler og effekter. Mængden af gas skal i højere grad anses som et indirekte mål for mængden af partikler (US EPA 2004 og RIVM 2002). Forebyggelse De dieseldrevne køretøjer belaster vores sundhed mere end de benzindrevne, da de har et større udslip af partikler. En måde at begrænse partikeludslippet på er ved at installere partikelfiltre på de dieseldrevne køretøjer. Disse filtre kan reducere partikeludslippet med 8090 %. Luftforureningen kan også begrænses ved at satse målrettet på miljøvenlige transportformer, bl.a. samkørsel, bedre forhold for cykeltrafikken og den kollektive trafik samt parkeringsrestriktioner. Også miljøzoner, hvor f.eks. kun dieselbiler med partikelfiltre må køre, kan være med til at nedsætte luftforureningen i tæt befolkede områder. Derudover kan fremtiden måske bringe nye teknologier som hybridbiler og elbiler, der vil kunne formindske den direkte luftforurening fra bytrafikken. Indendørs luftforurening Partikulær Partikulær luftforurening er ikke kun et udendørs problem. Også inde i boligerne finder man høj koncentration af partikler, hyppigt højere end i trafikken. Nogle af disse partikler kommer udefra via åbne vinduer og utætheder i bygninger. I de fleste boliger kommer størstedelen af partiklerne dog fra indendørs aktiviteter, heriblandt rygning, stearinlys, brændeovne og madlavning (særligt stegning af mad). Koncentrationen af partikler i boligen afhænger desuden af forskellige faktorer som udluftning, ventilation og kvalitet af emhætte. Man ved kun meget lidt om forskellene på partikler fra det udendørs og det indendørs miljø både når det handler om størrelse, sammensætning og helbredseffekter. De fleste studier af skadelige effekter fra partikler hos mennesker er baseret på undersøgelser af udendørs luftforurening, bl.a. fordi det er besværligt og dyrt at få information om partikelkoncentrationen indendørs. I studier af udendørs partikler bruger man som regel en bybaggrundsmåling af partikelkoncentration, som markerer, i hvilken grad befolkningen er udsat. I studier af indendørspartikler er man nødt til enten at måle koncentrationen i boligen eller sende spørgeskemaer omkring bl.a. rygning, stearinlys og madlavning ud til en lang række personer. 24 Livsstil, sundhed og kræft 3 Miljø 25 Bog.indb :30:34

17 Sundhedsskadelige effekter Selvom man kun ved lidt om den skadelige effekt af de partikler, man har indendørs, er det meget sandsynligt, at effekten og mekanismerne er delvist sammenlignelige med den effekt og de mekanismer, der gælder for de udendørs partikler. En af de få kilder til indendørs partikulær luftforurening, man ved meget om, er passiv rygning. Passiv rygning er på WHO s liste over stoffer, som er kræftfremkaldende for mennesker. Forskning har vist, at en ikkeryger har 2030 % øget risiko for at få lungekræft, hvis ægtefællen ryger, og at en ikkeryger har 1619 % øget risiko for at få lungekræft, hvis han eller hun er udsat for passiv røg på arbejdspladsen. Det er beregnet, at ægtefællers rygning forårsager ca. 30 tilfælde af lungekræft om året i Danmark blandt ægtefæller, der aldrig selv har røget (Dreyer 1997). Også når det drejer sig om blærekræft, har få mindre undersøgelser peget på en øget risiko ved udsættelse for passiv rygning. Radon Radon er en radioaktiv luftart, som dannes af det naturligt forekommende radium, der findes i jord, byggematerialer m.m. Radon kan bl.a. trænge ind i vore boliger fra den underliggende jord på grund af utætheder i fundamentet og gulvkonstruktionen. Der er stor forskel på radonkoncentrationen i danske hjem. Antal > 200 Bq/m 3 Klasse 1030% 310% 15% 0,31% 00,3% Figur 3.4. Radonkort med vurderet andel af enfamiliehuse med radon koncentrationer over 200 Bq/m3 i de 275 kommuner (Figur fra rapporten Radon i danske boliger Kortlægning af lands, amts og kommuneværdier. Sundhedsstyrelsen, Statens Institut for Strålehygiejne, 2001) Følgende faktorer øger koncentrationen af radon i hjemmet: Klipper og moræneler i undergrunden (i modsætning til sandet jord), enfamilieshuse (i modsætning til fleretages ejendomme), fundamenter direkte på jorden (i modsætning til kælderetager), utætheder i fundamentet og et lavt luftskifte (tæt hus, ingen udluftning). Det er muligt at få målt radonkoncentrationen i hjemmet, og der findes byggetekniske løsninger, der kan nedbringe koncentrationen. Indånding af radon og de ligeledes radioaktive kortlivede radondatterprodukter giver anledning til bestråling af lungerne med alfapartikler og øger dermed risikoen for lungekræft. Det har vist sig, at der er en synergistisk effekt mellem radon og rygning, hvilket betyder, at radon er meget farligere for rygere end for ikkerygere måske op til 25 gange farligere (Darby 2005). Det er beregnet, at årlige tilfælde af lungekræft kunne forebygges, hvis man helt kunne eliminere radon i danske boliger. Nogle videnskabelige undersøgelser tyder på, at radon også øger risikoen for børneleukæmi, mens andre undersøgelser ikke har fundet en sammenhæng. Spørgsmålet er på nuværende tidspunkt (2006) uafklaret. Jordforurening I mange år har debatten omkring jordforurening drejet sig om såkaldt punktkildejordforurening. Denne type forurening er defineret ved, at der er en enkelt kilde til forureningen. De senere år har man dog erkendt, at byjord i stort omfang er diffust forurenet på grund af mangeårigt nedfald af luftforurening, forårsaget af både trafik, opvarmning og affaldsforbrænding. Punktkildejordforurening Samlet vurderes det, at der i Danmark er ca lokaliteter, som er forurenede, efter de har været anvendt i forbindelse med industri eller andre erhverv (Depotrådet 2003). Ud af de lokaliteter er der ca , der kan have skadelig virkning på grundvandet, og ca , der kan have skadelig virkning på mennesker i beboelsesområder. De punktkilder, der er årsag til størstedelen af jordforureningerne, kan findes indenfor følgende brancher (Depotrådet 2003): Fyld og lossepladser Benzin og servicestationer samt andre virksomheder med oplag af olie o.l. Autoreparationsværksteder Renserier De kemikalier, man finder på forurenede jorde, er forskellige afhængig af punktkilden. På fyldpladser er det kemikalier som PAH er, cyanider og tungmetaller, på benzin og servicestationer og autoværkstederne er det typisk kemikalier i benzin, dieselolie og opløsningsmidler, og på renserier er det organiske, klorerede opløsningsmidler. Mange af disse kemikalier er kræftfremkaldende eller mistænkt for at være kræftfremkaldende for mennesker. Forebyggelse Over hele landet er man nu i færd med at rydde op på de gamle forurenede grunde og affaldspladser. Man regner med, at der skal ryddes op flere tusind steder. Det er både dyrt og besværligt. Forureneren er væk, og det offentlige må betale. Derfor har man prioriteret indsatsen og rydder i første omgang op på de grunde, hvor det er mest nødvendigt i forhold til drikkevandsforsyningen og sundheden. Diffus jordforurening De diffuse jordforureninger påvises typisk i gamle byområder, i områder som er bygget på fyldjord fra centrale byområder, langs med større veje samt i nærheden af metalforarbejdende virksomheder. Undersøgelse af den diffuse jordforurening i Københavns kommune viste, at det generelt er tungmetallet bly og PAH er, heraf specielt benzo(a)pyren, der forekommer i høje koncentrationer (Jordforurening og sundhedsrisiko 2002). Blyindholdet stammer først og fremmest fra nedfald af tidligere tiders forurening, idet luften frem til 1994 var forurenet af trafikken som følge af blyindholdet i benzin. Væsentlige kilder til dannelse af PAH er trafik, opvarmning og affaldsforbrænding. Sundhedsskadelige effekter af bly Bly kan indtages via luft, vand, fødevarer, jord og støv. Den optagede bly fordeles i blodet og i organerne og deponeres i knoglestrukturen og tænderne. Talrige udenlandske undersøgelser har påvist en sammenhæng mellem koncentrationen af bly i jord og eksponerede børns koncentration af bly i blodet. Bly er på WHO s liste over stoffer, som sandsynligvis er kræftfremkaldende hos mennesker. Derudover har adskillige undersøgelser af børn vist en række effekter på centralnervesystemet, herunder indlærings og adfærdsproblemer. Sundhedsskadelige effekter af benzo(a)pyren Benzo(a)pyren er det mest velundersøgte og et af de mest potente kræftfremkaldende stoffer i PAHgruppen. Stoffet optages let fra lunger, mave/tarmkanal og hud og distribueres hurtigt til kroppens organer og væv. Det kan ophobes i brystkirtelvæv og fedt. Benzo(a)pyren nedbrydes primært i leveren, men omdannes også i andet væv med dannelse af reaktive produkter, der er kræftfremkaldende. I dyreforsøg er benzo(a)pyren og PAHblandinger indeholdende benzo(a)pyren fundet kræftfremkaldende efter indtag via samtlige eksponeringsveje. Der er få undersøgelser af PAH ers virkning på mennesker. Ved undersøgelser af udsatte grupper er der fundet en sammenhæng mellem udsættelse for benzo(a)pyren og udvikling af kræft. Ligesom bly er benzo(a)pyren på WHO s liste over stoffer, som sandsynligvis er kræftfremkaldende for mennesker. I relation til jordforurening er navnlig små børn i risikogruppen på grund af deres høje eksponering. Deres adfærd gør, at de indtager langt mere jord og støv end voksne, og fysiologiske forhold som stoffernes optagelse fra mavetarmkanalen bevirker, at deres eksponering per kg legemsvægt er langt større end voksnes. Endvidere er deres nervesystem mere følsomt over for giftvirkninger, da det ikke er færdigudviklet. Risikoen for at udvikle en kræftsygdom, der typisk først viser sig mange år senere, er således større. Forebyggelse Da forureningen er diffus, er det vanskeligt at opnå en fuldstændig risikoreduktion. Men da børneinstitutioner og legepladser er de mest risikofyldte områder, prioriterer man i første omgang at gøre noget ved disse grunde. Befolkningen bør derudover informeres grundigt om den trods alt lille sandsynlighed for sundhedsmæssige effekter og de tiltag og råd, der kan minimere risikoen. Forurening af drikkevand Næsten alle steder i Danmark kan man hente drikkevand op fra grundvandet. De fleste af Danmarks større vandværker har boringer, der når grundvandet meter nede. Kun få steder kan man bruge det rå grundvand direkte som drikkevand. Inden drikkevandet sendes ud til forbrugerne, bliver det luftet og filtreret. Mere behøver man som regel ikke at gøre ved det. Men nogle steder har grundvandet spor af forurening. Boringer med: > 5 mikrogram arsen < 5 mikrogram arsen Figur 3.5. Regional fordeling af arsenindhold i vandværksboringer (fra Grundvandsovervågning , GEUS Redaktør: Lisbeth Flindt Jørgensen). 26 Livsstil, sundhed og kræft 3 Miljø 27 Bog.indb :30:34

18 Kilder til forurening af drikkevandet Pesticider er kemiske stoffer, der bruges til at bekæmpe ukrudt, insekter og svampe. Det moderne og intensive industrielle landbrug bruger store mængder pesticider. Men stofferne bruges også i gartnerier, langs veje og jernbaner og i private haver. I Danmark må man kun anvende godkendte pesticider, hvilket er pesticider, der nedbrydes hurtigt på marken og som ikke havner i grundvandet. Alligevel kan man af og til finde dem i grundvandet. Flere steder er der spor i grundvandet af de pesticider, der blev brugt før i tiden. De pesticider, man nu finder i dybe grundvandsmagasiner, stammer fra 1960 erne. Men dengang brugte man kun små mængder. I midten af 1980 erne blev der brugt 45 gange mere. Derfor frygtes det, at man i de kommende år vil møde endnu flere pesticider i grundvandet. Arsen er et uorganisk sporstof, som er naturligt forekommende i dansk grundvand. I dag har 16 % af de danske vandværkers boringer problemer med arsen i vandet. Problemet kendes over hele landet, men det er størst i Østjylland, på Fyn og Lolland og på Syd og Vestsjælland. Det meste arsen i vores drikkevand kommer fra naturen selv, fra bestemte geologiske lag. Der er mest arsen i de geologiske lag, som er dannet i de have, som dækkede Danmark indtil for trefire millioner år siden. Desværre ligger disse lag tit tæt på de lag, der indeholder meget rent grundvand. En del af det naturlige arsen bliver automatisk fjernet, når grundvandet bliver renset for jern i vandværkerne. Sundhedsskadelige effekter Pesticider er en gruppe af mange forskellige kemikalier. Nogle pesticider er giftige for mennesker, mens andre er uskadelige. Et af de mere skadelige stoffer er organoklorinet DDT, der bl.a. nedbrydes til de giftige stoffer DDE og DDB. Organokloriner er svært nedbrydelige og opkoncentreres i fedtvæv hos dyr og mennesker. Disse stoffer er fundet kræftfremkaldende for rotter, mus og hamstre og er mistænkt for at øge risikoen for udvikling af brystkræft og kolonkræft hos mennesker. Flere pesticider har vist sig at have en hormonforstyrrende effekt (se næste afsnit om hormonforstyrrende stoffer). Arsen er yderst giftigt for mennesker, og man mener, at arsen i det danske drikkevand kan give kræft på lang sigt. Den nuværende grænseværdi for arsen i Danmark er 5 μg pr. liter drikkevand og blev fastsat i Man mener, at mellem 6 og 30 mennesker ud af kan få kræft ved livet igennem at drikke vand med arsen i en mængde, der svarer til denne grænseværdi. Det er en risiko, der er gange større end den, man normalt accepterer for andre stoffer. Forebyggelse Dansk grundvandspolitik er baseret på forebyggelse og indsats ved kilden. Det vil sige, at man forsøger at forebygge forureningen, før den sker. Det sker bl.a. ved, at man beskytter de mest sårbare dele af grundvandsmagasinerne, bl.a. ved at rydde op på områdernes gamle affaldspladser og forurenede grunde, som kan true grundvandet. Samtidig er der i Danmark ligesom i resten af EU lavet skrappe regler for, hvordan man skal gøde markerne og hvilke pesticider, man må anvende. Derudover overvåger og kontrollerer man kvaliteten af grundvand og drikke vand, så man kan gribe ind, hvis man måler for høje kon centrationer. Hormonforstyrrende stoffer Hormonforstyrrende stoffer udgør en stor gruppe af forskelligartede stoffer, der er karakteriseret ved at have en eller anden form for hormonforstyrrende effekt. De er fundet i grundvand, jord og madvarer samt i en række materialer, som vi dagligt omgiver os med. Hormonforstyrrende stoffer i miljøet Phthalater (plastblødgørere) er en gruppe af kemikalier, der har været anvendt i mere end et halvt århundrede, primært til at gøre plastvarer bløde og fleksible. Phthalater er nogle af de forurenende stoffer, der forekommer i de højeste koncentrationer i omgivelserne. Der produceres ca. 35 forskellige phthalater, og de forekommer i tusindvis af produkter, som bliver brugt i dagligdagen. Bl.a. elektriske ledninger, gulvbelægning og børnelegetøj. Som følge heraf findes de overalt, bl.a. i gulvstøv og i luft. Chlorerede pesticider blev anvendt i den vestlige verden fra omkring 1950'erne, indtil man i løbet af 1960'erne og 1970'erne forbød dem. Det inkluderer bl.a. DDT. Nogle af stofferne er imidlertid så langsomt nedbrydelige, at datidens spredning i naturen stadig giver anledning til, at mennesker og dyr bliver eksponeret. Det resulterer i ophobning af høje stofkoncentrationer i toppen af fødekæden, det vil bl.a. sige i mennesker. Der findes derfor stadig en del chlorerede pesticider i jorden, og små koncentrationer forekommer også i grundvandet. Polychlorerede biphenyler (PCB) blev hovedsageligt produceret fra 1945 til Stoffet blev anvendt i mange sammenhænge (transformatorer, kondensatorer og som plastblødgører), og på grund af stoffets persistens er kun en mindre del af den producerede mængde nedbrudt. PCBforbindelser ophobes til høje koncentrationer i toppen af fødekæderne. Dioxiner dannes utilsigtet ved forbrændingsprocesser, metalfremstilling og forskellige kemiske processer med klor. Dioxiner er svært nedbrydelige og opkoncentreres i fødekæderne i fedtvævet, hvilket betyder, at fedtholdige fødevarer er dioxinholdige. Mennesket er hovedsagligt eksponeret for dioxiner gennem kosten. Bromerede flammehæmmere findes i stort set alle elektroniske apparater og i en stor del af andre elektriske produkter. Man ved kun lidt om, hvordan bromerede flammehæmmere spredes i miljøet, men det tyder på, at det hovedsageligt foregår ved fordampning fra de produkter, som de indgår i. Udenlandske undersøgelser har vist, at koncentrationen af bromerede flammehæmmere i dyr og mennesker er stigende. Bisphenol A findes bl.a. i inderdækningen af dåser til madvarer, f.eks. majs og ærter. Det blev tidligere brugt til plasttandfyldninger. De engelske fødevaremyndigheder har offentliggjort en undersøgelse af bisphenol A i dåser, og de fandt, at mere end 60 % af det undersøgte materiale indeholdt bisphenol A. De fluorholdige stoffer PFOA og PFOS findes bl.a. i teflonbelægninger, voks og smøreolie og har tidligere været at finde i rengøringsmidler, maling og lak. De er svært nedbrydelige og meget udbredte i naturen. Nyere undersøgelser har fundet begge stoffer i menneskeblod rundt omkring i hele verden også i EU. Sundhedsskadelige effekter af hormonforstyrrende stoffer Det diskuteres, hvorvidt hormonforstyrrende stoffer er årsag til nedsat frugtbarhed, misdannelser af kønsorganerne og bryst og testikelkræft. På trods af megen forskning i hormonforstyrrende stoffer er det begrænset, hvad vi ved om stoffernes effekt på mennesker. Der findes beviser på, at flere hormonforstyrrende stoffer har en skadelig effekt på dyr, men det er svært at bevise en sammenhæng mellem human sundhedsrisiko og eksponering for hormonforstyrrende kemikalier. De fleste hormonforstyrrende kemikalier er flere tusind gange mindre potente end de naturlige kønshormoner. Det er således vanskeligt at forklare de mulige sundhedsrisici alene på basis af virkningen af enkeltstoffer. Mennesker er eksponeret for blandinger af hormonforstyrrende stoffer med en række forskellige virkningsmekanismer, og det er sandsynligt, at disse kemikalier spiller sammen på en måde, som gør den samlede hormonale effekt større end den effekt, der gælder for summen af hvert af enkeltstofferne. Der er derimod indsamlet en betydelig mængde videnskabelig dokumentation for, at naturlige kønshormoner spiller en fremtrædende rolle, når det handler om årsager til kræft hos mennesker. Dokumentationen omkring den kræftfremkaldende effekt gælder først og fremmest de kvindelige kønshormoner (østrogener) og de mandlige kønshormoner (testosteroner). De kvindelige kønshormoner bliver primært indtaget i form af ppiller og anvendt som middel til behandling af gener i kvindens overgangsalder. Man har fundet sammenhæng mellem kønshormoner og kræft i brystet, livmoderkroppen, æggestokken, prostata og testiklen. Det er disse kræftformer, der ofte bliver kaldt hormonrelaterede eller hormonafhængige. Flere af de hormonrelaterede kræftformer er blandt de ti hyppigste hos henholdsvis kvinder (bryst, livmoderkrop og æggestok) og mænd (prostata). Samlet set er 24 % af alle kræfttilfælde hormonrelaterede. De sidste 50 år har man set en stigning i risikoen for hormonrelaterede kræftformer, bl.a. er risikoen for prostata og testikelkræft tredoblet, og risikoen for kræft i brystet og livmoderkroppen er næsten fordoblet. Denne udvikling falder sammen med introduktionen til og anvendelsen af flere af de hormonforstyrrende stoffer. Referencer Darby,S. et al. Radon in homes and risk of lung cancer: collaborative analysis of individual data from 13 European casecontrol studies. BMJ 330, 223 (2005). Depotrådet. Redegørelse om jordforurening Dockery,D.W. et al. An association between air pollution and mortality in six U.S. cities. N Engl J Med 329, (1993). Dreyer,L., Winther,J.F., Pukkala,E. & Andersen,A. Avoidable cancers in the Nordic countries. Tobacco smoking. APMIS Suppl 76, 947 (1997). Jordforurening og sundhedsrisiko. Beskrivelse af den sundhedsmæssige betydning af jordforurening med bly og benz(a)pyren i Københavns og Frederiksberg Kommune. Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg kommune. Embedslægeinstitutionen for Frederiksborg amt. (2002). Pope,C.A., III et al. Particulate air pollution as a predictor of mortality in a prospective study of U.S. adults. Am J Respir Crit Care Med 151, (1995). RaaschouNielsen,O. et al. [Effects on health of particulate air pollution in Denmarka quantitative assessment]. Ugeskr Laeger 164, (2002). 28 Livsstil, sundhed og kræft 3 Miljø 29 Bog.indb :30:38

19 Redegørelse fra Miljøstyrelsen Nr , (2003). RIVM. On health risks of ambient PM in the Netherlands. Executive summary, Netherlands Aerosol Programme. RIVM (National Institute for Public Health and the Environment), report no , 70 p. (2002). Sorensen,M. et al. Personal exposure to PM2.5 and biomarkers of DNA damage. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 12, (2003). US EPA. Air quality criteria for particulate matter. cfpub. epa. gov/ncea/cfm/partmatt. cfm?acttype=default (2004). Vinzents,P.S. et al. Personal exposure to ultrafine particles and oxidative DNA damage. Environ health perspect In Press, (2005). 30 Livsstil, sundhed og kræft Bog.indb :30:44

20 4 Arbejde Cand.pharm. Johnni Hansen, Seniorforsker, ph.d. Arbejde og Kræft, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning Kræftens Bekæmpelse Cand.med. Christina Funch Lassen Forsker, ph.d. Arbejde og Kræft, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning Kræftens Bekæmpelse Næsten alle danskere tilbringer størstedelen af voksenlivet på arbejdsmarkedet. Det er ikke uden risiko at arbejde. Der har gennem flere hundrede år været kendskab til, at visse påvirkninger i arbejdsmiljøet øger risikoen for udviklingen af en række kræftformer. Historisk set er størsteparten af de påvirkninger, som vi i dag ved er kræftfremkaldende for mennesker, netop opdaget i arbejdsmiljøet, f.eks. arbejde med tjære. Det er med den nuværende viden om årsager til kræft vurderet, at omkring 45 % (svarende til over tilfælde om året) af alle kræfttilfælde skyldes påvirkninger i arbejdsmiljøet. Arbejdsmiljøet er under konstant forandring, og størsteparten af de gammelkendte kræftfremkaldende påvirkninger er i dag næsten forsvundet fra arbejdsmiljøet. Der anvendes imidlertid fortsat store mængder kemikalier i arbejdsmiljøet, som er dokumenteret kræftfremkaldende eller potentielt kræftfremkaldende. I de seneste år er der også kommet opmærksomhed omkring ikkekemiske påvirkninger som årsag til kræft i arbejdsmiljøet. Disse omfatter blandt andet fysisk inaktivitet, passiv rygning, trafikforurening, udskydelse af tidspunktet for barnefødsler samt nat og skifteholdsarbejde. I Danmark er der mulighed for at få økonomisk kompensation i forbindelse med arbejdsbetinget kræftsygdom. I praksis er der imidlertid kun omkring 100 personer om året, der får tilkendt en sådan erstatning. Imidlertid bliver nye teknologier, herunder menneskeskabte kemikalier, løbende introduceret i arbejdsmiljøet, uden at vi kender langtidskonsekvenserne heraf, f.eks. i forhold til kræft. Derfor vil arbejdsbetinget kræft formentlig også fremover være en væsentlig udfordring for folkesundheden. Opmærksomme læger Allerede i 1775 blev der i den videnskabelige litteratur beskrevet sammenhænge mellem arbejdsmæssige påvirkninger og kræft. Den engelske læge Percival Pott bemærkede, at en række af hans patienter, der var unge skorstensfejere, fik kræft i pungen, efter at de havde kravlet nøgne rundt i Londons skorstene. Der gik efterfølgende omkring 150 år, før det blev endelig dokumenteret, at det var kontakt med soden i skorstene, der var årsagen til denne ellers yderst sjældne kræftform. I de efterfølgende par hundrede år blev det tilsvarende ved opmærksom iagttagelse opdaget, at eksempelvis farveriarbejdere hyppigt fik blærekræft, at hudkræft ofte forekom hos tjærearbejdere, at knoglekræft forekom hos arbejdere, der malede selvlysende visere og tal på urskiver, og at møbelsnedkere hyppigere fik næsekræft i forhold til andre arbejdere. Kræftsygdomme som følge af erhvervsmæssige påvirkninger har således været et velkendt fænomen gennem mere end tohundrede år. Historisk set blev de første kræftfremkaldende påvirkninger således opdaget af opmærksomme læger, der bemærkede en usædvanlig høj forekomst af ofte relativt sjældne kræftformer indenfor et bestemt fag eller hos arbejdere, der var beskæftiget med en karakteristisk arbejdsproces. Disse klassiske eksempler på arbejdsmiljøpåvirkninger som årsag til kræft var på tidspunktet for opdagelsen så påfaldende, at hverken epidemiologiske (epidemiologi = befolkningsgruppers helbredsforhold) metoder eller avanceret statistik i første omgang var nødvendig for at påvise en årsagssammenhæng. Opdagelserne blev samtidig hjulpet på vej, fordi de, der blev syge, var relativt unge, da diagnosen blev stillet, hvilket var usædvanligt. Ofte er det ikke så enkelt at finde en sammenhæng mellem arbejde og sygdom. Arbejde er i dag væsentlig mere sammensat mht. påvirkninger sammenlignet med f.eks. skorstensfejning. Det moderne menneske skifter ofte job, og arbejdsmiljøpåvirkningerne skifter fra job til job. Yderligere er det mere end to tredjedele af alle kræftsygdomme, der i dag diagnosticeres efter pensionsalderen, hvilket gør det svært at opspore sygdomsårsagerne, som ligger langt før diagnosen. Når eventuelle arbejdsmæssige årsager til kræft skal undersøges, skal det samtidigt undersøges, om de syge har været udsat for andre "konkurrerende" årsager til kræft, såkaldte livsstilsbetingede årsager: Tobaksrygning, alkohol, sol osv. De livsstilsbetingede årsager virker ofte stærkere på kræftrisikoen end arbejdsmiljøpåvirkningerne. Det vides også, at der er en sammenhæng mellem erhverv og de livsstilsbetingede årsager: Tobaksrygning er mere udbredt blandt ufaglærte end blandt akademikere, ligesom alkohol er mere udbredt blandt veluddannede kvinder end blandt ufaglærte. Indtil omkring 1970 var langt de fleste kendte kræftfremkaldende påvirkninger fundet i forbindelse med arbejdsmil 4 Arbejde 31 Bog.indb :30:44