Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse

Transkript

1 Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse -en målrettet og systematisk indsats i den primære sundhedssektor til fremme af sunde vaner Forskningsenheden for Almen Praksis Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning Center for Sundhedsøkonomisk Forskning, SDU Statens Institut for Folkesundhed, SDU Institut for Idræt og Biomekanik, SDU Datalogisk Institut, KU Center for Innovativ Medicinsk Teknologi Region Syddanmark PLO-Syddanmark Esbjerg, Haderslev, Varde, Sønderborg, Aabenraa 1 Middelfart, Kerteminde, Nyborg, Svendborg og Langelang Kommune

2 Baggrund Livsstil, sundhed og sygelighed i Danmark Livsstilsrelaterede sygdomme er en samfundsmæssig udfordring, som har stor betydning for borgernes livskvalitet og koster samfundet dyrt (1). Personer, der er storrygere, har et højt alkoholforbrug og er hyppigt stillesiddende, har næsten syv gange højere dødelighed end personer, der ikke ryger, drikker moderat og er fysisk aktive (2). Firs procent af hjertesygdomme, slagtilfælde, type 2-diabetes og 40 % af cancersygdomme kan undgås ved sund kost, regelmæssig fysisk aktivitet og rygeophør (3), mens % af alle hospitalsindlæggelser i Danmark kan forebygges gennem en sundere livsstil (4). Ikke desto mindre har kun omkring halvdelen af danskerne en sund livsstil (5). Der er samtidig en relativ stor social ulighed i dødelighed i Danmark sammenlignet med andre europæiske lande(6). Den er særligt stor blandt mænd, hvor den tilmed er øget markant over de sidste 20 år (6). Den sociale ulighed i dødelighed kan i høj grad tilskrives livsstil (7). Blandt andet har en engelsk undersøgelse vist, at 72 % af den sociale ulighed i dødelighed kan tilskrives rygning, alkohol, fysisk inaktivitet og dårlige kostvaner (8). Tilsvarende ser man en signifikant social forskel i borgernes egen vurdering af deres helbred. Blandt borgere med en lang videregående uddannelse vurderer 93 % deres helbred som godt, vældigt godt eller fremragende, mens 85 % af borgere med en kort uddannelse vurderer deres helbred som godt, vældigt godt eller fremragende (9). Figur 1 - Årsagsmodel for udviklingen af kronisk sygdom Sundhedsprofil 2010, Region Hovedstaden Indsatser overfor livsstilsrisikofaktorer og forebyggelse og tidlig opsporing af kronisk sygdom virker, og der er en samfundsmæssig økonomisk gevinst ved at intervenere overfor usund livsstil (10 13). Selv om årsagerne til kronisk sygdom skal findes i et komplekst samspil mellem grundlæggende faktorer som alder, køn og arv, sociale faktorer, levekår, livsstil, helbred og biomarkører (se Figur 1), så har sundhedsvæsenet en vigtig rolle i at afdække, rådgive og følge op på usund livsstil og risikoen for livsstilssygdomme gennem 2

3 livsstilsinterventioner og farmakologisk behandling (14). På den måde bidrager sundhedsvæsenet til at undgå eller udskyde udviklingen af kroniske livsstilsrelaterede sygdomme (se Figur 2). Figur 2 Effektmodel for effekten af livsstilsinterventioner i primærsektoren (15) Sundhedsvæsenets tilgang til sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse I Danmark er forebyggelsesarbejdet delt mellem regionerne og kommunerne Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Stk. 3. Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren m.v. samt rådgivning m.v. i forhold til kommunernes indsats efter stk. 1 og 2 (16) Sundhedslovens 119 er yderligere beskrevet i to publikationer om henholdsvis de kommunale opgaver og de regionale opgaver (17,18). I vejledningen til kommunerne står der følgende om den rolle almen praksis forventes at udfylde. Der vil være behov for et tæt samspil mellem kommunen og de lokale praktiserende læger. Almen praksis spiller en vigtig rolle som indgangen til det regionale sundhedsvæsen og i relation til de kommunale forebyggelsesopgaver. Almen praksis er organisatorisk en del af det regionale sundhedsvæsen, men den lokale placering og forankring i kommunerne betyder, at lægerne har en stor viden om borgernes sundhedstilstand og forebyggelsesbehov. Almen praksis har god mulighed for at opspore livsstilsproblemer hos deres patienter og vil, når det er relevant, kunne henvise til kommunale forebyggelsestilbud. Hvis almen praksis skal kunne henvise patienter til kommunale forebyggelsestilbud kræver det, at de praktiserende læger har indsigt i og overblik over de tilbud, som kommunen etablerer. Nogle kommuner har valgt at udvikle en netbaseret portal med omtale af relevante forebyggelsestilbud i kommunen. Dette kan være et godt redskab for de praktiserende læger, men også for andre nøglepersoner.(s. 21-2) I en tilsvarende vejledning om regionernes forebyggelsesopgaver står der, at (18) Almen praksis har en central rolle i forhold til forebyggelse af sygdom, idet de fleste borgere er i kontakt med almen praksis flere gange i løbet af et år. Almen praksis kendskab til den enkelte patients sundhedstilstand og livssituation over tid, koblet med et godt lokalkendskab, giver nogle særlige forudsætninger og muligheder for at varetage det forebyggende arbejde. Undersøgelser viser, at borgere generelt er motiveret for at tale om forebyggelse, når de kommer til deres praktiserende læge. Dette giver almen praksis en enestående lejlighed til at tale om forebyggelse og livsstilsændringer med alle patientgrupper, såvel børn som voksne samt patienter med og uden kronisk sygdom. Almen praksis bør derfor inkludere forebyggelse mere systematisk i opgavevaretagelsen. I relation til patientforløbet bør almen praksis forebyggelsesindsats 3

4 omfatte: Identifikation, registrering og opfølgning af patientens risikofaktorer Tidlig opsporing af og tidlig intervention over for sygdom Vurdering af behov for forebyggelsestilbud, herunder patientuddannelse og præoperative forebyggelsesindsatser Information, motivation og aktiv medinddragelse af patienter, der har behov for forebyggende tilbud Vurdering af patientens ressourcer med henblik på en behovstilpasset indsats Etablering af relevante forebyggelsestilbud Henvisning efter lokale aftaler til relevante kommunale og regionale forebyggelsestilbud Iværksættelse og justering af medicinsk forebyggende behandling, evt. i samarbejde med sygehuset (s. 20) Lovgivningsmæssigt lægges der således op til, at almen praksis er indgangen til det regionale sundhedsvæsen og til de kommunale forebyggelsesopgaver i og med, at almen praksis har den bredeste patientkontakt og et godt kendskab til den enkelte patients sundhedstilstand og livssituation. Der lægges op til, at forebyggelsesindsatsen i almen praksis skal inkluderes mere systematisk i opgavevaretagelsen, og at almen praksis blandt andet skal opspore livsstilsproblemer og henvise til kommunale forebyggelsestilbud, hvis det skønnes relevant. Der lægges af den grund vægt på, at almen praksis skal have god indsigt i og overblik over de kommunale tilbud. Hvis ambitionerne om en effektiv opgavevaretagelse af den sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende indsats i primærsektoren skal opfyldes, er det væsentligt at se på den eksisterende viden om borgernes oplevelse og brug af sygdomsforebyggende tilbud samt den praktiserende læges holdning til og brug af sygdomsforebyggende indsatser overfor voksne. Danskernes syn på og brug af helbredsundersøgelser Danskerne vil gerne leve sundere, end de gør i dag (5,19,20). De bakker op om sygdomsforebyggende indsatser, og mener at de har den tilstrækkelige viden om sundhed og sygdom. Men de mangler overskud i hverdagen til at gøre noget ved det og ønsker rådgivning og støtte fra deres egen læge til at ændre på deres livsstil (se Tabel 1) (19). Tabel åriges ønske om at ændre livsstil, den rådgivning de vurderer at have modtaget fra egen læge, og om de har prioriteret egen læge som en samarbejdspart i en livsstilsændring Andel som ønsker at ændre livsstil Daglig rygere N=4131 dagligrygere. 77,8 % (n=3222) ønsker at holde op med at ryge. Af dem som ønsker at ændre livsstil, hvor mange har så modtaget råd fra egen læge om at ændre livsstil Af de 3222 har 2495 været ved egen læge. Heraf har 39,6 % (n=931) modtaget Af dem som ønsker at ændre livsstil, hvor mange har så et ønske om at egen læge skal hjælpe dem med at ændre livsstil Af de 3222 dagligrygere som ønsker rygestop har 22,3 % et ønske om hjælp Af dem som ønsker at ændre livsstil og samtidig har modtaget råd fra egen læge hvor mange har så også et ønske om at egen læge skal hjælpe dem med at ændre livsstil Af i alt 931 borgere i den relevante gruppe har 29,5 % et ønske om hjælp 4

5 Stillesiddende N=2329 stillesiddende. Af dem ønsker 72,1 % (N= 1693) at være mere aktive Højrisiko alkoholindtag Usunde kostvaner N=1180 der overskrider højrisikogrænsen. Af dem ønsker 43,2 % (N= 510) at nedsætte alkoholforbruget. N= 2284 der har et usundt kostmønster. Af dem ønsker 57,7 % (N=1285) at spise sundere. Region Syddanmarks Sundhedsprofil 2010 råd mht. rygning. Af de 1693 har 1383 været ved egen læge. Heraf har 29,5 % (N=370) modtaget råd fra lægen. Af de 510 har 391 været ved egen læge. Heraf har 29,3 % (N=99) modtaget råd fra lægen. Af de 1285 har 1279 været ved egen læge. Heraf har 15,9 % (N=127) modtaget råd fra egen læge. fra den praktiserende læge. Af de 1693 stillesiddende som ønsker mere aktivitet har 9,3 % et ønske om hjælp fra den praktiserende læge. Af de 510 der overskrider højrisikogrænsen som ønsker at nedsætte forbruget har 16,2 % et ønske om hjælp fra den praktiserende læge. Kan ikke beregnes. I spørgeskemaet er der ikke spørgsmål om ønsker til hjælp vedr. kost fra den praktiserende læge. Af de 370 borgere i den relevante gruppe har 11,9 % et ønske om hjælp fra den praktiserende læge. Af de 99 borgere i den relevante gruppe har 25,9 % et ønske om hjælp fra den praktiserende læge. Kan ikke beregnes. I spørgeskemaet er der ikke spørgsmål om ønsker til hjælp vedr. kost Sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende tilbud efterspørges af borgerne. En spørgeskemaundersøgelse fra 2010 udført på en række danske virksomheder viste, at 17 % havde modtaget en forebyggende helbredsundersøgelse hos egen læge indenfor det seneste halve år, 32 % indenfor de seneste to år og 50 % indenfor de seneste 5 år eller aldrig (21). En større landsdækkende spørgeskemaundersøgelse om befolkningens sundhed og sygelighed fra 2010 viste, at efterspørgslen efter forebyggende helbredstjek/helbredssamtale er øget markant siden 1987 (9). Undersøgelsen viste, at 31 % af de deltagende mænd (n=6852) havde modtaget et forebyggende helbredstjek hos en læge indenfor det seneste år, yderligere 18 % indenfor de seneste 1 til 3 år og igen yderligere 13 % for mere end tre år siden. To-og-tredive procent havde aldrig modtaget en helbredsundersøgelse. De tilsvarende tal for kvinderne (n=7987) var henholdsvis 34%, 16%, 8% og 35%. Blandt de 35 til 44 årige (n=1104) havde ca. 40 % modtaget et forebyggende helbredstjek hos en læge indenfor de seneste tre år, mens det samme var gældende for godt halvdelen (52%) af de 45 til 54 årige (n=1267). Undersøgelsen siger ikke, om det er hos en praktiserende læge. Andelen som havde modtaget en helbredsundersøgelse var større blandt kortuddannede (n=4860, 52%) end blandt borgere med en lang videregående uddannelse (n=1564, 39%), og større blandt borgere med dårligt selvvurderet helbred end blandt borgere med godt, vældigt godt eller fremragende selvvurderet helbred. Enlige ugifte benyttede sig i mindre grad af helbredsundersøgelser end borgere med andre former for samlivsstatus, mens der ikke var forskelle mellem borgere i beskæftigelse og arbejdsløse borgere. Førtidspensionister havde et markant højere forbrug end beskæftigede. Borgere med 5

6 ikke vestlig baggrund havde et signifikant lavere forbrug af forebyggende helbredstjek/helbredssamtaler end etniske danskere (9). Der er store forskelle i forekomsten af livsstilsrisikofaktorer mellem kortuddannede og borgere med en længerevarende uddannelse (5). Selvom kortuddannede borgere benytter sig af helbredsundersøgelser i større omfang end borgere med længerevarende uddannelse, så er det spørgsmålet om forskellen i brug opvejer forskellen i usund livsstil og sygelighed mellem kortuddannede og borgere med mellemlange og lange videregående uddannelser. En undersøgelse af generelle helbredsundersøgelser tyder på en differential effekt af helbredsundersøgelser med en beskeden effekt af interventionen på kortuddannede mænd og ingen effekt på mænd med en længerevarende uddannelse (22). Man så ingen tilsvarende effekt blandt kvinder. En screeningsundersøgelse for diabetes viste tværtimod ingen effekt, hvilket ifølge forskerne kunne skyldes, at projektet ikke havde formået at tiltrække de personer, hvor man ville have set en effekt (23). Region Syddanmarks sundhedsprofil fra 2013 viste, at henholdsvis 18 % og 15 % af voksne mænd og kvinder, der havde været hos egen læge indenfor de seneste 12 måneder, havde modtaget råd fra deres egen læge om at ændre motionsvaner (se Tabel 2). Tabel 2. Andel, der har modtaget råd fra egen læge, blandt mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper, som har været ved egen læge inden for de seneste 12 måneder. Procent år Alle Mænd Rygestop 5,9 7,5 9,2 12,2 15,5 11,5 5,0 10,1 Vægttab 3,1 6,0 11,7 16,2 18,5 16,4 7,7 12,2 Vægtøgning 3,9 2,3 1,2 0,9 2,2 2,5 3,7 2,2 Mere motion 11,3 13,4 17,7 20,2 22,6 21,5 20,0 18,4 Mindre alkohol 1,1 1,8 2,5 4,5 6,5 4,5 2,1 3,5 Ændre kostvaner 4,7 8,9 11,3 14,5 15,1 11,4 5,2 10,8 Tage den med ro 13,0 15,0 17,2 18,6 14,5 7,7 13,5 14,4 Kvinder Rygestop 8,2 5,0 7,1 10,1 10,9 8,1 4,8 8,0 Vægttab 5,5 7,3 9,3 10,8 11,9 12,1 6,4 9,3 Vægtøgning 3,1 1,4 0,6 1,6 2,0 2,4 5,6 2,2 Mere motion 13,5 15,3 14,3 16,5 16,1 16,7 15,0 15,4 Mindre alkohol 0,6 0,9 0,8 1,6 1,9 1,7 0,6 1,2 Ændre kostvaner 9,3 9,0 8,0 9,0 9,4 7,7 5,8 8,5 Tage den med ro 19,9 21,2 23,3 24,2 17,3 12,2 17,8 19,8 Hvordan har du det? Region Syddanmark 2013 Blandt de mænd og kvinder, der havde været hos egen læge indenfor de seneste 12 måneder og som havde en uhensigtsmæssig sundhedsadfærd eller som var svært overvægtige havde henholdsvis 39% og 37% af dagligrygerne modtaget råd om rygestop (5) (se Tabel 3). I rygestopdatabasens årsrapport fra 2014 fremgik det desuden, at 5301 modtog et kommunalt rygestoptilbud i 2012 (24). Tabel 3. Andel, der har modtaget råd fra egen læge, blandt mænd og kvinder, som har været ved egen læge inden for de seneste 12 måneder, og som har uhensigtsmæssig sundhedsadfærd eller er svært overvægtig Procent Modtaget Mænd 6

7 Dagligrygere Rygestop 40,0 38,7 Overskrider højrisikogrænsen ifm alkohol Alkoholadfæ 15,0 15,0 Usundt kostmønster Kostvaner 11,4 12,1 Stillesiddende fritidsaktivitet Motion 27,6 28,7 Svær overvægt Kostvaner 29,8 28,4 Svær overvægt Motion 37,0 36,3 Svær overvægt Vægttab 48,6 44,0 Kvinder Dagligrygere Rygestop 35,5 37,3 Overskrider højrisikogrænsen ifm alkohol Alkoholadfæ 4,6 9,5 Usundt kostmønster Kostvaner 11,4 10,4 Stillesiddende fritidsaktivitet Motion 23,9 22,9 Svær overvægt Kostvaner 28,9 24,1 Svær overvægt Motion 35,2 30,3 Svær overvægt Vægttab 41,1 35,9 Hvordan har du det? Region Syddanmark 2013 På den anden side viste en analyse af resultaterne fra Region Syddanmarks sundhedsprofil, at andelen af borgere med en sund livsstil falder ved 40 års alderen og er lavest i aldersgruppen år for igen at stige i alderen år. Et registerudtræk fra ydelsesregistret på aftalte specifikke forebyggelseskonsultationer i almen praksis viser, at andelen af borgere, som modtager en aftalt specifik forebyggelsesydelse fordobles fra én 10-års aldersgruppe til den næste indtil aldersgruppen år, hvor den flader ud. Undersøgelser af borgere med symptomer på sygdom, men uden en diagnose tyder på, at mange borgere kan have begyndende livsstilssygdom uden at være diagnosticeret (25,26). En undersøgelse af borgere over 35 år med en eller flere symptomer på KOL, men uden en diagnose for KOL, resulterede i, at 22 % endte med at få en KOL diagnose (25). I en befolkningsundersøgelse blandt årige var kun 1/3 af de personer, der opfyldte diagnosekriterierne for diabetes registreret med en diabetesdiagnose (26). Ser man isoleret set på personer under 45 år var det kun 1/5 af dem som opfyldte diagnosekriterierne, der havde en diagnose. Tabel 4. Andel med en sund livsstil, andel som har modtaget en forebyggende helbredsundersøgelse indenfor de seneste tre år og andel som har modtaget en aftalt specifik forebyggelsesydelse i 2013 (0120) fordelt på køn og alder. Procent år Alle Mænd Sund livsstil uden 48,0 48,2 48,3 46,1 42,3 47,1 39,5 46,1 risikofaktorer Forebyggende 30,0 27,3 39,5 51,9 64,5 75,2 73,4 48,7 helbredundersøgelse hos egen læge indenfor de seneste tre år Aftalt specifik 0,7 1,9 3,9 8,9 16,7 27,0 29,8 11,6 forebyggelsesydelse (0120) Kvinder Sund livsstil uden risikofaktorer 53,9 57,9 56,0 53,1 53,6 56,8 42,3 54,0 7

8 Forebyggende helbredundersøgelse hos egen læge indenfor de seneste 3 år Aftalt specifik forebyggelsesydelse (0120) hos egen læge i 2013 Hvordan har du det? Region Syddanmark 2013 (5) Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2010 (9) 29,4 28,0 41,4 52,5 63,6 65,6 71,9 48,8 1,1 2,2 4,1 8,8 16,8 25,8 27,5 12,2 Det kunne tyde på, at selvom der tilsyneladende udføres mange helbredsundersøgelser, så udføres de ikke rettidigt, og mange borgere går derfor rundt med symptomer på sygdom, uden at de har søgt lægehjælp for det. Det tyder tilsvarende på, at det er væsentligt, at sygdomsforebyggende tilbud organiseres på en sådan måde, at det er de rette borgere, som tager i mod det rette tilbud. Den praktiserende læge og sygdomsforebyggelse En audit af henvendelserne til almen praksis i 2008 viste, at der indgår profylakse og attestarbejde i omkring 26 % af konsultationerne i almen praksis. Fem procent af alle konsultationer var aftalte forebyggelseskonsultationer, mens fire procent var livsstilsrådgivning (27). Udtræk fra ydelsesregistret viser ydermere, at 12 % af den voksne befolkning i Region Syddanmark modtog en aftalt specifik forebyggelseskonsultation i Den praktiserende læge opfatter forebyggelse af sygdom og sundhedsfremme som en kerneopgave for almen praksis, og der er bred tilslutning fra myndighederne om at lægge dele af det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i almen praksis (10,28,29). En kvalitativ undersøgelse af de praktiserende lægers holdning til forebyggende helbredsundersøgelser støtter op om dette. I undersøgelsen giver nogle af lægerne dog også udtryk for en skepsis overfor om generelle helbredsundersøgelser er en kerneopgave for almen praksis, og om man hjælper dem med behov, eller eventuelt sygeliggør raske borgere unødvendigt (30). Desuagtet udførte alle de deltagende læger helbredsundersøgelser. Undersøgelsen viser også, at de praktiserende læger arbejder meget forskelligt med forebyggende helbredsundersøgelser - fra den meget strukturerede indsats, til en indsats, som tager udgangspunkt i den enkelte patients særlige situation (ref). Den praktiserende læges muligheder for at identificere borgere i risiko for kroniske sygdomme udfordres af en mangelfuld registrering af risikofaktorer i almen praksis og journalsystemer, der ikke i tilstrækkelig grad er tilpasset forebyggelsesarbejdets kompleksitet med sektorovergange og delt ansvar mellem almen praksis og kommunerne. Flere undersøgelser har vist, at livsstilsrisikofaktorer er mangelfuldt registreret i den praktiserende læges journalsystem (31,32). På den anden side har erfaringer fra England vist, at nationale mål for registreringen af livsstilsrisikofaktorer i lægens journalsystem kan øge registreringen af rygestatus markant (33). Udfordringen med at integrere livsstil og andre psykosociale mål i lægernes elektroniske patientjournaler er, at lægesystemerne er udviklet til at følge op på medicinske mål og ikke til psykosociale mål som blandt andet livsstil, og at integrationen af psykosociale mål kræver en re-orientering af lægesystemerne til bedre at være tilpasset den praktiserende læges virke (34 36). Forebyggelsesforløb og sektorovergange I Danmark håndteres sektorovergange i et behandlingsforløb ved, at der sendes elektroniske meddelelser mellem de enkelte behandlere, enten i kodede meddelelser i en EDIfact standard, eller som en tekstbesked. Nomenklaturen er forskellig i primær- og sekundærsektoren. I sekundærsektoren anvendes ICD-10 og ICD-9 sygdomsklassifikation. I primærsektoren anvender almen praksis ICPC-2 nomenklaturen, mens kommunerne i høj grad benytter sig af lokalt forankrede koder. Det gør det vanskeligt at oversætte systematisk registrerede oplysninger fra en sektor til en anden. Sammenhængen i forebyggelsesforløb 8

9 mellem almen praksis og kommunerne understøttes af henvisningshotellet og SOFT-portalen. Henvisningshotellet har fungeret siden oktober 2012 og bidrager med den it-infrastruktur, der er nødvendig for at finde henvisningsmuligheder og sende henvisninger fra blandt andet almen praksis til kommunen (37). Det er endnu ikke alle kommuner, der kan modtage en henvisning sendt fra henvisningshotellet. SOFTportalen bidrager med en beskrivelse af indholdet i samtlige kommunale sundhedstilbud og kan tilgås fra sundhed.dk. I en kvalitativ undersøgelse af SOFT-portalen fra 2011 vurderes den at være et relevant tilbud, men også svær at finde og med et potentiale for at blive lettere at bruge og finde frem til (38). Sammenfatning Udfordringen for en effektiv forebyggende indsats overfor kronisk sygdom i Danmark ligger således ikke nødvendigvis i antallet af sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende aktiviteter. Der er en markant stigning i antallet af helbredsundersøgelser gennem de seneste 25 år og de udføres i vid udstrækning i almen praksis. Forbruget af forebyggende helbredsundersøgelser er højere blandt grupper af borgere, hvor forekomsten af risikoadfærd er høj. Udfordringen synes derimod mere at være, at afdækningen af risikoadfærd og risikoen for livsstilssygdomme sker for sent og at forebyggelsesforløb i almen praksis og kommunen målrettet borgere med henholdsvis risiko for livstilssygdomme og risikoadfærd mangler systematik og sammenhæng (52). Konsekvensen af den manglende systematik og sammenhæng og sene identifikation af symptomer på sygdom kan være, at borgerne ikke får den nødvendige støtte fra sundhedsvæsenet til at ændre sundhedsadfærd, og at de ikke opsøger de tilgængelige tilbud. Det kan også skabe en oplevelse blandt de sundhedsprofessionelle af, at forebyggelsesarbejdet tager for meget tid fra andre væsentlige opgaver, at det er vanskeligt at give borgeren et godt og sammenhængende forløb, og at det derfor ikke nytter noget at lave primær sygdomsforebyggelse. Som en leder i British Journal of General Practice fra oktober 2014 beskriver det I know prevention is better than cure but it s still the bit of general practice I have always enjoyed least. It s hard to be motivated by something not happening. (53). På kort sigt kan det føre til, at borgerne allerede har følgesygdomme på diagnosetidspunktet, og at der af den grund kommer et unødvendigt stort træk på medicin, sundhedsydelser og overførselsudgifter. På længere sigt kan det betyde, at der vil være en forøget sygdomsbyrde og dødelighed af kroniske livsstilsrelaterede sygdomme. Det nationale forebyggelsesråd anbefalede derfor i 2010, at Forebyggelsestilbud til borgere med usund levevis, borgere i risiko for udvikling af kronisk sygdom samt borgere med kronisk sygdom kan med fordel tænkes sammen og standardiseres på tværs af diagnoser, da flere elementer i rehabiliteringen og de borgerrettede forebyggelsestilbud er sammenfaldende, at Kommunerne skal systematisk udnytte mulighederne for tidlig opsporing af borgere med udiagnosticeret kronisk sygdom i relevante borgerkontakter og at Almen praksis skal opspore og i relevant omfang henvise patienter med usund levevis, borgere i risiko for udvikling af kronisk sygdom samt borgere med kronisk sygdom til kommunale forebyggelsestilbud (52). Formålet med dette projekt er derfor at foretage tidlig og systematisk opsporing af borgere med usund livsstil og risiko for livsstilssygdomme samt tilbyde målrettede og sammenhængende forebyggelsesforløb i den primære sundhedssektor. Det vil vi gøre ved, at implementere en kompleks intervention, hvor vi vil afdække risiko for livsstilssygdomme og risikoadfærd samt styrke systematikken og sammenhængen i forebyggelsesforløb i almen praksis og kommunen målrettet borgere med henholdsvis risiko for livstilssygdomme og risikoadfærd. Interventionen er udviklet og beskrevet i tæt samarbejde med praktiserende læger og sundhedsprofessionelle i de deltagende kommuner (se afsnit om Projektets organisering). Interventionen består af fire elementer; et spørgeskema om livsstilsrisikofaktorer, systematisk registrering og samkøring af oplysninger om livsstil med eksisterende journaloplysninger hos den praktiserende læge, en web-baseret tilbagemelding til brugerne (borgere, alment praktiserende læger, kommune og region) og 9

10 målrettede sundhedstilbud hos egen læge og i kommunalt regi til borgere med hhv risiko for udvikling af livsstilssygdom eller risikoadfærd. I de følgende afsnit er interventionens specifikke indhold beskrevet i detaljer. 10

11 Materialer og Metode Projektets design: Projektet gennemføres som en randomiseret kontrolleret undersøgelse med inklusion af borgere i projektet over en 3-årig periode. Forud for projektstart gennemføres et pilotprojekt i 3 kommuner i Region Syddanmark. Rekruttering af kommuner til projektet: Alle 22 kommuner i Region Syddanmark modtog i 2013 en invitation fra Region Syddanmark om at deltage i projektet. Ti kommuner (Esbjerg, Haderslev, Varde, Sønderborg, Aabenraa, Middelfart, Kerteminde, Nyborg, Svendborg, Langelang) indgav interessetilkendegivelse, og blev godkendt til deltagelse af Regionsrådet. Tre af kommunerne (Esbjerg, Haderslev, Varde) meldte sig desuden som deltagerkommuner for pilotprojektet. Den endelige kommunevise tilslutning til projektet sker efter tilslutning fra PLO kommunalt og efter forudgående drøftelse i det lokale kommunalt-lægelige udvalg. Den kommunevise tilslutning til pilotprojektet forventes gennemført i juni 2015, mens tilslutningen til storskala projektet vil ligge medio-ultimo Rekruttering af praktiserende læger til projektet: De praktiserende læger informeres om projektet på informationsmøder, der afholdes lokalt i hver kommune. Den kommunevise tilslutning til projektet sker via den kommunale PLO formand efter forudgående drøftelse i det lokale kommunalt-lægelige udvalg. Herefter har alle praktiserende læger i kommunen mulighed for at deltage i projektet. Forud for deltagelse skal den enkelte læge indgå en aftale om videregivelse af patientjournaldata til brug i projektet og til forskning (Bilag 1). Til finansiering af projektets drift er der fra Region Syddanmarks side afsat midler til honorering af almen praksis. Pengene udmøntes i henhold til en lokalaftale (tidl. 2 aftale) mellem Region Syddanmark og PLO Syd, hvori der er aftalt særlige honorarer for henholdsvis forberedelse til helbredsundersøgelsen, helbredsundersøgelsen og helbredssamtalen i almen praksis (Bilag 2). Rekruttering af borgere til projektet: Målgruppen for pilotprojektet er borgere født i perioden og bosiddende i en af de tre pilotkommuner. Målgruppen for storskalaprojektet er borgere født i (eller ) og bosiddende i de 10 deltagerkommuner og udgør således op til (eller ) borgere. Resultaterne af pilotprojektet vil være afgørende for hvilken aldersgruppe, der vælges til storskalaprojektet. Borgerne rekrutteres til projektet via udsendelse af invitation og spørgeskema med henblik på afdækning af livsstilsfaktorer. Forud for besvarelsen af spørgeskemaet indhentes informeret samtykke fra alle borgere til deltagelse i projektet og til videregivelse af patientjournaloplysninger til brug i projektet og til forskning (Bilag 3). Randomisering til inklusion i projektet: Borgerne randomiseres til inklusion i projektet som vist i Tabel 5. Randomiseringen foregår på husstandsniveau, hvilket vil sige, at personer fra samme husstand randomiseres til inklusion i samme randomiseringsgruppe. Randomiseringen til inklusion i pilotprojektet ligger separat og forud for randomiseringen til inklusion i storskala projektet. Borgere, der indgår i pilotprojektet, vil ikke indgå i storskalaprojektet. 11

12 Tabel 5: Randomisering af borgere til inklusion i projektet Pilot - år 0 År 1 År 2 År 3 Pilotgruppe Målgruppen identificeres og randomiseres til fire grupper Gruppe Gruppe Gruppe Gruppe Intervention Start Intervention Slut Gruppe 1 inkluderes første år af storskalaprojektet og påvirkes af interventionen i to år. Gruppe 1 fungerer på denne måde som interventionsgruppe. Gruppe 2 inkluderes andet år og påvirkes af interventionen i et år. Gruppe 2 kan betegnes som en mellemgruppe, der kan bruges til at belyse øvrige forskningsspørgsmål, for så vidt som de ikke forstyrrer udfaldet af randomiseringen. Gruppe 3 inkluderes det tredje år og påvirkes derfor ikke af interventionen. Samtidig med at gruppe 3 indkaldes modtager interventionsgruppen et opfølgende spørgeskema. Gruppe 3 fungerer på den måde som kontrolgruppe på hele interventionen. Gruppe 4 inkluderes samtidig med interventionsgruppen. Forskellen mellem interventionsgruppen og gruppe 4 er, at gruppe 4 ikke modtager en tilbagemelding på spørgeskemaet. Hvor gruppe 1 modtager et systematisk tilbud modtager gruppe 4 et opportunistisk tilbud (usual care). For alle grupper gælder, at inklusionen foretages løbende over inklusionsåret, med udsendelse af invitationer en gang om måneden (dog ikke juli). Den enkelte borger modtager invitationen samme måned som han/hun er født (borgere født i juli vil dog modtage invitationen en af årets øvrige 11 måneder). Borgerne i gruppe 1 vil modtage det opfølgende spørgeskema i samme måned i år 3. Interventionen: Interventionen udgøres dels af en fælles intervention rettet mod alle borgere i målgruppen, og dels af en målrettet intervention, der tilbydes de borgere, som i projektet vurderes at kunne have fordel heraf. Den fælles intervention består af: Spørgeskema til afdækning af risikofaktorer Systematisk registrering og samkøring af oplysninger om livsstil med eksisterende patientjournaloplysninger, og estimering af borgerens risiko for at udvikle en livsstilsrelateret sygdom Web-baseret interaktiv tilbagemelding til borgeren om livsstilsstatus via MINsundhedsmappe (Individuel sundhedsprofil) Den målrettede intervention består af: 12

13 En fokuseret helbredsundersøgelse og en efterfølgende helbredssamtale hos egen læge (målrettet borgere i forøget risiko for udvikling af livsstilssygdom) og/eller En indledende telefonsamtale og evt. efterfølgende sundhedssamtale i kommunen (målrettet borgere med risikoadfærd) Hele interventionen it-understøttes af en patientcentreret portal, hvor borgeren kan få overblik over egen livsstil og få information om relevante forebyggelsestilbud. Borgerne vil ligeledes via portalen have mulighed for at dele oplysninger med læge og/eller kommune, hvis borgeren ønsker det. I det følgende beskrives interventionen, som den gennemføres i pilotprojektet. I pilotprojektet udvides aldersgrænsen for målgruppen med personer født i med henblik på en vurdering af relevansen af interventionen i denne aldersgruppe. På baggrund af resultaterne af pilotprojektet justeres interventionen evt. forud for storskalaprojektet. Spørgeskema til afdækning af livsstilsfaktorer og efterfølgende stratificering: Oplysninger om livsstil indsamles via et spørgeskema som kobles med registeroplysninger om diagnoser og receptudskrivelser videregivet fra den elektroniske patientjournal hos egen læge. Samlet giver spørgeskemaoplysninger og patientjournaloplysninger fra egen læge mulighed for, at udpege borgere, som allerede er i et behandlingsforløb hos egen læge, borgere som skal tilbydes en målrettet intervention hos egen læge eller kommune, og borgere, som ikke skal tilbydes yderligere oplysninger. Ved inklusion i projektet modtager borgerne via e-boks en invitation med information om projektets formål og metode, og med et link til den personlige hjemmeside MINsundhedsmappe. På MINsundhedsmappe bliver borgeren bedt om, at udfylde samtykkeerklæringen (Bilag 3), og får herefter adgang til spørgeskemaet, der omfatter spørgsmål om livsstilsfaktorer (rygevaner, alkoholvaner, motionsvaner, kostvaner), højde, vægt, luftvejssymptomer og familiær disposition for diabetes (Bilag 4). På baggrund af oplysninger fra spørgeskemaet og oplysninger fra den enkelte borgers patientjournal stratificeres borgerne i 4 grupper: De lilla: De røde: De gule: De grønne: Borgere med allerede diagnosticeret sygdom (identificeret ud fra oplysninger fra patientjournalen) Borgere med forøget risiko for livsstilssygdom (identificeret ud fra validerede risikoestimeringsmodeller) Borgere med risikoadfærd (identificeret ud fra oplysninger om livsstil) Borgere med sunde vaner (identificeret ud fra oplysninger om livsstil) 13

14 De lilla udgøres af borgere, der i patientjournalen er diagnosticeret med og/eller er i behandling for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), Type 2 diabetes mellitus (T2DM), hjertekarlidelse (HKS), forhøjet blodtryk eller forhøjet kolesterol. Til identifikation af De lilla borgere anvendes således nedenstående ICPC-2 koder og/eller ATC koder med tekstuddrag fra indikationstekst (se Tabel 6). Tabel 6. Kriterier til identifikation af borgere med allerede diagnosticeret livsstilssygdom Diagnose Diagnose kode(r) (ICPC-2) ATC kode(r) for udskrevet medicin samt tekstuddrag fra indikationstekst Hypertension K86, K87 eller C0 *BT*, *bt*, *Bt*, *ypert*, *ldot*, *LODTR*, *lotr*, *lodptr*, *bl. trykket*, *lodrtr* Hyperlipæmi T93 eller C10 *kolesterol* KOL R95 eller R03BB04 (tiotropium bromide), R03AC18 (indacaterol) *obstruktiv*, *KOL* Type-2 diabetes T90 eller A10 (diabetesmedicin) Hjertekarlidelse K74, K76 *sukkersyge*, *diabetes* Efter identifikation af De lilla borgere stratificeres de resterende borgere i grupperne rød, gul og grøn ud fra besvarelserne i spørgeskemaet. De røde borgere defineres som borgere med forøget risiko for en eller flere af følgende livsstilssygdomme: KOL, T2DM og HKS. Risikoestimaterne baseres på separate risikoestimeringsmodeller. KOL risiko scoren beregnes på grundlag af COPD-PS screener algoritmen. Algoritmen baseres på data vedr. alder, samlet cigaretforbrug og luftvejssymptomer. Diabetes risiko scoren beregnes på grundlag af algoritmen anvendt i Addition studiet, der anvender data vedr. alder, køn, BMI, kendt hypertension, fysisk aktivitet og familiær disposition for diabetes. Cut-off værdien for at være i risiko for T2DM og KOL følger anbefalingerne i de to modeller. Borgere med COPD-PS score på 5 eller derover anses for at være i forøget risiko for KOL, og borgere med diabetes risiko score på 5 eller derover anses for at være i forøget risiko for diabetes. Kardiovaskulær risiko beregnes ud fra en modificeret udgave af Heartscore BMI score. Heartscore BMI scoren er baseret på alder, køn, ryger status og BMI. I dette studie defineres en borger med forøget risiko for udvikling af hjertekarsygdom som en borger, der ifølge algoritmen har en 5% risiko for at dø af en hjertekarsygdom inden for de næste 10 år. Detaljerede informationer om de anvendte algoritmer fremgår af Bilag 5. De gule borgere har risikoadfærd men i henhold til ovenfor nævnte algoritmer er de (endnu) ikke i forøget risiko for udvikling af livsstilssygdom. Risikoadfærd defineres her som daglig rygning, en højrisiko alkoholindtagelse (>14/21 genstande pr. uge for kvinder/mænd), usund kost (<4 point på en 12 point skala (Swedish National Guidelines on Disease Prevention)(ref), stillesiddende adfærd i fritiden og/eller fedme (BMI 30). De grønne borgere har sunde levevaner. 14

15 Borgere med diagnosticeret sygdom (De lilla) forventes allerede at være i et behandlings- /forebyggelsesforløb i almen praksis og/eller kommune, og er derfor ikke målgruppen for dette projekt. Borgere, der identificeres med forøget risiko for livsstilssygdom (De røde), kan have behov for flere undersøgelser for at af- eller bekræfte mistanken fra risikoestimeringen, og de opfordres derfor til at konsultere egen læge. Borgere med risikoadfærd (De gule) vurderes ikke at have behov for yderligere undersøgelser hos egen læge for at af- eller bekræfte en mistanke om en livsstilsrelateret sygdom, men de har en risikabel sundhedsadfærd, som, hvis den ikke ændres, kan medføre at borgeren på sigt risikerer at få en livsstilsrelateret sygdom. De gule borgere får derfor tilbuddet om at blive kontaktet af kommunen med henblik på evt. deltagelse i kommunale livsstilstilbud. Borgerne med sunde vaner (De grønne) har ikke behov for sundhedstilbud i offentligt regi Figur 3 viser forløbet for borgere i de 4 risikogrupper. Detaljer vedrørende interventionen i almen praksis og kommune fremgår af de efterfølgende afsnit. Figur 3. Forløb for borgere i Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse. 15

16 Tilbagemelding til borgerne vedr. resultatet af spørgeskemaundersøgelsen: Alle borgere modtager indenfor 24 timer efter besvarelsen af spørgeskemaet en tilbagemelding via en personlig digital sundhedsjournal benævnt MINsundhedsmappe. MINsundhedsmappe tilgås med NEM id og indeholder: En forside, med en personlig TOF mappe Via TOFmappen kan borgeren følge sit forebyggelsesforløb og få relevant information om projektet. Mappen vil indeholde - Samtykkeerklæring til deltagelse i projektet og til videregivelse af patientjournaloplysninger (alle) - TOF spørgeskemaet til borgeren (alle) - Tilbagemelding til borgeren på TOF-spørgeskemaet (alle) - Forberedelsesskema til borgeren til helbredssamtalen i almen praksis (røde borgere) - Oplysninger om borgerens risiko, livsstil og andre helbredsoplysninger, herunder relevante forebyggelsesforløb vedr. f.eks rygning, kost, motion og alkohol. - Der vil være information om sundhed og sygdom og let adgang til relevante forebyggelsestilbud i kommunen, regionen og nationalt (blandt andet direkte link til SOFT-portalen og link til relevante apps og hjemmesider for den specifikke risikofaktor) - Kontaktformular til kommunen med angivelse af telefonnummer og andre relevante oplysninger for kommunen (Besked sendes til kommunen på mail. Kommunen ringer efterfølgende til borgeren). - Kontaktoplysninger til lægen (Borgeren skal selv ringe eller skrive). - Link til sundhedsjournalen på sundhed.dk - Link til patienthåndbogen Intervention i almen praksis: Borgere, der ud fra besvarelserne i spørgeskemaet vurderes at være i forøget risiko for udvikling af livsstilssygdom (de røde) opfordres via MINsundhedsmappe til at kontakte egen læge med henblik på yderligere udredning. Forløbet i almen praksis omfatter en fokuseret helbredsundersøgelse og en efterfølgende fokuseret helbredssamtale. Forløbet er udarbejdet i samarbejde med alment praktiserende læger og inspireret af et amerikansk udviklet og evidensbaseret koncept for forebyggelse i almen praksis, som går under betegnelsen 5A, DSAMs vejledning for den motiverende samtale og Sundhedslovens 119 (1 4). Forløbet søger at forene lægens faglighed med de individuelle patientbehov. Tabel 7 viser forløbets overordnede indhold. Tabel 7. Overordnet indhold i 5A forløb for forebyggelse i almen praksis Assess Vurdering af borgeres helbred/risikoprofil med det formål at identificere borgere med behov for en livsstilsintervention Det kan eksempelvis ske via spørgeskema vedrørende borgerens sundhed Advice Rådgivning med udgangspunkt i borgerens symptomer/risikoprofil Borgerens værdier og holdninger kan med fordel inddrages Agree Aktiv inddragelse af borgeren ifm. målsætning for en livsstilsændring Assist Fælles udvikling af plan for livsstilsændring Arrange follow- Planlægning af det videre forløb i eller udenfor almen praksis 16

17 up Forløbet i almen praksis er skitseret i Figur 4. Figur 4. Skitse over forløb for røde borgere i almen praksis. Lægens/praksis forberedelse inden den fokuserede helbredsundersøgelse: Forud for den fokuserede helbredsundersøgelse har lægen/praksispersonalet mulighed for at danne sig et overblik over de informationer, der er til rådighed i eget system på den røde borger samt planlægge detaljer vedr. konsultationen: Lægen/praksis kan, hvis borgeren ønsker at dele oplysningerne med lægen, gennemgå informationerne om livsstilsrisikofaktorer (Konklusion/epikrise på oplysninger fra spørgeskema) Lægen/praksis kan udarbejde forslag til forløb Lægen/praksis kan udarbejde et kort journalnotat inklusiv forslag til en undersøgelsespakke. Inden borgeren møder til den aftalte tid er der på baggrund af forberedelsen således et overblik over, hvilke specifikke test der, udover allerede definerede standardundersøgelser, kan indgå i undersøgelsen. Den fokuserede helbredsundersøgelse: Under helbredsundersøgelsen informeres borgeren om formålet med undersøgelsen samt om det videre forløb (helbredssamtale); der tages blodprøver med henblik på måling af lipid og HbA1C; der måles højde, vægt og blodtryk og på de borgere, der ifølge risikoestimaterne er i risiko for udvikling af KOL laves lungefunktionsundersøgelse, mens der på borgere i risiko for HKS måles EKG. 17

18 Borgerens forberedelse inden helbredssamtalen: Ved helbredsundersøgelsen opfordres borgeren til at forberede sig forud for helbredssamtalen. Det sker via MINsundhedsmappe. Formålet er at give borgeren mulighed for at reflektere over de barrierer og ressourcer, som borgeren har for at omlægge sin livsstil. Her har borgeren også mulighed for at inddrage sit netværk i overvejelserne om en eventuel livsstilsændring. Såfremt borgeren ønsker at dele oplysningerne med egen læge, giver resultaterne af forberedelsen den praktiserende læge et godt vidensgrundlag forud for helbredssamtalen. Forberedelsen omfatter besvarelse af et spørgeskema (Bilag 6) og et balanceskema (Bilag 7). Spørgeskemaet søger at afdække faktorer, der vides at have betydning for borgerens mulighed for og evne til at tage imod et livsstilstilbud (ref), at påbegynde og færdiggøre et livsstilstilbud (ref) og at vedligeholde livsstilsændringer (ref). Formålet med balanceskemaet er, at borgeren sætter sine egne ord på de fordele og ulemper, der er ved at fortsætte med den nuværende adfærd og ved at ændre livsstil, og efterfølgende prioriterer udsagnene. Lægens forberedelse inden helbredssamtalen: Lægen kan forud for helbredssamtalen gennemgå laboratorieresultaterne fra helbredsundersøgelsen samt IUPAC og konklusion/epikrise fra spørgeskemaundersøgelsen og fra borgerens forberedelse, såfremt borgerne har givet tilsagn hertil. Den fokuserende helbredssamtale: Formålet med helbredssamtalen er at afdække borgerens motivation, ønsker, forståelser og prioriteringer ift. egen sundhed. Ved helbredssamtalen kan lægen rådgive borgeren ud fra et helhedsperspektiv og med respekt for borgerens forudsætninger, holdninger og selvforståelse. Således er det lægens opgave at motivere og rådgive, uden at overtage patientens ansvar for sig selv og sine handlinger. DSAMs vejledning i Den motiverende samtale beskriver, hvordan lægen med udgangspunkt i en række modeller og principper kan adressere behov for en livsstilsændring ud fra et lægefagligt perspektiv og stimulere borgeren til at forholde sig til den ambivalens, der kan være mellem ønsket om/behovet for en adfærdsændring og den faktiske adfærd. Den overordnede teoretiske begrebsramme er, at samtalen skal være borgercentreret og den baserer sig på følgende principper: Borgerens opfattelse af sig selv er afgørende for borgerens handlinger Borgerens tillid til egne evner afhænger af lægens tillid til borgeren Empati En helbredssamtale vil forløbe forskelligt afhængig af den enkelte læges metodiske præferencer, sundhedspædagogiske tilgang til samtalen samt kendskabet til borgerens sundhed og sociale situation. Det er vigtigt at den enkelte læge finder en tilgang, der virker naturlig, og som nemt kan praktiseres i den daglige klinik (8,9). Tabel 8 viser en oversigt over de elementer helbredssamtalen bør indeholde, herunder relevant inddragelse af resultaterne af borgerens forberedelse. Tabel 8. Forslag til helbredssamtalens indhold Forslag til rækkefølge Indhold, metode, spørgsmål Forventningsafstemning Lægen tager afsæt i borgerens forberedelse Borgerens overvejelser kan fungere som vejviser for lægen ift., hvad der er særlig vigtigt for borgeren Hvis borgeren ikke har forberedt sig kan der tages udgangspunkt i dette; var det svært, var det ikke relevant m.m 18

19 Præsentation af resultater fra helbredsundersøgelsen Samtale om risikofaktorer og evt. motivation for forandring. Eventuel henvisning til et kommunalt tilbud. Eventuel aftale om opfølgning i almen praksis. Lægen gennemgår og forklarer resultaterne for borgeren Lægen kan trække på erfaringer med og kendskab til borgeren. Risikoformidling Læge kan bruge elementer fra Den motiverende samtale eks. til at afdække, hvor åben patienten er for forandring Lægen kan inddrage det balanceskema, som borgeren har udfyldt eller skemaet udfyldes som en del af samtalen. Brief councelling, hvor lægen kort giver sin faglige/professionelle mening til kende ift eks. rygestop. Lægen laver en elektronisk henvisning til kommunen, der kontakter borgeren for en aftale (= hvis borgeren giver tilsagn herom) Det vil være en lægefaglig vurdering om borgerne skal følges i almen praksis. Hvis borgeren henvises videre til et kommunalt tilbud, aftales det, om borgeren afsluttes direkte herfra, eller om der aftales en ny tid i praksis til dette. Helbredssamtalen bør munde ud i, at lægen i samarbejde med borgeren sætter et mål for borgerens livsstilsændring og lægger en plan for at realisere målet. Lægen vil i forbindelse med helbredssamtalen have mulighed for, at indtaste de indgåede aftaler om mål og plan i en pop-up eller direkte på MINsundhedsmappe. Den indtastede tekst vil føres tilbage til lægens journalsystem som en edifact meddelelse, og borger og læge vil derfor fremadrettet have adgang til de samme informationer. For oversigt og detaljer vedr. dataflow samt lægens og borgerens handlinger i pilotprojektet henvises til Bilag 16 og 17. Intervention i kommunen: De borgere, der ifølge besvarelserne af det indledende spørgeskema identificeres med risikoadfærd (de gule) får via MINsundhedsmappe mulighed for, at tilkendegive, om de ønsker at blive kontaktet af kommunen med henblik på evt. deltagelse i livsstilstilbud i kommunalt, civilt eller privat regi. Røde borgere, der efter helbredssamtalen i almen praksis, henvises til livsstilstilbud i kommunalt, civilt eller privat regi, får ligeledes tilbud om at blive kontaktet af kommunen med henblik på indgåelse af yderligere aftaler. Interventionen i kommunen omfatter en indledende telefonsamtale og for nogle borgeres vedkommende en efterfølgende sundhedssamtale. Indholdet i den kommunale intervention er udarbejdet i samarbejde med sundhedsprofessionelle fra deltagerkommunerne. Borgeren kan forud for telefonsamtalen vælge at dele sine oplysninger fra spørgeskemabesvarelsen samt evt. indgåede aftaler med egen læge med kommunen. 19

20 Den indledende telefonsamtale: Den indledende telefonsamtale, der har en varighed af op til 15 minutter, er centreret om borgerens besvarelse af spørgeskemaet og den efterfølgende tilbagemelding om borgerens sundhedsadfærd. Den indledende telefonsamtale vil omfatte: Identifikation af, hvad borgeren opfatter som den eller de mest centrale problemstillinger relateret til borgerens sundhed og sundhedsadfærd En initial vurdering af: o borgerens behov, ressourcer, parathed og motivation for forandringer i relation til problemstillingerne (f.eks. ændringer af sundhedsadfærd) o o borgerens behov for støtte til at foretage forandringen hvilken gavn borgeren vil have af at deltage i sundhedssamtalen og livsstils- eller andre tilbud i kommunalt, civilt eller privat regi Indgåelse af aftale med borgeren for det videre forløb På baggrund af den indledende telefonsamtale vurderes det således, om borgeren har behov for en længerevarende afklarende sundhedssamtale. Hvis borgeren vurderes umiddelbart at have ressourcerne/mestringsevnen til at iværksætte og gennemføre en forandring af sundhedsadfærd udfærdiges en handlingsplan med aftale om borgerens første skridt i forandringen, herunder en anbefaling til borgeren om at deltage i et specifikt tilbud eller selv opsøge tilbud i civilt eller privat regi. Den indledende telefonsamtale afvikles i alle TOF-kommuner efter samme tilgang som sundhedssamtalen (se nedenfor) og bygger på det samme sæt af værdier. Kommunerne har frihed til selv at vælge deres specifikke samtalemetode og -værktøjer inden for rammerne af den beskrevne tilgang til samtalerne. Sundhedssamtalen: Sundhedssamtalen tilbydes de borgere, der i forbindelse med den indledende telefonsamtale vurderes at have en begrænset mestringsevne i forhold til at iværksætte og gennemføre en forandring af sundhedsadfærd. Samtalen har en varighed af op til 60 minutter. Under samtalen lægges der særlig vægt på at afdække borgerens mestringsevne samt behov, motivation, ressourcer og parathed for forandring inden for det eller de temaer, borgeren finder relevant for sin sundhed og ønsker at drøfte. Temaerne kan omfatte KRAM-faktorerne og sundhedsadfærd, men også andre temaer som f.eks Mental sundhed og stress; Arbejdsliv, Hverdagsliv og netværk; Seksuel sundhed; Søvn; Medicin og Smerter kan være relevante. Formålet med sundhedssamtalen er således At klarlægge den eller de mest centrale problemstillinger relateret til borgerens sundhed (såvel borgerens oplevede problemstillinger som professionelt og objektivt vurderede problemstillinger) At afdække borgerens mestringsevne samt behov, motivation, ressourcer og parathed for forandringer i relation til problemstillingen (f.eks. ændringer af sundhedsadfærd) At afdække borgerens behov for støtte til at håndtere forandringen At lægge en handlingsplan sammen med borgeren for borgerens forandring At visitere til kommunale tilbud eller anbefale deltagelse i civile eller private tilbud At påbegynde en indsats for at styrke borgerens motivation og bevidsthed om handlekompetencer for forandringen Tilgang og metoder: TOF-kommunerne tilstræber at afvikle sundhedssamtalerne efter en fælles tilgang, der går på tværs af de ti kommuner. Helt central for sundhedssamtalen er en empowerment-tilgang, dvs. at borgeren skal have kontrol over og ejerskab for samtaleprocessen samt de beslutninger, handlingsplaner mv., som samtalen resulterer i. Med andre ord er det centralt at have borgeren i centrum i samtalen ved at lade borgerens 20

21 forståelser, antagelser og oplevelser komme frem og være styrende for samtalen. Tilsvarende er det borgerens oplevede behov og ikke nødvendigvis det mest oplagte sundhedsfaglige behov der er i centrum for samtalen, og borgerens ressourcer, motivation og parathed, som forandringen skal bygge på. Den sundhedsprofessionelles rolle er dermed i høj grad at coache borgeren og at yde hjælp til selvhjælp. Den sundhedsprofessionelle skal altså understøtte og facilitere borgerens proces. Denne tilgang har stor fokus på sundhedspædagogiske kernebegreber som deltagelse og involvering af borgeren, et bredt sundhedsbegreb samt understøttelse af borgerens handlekompetencer. Tilgangen bygger ligeledes på et sæt af værdier, der omhandler ligeværdighed mellem borgeren og den sundhedsprofessionelle, respekt og anerkendelse samt tillid og nærvær. Kommunerne har frihed til selv at vælge deres specifikke samtalemetode og -værktøjer inden for rammerne af den beskrevne tilgang til samtalerne. Til deres livsstilssamtaler mv. med borgerne i dag benytter kommunerne tilgange og metoder eller elementer af disse som f.eks. den motiverende samtale, coaching, sundhedspædagogiske metoder og -værktøjer udviklet af Steno Center for Sundhedsfremme, Samtalehjulet, en fænomenologisk tilgang etc. I nogle af TOF-kommunerne er metoderne og den teoretiske baggrund mv. eksplicit beskrevet, mens det i andre kommuner ikke er entydigt fastlagt. Organisering og kompetencer: Kommunerne i TOF har frihed til selv at vælge, hvordan sundhedssamtalen organiseres dvs. i hvilken del af den kommunale organisation, samtalen tilbydes, hvorfra personale og ressourcer hentes mv. Personalet, der gennemfører den indledende telefonsamtale såvel som sundhedssamtalen forventes at: Have en sundhedsfaglig uddannelse på mindst bachelorniveau Have erfaring med og teoretisk kendskab til sundhedspædagogik, samtalemetoder og -teknikker Have et fuldt overblik over relevante tilbud internt i kommunen og et stort kendskab til relevante tilbud i civilt og privat regi It - understøttelsen Interventionen i TOF-projektet går på tværs af almen praksis og kommunen og inddrager borgeren som en aktiv medspiller. Det kræver udvikling af nye it-løsninger. Men det skal ikke være nye øer, men derimod løsninger, som er i tråd med følgende overordnede pejlemærker I så vid udstrækning som muligt benyttes allerede eksisterende og velafprøvede løsninger Nye løsninger skal integreres med eksisterende løsninger i det omfang det er teknisk muligt og sund fornuft It-løsningerne skal understøtte en forløbstankegang og bidrage til at gøre borgeren til en aktiv medspiller It-løsningerne skal udvikles i dialog med brugerne It-understøttelsen vil i så vid udstrækning som muligt benytte sig af allerede eksisterende og velafprøvede it-værktøjer, it-infrastruktur og øvrige informationer på nettet. Det vil udover lægesystemerne og de kommunale plejesystemer blandt andet sige Sentinel programmet og tilhørende pop-up løsninger og kvalitetsrapporter EDIfacter og korrespondancemeddelelser Medcoms værktøjer til henvisninger (henvisningshotellet) Sundhed.dk s løsninger til viden om sundhed (læge- og patienthåndbogen, SOFTportalen) 21

22 Men der er også behov for at udvikle nye værktøjer til understøttelse af forebyggelsesforløb med borgerne som aktiv medspiller. Til det formål udvikles MINsundhedsmappe. MINsundhedsmappe er en personlig digital sundhedsjournal. Personlige digitale sundhedsjournaler har vist effekt på en lang række sygdomsområder og til at give borgeren informationer om sundhed og egne sundhedsdata og vinder større og større udbredelse i sundhedssystemer internationalt. Formålet med MINsundhedsmappe er at støtte borgeren i forebyggelses-, behandlings-, eller rehabiliteringsforløb. I MINsundhedsmappe er forløb og koordination derfor de helt centrale begreber. Det MINsundhedsmappe helt konkret skal gøre er, at 1. give borgeren mulighed for at foretage hjemmemonitorering 2. give borgeren informationer om sundhed, 3. give borgeren information om egne sundhedsdata, 4. understøtte dialogen mellem borgeren og behandleren, og 5. understøtte at der udarbejdes en fælles plan 6. give borgeren mulighed for at bidrage til koordineringen af borgerens kontakt til sundhedssystemet 7. give borgeren let tilgang til kommunale, regionale og nationale forebyggelsestilbud 8. give borgeren et samlet sted for borgerens digitale tilbud Via MINsundhedsmappe er der adgang til TOFmappen, med det tidligere skitserede indhold. Detaljer vedr. det tekniske set-up for TOF-pilotprojektet It-understøttelsen af TOF projektet muliggør udveksling af oplysninger mellem lægens journalsystem og en til projektet hørende forskningsdatabase. Den grundlæggende tanke ved udveksling af data i TOF projektet er, at både den praktiserende læge og borgeren skal have kontrol over hvilke data, der udveksles. Udveksling af data mellem journalsystemet og forskningsdatabasen kræver både patientens samtykke til, at journaloplysninger må skubbes til den forskningsdatabase, som sættes op i forbindelse med TOF-projektet og lægens samtykke til de helt særlige udvekslingsregler for TOF-projektet. I det følgende beskrives hvilke data, der udveksles, og hvordan data helt konkret udveksles mellem journalsystemet og forskningsdatabasen. Borgerens samtykke Borgeren afgiver sit samtykke til at deltage i TOF-projektet på min.sundhedsmappe. Når det informerede samtykke er afgivet gemmes det i en forskningsdatabase hos Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E). Efter at være blevet gemt, skubbes oplysningen om, at en bestemt borger har afgivet et samtykke over på den praktiserende læges lokalserver. Det er først når oplysningen om borgerens informerede samtykke er på den praktiserende læges lokalserver, at patientjournaldata kan skubbes den anden vej fra lokalserveren til forskningsdatabasen. Det er således borgerens samtykke, som aktiverer, at der kan skubbes patientjournaldata fra lokalserveren til forskningsdatabasen. Patientens samtykke er således en nødvendig forudsætning for, at data kan udveksles mellem journalsystemet og forskningsdatabasen. Patientens samtykke er på den anden side Det er væsentligt her at lægge mærke til brugen af ordet skubbe. DAK-E kan ikke hente data i lokalserveren. Data skubbes over på DAK-Es servere på baggrund af oplysninger gemt i lokalserveren hos den praktiserende læge eller lægens lægesystem og på baggrund af de regler, der er sat op mellem den praktiserende læges lokalserver og DAK-Es servere. ikke en tilstrækkelig forudsætning. Hertil kræves også lægens samtykke til de udvekslingsregler, som er for TOF-projektet Men hvad skal den praktiserende læge gøre? Og hvad skubbes over på forskningsdatabasen for TOF projektet? 22

23 Lægens tilmelding til TOF-projektet Den praktiserende læge tilmelder sig udvekslingsreglerne for TOF-projektet i Sentinel administrationsmodulet, som kan tilgås fra lægesystemet. Den praktiserende læge skal desuden tilmelde sig den pop-up, der er udviklet til TOF-projektet. Udvekslingsreglerne for TOF-projektet er de særlige regler for de patientjournaloplysninger, som skubbes fra den praktiserende læges lokalserver til den forskningsdatabase, der er sat op i forbindelse med TOF-projektet. Udvekslingsreglerne bevirker, at kun patientjournaloplysninger, der lever op til netop disse regler, kan skubbes fra den praktiserende læges journalsystem til forskningsdatabasen. Udvekslingsreglerne for TOF-projektet er som følger. Forskningsdatabasen er den database, hvor alle de data, der indsamles i forbindelse med TOF-projektet gemmes. Forskningsdatabasen efterlever gældende lovgivning og projektet er godkendt af datatilsynet. Databasen er fysisk placeret på DAK-E i et særligt sikkert rum og er beskyttet af de samme sikkerhedskrav som SDUs øvrige forskningsdatabaser. ICPC-2 koderne T90 (type-2 diabetes), T93 (hyperlipidæmi), R95 (kronisk obstruktiv lungelidelse), K74, K76 (iskæmisk hjertelidelse), K86, K87 (hypertension), og ATC-koderne C0 (blodtrykssænkende medicin), C10 (kolesterolsænkende medicin), R03BB04 (inhalation til KOL patienter), A10 (diabetes medicin) samt den tilhørende indikationstekst, og Ydelseskoderne 4111, 4112, 4113 (hhv. forberedelse til TOF helbredsundersøgelse, TOF helbredsundersøgelse og TOF helbredssamtale), 7113 (Udvidet lungefunktionsundersøgelse ved spirometri), 7121 (Dobbelt lungefunktionsundersøgelse for anstrengelsesprovokeret astma eller reversibilitetstest ved spirometri i samme konsultation), 7156 (Elektrokardiografi, inkl. prækordialafledninger), 7403 (HbA1c-undersøgelse) Laboratoriekoderne DNK05472 (systolisk klinikmålt mm/hg), DNK05473 (diastolisk klinikmålt mm/hg), NPU01568 (LDL kolesterol mmol/l), NPU01566 (Total kolesterol mmol/l), NPU01567 (HDL kolesterol mmol/l), NPU27300 (HbA1c stoffr. mmol/mol), DNK05219 (Elektrokardiografi [EKG12]), MCS88023 (FEV1 i % af den forventede værdi ratio), MCS88017 (Ratio FEV1 / FVC % ratio), MCS88015 (FEV1 - L L), MCS88016 (FVC - L L). Reglerne siger desuden, at der kun må videregives oplysninger om medicin udskrevet indenfor de seneste 2 år og indtil 1 år efter afgivelse af et samtykke. Det samme gør sig gældende for ydelseskoder og laboratoriekoder. ICPC-2 koder har ingen regel hvad angår tidspunktet for, hvornår koden er sat bagud i tid, men der må fremadrettet kun indhentes ICPC-2 koder op til 1 år efter samtykket er afgivet. Den praktiserende læges tilmelding til udvekslingsreglerne er således den anden nødvendige forudsætning for at data kan udveksles mellem journalsystemet og forskningsdataasen. Den tredje nødvendige forudsætning er, at den praktiserende læge tilmelder sig den pop-up, der er udviklet til brug i projektet. Overførsel af patientjournaldata fra den praktiserende læge til forskningsdatabasen Når oplysningen om, at en borger har afgivet et informeret samtykke til at deltage i TOF-projektet, er blevet skubbet over på den praktiserende læges lokalserver, så analyserer Sentinel lokalserveren for journaloplysninger, som efterlever de udvekslingsregler, der er sat op for TOF-projektet. Journaloplysningerne mærkes i lokalserveren, og skubbes over på forskningsdatabasen. Journaloplysningerne til nu være at finde i både lokalserveren og i forskningsdatabasen. Med mærkning menes, at den praktiserende læge (med it-kyndig hjælp) til enhver tid har mulighed for at se i lokalserveren, præcis hvilke journaloplysninger, der er skubbet fra den praktiserende læges lokalserver til forskningsdatabasen. 23

24 Eksempel 1 borger, som allerede er i et behandlingsforløb Lægehuset på Egevej i Esbjerg er blevet inviteret til at deltage i TOF-projektet. Lægerne ønsker at deltage og indgår en projektaftale med forskningsenheden for Almen Praksis i Odense. Dernæst tilmelder lægehuset sig TOF-projektet i det administrationsmodul DAK-E har i lægesystemet. Hans Nielsen er patient ved Lægehuset på Egevej. En dag får han en invitation i sin e-boks om at deltage i TOF-projektet. Hans synes det lyder spændende og trykker på linket i invitationen. Det første der møder Hans er en log-in side, hvor Hans skal bruge sin NemId. Hans logger ind og møder en side, hvor Hans får en fyldig information om projektet samt en samtykkeerklæring. Hans samtykker og får derefter mulighed for at udfylde et spørgeskema, som Hans udfylder. Hans er overvægtig og har en kost med for mange søde sager og for lidt frugt og grønt. Afslutningsvist får Hans besked om, at der vil være en tilbagemelding klar om 1 døgn, og at Hans vil få en når den er klar. Så snart Hans har afgivet sit samtykke til projektet gemmes det i forskningsdatabasen og oplysningen skubbes over på lægehusets lokalserver. Lokalserveren søger jævnligt (varierer fra lægesystem til lægesystem) efter nye patientoplysninger ud fra de regler lægen har tilsluttet sig for videregivelse af journaloplysninger. Ved den næste gennemsøgning af lokalserveren registreres det, at Hans Nielsen har afgivet et samtykke til at deltage i TOF-projektet. Hans Nielsens samtykke udløser de regler, der er sat op for TOF-projektet. Ved gennemgangen af lokalserveren registrerer kombinationen af oplysningen om det informerede samtykke og udvekslingsreglerne for TOF, at Hans er registreret med ICPC-2 koden T90 for 4 år siden. Der er registreret en række laboratorieværdier, som kan relateres til hans diabetesforløb. Der registreres ingen af de ovennævnte ATC-koder. Givet det informerede samtykke på lokalserveren og reglerne for videregivelse af journaloplysninger til forskningsdatabasen skubbes oplysningen om ICPC-2 koden samt ydelseskoderne og laboratoriekoderne fra den praktiserende læges lokalserver til forskningsdatabasen. Dagen efter Hans Nielsen har udfyldt spørgeskemaet får Hans Nielsen en med et link til MINsundhedsmappe og oplysningen om, at tilbagemeldingen på spørgeskemaet er klar på MINsundhedsmappe. Hans Nielsen logger ind på MINsundhedsmappe med NemId. Af Hans Nielsens tilbagemelding fremgår det, at han allerede er i et forløb hos egen læge, og at han skal fortsætte med det. Hans Nielsen oplyses samtidig om, at han kan bruge oplysningerne på MINsundhedsmappe i dialogen med egen læge til at omlægge sin livsstil. I 1 år efter Hans Nielsen har afgivet sit samtykke til at deltage i TOF-projektet udveksles der data mellem lokalserveren og forskningsdatabasen jævnfør udvekslingsreglerne for TOF-projektet. Formålet med dataudvekslingen er at undersøge, om Hans Nielsens deltagelse i TOF har givet anledning til ændringer i hans aktuelle behandlingsforløb. 1 år efter Hans afgav sit samtykke udløber udvekslingsreglerne og udvekslingen af data for Hans afsluttes. Herefter udveksles der ingen data fra lokalserveren til forskningsdatabasen for så vidt angår Hans Nielsens deltagelse i TOF-projektet. Eksempel 2 borger, som ikke er i et behandlingsforløb Lægehuset på Egevej i Esbjerg er blevet inviteret til at deltage i TOF-projektet. Lægerne ønsker at deltage og indgår en projektaftale med forskningsenheden for Almen Praksis i Odense. Dernæst tilmelder lægehuset sig TOF-projektet i det administrationsmodul DAK-E har i lægesystemet. Grethe Hansen er patient ved Lægehuset på Egevej. En dag får hun en invitation i sin e-boks om at deltage i TOF-projektet. Grethe synes det lyder spændende og trykker på linket i invitationen. Det første der møder Grethe er en log-in side, hvor Grethe skal bruge sin NemId. Grethe logger ind og møder en side, hvor Grethe får en fyldig information om projektet samt en samtykkeerklæring. Grethe samtykker og får derefter mulighed for at udfylde et spørgeskema, som Grethe udfylder. Grethe er blandt andet ryger og sin fritid bruger hun mest til dels på at se fjernsyn og slappe af i sofaen. Grethe er også begyndt at have problemer med åndedrættet, men skænker det ikke den store opmærksomhed. Afslutningsvist får Grethe besked om, at der vil være en tilbagemelding klar om 1 døgn, og at Grethe vil få en når den er klar. 24

25 Så snart Grethe har afgivet sit samtykke til projektet gemmes det i forskningsdatabasen og oplysningen skubbes over på lægehusets lokalserver. Lokalserveren søger jævnligt (varierer fra lægesystem til lægesystem) efter nye patientoplysninger ud fra de regler lægen har tilsluttet sig for videregivelse af journaloplysninger. Ved den næste gennemsøgning af lokalserveren registreres det, at Grethe Hansen har afgivet et samtykke til at deltage i TOF-projektet. Grethe Hansens samtykke udløser de regler, der er sat op for TOF-projektet. Ved gennemgangen af lokalserveren registrerer kombinationen af oplysningen om det informerede samtykke og udvekslingsreglerne for TOF, at Grethe ikke er registreret med hverken ICPC-2 koder eller ATCkoder, som giver anledning til at tro, at Grethe er i et behandlingsforløb for forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, type-2 diabetes, hjertekarsygdom eller KOL. Der registreres heller ingen af ovennævnte laboratorieværdier eller ydelseskoder og der udveksles derfor ingen data mellem lokalserveren og forskningsdatabasen. Dagen efter Grethe Hansen har udfyldt spørgeskemaet får hun en med et link til MINsundhedsmappe og oplysningen om, at tilbagemeldingen på spørgeskemaet er klar på MINsundhedsmappe. Grethe Hansen logger ind på MINsundhedsmappe med Nem Id. Af Grethes tilbagemelding fremgår det, at hun er i risiko for at udvikle KOL og type-2 diabetes og at hun opfordres til at kontakte egen læge for at få foretaget flere undersøgelser. Grethe ringer til sin egen læge og bestiller tid til en TOF helbredsundersøgelse. I 1 år efter Grethe Hansen har afgivet sit samtykke til at deltage i TOFprojektet udveksles der data mellem lokalserveren og forskningsdatabasen jævnfør udvekslingsreglerne for TOF-projektet. 1 år efter Grethe afgav sit samtykke udløber udvekslingsreglerne og udvekslingen af data for Grethe afsluttes. Herefter udveksles der ingen data fra lokalserveren til forskningsdatabasen for så vidt angår Grethe Hansens deltagelse i TOF-projektet. Databehandling Projektet er godkendt af Datatilsynet (J.nr )(Bilag 8). I forbindelse med projektet indgås databehandleraftale mellem Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet (dataansvarlig) og Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E)(databehandler) (Bilag 9). Økonomi Der er forud for projektgennemførelsen indgået en lokalaftale mellem Region Syddanmark og PLO-syd om aflønning af lægerne i forbindelse med deltagelse i projektet (Bilag 2). Den forskningsmæssige evaluering af projektet søges finansieret via eksterne fonde. 25

26 Forskningsmæssig evaluering Pilotprojektet Formålet med pilotprojektet er at teste de elementer i TOF, der hver for sig er centrale og kritisk vigtige at få detaljeret viden om inden et storskalaprojekt sættes i gang, og som samlet set vil give den nødvendige viden, der skal til for at implementere konceptet i alle 10 kommuner. I forbindelse med pilotprojektet evalueres således indenfor følgende områder: 1) Betydning af målgruppens alder samt inklusion af artrosespørgsmål. Vi ønsker at afprøve, hvor mange (ekstra) borgere der henvender sig til egen læge og/eller til kommunen for et tilbud, når aldersgruppen udvides fra år til år. Vi ønsker at afprøve hvilken betydning det har for fordelingen af borgere i rød, gul og grøn, hvis vi udvider algoritmemodellen med en algoritme for risikoen for at udvikle artrose. 2) Evaluering af invitation, spørgeskema og tilbagemelding. Vi ønsker at undersøge borgernes oplevelse af invitationsbrevet, spørgeskemaet og tilbagemeldingen, herunder om formålet med TOF projektet er forståeligt for borgerne og om borgerne oplever tilbuddet som relevant. 3) Dimensionering. Vi ønsker at undersøge hvor mange der svarer på spørgeskemaet? Hvor mange der på den baggrund konsulterer egen læge? Hvilke særlige træk der er blandt respondenterne? Hvem svarer ikke? Hvor mange vælger at tage mod tilbuddet om en helbredsundersøgelse og samtale? Hvor mange røde patienter henvises via egen læge til kommunale forebyggelsestilbud, og hvor mange gule borgere henvender sig til kommunen for et forebyggelsestilbud? 4) Test og evaluering af koncept for helbredsundersøgelse og helbredssamtale i almen praksis (HUS konceptet). Vi ønsker at undersøge hvordan borgerne/patienterne oplever HUS konceptet, men også hvordan almen praksis læger og praksispersonale oplever HUS konceptet med hensyn til om der er elementer, der skal justeres eller ændres inden storskalaprojektet. Vi ønsker desuden at undersøge tidsforbruget i almen praksis til elementerne i HUS-konceptet. 5. Test og evaluering af fælles efteruddannelse. Vi ønsker at afprøve efteruddannelse på tværs af kommune og almen praksis. I pilotprojektet ønsker vi at opnå viden om, hvorvidt, herunder hvordan en fælles efteruddannelse kan medføre bedre/øget forståelse og virker på videndeling på tværs af sektorer, om det giver anledning til større kendskab til hinandens kompetencer og arbejdsgange og metoder på tværs af almen praksis og kommunerne. 26

27 Storskalaprojektet Den forskningsmæssige evaluering af storskala projektet gennemføres i 5 forskningsspor og organiseres i separate forskningsarbejdspakker med deltagelse af de for emnet relevante forskere. Der vil forud for projektstart udarbejdes detaljerede projektbeskrivelser for hver forskningsarbejdspakke. Projektbeskrivelserne vil sammen med nærværende dokument og den af Styregruppen godkendte ramme for den forskningsmæssige evaluering af projektet udgøre den overordnede forskningsprotokol for projektet. Nedenfor er det overordnede indhold i de fem forskningsspor kort beskrevet. Sundhedsmæssig effektevaluering: Formålet med dette forskningsspor er at undersøge de sundhedsmæssige effekter ved en målrettet og systematisk indsats i den primære sundhedssektor med at fremme sunde vaner samt opspore og forebygge livsstilssygdomme. Forskningssporet søger at evaluere de sundhedsmæssige effekter ved analyse på flere forskellige endemål, ligesom de til grund liggende betydende faktorer og eventuelle confoundere inddrages i analyserne. Der vil i første omgang lægges vægt på nære effektmål så som andelen af borgere i forøget risiko for udvikling af livsstilssygdom i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Herudover vil antallet af sygdomstilfælde, der kan forebygges ved interventionen estimeres. Udgangspunktet for analyserne er, at interventionsgruppen og kontrolgruppen på grund af randomiseringen alt andet lige har den samme forekomst af KRAM faktorerne og samme gennemsnitlige BMI ved interventionens start. Interventionens effekt ses da ved en forskel mellem interventionsgruppen ved 2 års opfølgning og samtidig inkludering af kontrolgruppen. Den sundhedsmæssige effektevaluering kan også omfatte borgerens subjektive vurdering af effekten af relevante delelementer af interventionen som f.eks helbredssamtalen. Økonomisk effektevaluering: Formålet med dette forskningsspor er at undersøge om en målrettet og systematisk indsats i den primære sundhedssektor med at fremme sunde vaner samt opspore og forebygge livsstilssygdomme har indflydelse på sundhedsvæsenets samlede omkostninger samt omkostninger til overførselsudgifter blandt årige (eller årige) borgere. Der kan i analyserne inddrages opgørelser over og sammenligninger imellem interventions- og kontrolgruppens udgifter til forbrug af sundhedsydelser i primær- og sekundærsektoren, forbrugte kommunale sundhedstilbud og overførselsindkomster, ligesom socio-økonomiske baggrundsvariable af betydning for sundhedsomkostningerne kan belyses. Procesevaluering: Formålet med dette forskningsspor er at afdække faktorer af betydning for implementeringsprocessen i forbindelse med en målrettet og systematisk indsats i den primære sundhedssektor. Procesevalueringen har fokus på at belyse de involverede aktørers oplevelser og vurderinger af konkrete indsatskomponenter, samt at undersøge hvordan samarbejdet mellem almen praksis og de kommunale aktører forløber. Overordnet set vil forskningssporet bidrage med viden om sociale og organisatoriske forhold, der har betydning for indsatsernes videre implementering og effekt. Der vil i evalueringen fokuseres på både det tværsektorielle samarbejde mellem almen praksis og kommune og på implementering og vurdering af interventionselementerne internt i kommune og almen praksis. Der vil i den forbindelse særligt fokuseres på helbredssamtalen i almen praksis og på telefon- og sundhedssamtale i kommunen. Evalueringen vil gennemføres ved en kombination af kvantitative og kvalitative metoder, og kan specifikt omfatte strukturerede registreringer i kommune og almen praksis, spørgeskemaundersøgelser (f.eks Audit og Discrete choice metoder), observationsstudier og interview. De i kommunearbejdsgruppen udarbejdede 27

28 forslag til en forskningsmæssig evaluering af telefon- og sundhedssamtale samt det tværsektorielle samarbejde og kommunikation hører under dette forskningsspor. Evaluering af effekt på ulighed i sundhed: Det overordnede formål med dette forskningsspor er at undersøge om en målrettet og systematisk indsats i den primære sundhedssektor med at fremme sunde vaner samt opspore og forebygge livsstilssygdomme kan nedbringe den absolutte så vel som den relative ulighed i sundhed og sundhedsadfærd blandt årige (eller årige) borgere. Sundhed og livsstil kan estimeres ved de samme endemål som er anvendt i forbindelse med den sundhedsmæssige effektevaluering. Det undersøges desuden i hvilken udstrækning den sociale ulighed i sundhed og livsstil kan tilskrives sociale og demografiske karakteristika, og om bidragene fra disse faktorer ændres mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe. Udvikling og evaluering af it-understøttelsen: Formålet med dette forskningsspor er at videreudvikle og evaluere it-understøttelsen af interventionen. Forskningssporet søger således at afdække kravene til og udvikle designet af et borgercentreret sundhedsinformationssystem, der skal a) lette borgerens muligheder for at formidle informationer om livsstil og symptomer til de relevante sundhedsprofessionelle, b) hjælpe borgeren i vurderingen af egenrisiko for livsstilssygdom samt den forventede langtidseffekt af livsstilsændring, c) støtte borgeren i kommunikationen med samt koordineringen af aktiviteter i relation til sundhedsvæsenet og d) støtte borgeren i planlægning og gennemførelse af livsstilsændring ved hjælp af selvrapporterings-funktionaliteter og bærbare teknologier. Design- og udviklingsprocessen vil baseres på brugerstudier og inddragelse af nøgleinteressenter, herunder borgere og sundhedsprofessionelle. I evalueringen inddrages bl.a teknologiske, etiske, sociale, organisatoriske og økonomiske faktorer. 28

29 Forskningsparter: Den forskningsmæssige evaluering indenfor hvert forskningsspor varetages af forskningsgrupper med den relevante faglige ekspertise (=forskningsparter). På nuværende tidspunkt er følgende forskningsgrupper tilknyttet projektet: Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet (FEA) Sundhed og Proces Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA) Økonomi Center for Sundhedsøkonomisk Forskning, Syddansk Universitet (COHERE) Ulighed i Sundhed Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet (SIF) Proces Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet - Sundhed Datalogisk Institut, Københavns Universitet It understøttelsen Center for Innovativ Medicinsk Teknologi It understøttelsen Organisering og ansvarsfordeling på forskningsdelen af TOF projektet fremgår af afsnittet om Projektet organisering og af kommissorierne for henholdsvis Forskningsstyregruppe og Forskningsledergruppe (Bilag 10 og 11). 29

30 Projektets organisering TOF organisationsdiagram TOF styregruppe TOF projektsekretariat HUS arbejdsgruppe Kommunearbejdsgruppe Pilotprojektgruppe Forskningstyregruppe Forskningsledergruppe Beskrivelse af projektets organisering Projekt tidlig opsporing og forebyggelse er et forsknings og samarbejdsprojekt, hvor flere centrale aktører har samarbejdet om at udvikle den overordnede ramme for projektet og projektets enkeltdele. Samlet set råder projektet over en stor mængde ressourcer, som skal organiseres, så der på tværs af projektets aktører er en klar fordeling af kompetencer og ressourcer samt en tydelig ansvarsfordeling. Projektet er organiseret efter en klassisk projektmodel. En styregruppe fungerer som øverste instans, hvor den brede forankring af projektet på ledelsesplan finder sted og hvor projektets mål og retning besluttes. Projektets og interventionens enkeltdele udvikles i arbejdsgrupper, der alle refererer til styregruppen. Desuden er der nedsat en forskningsstyregruppe, som skal forankre forskningsindsatsen i projektet samt en forskningsledergruppe, som kvalificerer de enkelte forskningsspor. Forskningsstyregruppen refererer til den overordnede styregruppe, mens forskningsledergruppen refererer til forskningsstyregruppen. Styregruppen er sammensat af repræsentanter fra projektets væsentligste interessenter: Almen praksis, de 10 kommuner, Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E), Forskningsenheden for almen praksis, v/ SDU (FEA), samt Region Syddanmark. Styregruppen har det overordnede ansvar for projektets gennemførelse og skal følge projektets udvikling og fremdrift, herunder træffe beslutninger som sikrer, at samspillet mellem parterne gør det muligt, at de opstillede mål for projektet kan realiseres. Styregruppen skal desuden sikre projektets organisation, ledelse og ressourceallokering. Styregruppen betjenes af projektledelsen og fungerer i henhold til et kommissorium (bilag 12). 30

31 Projektsekretariatet udgøres af en driftsprojektleder, en IT-projektleder samt en forskningskoordinator. Projektsekretariatet fungerer som bindeled mellem styregruppen og de underliggende arbejdsgrupper og arbejder tæt sammen om at sikre projektets udvikling og fremdrift. Projektsekretariatet afholder ugentlige sekretariatsmøder, hvor projektets samlede fremdrift og opgaveportefølje drøftes og koordineres. Driftsprojektlederen er ansvarlig for at planlægge og afvikle projektaktiviteter, der udvikler og kvalificerer projektet samt sikre, at styregruppen får den rette ledelsesinformation for at kunne træffe kvalificerede beslutninger vedrørende projektet. Det er desuden driftsprojektlederens overordnede ansvar at projektets tidsplan overholdes herunder i samarbejde med projektsekretariatet at identificere og nedbringe de risici, der kan udfordre projektets fremdrift. Driftsprojektlederen fungerer som sekretær i HUS arbejdsgruppen, pilotprojektgruppen og styregruppen. IT projektlederen er overordnet ansvarlig for udviklingen af IT understøttelsen i projektet, herunder udvikling af IT platforme samt nye værktøjer til understøttelse af forebyggelsesforløb med borgerne som aktiv medspiller. Forskningskoordinatoren har ansvaret for at koordinere projektets forskningsaktiviteter, skabe forskningsmæssigt netværk om projektet samt medvirke til udarbejdelse af projektets samlede ansøgningsstrategi. Forskningskoordinatoren fungerer som koordinerende bindeled mellem forskningsledergruppen og forskningsstyregruppen. Forskningskoordinatoren fungerer som sekretær for forskningsledergruppen og forskningsstyregruppen. Desuden råder TOF projektet over en kommunikationsmedarbejder, der har ansvaret for at udarbejde en kommunikationsplan for projektet herunder arbejde med målgruppeanalyse, udarbejde informationsmateriale om projektet, lave pressestrategi og udsende nyhedsbreve og pressemeddelelser. Kommunikationsmedarbejderen deltager ad hoc på projektsekretariatsmøderne og i de underliggende arbejdsgrupper. Helbredsundersøgelse og samtale arbejdsgruppen (HUS) er sammensat af lægefaglige ressourcepersoner, der repræsenterer projektets centrale aktører. Arbejdsgruppens ansvar er at udarbejde et fagligt relevant koncept for den fokuserede helbredsundersøgelse og helbredssamtale i almen praksis herunder at udarbejde en konceptbeskrivelse, der kan bruges som grundlag for forhandlingerne mellem PLO Syd og region Syddanmark om en lokalaftale, der beskriver lægernes opgaver samt præmisser for deltagelse i projektet. HUS arbejdsgruppen refererer til styregruppen og projektledelsen varetager mødeledelse, udarbejdelse af dagsorden og referat ifm. møderne samt opfølgning og udarbejdelse af materiale og andet der aftales iværksat. Der foreligger en styregruppegodkendt projektbeskrivelse for HUS arbejdsgruppen (bilag 13). Kommunearbejdsgruppen er sammensat af repræsentanter fra de deltagende kommuner. Kommunearbejdsgruppen har ansvaret for at fastlægge en fælles ramme for den kommunale del af den fælles intervention i projektet. Desuden skal kommunearbejdsgruppen bidrage til at fastlægge de kommunale forskningsspor for forebyggelsesindsatsen i projektet. Kommunearbejdsgruppen refererer til styregruppen. Repræsentanter fra region Syddanmarks afdeling for sundhedssamarbejde og kvalitet varetager mødeledelse, udarbejdelse af dagsorden og referat ifm. møderne samt opfølgning og udarbejdelse af materiale og andet der aftales iværksat. Der foreligger en styregruppegodkendt procesplan for kommunearbejdsgruppen (Bilag 14). Pilotprojektgruppen består af repræsentanter fra projektets centrale aktører samt almen praksis og kommunen fra de 3 pilotkommuner. Pilotprojektgruppen har det overordnede ansvar for, at pilotprojektets formål og succeskriterie opfyldes. Pilotprojektgruppen skal følge pilotprojektets udvikling og fremdrift og træffe beslutninger, som gør det muligt, at realisere pilotprojektets leverancer. Pilotprojektgruppen skal 31

32 blandt sikre, at projektets parter samarbejder om fælles mål gennem hele pilotprojektperioden. Pilotprojektgruppen refererer til styregruppen og projektledelsen varetager mødeledelse, udarbejdelse af dagsorden og referat ifm. møderne samt opfølgning og udarbejdelse af materiale og andet der aftales iværksat. Der foreligger et styregruppegodkendte kommissorium for pilotprojektgruppen (Bilag 15). Forskningsstyregruppen er sammensat af repræsentanter for projektets centrale aktører; FEA, DAK-E og Region Syddanmark. Forskningsstyregruppen skal udarbejde en ramme for den forskningsmæssige evaluering af projektet med beskrivelse af de overordnede emner, den forskningsmæssige evaluering skal dække. Rammen skal godkendes af Styregruppen. Det er herefter Forskningsstyregruppens ansvar at den forskningsmæssige evaluering af projektet gennemføres indenfor den af styregruppen godkendte ramme. Forskningsstyregruppen skal desuden godkende de enkelte forskningsarbejdspakker samt sikre en hensigtsmæssig ansøgningsstrategi. Desuden har forskningsstyregruppen det overordnede ansvar for data indsamlet i forbindelse med projektet. Forskningsstyregruppen refererer til styregruppen og skal mindst 2 gange årligt informere om aktiviteter og fremdrift på forskningsområdet. Forskningsstyregruppen mødes minimum 2 gange årligt og i øvrigt hvis enten et medlem af forskningsstyregruppen eller projektsekretariatet vurderer det nødvendigt. Forskningskoordinatoren varetager mødeledelse, udarbejdelse af dagsorden og referat ifm. møderne samt opfølgning og udarbejdelse af materiale og andet, der aftales iværksat. Der foreligger et styregruppegodkendt kommissorium for forskningsstyregruppen (Bilag 10). Forskningsledergruppen består af en repræsentant fra hver forskningsarbejdspakke og hver forskningsdelarbejdspakke beskrevet i den overordnede forskningsprotokol for projektet. Det er forskningsledergruppens ansvar at levere input til den overordnede forskningsprotokol i form af en protokol for deres respektive forskningsarbejdspakke eller -delarbejdspakke. Forskningsledergruppen har desuden ansvaret for, at der udarbejdes ansøgninger om de nødvendige midler til finansiering af forskningsaktiviteterne, samt at disse ansøgninger koordineres indbyrdes. Forskningsledergruppen refererer til forskningsstyregruppen. Forskningsledergruppen mødes minimum 2 gange årligt og i øvrigt, hvis enten et medlem af forskningsledergruppen eller projektsekretariatet vurderer det nødvendigt. Forskningskoordinatoren varetager mødeledelse, udarbejdelse af dagsorden og referat ifm. møderne samt opfølgning og udarbejdelse af materiale og andet der aftales iværksat. Der foreligger et styregruppegodkendt kommissorium for forskningsledergruppen (Bilag 11). 32

33 Referencer 1. WHO. Global Status on Noncommunicable diseases. Geneva: WHO; Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: 2006; 3. WHO TRS 916. Diet, Nutrition, and the Prevention ofchronic Diseases Glümer C, Hilding-Nørkjær H, Jensen H, Jørgensen T, Andreasen A, Ladelund S. Sundhedsprofil for region og kommuner Glostrup: Region Hovedstaden; Sundhedsprofil 2013 // Region Syddanmark [Internet]. [cited 2014 Dec 2]. Available from: 6. Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed årsager og indsatser. Sundhedsstyrelsen; Juel K, bjerrum Koch M. Social ulighed i dødelighed i Danmark gennem 25 år - betydningen af rygning og alkohol. København: Statens Institut for Folkesundhed; Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. ASsociation of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA Mar 24;303(12): Sundhed og sygelighed i Danmark 2010 og udviklingen siden 1987 [Internet]. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2012 [cited 2014 Dec 16]. Available from: Forebyggelseskommissionen. Kbh: Forebyggelseskommissionen; Jepson R, Harris F, Platt S, Tannahill C. The effectiveness of interventions to change six health behaviours: a review of reviews. BMC Public Health Sep 8;10(1): Goldstein MG, Whitlock EP, DePue J, Planning Committee of the Addressing Multiple Behavioral Risk Factors in Primary Care Project. Multiple behavioral risk factor interventions in primary care. Summary of research evidence. Am J Prev Med Aug;27(2 Suppl): Fisher EB, Fitzgibbon ML, Glasgow RE, Haire-Joshu D, Hayman LL, Kaplan RM, et al. Behavior matters. Am J Prev Med May;40(5):e Health and Behavior: The Interplay of Biological, Behavioral, and Societal Influences [Internet]. Institute of Medicine. [cited 2014 Nov 16]. Available from: The-Interplay-of-Biological-Behavioral-and-Societal-Influences.aspx 15. Whitlock E. Evaluating primary care behavioral counseling interventions An evidence-based approach. Am J Prev Med May;22(4): Sundhedsloven [Internet]. Available from: 33

34 17. Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen - en vejledning til Sundhedslovens 119, stk. 1 og 2 [Internet]. Sundhedsstyrelsen; 2007 [cited 2014 Dec 28]. Available from: Regionernes forebyggelsesopgaver - en vejledning til sundhedslovens 119, stk. 3 [Internet]. Sundhedsstyrelsen; 2009 [cited 2014 Dec 28]. Available from: gaver.pdf 19. Forebyggelse - ifølge danskerne [Internet]. Mandag Morgen og TrygFonden; 2012 [cited 2014 Apr 12]. Available from: Sundhedsprofil forebyggelse. Region Hovedstaden: Forskningscentret for forebyggelse og sundhed; Sundhedstjek evaluering [Internet]. [cited 2014 Nov 17]. Available from: KORA - Forebyggende helbredsundersøgelser og helbredssamtaler i almen praksis - social ulighed i hjerte-kar-sygdom og omkostninger? [Internet]. [cited 2014 Jul 1]. Available from: Christensen JO, Sandbaek A, Lauritzen T, Borch-Johnsen K. Population-based stepwise screening for unrecognised Type 2 diabetes is ineffective in general practice despite reliable algorithms. Diabetologia Sep;47(9): Rygestopbasens årsrapport for 2013 [Internet]. Bispebjerg og Frederiksberg Hospital: World Health Organization Collaborating Centre for Evidence-Based Health Promotion in Hospitals and Health Services; 2014 [cited 2014 Nov 17]. Available from: Løkke A, Ulrik CS, Dahl R, Plauborg L, Dollerup J, Kristiansen LC, et al. Detection of previously undiagnosed cases of COPD in a high-risk population identified in general practice. COPD Aug;9(5): Glümer C, Jørgensen T, Borch-Johnsen K. Prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in a Danish population: the Inter99 study. Diabetes Care Aug;26(8): Moth G, Vedsted P, Olesen F. Kontakt- og sygdomsmønsterundersøgelse KOS Århus: Forskningsenheden for Almen Praksis; PLO s forebyggelsespolitik [Internet]. Praktiserende lægers organisation; 2011 [cited 2014 Nov 16]. Available from: Udvalg vedrørende almen praksis rolle i fremtidens sundhedsvæsen. Almen praksis rolle i fremtidens sundhedsvæsen rapport fra udvalg vedrørende almen praksis [Internet]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; 2008 [cited 2014 Aug 12]. Available from: %20Publikationer_i_pdf/2008/Almen%20praksis%20rolle%20i%20fremtidens%20sundhedsvsen.ashx 34

35 30. Sondergaard A, Christensen B, Maindal H. Diversity and ambivalence in general practitioners attitudes towards preventive health checks - a qualitative study. BMC Fam Pract. 2012;13(1): Mant J, Murphy M, Rose P, Vessey M. The accuracy of general practitioner records of smoking and alcohol use: comparison with patient questionnaires. J Public Health Med Jun;22(2): Ludt S, Petek D, Laux G, Lieshout J van, Campbell SM, Künzi B, et al. Recording of risk-factors and lifestyle counselling in patients at high risk for cardiovascular diseases in European primary care. Eur J Prev Cardiol Apr 1;19(2): Simpson CR, Hippisley-Cox J, Sheikh A. Trends in the epidemiology of smoking recorded in UK general practice. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract Mar;60(572):e Krist AH, Beasley JW, Crosson JC, Kibbe DC, Klinkman MS, Lehmann CU, et al. Electronic health record functionality needed to better support primary care. J Am Med Inform Assoc Sep 1;21(5): Glasgow R, Emmons KM. The public health need for patient-reported measures and health behaviors in electronic health records: a policy statement of the Society of Behavioral Medicine. Transl Behav Med Mar;1(1): Glasgow RE, Kaplan RM, Ockene JK, Fisher EB, Emmons KM. Patient-Reported Measures Of Psychosocial Issues And Health Behavior Should Be Added To Electronic Health Records. Health Aff (Millwood) Mar 1;31(3): Velkommen til henvisningshotellet - til lægepraksis, hospitaler og kommuner [Internet]. Medcom; 2012 [cited 2015 Jan 19]. Available from: Brugerundersøgelse af SOFT [Internet]. København: Enheden for Brugerundersøgelser; 2012 [cited 2015 Jan 19]. Available from: Scott R, Robertson PD. Multiple screening in general practice. Br Med J Jun 15;2(5606): Donaldson RJ, Howell JM. A multiple screening clinic. Br Med J Oct 30;2(5469): Taylor MP. Periodic health examination combined with multiple screening tests in general practice. J R Coll Gen Pract Mar;19(92): Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e NHS Health Check - Response to the Cochrane Review [Internet]. [cited 2015 Nov 2]. Available from: Lindholm L, Rosén M. What is the golden standard for assessing population-based interventions? problems of dilution bias. J Epidemiol Community Health Aug 1;54(8): Lauritzen T, Sandbaek A, Borch-Johnsen K. General health checks may work. BMJ Jul 30;349(jul30 4):g4697 g

36 46. Si S, Moss JR, Sullivan TR, Newton SS, Stocks NP. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract Jan 1;64(618):e Engelsen C den, Koekkoek PS, Godefrooij MB, Spigt MG, Rutten GE. Screening for increased cardiometabolic risk in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract Oct 1;64(627):e Kardakis T, Weinehall L, Jerdén L, Nyström ME, Johansson H. Lifestyle interventions in primary health care: professional and organizational challenges. Eur J Public Health Feb;24(1): Johansson H, Weinehall L, Emmelin M. If we only got a chance. Barriers to and possibilities for a more health-promoting health service. J Multidiscip Healthc. 2009;3: Johansson H, Weinehall L, Emmelin M. It depends on what you mean : a qualitative study of Swedish health professionals views on health and health promotion. BMC Health Serv Res. 2009;9: Johansson H, Stenlund H, Lundström L, Weinehall L. Reorientation to more health promotion in health services - a study of barriers and possibilities from the perspective of health professionals. J Multidiscip Healthc. 2010;3: Det er tid til handling - forebyggelse er en politisk vindersag. København: Det Nationale Forebyggelsesråd; Mant D. Health checks and screening: what works in general practice? Br J Gen Pract Oct 1;64(627):

37 Bilagsfortegnelse Bilag 1. Aftale mellem Almen Praksis og FEA vedr. videregivelse af patientjournaloplysninger ifm forskningsprojekt. Bilag 2. Lokalaftale mellem PLOsyd og Region Syddanmark vedr. Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse Bilag 3. Samtykkeerklæring Bilag 4. TOF spørgeskema Bilag 5. Algoritmer brugt i TOF projektet i forbindelse med stratificering af borgerne i risikogrupper Bilag 6. Borgerens forberedelse til helbredssamtalen Bilag 7. Balanceskema Bilag 8. Tilladelse fra Datatilsynet Bilag 9. Databehandleraftale mellem FEA og DAK-E Bilag 10. Kommissorie for Forskningsstyregruppen Bilag 11. Kommissorie for Forskningsledergruppen Bilag 12. Kommissorie for Styregruppen Bilag 13. Projektbeskrivelse for HUS gruppen Bilag 14. Procesplan for kommunearbejdsgruppen Bilag 15. Kommissorie for Pilotprojektgruppen Bilag 16. Oversigt over dataflow og handlinger i pilotprojektet Bilag 17. Detaljer vedr. dataflow og handlinger i pilotprojektet 37

38 Projektaftale mellem Almen praksis og FEA. Version Aftale mellem Praktiserende læge Navn, adresse og Forskningsenheden for Almen Praksis, J.B. Winsløws Vej 9A, 5000 Odense C Vedrørende videregivelse af patientjournaloplysninger til brug i forbindelse med forskningsprojektet Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse I forbindelse med forskningsprojektet Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse (TOF) indgår du som praktiserende læge en aftale med Forskningsenheden for Almen Praksis v. professor, praktiserende læge, klin. Farm., ph.d. Jens Søndergaard om videregivelse af patientjournaloplysninger til brug i forbindelse med forskningsprojektet Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse. Forskningsprojektet er godkendt af Datatilsynet (j.nr ), og der vil forud for videregivelse af patientjournaloplysningerne indhentes informeret samtykke fra de i undersøgelsen deltagende borgere. Af samtykkeerklæringen fremgår det, at der må videregives patientjournaloplysninger, der vedrører sygdommene sukkersyge, hjertekarsygdom, KOL, forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol. Oplysningerne omfatter specifikt de diagnoser, der er stillet før projektstart og frem til 1 år efter borgerens afgivelse af samtykke. Desuden videregives oplysninger om de laboratorieprøver, der er taget, den behandling, der er gennemført og de ydelseskoder (f.eks typen af konsultation), som du som læge har anvendt i perioden 2 år før og indtil 1 år efter borgerens afgivelse af samtykke. Det fremgår af samtykkeerklæringen, at patientjournaloplysningerne kun vil blive brugt i forbindelse med gennemførelse af projektet og til forskning, og at oplysningerne ikke vil blive delt med myndigheder, forsikringsselskaber og lignende. De oplysninger om borgerens livsstil, som videregives til dit journalsystem kan evt. anvendes i forbindelse med borgerens videre behandling. Patientjournaloplysningerne videregives ved brug af Sentinel programmet.

39 Projektaftale mellem Almen praksis og FEA. Version Patientjournaloplysningerne vil efter videregivelse blive opbevaret i en forskningsdatabase. Forskningsenheden for Almen Praksis er dataansvarlig overfor de data, der opbevares i forskningsdatabasen. Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed administrerer Sentinel programmet og opretter og driver forskningsdatabasen og indgår dermed som databehandler i projektet. Der er derfor indgået en databehandleraftale mellem Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed og Forskningsenheden for Almen Praksis (j.nr.). Formålet med databehandleraftalen er at databehandler overholder gældende regler om datasikkerhed, herunder persondataloven (LOV nr 429 af 31/05/2000) og sikkerhedsbekendtgørelsen (BEK nr 528 af 15/06/2000), med senere ændringer. Databehandleren skal på den dataansvarliges anmodning give den dataansvarlige tilstrækkelige oplysninger til, at denne kan påse, at de nævnte tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger er truffet. I forbindelse med Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse gives, efter samtykke fra borgeren, feedback til dig som praktiserende læge i form af: Resultater fra spørgeskemaundersøgelse samt borgerens forberedelse til TOF helbredssamtalen Pop-up er i forbindelse med TOF helbredsundersøgelse (ydelseskode 4411 og 4412) samt TOF helbredssamtale (ydelseskode 4413). Indførsel af det af borgeren afgivne samtykke i patientjournalen (krav i hht Sundhedslovens 44, stk. 1) Ved indgåelse af nærværende aftale giver du som praktiserende læge tilladelse til, at der i projektet må gives feedback til borgerne vedr. risikoprofil, evt. anbefalinger vedr. livsstilsændring og kontakt til egen læge eller kommune samt forberedelse til helbredssamtale og evaluering af projektet. Dato: Dato: (Praktiserende læge) (for Forskningsenheden for Almen Praksis)

40

41

42

43

44

45 Samtykkeerklæring. Version Informeret samtykke til deltagelse i forskningsprojekt og til videregivelse af journaloplysninger i forbindelse med projektet. Forskningsprojektets titel: Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse (TOF) Erklæring fra projektdeltager: Jeg har fået skriftlig information om projektet, og ved nok om formål og metode til at sige ja til at deltage. Jeg giver tilsagn til, at der må videregives oplysninger fra min journal hos min egen læge til brug i projektet og til forskning. Fra journalen videregives oplysninger, der vedrører sygdommene sukkersyge, hjertekarsygdom, KOL, forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol. Oplysningerne omfatter specifikt de diagnoser, der er stillet før projektstart og frem til 1 år efter afgivelse af samtykke. Desuden videregives oplysninger om de laboratorieprøver, der er taget, den behandling, der er gennemført og de ydelseskoder (f.eks typen af konsultation), som lægen har anvendt i perioden 2 år før og indtil 1 år efter afgivelse af samtykke. Jeg er informeret om, at journaloplysningerne udelukkende vil blive anvendt til gennemførelse af projektet og til forskning, og at de ikke vil blive delt med myndigheder, forsikringsselskaber og lignende. Oplysninger om min livsstil, som videregives til lægen, vil blive opbevaret i lægens journalsystem, og kan evt. anvendes i forbindelse med min videre behandling. Alle oplysninger anonymiseres når de anvendes til forskning, og min identitet vil således ikke fremgå når projektets resultater offentliggøres. Jeg er indforstået med, at jeg i forbindelse med projektet kan blive kontaktet af forskere med henblik på deltagelse i den forskningsmæssige evaluering af projektet. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage i projektet, og at jeg altid kan trække mit tilsagn tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til og muligheder for behandling. Projektdeltagers navn: Dato:

46 Udkast - TOF-spørgeskema Side 1/4 1. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældigt godt Godt Mindre godt Dårligt 2. Vægt og højde Hvad er din vægt? kg ex. kg Hvor høj er du? cm ex. cm Ryger du? (Kun ét kryds) Ryger til dagligt Lejlighedsvis ryger Er stoppet for mindre end 6 måneder siden Er stoppet for mere end 6 måneder siden Har aldrig røget (hvis du aldrig har røget, gå da til spørgsmål 7) 4. Indenfor de sidste 4 uger, har du da haft åndenød i forbindelse med hverdagsaktiviteter? (for eksempel en gåtur, let havearbejde, rengøring, indkøb og lignende) (Kun ét kryds) På intet tidspunkt Sjældent Af og til Ofte Hele tiden 5. Hoster du slim op? (Kun ét kryds) Nej, aldrig Kun når jeg er forkølet eller har hals- eller lungebetændelse Ja, et par dage om måneden Ja, de fleste dage på en uge Ja, alle dage

47 Udkast - TOF-spørgeskema Side 2/4 6. I hvor høj grad er du enig i følgende udsagn. På grund af åndenød har jeg i de sidste 12 måneder bevæget mig mindre end jeg plejer. (Kun ét kryds) Meget uenig Uenig Måske Enig Meget enig 7. Hvor mange genstande drikker du i gennemsnit om ugen på en almindelig uge? Antal genstande pr. uge genstande ex. genstande 8 Jeg drikker ikke alkohol (Hvis du ikke drikker alkohol, gå da til spørgsmål 9) 1 almindelig øl (4,6 %) = 1 genstand 1 almindelig øl i plastflaske = 1 1/4 genstand 1 guldøl (5,8 %) = 1 1/4 genstand 1 stærk øl (7 %) = 1 1/2-2 genstande 1 almindeligt glas vin (ca. 12 %) = 1 genstand 1 glas hedvin (8 cl) = 1 genstand 4 cl. spiritus, 2 små snapse (38 %) = 1 genstand 1 flaske spiritus (70 cl) = 20 genstande 1 flaske hedvin (70 cl) = 10 genstande 1 flaske rødvin (70 cl) = 6 genstande 8. Hvor ofte drikker du mere end 5 genstande ved samme lejlighed? (Kun ét kryds) Dagligt eller næsten dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent Aldrig 9. Hvor hyppigt spiser du grøntsager og/eller rodfrugter (friske såvel som frosne) (Kun ét kryds) To gange dagligt eller oftere En gang dagligt Nogle gange i løbet af ugen En gang om ugen eller sjældnere 10. Hvor hyppigt spiser du frugt og/eller bær (friske, frosne, konserves eller juice/smoothie) (Kun ét kryds) To gange dagligt eller oftere En gang dagligt Nogle gange i løbet af ugen En gang om ugen eller sjældnere

48 Udkast - TOF-spørgeskema Side 3/4 11. Hvor hyppigt spiser du fisk eller skaldyr som hovedret (Kun ét kryds) Tre gange om ugen eller oftere To gange om ugen En gang om ugen Et par gange om måneden eller sjældnere 12. Hvor hyppigt spiser du wienerbrød, slik, chips og/eller drikker sodavand (Kun ét kryds) To gange dagligt eller oftere En gang dagligt Nogle gange i løbet af ugen En gang om ugen eller sjældnere 13. Hvis du ser på det seneste år, hvad ville du så sige passer bedst som beskrivelse af din fysiske aktivitet i fritiden? (kun ét kryds) Træner hårdt og dyrker konkurrenceidræt regelmæssigt og flere gange om ugen Dyrker motionsidræt eller udfører tungt havearbejde eller lignende mindst 4 timer om ugen Spadserer, cykler eller har anden lettere motion mindst 4 timer om ugen ( medregn også søndagsture, lettere havearbejde og cykling/gang til arbejde Læser, ser fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse 14. Hvis du tænker på dine hofter og knæ, har du så... ( du må gerne svare ja til mere end et spørgsmål ) Haft vedvarende smerter eller gener i dine knæ eller hofter indenfor den sidste måned? Ja Nej Haft en skade i knæ eller hofter som gjorde at du opsøgte læge? Fået foretaget en operation i knæ eller hofter? 15. Ønsker du hjælp til at ændre din livsstil? Ja ja, men ikke lige nu Nej

49 Udkast - TOF-spørgeskema Side 4/4 15. Er der nogen i din nærmeste familie som - inden de blev 70 år - har eller har haft (nærmeste familie er bedsteforældre, forældre, søskende, børn) (Sæt gerne flere kryds) Forhøjet blodtryk Forhøjet kolesterol Blodprop i hjertet Blodprop i hjernen Blodprop i lunger eller ben Type-1 diabetes Type-2 diabetes KOL Slidgigt/ artrose 16. Ønsker du at give din adresse (Din adresse vil blive brugt til at kommunikere elektronisk mellem dig og sundhedsvæsenet) adresse: 17. Må vi kontakte dig igen i forbindelse med yderligere forskning? (Du har fået spørgeskemaet som led i et stort forskningsprojekt. I projektet Undersøges flere spørgsmål relateret til projektets overordnede formål om at fremme sunde levevaner og opspore og forebygge sygdomme forårsaget af en usund livsstil. Det vil her være til stor hjælp, at så mange borgere som muligt vil bidrage til at skabe ny viden på dette område) (Kun ét kryds) Ja, I må gerne kontakte mig i forbindelse med forskning Nej tak, jeg vil IKKE kontaktes yderligere i forbindelse med forskning

50 Bilag 5 Algoritmer brugt i TOF projektet i forbindelse med stratificering af borgerne i risikogrupper. De røde : Diabetes risiko score: Reference: Christensen et al Population-based stepwise screening for unrecognized Type 2 diabetes is ineffective in general practice despite reliable algorithms. Diabetologia (2004) 47: Score Køn Mand Kvinde 1 0 Alder år år år år år 4 BMI kg/m 2 1 >30 kg/m 2 2 Kendt hypertension Ja Nej 1 0 Fysisk aktivitet (Fysiske aktivitet i fritiden: mindst 4 1 timers lettere motion om ugen eller Læser, ser fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse ) En forældre eller søskende med diabetes Ja Nej 1 0 Mere end en forældre eller søskende med diabetes Ja Nej 2 0 Tidligere diabetes inkl. graviditetsdiabetes? Ja Nej 2 0 Cut-off værdi for samlet risiko score: 5 point

51 Bilag 5 KOL risiko score: Reference: Martinez et al Development and initial validation of a self-scores copd population screenier questionnaire (COPD-PS). J. Chronic Obstruct. Pulm. Dis. 5: COPD-PS Score Indenfor de sidste 4 uger, har du da haft På intet tidspunkt 0 åndenød i forbindelse med Sjældent 0 hverdagsaktiviteter? Af og til 1 (for eksempel en gåtur, let havearbejde, Ofte 2 rengøring, indkøb og lignende) Hele tiden 2 Hoster du slim op? (Kun ét kryds) Nej, aldrig 0 Kun når jeg er forkølet eller har hals- eller 0 lungebetændelse Ja, et par dage om måneden 1 Ja, de fleste dage på en uge 1 Ja, alle dage 2 I hvor høj grad er du enig i følgende udsagn. Meget uenig 0 På grund af åndenød har jeg i de sidste 12 Uenig 0 måneder bevæget mig mindre end jeg plejer. Måske 0 Enig 1 Meget enig 2 Har du røget mindst 100 cigaretter i hele dit liv? Ja 2 Nej 0 Alder år år år år 2 Cut-off værdi for samlet risiko score: 5

52 Bilag 5 Hjerte-kar risiko score: Reference: Tager udgangspunkt i HEART SCORE BMI Score fra European Society of Cardiology Kvinder Mænd Alder BMI Daglig ryger? Alder BMI Daglig ryger? >50 år >40 kg/m 2 + >49 år >40 + >55 år >40 kg/m 2 - >55 år >40 - >58 år kg/m 2 + >50 år >55 år >52 år >56 år

53 Bilag 5 De gule : En eller flere af nedenstående risikofaktorer: BMI>30 Daglig ryger Højrisiko alkoholforbrug (14/21) Usunde kostvaner (score 0-3) Stillesiddende adfærd (Fysiske aktivitet i fritiden: Læser, ser fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse)

54 Bilag 6 Borgerens forberedelse til helbredssamtalen i almen praksis Spørgsmål svar Generelle spørgsmål Jeg fokuserer meget på at have en sund adfærd og undgår derfor helst risici, der kan påvirke min sundhed Meget enig Risikoopfattelse Hvis jeg oplever symptomer på sygdom, ser jeg generelt tiden lidt an og satser på, at det går over af sig selv Jeg bryder mig ikke om at tage chancer i forhold til mit helbred, og går derfor hellere til læge en gang for meget, end en gang for lidt Enig Hverken enig eller uenig Uenig Meget uenig Uddannelse og beskæftigelse Stress, angst og depression Motivation Hvilken uddannelse har du? Er du i beskæftigelse? Hvilken overførselsindkomst modtager du? (Hvis nej i forrige spørgsmål) Hvad er din jobbeskrivelse? De næste spørgsmål skal hjælpe til at vurdere om du er stresset eller har en depression I de sidste 2 uger har jeg været glad og i godt humør I de sidste 2 uger har jeg været rolig og afslappet I de sidste 2 uger har jeg været aktiv og energisk I de sidste 2 uger er jeg vågnet frisk og udhvilet I de sidste 2 uger har min hverdag været fyldt med ting der interesserer mig MDI (hvis score under 13 eller 0 eller 1 på et eller flere spørgsmål) Spørgsmål til de enkelte livsstilsrisikofaktorer Har du overvejelser om at ændre på [din livsstil] (Hvis 1, så ingen yderligere spørgsmål) [fritekst] Ja Nej Førtidspension Dagpenge Kontanthjælp Modtager ikke overførselsindkomst [fritekst] Hele tiden Det meste af tiden Lidt mere end halvdelen af tiden Lidt mindre end halvdelen af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt Jeg har for øjeblikket ingen interesse i at ændre på min livsstil Jeg overvejer at ændre på min livsstil indenfor de næste par måneder Jeg ønsker at starte på en livsstilsændring indenfor den næste måned Jeg er netop begyndt på at ændre min livsstil (indenfor de seneste par måneder)

55 Bilag 6 Ressourcer Hvor stor er din motivation til at ændre [livsstil]? I hvor høj grad mener du, at du selv kan gennemføre en ændring af [din livsstil]? I hvor høj grad mener du, at du selv har indflydelse på din nuværende livsstil? Jeg har været i gang med at ændre min livstil i mere end et halvt år Meget højt motiveret Højt motiveret Noget motiveret Lidt motiveret Ikke motiveret I meget høj grad I høj grad I nogen grad I mindre grad Ingen Støtte fra netværk og familie Ønske r til Hvem kan støtte din i at ændre [din livsstil]? Min familie Mine venner Mine kolleger Min arbejdsgiver Min egen læge helbredssamtalen hos lægen? helbredssamtale Hvad er vigtigst for dig at snakke om når du er til I meget høj grad I høj grad I nogen grad I mindre grad Ingen Ved ikke Rygning Kost Alkohol Motion Overvægt Andet

56 Bilag 7 Balanceskema, der anvendes i forbindelse med borgerens forberedelse forud for helbredssamtalen: Balanceskemaet bruges som samtaleredskab mellem borger og læge ved helbredssamtalen og kan udfoldes som følger. 1. Man starter med at skrive den ændring man gerne vil opnå. 2. Man skriver de ting man ser som fordele ved at fortsætte sin nuværende adfærd 3. Man skriver de ting man ser som ulemper ved at fortsætte sin nuværende adfærd 4. Man skriver de ting man ser som fordele ved at ændre adfærd 5. Man skriver de ting man ser ulemper ved at ændre adfærd 6. MINsundhedsmappe genererer et balanceskema 7. Man prioriterer hvor væsentligt de udsagn man har givet er indenfor de fire kategorier 8. Man angiver den væsentligste grund til at fortsætte og den væsentligste grund til at ændre adfærd Eksempel på udfyldt balanceskema på MINsundhedsmappe:

57 Bilag 8 Forskningsleder, Professor Jens Søndergaard Forskningsenheden for Almen Praksis Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet J. B. Winsløws Vej 9A 5000 Odense C Sendt til: jsoendergaard@health.sdu.dk 27. marts 2015 Vedrørende anmeldelse af: Projekt tidlig Opsporing og Forebyggelse (TOF) Datatilsynet Borgergade 28, København K CVR-nr Telefon Fax dt@datatilsynet.dk J.nr Ovennævnte projekt er den 23. februar 2015 anmeldt til Datatilsynet efter persondatalovens 1 48, stk. 1. Der er samtidigt søgt om Datatilsynets tilladelse. Det fremgår af anmeldelsen, at du er dataansvarlig for projektets oplysninger. Behandlingen af oplysningerne ønskes påbegyndt 1. april 2015 og forventes at ophøre 31. marts Oplysningerne vil blive behandlet på følgende adresse: Forskningsenheden for Almen Praksis, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, J.B. Winsløwsvej 9A, 5000 Odense C. Sagsbehandler Kamille Frølund Thomsen Direkte Oplysningerne vil endvidere blive behandlet ved det deltagende center: Forskningsleder, Lektor, Morten Hulvej Rod, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, Øster Farimagsgade 5A 1353 København K. Der skal ske behandling af oplysninger ved følgende databehandler: 1. Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed (DAK-E) v. Direktør Janus Laust Thomsen. 2. Danmarks Statistik, Sejrøgade 11, 2100 København K. TILLADELSE Datatilsynet meddeler hermed tilladelse til projektets gennemførelse, jf. persondatalovens 50, stk. 1, nr. 1. Datatilsynet fastsætter i den forbindelse nedenstående vilkår: 1 Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer.

58 2 Generelle vilkår Tilladelsen gælder indtil: 31. marts 2020 Ved tilladelsens udløb skal du særligt være opmærksom på følgende: Hvis du ikke inden denne dato har fået tilladelsen forlænget, går Datatilsynet ud fra, at projektet er afsluttet, og at personoplysningerne er slettet, anonymiseret, tilintetgjort eller overført til arkiv, jf. nedenstående vilkår vedrørende projektets afslutning. Anmeldelsen af dit projekt fjernes derfor fra fortegnelsen over anmeldte behandlinger på Datatilsynets hjemmeside. Datatilsynet gør samtidig opmærksom på, at al behandling (herunder også opbevaring) af personoplysninger efter tilladelsens udløb er en overtrædelse af persondataloven, jf Forskningsleder, Professor Jens Søndergaard er ansvarlig for overholdelsen af de fastsatte vilkår. 2. Oplysningerne må kun anvendes til brug for projektets gennemførelse. 3. Behandling af personoplysninger må kun foretages af den dataansvarlige eller på foranledning af den dataansvarlige og på dennes ansvar. 4. Enhver, der foretager behandling af projektets oplysninger, skal være bekendt med de fastsatte vilkår. 5. De fastsatte vilkår skal tillige iagttages ved behandling, der foretages af databehandler. 6. Lokaler, der benyttes til opbevaring og behandling af projektets oplysninger, skal være indrettet med henblik på at forhindre uvedkommende adgang. 7. Behandling af oplysninger skal tilrettelægges således, at oplysningerne ikke hændeligt eller ulovligt tilintetgøres, fortabes eller forringes. Der skal endvidere foretages den fornødne kontrol for at sikre, at der ikke behandles urigtige eller vildledende oplysninger. Urigtige eller vildledende oplysninger eller oplysninger, som er behandlet i strid med loven eller disse vilkår, skal berigtiges eller slettes. 8. Oplysninger må ikke opbevares på en måde, der giver mulighed for at identificere de registrerede i et længere tidsrum end det, der er nødvendigt af hensyn til projektets gennemførelse. 9. En eventuel offentliggørelse af undersøgelsens resultater må ikke ske på en sådan måde, at det er muligt at identificere enkeltpersoner.

59 3 10. Eventuelle vilkår, der fastsættes efter anden lovgivning, forudsættes overholdt. Elektroniske oplysninger krav til sikkerhed 11. Identifikationsoplysninger skal krypteres eller erstattes af et kodenummer el. lign. Alternativt kan alle oplysninger lagres krypteret. Krypteringsnøgle, kodenøgle m.v. skal opbevares forsvarligt og adskilt fra personoplysningerne. 12. Adgangen til projektdata må kun finde sted ved benyttelse af et fortroligt password. Password skal udskiftes mindst én gang om året, og når forholdene tilsiger det. 13. Ved overførsel af personhenførbare oplysninger via Internet eller andet eksternt netværk skal der træffes de fornødne sikkerhedsforanstaltninger mod, at oplysningerne kommer til uvedkommendes kendskab. Oplysningerne skal som minimum være forsvarligt krypteret under hele transmissionen. Ved anvendelse af interne net skal det sikres, at uvedkommende ikke kan få adgang til oplysningerne. 14. Udtagelige lagringsmedier, sikkerhedskopier af data m.v. skal opbevares forsvarligt aflåst og således, at uvedkommende ikke kan få adgang til oplysningerne. Manuelle oplysninger krav til sikkerhed 15. Manuelt projektmateriale, udskrifter, fejl- og kontrollister, m.v., der direkte eller indirekte kan henføres til bestemte personer, skal opbevares forsvarligt aflåst og på en sådan måde, at uvedkommende ikke kan gøre sig bekendt med indholdet. Oplysningspligt over for den registrerede 16. Hvis der skal indsamles oplysninger hos den registrerede (ved interview, spørgeskema, klinisk eller paraklinisk undersøgelse, behandling, observation m.v.) skal der uddeles/fremsendes nærmere information om projektet. Den registrerede skal heri oplyses om den dataansvarliges navn, formålet med projektet, at det er frivilligt at deltage, og at et samtykke til deltagelse til enhver tid kan trækkes tilbage. Hvis oplysningerne skal videregives til brug i anden videnskabelig eller statistisk sammenhæng, skal der også oplyses om formålet med videregivelsen samt modtagerens identitet. 17. Den registrerede skal endvidere oplyses om, at projektet er anmeldt til Datatilsynet efter persondataloven, samt at Datatilsynet har fastsat nærmere vilkår for projektet til beskyttelse af den registreredes privatliv. Indsigtsret 18. Den registrerede har ikke krav på indsigt i de oplysninger, der behandles om den pågældende.

60 4 Videregivelse 19. Videregivelse af personhenførbare oplysninger til tredjepart må kun ske til brug i andet statistisk eller videnskabeligt øjemed. 20. Videregivelse må kun ske efter forudgående tilladelse fra Datatilsynet. Datatilsynet kan stille nærmere vilkår for videregivelsen samt for modtagerens behandling af oplysningerne. Behandling ved databehandler 21. Datatilsynets vilkår gælder også ved behandling hos databehandler. 22. Ved behandling hos databehandler skal der indgås en skriftlig aftale herom mellem den dataansvarlige og databehandleren. Det skal fremgå af aftalen, at databehandleren alene handler efter instruks fra den dataansvarlige, og at oplysninger ikke må anvendes til databehandlerens egne formål. Databehandleren skal desuden give den dataansvarlige tilstrækkelige oplysninger til, at denne til enhver tid kan sikre sig, at Datatilsynets vilkår kan overholdes, og at de bliver overholdt. 23. Hvis databehandleren er etableret i en anden medlemsstat, skal det desuden fremgå af aftalen, at de yderligere bestemmelser om sikkerhedsforanstaltninger for databehandlere, som eventuelt er fastsat i den medlemsstat, hvor databehandleren er etableret, også er gældende for databehandleren. Ændringer i projektet 24. Væsentlige ændringer i projektet skal anmeldes til Datatilsynet (som ændring af eksisterende anmeldelse). Ændringer af mindre væsentlig betydning kan meddeles Datatilsynet. 25. Ændring af tidspunktet for projektets afslutning skal altid anmeldes. Ved projektets afslutning 26. Senest ved projektets afslutning skal oplysningerne slettes, anonymiseres eller tilintetgøres, således at det efterfølgende ikke er muligt at identificere enkeltpersoner, der indgår i undersøgelsen. 27. Alternativt kan oplysningerne overføres til videre opbevaring i Statens Arkiver (herunder Dansk Dataarkiv) efter arkivlovens regler. 28. Sletning af oplysninger fra elektroniske medier skal ske på en sådan måde, at oplysningerne ikke kan genetableres. Ovenstående vilkår er gældende indtil videre. Datatilsynet forbeholder sig ret til senere at tage vilkårene op til revision, hvis der skulle vise sig behov for det. Opmærksomheden henledes specielt på, at Datatilsynets vilkår også skal iagttages ved behandling af oplysninger på de deltagende centre mv., jf. de generelle vilkår nr. 4.

61 5 Datatilsynet gør opmærksom på, at denne tilladelse alene er en tilladelse til at behandle personoplysninger i forbindelse med projektets gennemførelse. Tilladelsen indebærer således ikke en forpligtelse for myndigheder, virksomheder m.v. til at udlevere eventuelle oplysninger til dig til brug for projektet. En videregivelse af oplysninger fra statistiske registre, videnskabelige projekter m.v. kræver dog, at den dataansvarlige har indhentet særlig tilladelse hertil fra Datatilsynet, jf. persondatalovens 10, stk. 3. Datatilsynet skal for god ordens skyld også gøre opmærksom på, at der i sundhedslovens 46 findes særlige regler om videregivelse fra patientjournaler til forskning, herunder regler om Sundhedsstyrelsens godkendelse. Anmeldelsen offentliggøres i fortegnelsen over anmeldte behandlinger på Datatilsynets hjemmeside Persondataloven kan læses/hentes på Datatilsynets hjemmeside under punktet "Lovgivning". Advarsel ved brug af Excel, PowerPoint m.v. Den dataansvarlige skal til enhver tid sikre sig, at dokumenter og andre præsentationer, som publiceres eller på anden måde gøres tilgængelig for andre på internettet, usb-nøgle eller på andet elektronisk medie, ikke indeholder personoplysninger. Der skal vises særlig agtpågivenhed i forbindelse med brug af grafiske præsentationer i Excel og PowerPoint, da de uforvarende kan indeholde indlejrede persondata i form af regneark, tabeller mv. Præsentationer, der gøres tilgængelig på internettet, bør derfor omformateres til Portable Digital Format (PDF), da dette fjerner eventuelle indlejrede Excel-tabeller. Med venlig hilsen Kamille Frølund Thomsen

62 Databehandleraftale mellem Forskningsenheden for Almen Praksis (Dataansvarlig) J.B. Winsløvs Vej 9A 5000 Odense og Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (Databehandler) J.B. Winsløws Vej 9A, stuen, 5000 Odense C 1. I forbindelse med forskningsprojektet Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse indgås denne databehandleraftale mellem Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet og Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed. Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed opretter og driver en forskningsdatabase indeholdende alle projektrelaterede data herunder data fra patientjournaler, spørgeskemaer, evalueringer mm. Data vil kun blive brugt til databehandling indenfor projektet og til forskning, og vil ikke videregives til andre formål. Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed J. B. Winsløvs Vej 9A, st Odense Tlf jlaust@dak-e.dk DATO Maj 2015 REF. tthilsing JOURNAL NR. Forskningsprojektet Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse er godkendt af Datatilsynet (j.nr ), og der er indhentet informeret samtykke fra de i undersøgelsen deltagende borgere til videregivelse af patientjournaloplysninger vedrørende diagnostik, laboratorieresultater, behandling og ydelseskoder fra almen praksis. Foruden nærværende databehandleraftale er der indgået aftale mellem de enkelte praktiserende læger og Forskningsenheden for Almen Praksis om videregivelse af patientjournaloplysninger. Der foreligger desuden en samarbejdsaftale mellem Center for Forskning i Almen Medicin (CFAM) og DAK-E med virkning fra 1. oktober CFAM består af Forskningsenheden for Almen Praksis og Forskningsenheden for Almen Medicin, SDU. 2. DAK-E handler som databehandler og Forskningsenheden for Almen Praksis, SDU som dataansvarlig, når DAK-E foretager behandling af personoplysninger i medfør af aftale af [dato] mellem DAK-E og Forskningsenheden for Almen Praksis. 3. Databehandleren skal overholde denne databehandleraftale samt de til enhver tid gældende regler for behandling af personoplysninger, herunder 1

63 Persondataloven (lov nr. 429 af 31. maj 2000 med senere ændringer om behandling af personoplysninger). Sikkerhedsbekendtgørelsen (bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 med senere ændringer) Sikkerhedsvejledningen (vejledning nr. 37 af 2. april 2001) 4. Databehandleren handler alene efter instruks fra den dataansvarlige. Databehandleren indestår for, at databehandleraftalen udleveres og efterleves af databehandlerens ansatte, eller ansatte hos en evt. underleverandør. 5. Databehandleren skal træffe de fornødne tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger mod, at personoplysninger hændeligt eller ulovligt tilintetgøres, fortabes eller forringes samt mod, at de kommer til uvedkommendes kendskab, misbruges eller i øvrigt behandles i strid med de til enhver tid gældende regler for behandling af personoplysninger. Databehandleren er således blandt andet forpligtet til at: indføre login og adgangsprocedurer og opsætte og vedligeholde en firewall og antivirus software, sikre, at alene ansatte med et arbejdsrelateret formål hertil har adgang til personoplysninger, opbevare datalagringsmedier på forsvarlig vis, således at disse ikke er tilgængelige for tredjemand, sikre, at bygninger og systemer, der anvendes i forbindelse med behandlingen, er sikre, samt at der alene anvendes udstyr og programmel af høj kvalitet, og som opdateres løbende, og sikre, at de ansatte modtager passende uddannelse, fyldestgørende instruktioner i og retningslinjer for behandling af personoplysninger. Databehandleren skal uden ugrundet ophold give den dataansvarlige besked om driftsforstyrrelser, mistanke om brud på databeskyttelsesreglerne eller andre uregelmæssigheder i forbindelse med behandlingen af personoplysninger. Såfremt databehandleren modtager en anmodning om indsigt i personoplysninger fra en registreret, skal databehandleren straks sende sådan anmodning til den dataansvarlige med henblik på dennes videre behandling. 2

64 Databehandleren skal fastsætte og gennemføre de i sikkerhedsbekendtgørelsen krævede interne bestemmelser om sikkerhedsforanstaltninger. Den dataansvarlige kan til enhver tid kræve at få udleveret kopi af de interne sikkerhedsforskrifter. Databehandleren skal på den dataansvarliges anmodning give den dataansvarlige tilstrækkelige oplysninger til at denne kan påse, at de nævnte tekniske og organisatoriske sikkerhedsforanstaltninger er truffet. 6. DAK-E har i forbindelse med projektet lov til at gøre brug af underdatabehandlere til specifikke opgaver. DAK-E skal i den forbindelse indgå en underdatabehandleraftale, der sikrer at underdatabehandleren overholder bestemmelserne i nærværende databehandleraftale samt de til enhver tid gældende regler for behandling af personoplysninger. Databehandleren skal uden ugrundet ophold underrette den dataansvarlige, hvis databehandleren vil benytte en underdatabehandler(e). Databehandleren skal oplyse underdatabehandlerens navn og adresse og formålet med at benytte underdatabehandleren. Den dataansvarlige kan afvise en underdatabehandler, hvis væsentlige grunde taler herfor, f.eks. hvis underdatabehandleren er etableret i et tredjeland. 7. Den dataansvarlige, en af denne udpeget tredjemand og Datatilsynet, er berettiget til når som helst at komme på uanmeldt kontrolbesøg hos databehandleren for at konstatere om databehandleraftalen er overholdt. Hvis den dataansvarlige og/eller relevante myndighed, herunder Datatilsynet, ønsker at kontrollere de ovennævnte foranstaltninger, forpligter databehandleren sig til - med et rimeligt varsel - at stille tid og ressourcer til rådighed herfor. Eftersom den dataansvarlige aktivt skal sikre sig, at sikkerhedsforanstaltningerne overholdes, kan der indgås en gensidig aftale om at der enten indhentes en årlig revisionserklæring fra en uafhængig tredjemand, eller at den dataansvarlige kan vælge mellem selv at udføre regelmæssige sikkerhedsaudits, eller kan anmode om tilvejebringelse af dokumentation for at sikkerhedsmæssige foranstaltninger er gennemført hos databehandleren. 8. Databehandleren må ikke foretage databehandling fra ad hoc arbejdspladser (fjernarbejdspladser, hjemmearbejdspladser, mobile arbejdsstationer). 9. Denne databehandleraftale kan til enhver tid ændres uden varsel, såfremt ændringen er nødvendig for at overholde de til enhver tid gældende regler for behandling af personoplysninger 10. Databehandleraftalen træder i kraft ved begge parters underskrift heraf. 3

65 I tilfælde af ophør af samarbejdsaftalen mellem CFAM og DAK-E skal databehandleraftalen også ophøre. Databehandleren er dog forpligtet af databehandleraftalen, så længe databehandleren behandler personoplysninger på vegne af den dataansvarlige. I tilfælde af databehandleraftalens ophør er databehandleren forpligtet til at tilbagelevere alle data og efterfølgende at slette dataene i egne systemer. Tilbagelevering af data til den dataansvarlige skal ske efter nærmere aftale med den dataansvarlige på et af den dataansvarlige specificeret medie. Databehandleren er ansvarlig for, at underdatabehandleraftaler opsiges og, at underdatabehandlerne tilbageleverer alle data og sletter dataene i egne systemer. Dato: Dato: (for Forskningsenheden for Almen Praksis) (for Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed) 4

66 Bilag 10 Kommissorium og forretningsorden for Forskningsstyregruppen for Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse Sammensætning og beslutningskompetence: Forskningsstyregruppen refererer til projektets Styregruppe. Forskningsstyregruppens medlemmer er desuden repræsenteret i Styregruppen. Forskningsstyregruppen er sammensat af repræsentanter fra: Forskningsenheden for almen praksis, v/ SDU (FEA) Region Syddanmark og Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E). Og udgøres d.d. af følgende personer: Jens Søndergaard (FEA), Formand Mads Haugaard (Region Syddanmark) Janus Laust Thomsen (DAK-E) Hver part udpeger en suppleant. Hvis et medlem træder ud i utide, bliver afløseren udpeget af den part, denne repræsenterer i projektet. Forskningsenheden for Almen Praksis, SDU varetager formandsposten og posten som referent. Forskningsstyregruppen er udpeget så længe den forskningsmæssige evaluering beskrevet i den overordnede forskningsprotokol pågår. Alle afgørelser i Forskningsstyregruppen træffes, efter fælles drøftelse, i enighed. I tilfælde af behandling af hastesager via rundsendelse pr. mail kræves aktiv og entydig tilbagemelding fra alle medlemmer. Ved hastesager forstås sager, der kræver afgørelse inden førstkommende planlagte møde. Forskningsstyregruppens opgaver: Forskningsstyregruppen skal udarbejde en ramme for den forskningsmæssige evaluering af projektet med beskrivelse af de overordnede emner, den forskningsmæssige evaluering skal dække. Rammen skal godkendes af Styregruppen. Forskningsstyregruppen har det overordnede ansvar for, at den forskningsmæssige evaluering af projektet gennemføres indenfor den af Styregruppen godkendte ramme.

67 Bilag 10 Forskningsstyregruppen har ansvaret for, at der udarbejdes en overordnet forskningsprotokol for projektet indeholdende en beskrivelse af det fælles projektgrundlag; den af styregruppen godkendte ramme for den forskningsmæssige evaluering samt en protokol for hver forskningsarbejdspakke og delarbejdspakke. Forskningsstyregruppen skal godkende den overordnede forskningsprotokol. Forskningsstyregruppen skal sikre, at der gennemføres en hensigtsmæssig ansøgningsstrategi med henblik på finansiering af projektets enkelte forskningsarbejdspakker og - delarbejdspakker. Forskningsstyregruppen skal følge udvikling og fremdrift i den forskningsmæssige evaluering indenfor hver forskningsarbejdspakke og -delarbejdspakke. Forskningsstyregruppen skal minimum 2 gange årligt informere Styregruppen om status og fremdrift på forskningsdelen. Forskningsstyregruppen skal sikre, at samspillet mellem projektets forskningsparter og projektets øvrige aktører gør det muligt, at de i rammen opstillede forskningsmål kan realiseres. Forskningsstyregruppen har det overordnede ansvar for data indsamlet i forbindelse med projektet. Indgåelse af forskningsmæssigt samarbejde mellem eksisterende forskningsparter og 3. part kræver forudgående godkendelse af Forskningsstyregruppen. I tilfælde af stridigheder eller tvivlsspørgsmål i Forskningsledergruppen er det op til Forskningsstyregruppen at træffe den endelige afgørelse. Afholdelse af Forskningsstyregruppemøder: Forskningsstyregruppen afholder møde minimum 2 gange årligt og i øvrigt, når det af Forskningsstyregruppens medlemmer eller projektsekretariatet skønnes nødvendigt. Møderne indkaldes af projektsekretariatet. Dagsorden og eventuelt bilagsmateriale til mødet udarbejdes af projektsekretariatet og udsendes min. 7 dage før mødet afholdes. Ethvert medlem af Forskningsstyregruppen eller projektsekretariatet kan kræve en sag sat på dagsordenen. Formanden fungerer som mødeleder. I tilfælde af hastesager behandles disse på hasteindkaldte møder, der afholdes via Skype eller lignende, eller ved hjælp af rundsendelse pr. mail med efterfølgende aktiv og entydig tilbagemelding fra alle medlemmer.

68 Bilag 11 Kommissorium og forretningsorden for Forskningsledergruppen for Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse Sammensætning: Forskningsledergruppen er sammensat af en repræsentant fra hver forskningsarbejdspakke og hver forskningsdelarbejdspakke (= forskningsparter) beskrevet i den overordnede forskningsprotokol for projektet. Forskningsledergruppen refererer til Forskningsstyregruppen. I tilfælde af udvidelse af den overordnede forskningsprotokol med yderligere forskningsarbejdspakker eller -delarbejdspakker indgår en repræsentant fra hver af disse i forskningsledergruppen. Væsentlige ændringer af forskningsprotokollen herunder ændringer i antallet af forskningsparter kan kun ske efter godkendelse i Forskningsstyregruppen. Forskningsledergruppen er udpeget så længe den forskningsmæssige evaluering beskrevet i den overordnede forskningsprotokol pågår. Hvis et medlem træder ud i utide, bliver afløseren udpeget af den part, denne repræsenterer i projektet. Forskningsledergruppens opgaver: Forud for projektstart udarbejdes en overordnet forskningsprotokol indeholdende en beskrivelse af det fælles projektgrundlag; den af Styregruppen godkendte ramme for den forskningsmæssige evaluering samt en protokol for hver forskningsarbejdspakke og - delarbejdspakke. Den overordnede forskningsprotokol skal godkendes af Forskningsstyregruppen. Forskningsledergruppens medlemmer skal levere input til den overordnede forskningsprotokol i form af en protokol for deres respektive forskningsarbejdspakke eller -delarbejdspakke. Protokollen skal indeholde titel, baggrund, formål, materialer og metode, statistisk analyse, tidsplan, formidlingsplan og budget. Forskningsledergruppen har ansvaret for, at der udarbejdes ansøgninger med henblik på tilvejebringelse af de nødvendige midler til finansiering af forskningsaktiviteterne. Forskningsledergruppen har ansvaret for, at ansøgningerne koordineres indbyrdes.

69 Bilag 11 Forskningsledergruppens medlemmer skal deltage aktivt i udfærdigelsen af ansøgningerne. Det skal tilstræbes, at der udfærdiges ansøgninger for finansiering af flere forskningsarbejdspakker eller delarbejdspakker samtidig, såvel som ansøgninger, der vedrører enkeltstående forskningsarbejdspakker. Forud for indsendelse af ansøgninger skal Forskningsstyregruppen konsulteres vedr. valget af fonde. Når de nødvendige midler til finansiering er tilvejebragt, har de enkelte medlemmer af Forskningsledergruppen ansvaret for, at den forskningsmæssige evaluering gennemføres som beskrevet i protokollen for de finansierede forskningsarbejdspakker eller delarbejdspakker. I tilfælde af delfinansiering af de i protokollen beskrevne aktiviteter konsulteres Forskningsstyregruppen. Forskningledergruppen skal koordinere de forskningsmæssige aktiviteter på tværs af forskningsarbejdspakkerne og delarbejdspakkerne. Forskningsledergruppens medlemmer har ansvaret for løbende at indrapportere væsentlige indholdsmæssige ændringer til protokollen for den enkelte forskningsarbejdspakke eller delarbejdspakke med henblik på godkendelse i Forskningsstyregruppen. Forskningsledergruppens medlemmer skal 2 gange årligt indrapportere status på deres individuelle forskningsarbejdspakker eller delarbejdspakker, dog kun i den periode hvor der pågår forskningsaktiviteter. Ved stridigheder eller tvivlsspørgsmål i Forskningsledergruppen er det op til Forskningsstyregruppen at træffe den endelige afgørelse. Afholdelse af Forskningsledermøder: Forskningsledergruppen afholder møde minimum 2 gange årligt og i øvrigt, når det af Forskningsledergruppen eller projektsekretariatet skønnes nødvendigt. Møderne indkaldes af projektsekretariatet. Dagsorden og bilag til mødet udsendes af projektsekretariatet minimum 7 dage før mødet afholdes. Ethvert medlem af Forskningsledergruppen eller projektsekretariatet kan kræve en sag sat på dagsordenen. Projektsekretariatet fungerer som mødeleder og referent.

70 Bilag 12 Kommissorium og forretningsorden: Styregruppe for projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse Sammensætning og beslutningskompetence: Styregruppen er sammensat af repræsentanter fra projektets væsentligste interessenter: Almen praksis, de 10 kommuner, Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E), Forskningsenheden for almen praksis, v/ SDU (FEA), samt Region Syddanmark Styregruppen er udpeget for hele projektperioden. Hvis et medlem går af i utide, bliver afløseren udpeget af den part, denne repræsenterer i projektet. Styregruppen er beslutningsdygtig, når mindst halvdelen af medlemmerne er til stede. Region Syddanmark varetager formandsposten i styregruppen. Alle afgørelser i styregruppen træffes, efter fælles drøftelse, i enighed. Styregruppens opgaver: Styregruppen har det overordnede ansvar for projektets gennemførelse. Dispositioner, der efter projektets forhold er af usædvanlig art eller har stor betydning for projektet, kan kun foretages efter særlig bemyndigelse fra styregruppen. Styregruppen skal følge projektets udvikling og fremdrift og træffe beslutninger, som sikrer, at samspillet mellem parterne samt projektets organisation, ledelse og ressourceallokering gør det muligt, at de opstillede mål kan realiseres. Styregruppen skal blandt andet sikre, at parterne samarbejder om fælles mål gennem hele projektperioden. Ethvert medlem af styregruppen kan bringe forhold om projektets faglige indhold, resultater, m.v., op til vurdering i styregruppen. Afholdelse af styregruppemøder: Styregruppen afholder møde minimum 2 gange årligt og i øvrigt, når det skønnes nødvendigt. Møderne indkaldes af projektsekretariatet samtidig med indkaldelsen udsendes dagsorden. Eventuelt bilagsmateriale udsendes så vidt muligt mindst en uge før mødet. Ethvert medlem kan kræve en sag sat på dagsordenen. Formanden fungerer som mødeleder.

71 Beskrivelse af ramme for: Del-projekt vedr. udvikling af koncept for helbredsundersøgelse og helbredssamtale (HUS) i projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse. Baggrund. TOF projektet har til formål at udvikle og afprøve et systematisk og helhedsorienteret forskningsbaseret koncept, der er velegnet til at fremme sunde vaner, samt opspore og forebygge livsstilssygdomme i den primære sundhedssektor i Danmark. Konceptet målrettes almen befolkningen, men afprøves i projektperioden på målgruppen årige, som vurderes at besidde det største potentiale for forebyggelse af livsstilssygdomme. Hvorfor?: Det overordnede mål med projektet er at fremme og vedligeholde sunde vaner i almen befolkningen via fokus på en tidlig indsats, motivation og lettilgængelige og relevante sundhedstilbud i form af en individuel sundhedsprofil og sundhedstilbud i almen praksis og kommunerne. Hvad opnår vi?: På langt sigt er målet med projektet at forebygge sygdom og øge livskvaliteten hos borgerne i de deltagende kommuner via en tidlig og fælles indsats. Det er også intentionen, at projektet er med til at fremme og systematisere samarbejdet om målgruppen (30-49 årige), mellem parterne i den primære sundhedssektor. Den overordnede ide og projektramme er illustreret i nedenstående figur. Målgruppen er årige borgere i de syddanske kommuner, der deltager i projektet. Der forventes inkluderet ca borgere. Fig.1: Model for systematisk og målrettet forebyggelse og tidlig opsporing af livsstilsrelaterede sygdomme i primærsektoren 1

72 Formål med delprojekt: Formålet med delprojektet er at få udarbejdet en pakke / et koncept i almen praksis bestående af en faglig relevant helbredsundersøgelse og helbredssamtale til de borgere, der på baggrund af input fra spørgeskema, eksisterende data (f.eks. om lægemidler) samt algoritmen for estimering af risikoadfærd vurderes at have forøget risikoadfærd ( røde borger). Succeskriterierne for del-projektet vil være, at; borgeren / patienten finder helbredsundersøgelsen og samtalen relevant konceptet understøtter borgeren / patienten i at fremme sunde vaner borgeren / patienten finder informationsmaterialet relevant almen praksis finder konceptet relevant og brugbart i den daglige klinik almen praksis finder efteruddannelsestilbuddet relevant almen praksis finder informationsmaterialet relevant Leverancer Herunder beskrives de elementer, der som minimum bør indgå i arbejdet med udformningen af HelbredsUndersøgelse og HelbredsSamtale (HUS). Ligeledes er skitseret en række af forudsætninger, der skal afklares for at det samlede koncept kan udarbejdes og sættes i pilotdrift. 1. Helbredsundersøgelse: Helbredsundersøgelsen udgør den første kontakt mellem den praktiserende læge og den røde patient Der skal udarbejdes et fagligt relevant koncept for helbredsundersøgelse af borgere / patienter med forøget risikoadfærd ( røde borgere) Det skal fastlægges hvorvidt, der skal være tale om eet koncept for alle røde borgere eller om undersøgelsen skal differentieres i forhold til typen af risikoadfærd hos den enkelte borger med forøget risikoadfærd Viden fra andre lignende forskningsprojekter (Ebeltoft projektet, Tjek dit helbred /Randers, DSAM-vejledninger og andet relevant materiale inddrages i udformningen af TOF-helbredsundersøgelsen Det skal afklares, hvorvidt helbredsundersøgelsen kan/skal udføres af læger, praksispersonale eller om det er op til den enkelte praksis at afgøre, hvordan det bedst tilrettelægges Det skal afklares om der er forberedelser borgeren skal gøre inden en evt. efterfølgende helbredssamtale (eksempelvis udfylde refleksionsark vedr. motivation for livsstilsændringer eller tilsvarende) Det skal afklares om der er noget læge / klinikken skal forberede inden selve helbredssamtalen Det skal overvejes hvilke forudsætninger, der i øvrigt skal være afklaret / undersøgt for at lette arbejdet med helbredsundersøgelsen - herunder o Opsætning af laboratoriekort / IUPAC-koder og lign. o Teknisk klargøring / datafangst datakonsulenter er en ressource, der kan indtænkes. o Udarbejdelse af fraser (systemhus specifik?) o Det skal afklares hvorvidt der skal etableres en særlig ydelseskode for helbredsundersøgelsens elementer / den samlede pakke. o Andet? 2

73 2. Helbredssamtale: Kommunikation mellem patient og læge er et kerneområde i almen praksis og det er et område der er velbeskrevet. Der bør i udarbejdelsen af ramme for helbredssamtalen i TOF tages udgangspunkt i den viden, der allerede eksisterer eksempelvis litteratur og materiale om den motiverende samtale. 2.1 Det skal overvejes, hvordan risikoformidling kan indarbejdes i samtalerammen. 2.2 Der skal udarbejdes en drejebog for TOF-helbredssamtalen, der kan anvendes af almen praksis som afsæt for en god dialog med borgere/patienter med forøget risikoadfærd. 2.3 Det skal afklares, hvordan henvisningsmuligheder til evt forebyggende tiltag skal indgå i handlingsmulighederne både i pilot-tof og store -TOF kan ske mest hensigtsmæssigt som en handlemulighed ifm helbredssamtalen. 2.4 Det skal afklares, hvorvidt helbredssamtalen kan/skal udføres af læger, praksispersonale eller om det er op til den enkelte praksis. 2.5 Det skal afklares, hvorvidt der er behov for oprettelse af en særlig ydelseskode til helbredssamtalen. 3. Formidling: 3.1 Der skal udarbejdes relevant formidling og støttemateriale til almen praksis (læger og praksispersonale) både ifht at kunne formidle formålet med projektet generelt for borgere og praksispersonale. 3.2 Der skal udarbejdes specifikt formidlingsmateriale, der kan understøtte almen praksis i de forskellige processer undervejs i dialogen med den enkelte borger ( røde -gruppe). 3.3 Typer af informationsmateriale kan være: o input til udformning af overordnet invitation til deltagelse i projektet o materiale til generel information i venteværelset o Infomateriale ifm helbredsundersøgelsen og evt materiale som borgeren skal udfylde / arbejde med inden / forud for helbredssamtalen o Informationsmateriale fra kommunen? o Andet? 4. Efteruddannelse: 4.1 Der skal udarbejdes et forslag til samlet koncept for efteruddannelse af almen praksis (personale og læger?).forud for inkludering af de første borgere i pilotprojekt (2. kvt 2014) skal almen praksis i pilotkommunen have været igennem informations- og efteruddannelseskoncept. Efteruddannelse afholdes lokalt i den enkelte kommune. 4.2 Det skal overvejes om vi ved evt tidsnød ifm opstart afpilotprojektet skal låne undervisere (samtale-delen) fra Tjek dit helbred / Randers-projektet. I forbindelse med opstart af store -TOF (2015) vil der være behov for at trække på ressourcer i efteruddannelsesorganisationen under KEU. 5. Evaluering af konceptet: 5.1 Projektgruppen skal drøfte og komme med forslag til relevant evalueringsdesign for Helbredsundersøgelsen, Helbredssamtalen og Efteruddannelses-konceptet for pilotprojektet samt for store -TOF. 5.2 Projektgruppen skal tilpasse og justere konceptet forud for opstart af store -TOF på baggrund af evaluering af Helbredsundersøgelsen, Helbredssamtalen og Efteruddannelses-konceptet. 3

74 Milepæle M1: etablering af projektskitse (ultimo oktober) M2: etablering af projektgruppe (ultimo oktober) M3: udkast til helbredsundersøgelse færdig primo december M4: udkast til helbredssamtale færdig primo januar M5: udkast til formidlingsplan færdig primo januar M6: udkast til efteruddannelseskoncept færdig ultimo januar M7: udkast til evalueringskoncept færdig primo februar Tidsplan: Der berammes en møderække på i alt 5 møder med opstart i november 2013 og afholdelse af sidste møde primo februar møde: ultimo november: Introduktion til projektet. Start på drøftelse af indhold i helbredsundersøgelse. Informationsmateriale læger og pt. 2. møde: primo december: Helbredsundersøgelse færdiggørelse af udkast (M3) Forudsætninger (teknik m.v.) Informationsmateriale læger og pt. Opstart på drøftelse omkring helbredssamtale 3. møde: primo januar: Helbredssamtale færdiggørelse af udkast (M4) Informationsmateriale læger og pt. gøres færdig (M5) Opstart på drøftelse Efteruddannelse (pilot og store TOF) herunder plan for forløb i pilotkommune. 4. møde: ultimo januar: Efteruddannelse (pilot og store TOF) færdiggøre koncept samt plan for pilotkommune. (M6) Opstart drøftelse af evalueringskoncept (pilot og store -TOF) 5. møde: primo februar: færdiggørelse evalueringskoncept (pilot og store -TOF) (M7) Evt. Projektgruppe: Der er nedsat en projektgruppe bestående af følgende medlemmer: 3 prak.læger udpeget af PraksisUdvalget (Jørgen Skadborg (deltager ad hoc), Kristina de Leon, Helle Ibsen) 1 kvalitetsudv.kons, prak.læge (Palle M. Christensen) 1 efteruddannelsesvejleder (Torsten Dilling) Prof. alm.med., prak.læge Bo Christensen, Århus Ph.d., prak.læge, konst.direktør for DAK-E Janus Laust Thomsen (ad hoc) Prak.læge fra pilot-kommune (XX)?? Projektledelsen (Lars Bruun Larsen og Helle Lindkvist) 4

75 Desuden vil forskellige fagpersoner kunne inddrages ad hoc eksempelvis - Oplæg fra Professor Jesper Bo Nielsen om risikoformidling. - Oplæg fra ph.d., prak.læge Janus L. Thomsen om erfaringer fra Ebeltoft. - Oplæg fra Tjek dit helbred /Randers-projektet deres foreløbige erfaringer med helbredsundersøgelse & samtale samt efteruddannelse. Andre? Roller for HUS-projektdeltagerne: Medlemmerne af HUS-projektgruppen forpligtes til at komme med input til udviklingen af HUS-konceptet primært i forbindelse med møderne i projektgruppen. Der kan også opstå behov for skriftlig kommentering af fagligt materiale mellem møderne. Projektledelsen varetager mødeledelse, udarbejdelse af dagsorden og referat ifm møderne samt, opfølgning og udarbejdelse af materiale og andet der aftales iværksat. Økonomi: De deltagende praktiserende læger aflønnes efter tillægsoverenskomstens timesats (876,12 kr./time) i forbindelse med møder i projektgruppen. Desuden ydes kørselsgodtgørelse. Kvalitetsudviklingskonsulent og efteruddannelsesvejleder er aflønnet af KEUorganisationen, men i det tilfælde, hvor de faste konsulenttimer ikke rækker, sker aflønning direkte fra TOF-projektet. 5

76 Område: Sundhedsområdet Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: Dato: 20. januar 2014 Udarbejdet af: Specialkonsulent Arne Gårn Telefon: Notat Procesplan for fastlæggelse af kommunernes forebyggelsesindsats Projekt Tidlig Opsporing og Forebyggelse Introduktion Den overordnede ramme for projektet Tidlig Opsporing og Forebyggelse (TOF) er udviklet i et samarbejde mellem Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed (DAK-E), Syddansk Universitet, Region Syddanmark, PLO Syddanmark og kommuner i regionen. Projektets indsats skal nu præciseres yderligere i tæt samarbejde mellem de involverede parter. De deltagende kommuner i TOF skal tilrettelægge en forebyggende indsats for borgere i forøget risiko for livsstilssygdomme. I løbet af 2014 skal denne kommunale forebyggelsesindsats beskrives, ligesom kommunerne skal forberede den konkrete udførelse af indsatsen, således af indsatsen igangsættes primo Dette notat beskriver den arbejdsproces, der skal fastlægge kommunernes forebyggelsesindsats i TOF-projektet. Mål Målet med arbejdsprocessen er at fastlægge en fælles ramme for den kommunale forebyggelsesindsats i projekt TOF. Rammen laves fælles på tværs af kommunerne af hensyn til den videnskabelige kvalitet i TOF. Således styrkes kvaliteten af den viden, der skabes, jo tydeligere dokumenteret den afprøvede intervention er, og jo mere ensartet forebyggelsesindsatsen er på tværs af kommunerne. Et andet mål med arbejdsprocessen er at bidrage til at fastlægge forskningsspor for forebyggelsesindsatsen i projektet. Overordnet skal følgende beskrives: Indholdet i indsatsen Målgrupper, stratificering og differentiering af indsatsen Kapaciteten af indsatsen Overvejelser om graden af ensartethed i, hvordan indsatsen udføres på tværs af de deltagende kommuner Forslag til fælles kompetenceudvikling på tværs af kommunerne Forslag til centrale forskningsspørgsmål vedrørende forebyggelsesindsatsen Leverance Arbejdsprocessen skal munde ud i en beskrevet ramme for en fælles kommunal forebyggelsesindsats for TOF-deltagerne. Leverancen udarbejdes i steps med hver sin delleverance: 1. Beskrivelse af målgrupper og stratificering af indsatsen

77 2. Udvælgelse og beskrivelse af tilbud og differentiering af indsatsen enighed om den overordnede indsats 3. Beskrivelse af fælles kerne af indhold og frihed til metodevalg og organisering enighed om grad af ensartethed 4. Beskrivelse af væsentlige kompetencer og forslag til kompetenceudvikling 5. Forslag til centrale forskningsspørgsmål vedr. forebyggelsesindsatsen 6. Estimat af kapaciteten i indsatsen Der er knyttet nogle præmisser til den samlede leverance. Således er den beskrevne ramme for forebyggelsesindsatsen kendetegnet ved, at: Den samlede indsats er individrettet og dækker indsatsområderne kost, rygning, alkohol og motion samt overvægt Den samlede indsats består af enkeltindsatser i form af tilbud og information/undervisning jævnfør kategorierne i Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. Information bør f.eks. handle om at orientere borgerne om deres egne muligheder for at forebygge livsstilssygdomme (f.eks. information om lokale idrætsforeninger og motionscentre, patientforeninger, andre kommercielle tilbud eller tilbud i civilsamfundet etc.) Enkeltindsatserne har en kerne af fælles indhold på tværs af kommunerne Der er en vis metodefrihed i enkeltindsatserne og en vis frihed til organisering af dem for den enkelte kommune, dog under hensyntagen til den fælles ambition i projektet Hvor det er muligt, er enkeltindsatserne udvalgt og beskrevet ud fra Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker. Hvor forebyggelsespakkerne ikke er tilstrækkelige, er enkeltindsatserne primært udvalgt og beskrevet med udgangspunkt i andre evidensbaserede anbefalinger som f.eks. Forebyggelseskommissionens anbefalinger, sekundært i veldesignede evalueringer af enkeltstående projekter eller indsatser Ambitionen med den samlede indsats, er at den kan skabe en signifikant, positiv effekt på deltagernes sundhedsadfærd (på gruppeniveau) og dermed på længere sigt kan forventes at reducere forekomsten af livsstilssygdomme i de deltagende kommuner Der er redegjort for, hvilke kompetencer der bør være til stede i planlægning og gennemførelse af de enkelte KRAM- og overvægtsindsatser og i den samlede portefølje af indsatser Der er fastlagt en model for differentiering af indsatsen til forskellige målgrupper, herunder en form for screening. Målgrupperne og de parametre, der differentieres ud fra, er fastlagt som en del af denne model og kan eksempelvis bygge på grad af risiko for livsstilssygdom ( rød vs. gul gruppe ), borgernes ressourcer ift. tage vare på egen sundhed eller borgernes motivation for livsstilsændring Der er gjort overvejelser om enkeltindsatsernes dimensionering. Indsatserne skal dimensioneres med tilstrækkelig kapacitet til, at alle borgere, der er i kontakt med kommunerne via henvisning fra almen praksis i regi af TOF-projektet, og som indgår i målgruppen for indsatserne, gives et tilbud eller målrettet information Organisering Projektet styregruppe skal godkende den beskrevne ramme for forebyggelsesindsatsen. Der nedsættes en arbejdsgruppe, der skal udarbejde den fælles ramme for forebyggelsesindsatsen. Arbejdsgruppen sammensættes af: 1-2 medarbejdere på planlæggerniveau fra forebyggelses-/sundhedsområdet i hver af de deltagende kommuner (f.eks. sundhedskonsulenter el. lign.) 2 praksiskonsulenter udpeget fælles af de deltagende kommuner 1 medarbejder fra den centrale projektledelse Medarbejdere fra Region Syddanmark, der har formandskabet i arbejdsgruppen, varetager skriveopgaverne og sekretariatsbetjener gruppen. Side 2 af 3

78 Sundhedsstyrelsen og Kommunernes Landsforening (KL) f.eks. ved Center for Forebyggelse i Praksis tilbydes hver en plads i arbejdsgruppen for at kvalificere dialogen om udvælgelse af tilbud med udgangspunkt i forebyggelsespakkerne. Der tilknyttes efter behov ekstern bistand til arbejdsgruppen fra andre miljøer med særlig faglig ekspertise (f.eks. Fødevarestyrelsen eller Statens Institut for Folkesundhed) for at kvalificere udvælgelsen og beskrivelsen af tilbud. Tids- og procesplan Procesplanen er tilrettelagt efter, at centrale delleverancer fra arbejdsgruppen lægges op til drøftelse og beslutning i styregruppen undervejs i processen. Ultimo januar: Arbejdsseminar i arbejdsgruppe (1½ døgns internat) - Præsentation af projektet og status - Kommunernes nuværende indsats - Visionen og værdigrundlaget for processen - Afstemning af forventninger til gruppens arbejde og leverance Ultimo februar: Møde i arbejdsgruppen (1 dag) - Oplæg til styregruppe om målgrupper og stratificering Ultimo marts: Møde i arbejdsgruppen (2 dage eksternat) - Oplæg til styregruppe om indsatser (tilbud og information/undervisning) - Differentierede forebyggelsesforløb Primo juni: Møde i arbejdsgruppen (halvanden dag eksternat) - Forslag til kompetencer og kompetenceudvikling - Centrale forskningsspørgsmål vedr. forebyggelsesindsatsen - Estimat af kapacitet i indsatsen Opfølgning på leverancen Når beskrivelsen af den kommunale forebyggelsesindsats er godkendt af projektets styregruppe, skal de enkelte deltagende kommuner følge op med en tidsplan for, hvordan de følger beskrivelsen op, så de beskrevne tilbud er tilrettelagt til opstarten af TOF-projektet primo 2015 med de nødvendige fysiske rammer, tilstrækkelige personalemæssige ressourcer, nødvendige kompetencer mv. Som del af leverancen leverer arbejdsgruppen forslag om fælles kompetenceudvikling på tværs af kommunerne. Den centrale projektledelse i TOF tilrettelægger kompetenceudviklingen ud fra dette, så den kan gennemføres i forventet fjerde kvartal af Økonomi De væsentlige udgiftsposter er møder og overnatning (ét møde) i arbejdsgruppe, eventuelt en ekstern proceskonsulent på udvalgte arbejds- eller styregruppemøder, honorering af eksterne eksperter, kompetenceudvikling (ultimo 2014). Udgifterne finansieres af den fælles pulje etableret af projektkommunerne og Region Syddanmark. Side 3 af 3

79 Kommissorium og forretningsorden for pilotprojektgruppen Sammensætning og beslutningskompetence: Pilotprojektgruppen er sammensat af repræsentanter fra projektets væsentligste interessenter: Medlemmer af HUS-gruppen, de 3 pilotkommuner, Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E), Forskningsenheden for almen praksis, v/ SDU (FEA), samt Region Syddanmark. Det skal tilstræbes, at der er deltagere med kompetencer indenfor efteruddannelse i såvel almen praksis som kommunalt. Pilotprojektgruppen er udpeget for hele pilotprojektperioden og refererer til styregruppen. Hvis et medlem går af i utide, bliver afløseren udpeget af den part, denne repræsenterer i projektet. Pilotprojektgruppen er beslutningsdygtig, når mindst halvdelen af medlemmerne er til stede. Region Syddanmark varetager formandsposten og posten som referent. Alle afgørelser i pilotprojektgruppen træffes, efter fælles drøftelse, i enighed. Pilotprojektgruppens opgaver: Pilotprojektgruppen har det overordnede ansvar for, at pilotprojektets formål og succeskriterie opfyldes. Dispositioner, der efter pilotprojektets forhold er af usædvanlig art eller har stor betydning for det store projekt, kan kun foretages efter særlig bemyndigelse fra styregruppen. Pilotprojektgruppen skal følge pilotprojektets udvikling og fremdrift og træffe beslutninger, som gør det muligt, at realisere pilotprojektets leverancer. Pilotprojektgruppen skal blandt andet sikre, at parterne samarbejder om fælles mål gennem hele pilotprojektperioden. Ethvert medlem af pilotprojektgruppen kan bringe forhold om projektets faglige indhold, resultater, m.v., op til vurdering i gruppen. Forhold som ønskes afgjort i styregruppen forudsætter at der er enighed i pilotprojektgruppen herom. Afholdelse af styregruppemøder: Pilotprojektgruppen afholder møde når det skønnes nødvendigt. Møderne indkaldes af projektsekretariatet. Samtidig med indkaldelsen udsendes dagsorden. Eventuelt bilagsmateriale udsendes så vidt muligt mindst en uge før mødet. Ethvert medlem kan kræve en sag sat på dagsordenen. Formanden fungerer som mødeleder. Opløsning af pilotprojektgruppen: Pilotprojektgruppen opløses når pilotprojektets succeskriterie er opfyldt.