HEALTH CARE. w w w.hospitalhealthcare.dk. Opgaveglidning i hypertensionsbehandlingen! SCAST-studiet Af overlæge, dr. med.

Transkript

1 w w w.hospitalhealthcare.dk N r. 2 juni 2011 HEALTH CARE M A G A S I N F O R O V E R L Æ G E R O G P R A K T I S E R E N D E S P E C I A L L Æ G E R 15. årgang ISSN Nr l æ s i n d e i b l a d e t Opgaveglidning i hypertensionsbehandlingen! Af professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen SCAST-studiet Af overlæge, dr. med. Svend Strandgaard Minimal-invasiv mitralkirurgi Af overlæge, dr. med. Per Wierup Fedme skal forebygges i en tidlig alder af Professor, Cand. Odont, Ph.d. berit l. heitmann

2 Denne side er reserveret MSD Se

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionsudvalg. Bidragsydere nr. 2 Professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen Overlæge, dr. med. Svend Strandgaard Overlæge, dr. med. Per Wierup Professor, overlæge, dr. med. Sten Madsbad Politisk konsulent Christian Ankerstjerne Professor, Cand. odont, Ph.d. Berit l. Heitmann Journalist Lone Lauritzen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. INDHOLD 2/11 Opgaveglidning i hypertensionsbehandlingen! Af professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen 5 Annoncer: John Vabø jv@scanpublisher.dk Adriana Radiac ar@scanpublisher.dk Abonnement: 4 udgaver (incl. moms): Kr. 150,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgiver adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Administration Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Layout og tryk: Scanprint a s SCAST og behandling af forhøjet blodtryk ved akut apoplexia cerebri Af overlæge, dr. med. Svend Strandgaard 7 Minimal-invasiv mitralkirurgi Af overlæge, dr. med. Per WieruP 10 Farmakologisk behandling af type 2 diabetes mål og algoritmer af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad 12 Privathospitalerne og Danske Regioner har en aftale Af Politisk Konsulent Christian Ankerstjerne 18 Fedme skal forebygges i en tidlig alder af Professor, Cand. Odont, Ph.d. berit l. heitmann 19 Gener kan være medvirkende årsag til fedme Af journalist Lone Lauritzen 20 HUMIRA giver langtidseffekt 22 Kontrolleret af Kontrolleret oplag: i perioden 1. januar juni 2010 hospital health care 2 3

4 JANUVIA *, (SITAGLIPTIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonylurinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kan tages med eller uden mad. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. ( ) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig ( 1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ agonist (pioglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, marts 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr , 100 mg 28 stk. kr. 420,45; Vnr , 100 mg 98 stk. kr ,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud. JANUMET *, (sitagliptin og metformin, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid. ( ) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig ( 1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig ( 1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12 vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). PAKNINGER OG PRISER: (AUP, marts 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr , 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr , 50 mg/850 mg, 196 stk. kr ,15; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr ,15. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: ( ) REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JANUVIA (sitagliptin, MSD) 2. EMA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9: MARTS JAN-10-DK-001-J *8052* Præparat Lægemiddelgruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer glipizid Sulfonyl urinstof Fra 2,09 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg. metformin Biguanid Fra 1,19 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin. sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 13,98 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinations-behandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Der henvises til dagsaktuelle priser på Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter. ( ) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. MSD * Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA Den sædvanlige startdosis er mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser. Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt. Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi. Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed. I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hoved pine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens.

5 Af professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen, Holbæk Sygehus, Kardiologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling Opgaveglidning i Hypertensionsbehandlingen! Resultater fra en sygeplejeledet, lægesuperviseret Hypertensionsklinik. En succes der gerne må kopieres! Forhøjet blodtryk er som bekendt en af de vigtigste risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulære komplikationer, og er den vigtigste enkelrisikofaktor for apopleksi. Selvom vi har effektive blodtryksnedsættende medikamenter til rådighed, er det desværre fortsat således, at en stor procentdel af behandlede patienter ikke når behandlingsmålene. Resultater fra det nyligt afsluttede audit projekt Odense (APO projektet), viser at kun ca. 50% af patienterne nåede behandlingsmålene. Det har været diskuteret om en ændret struktur kunne føre til bedre behandlingsresultater. En Cochranerapport har peget på, at sygeplejebaserede hypertensionsklinikker kunne være en løsning. På Medicinsk Afdeling, Kardiologisk Afsnit, Holbæk Sygehus, blev den sygeplejerskeledede hypertensionsklinik startet i De gode resultater fra sygeplejebaseret hjertesvigtsklinik var en inspirationskilde. Den sygeplejerskebaserede Hypertensionsklinik i Holbæk, Kardiologisk Ambulatorium, er et eksempel på hvordan opgaven at bringe patienterne i mål kan løses, selv når det drejer sig om en patientgruppe med vanskeligt behandlelig hypertension, højrisiko profil, og mange kardio-vaskulære følgesygdomme. To sygeplejersker er ansat til at varetage opgaven. De er undervist i hypertensionens patofysiologi, epidemiologi, endvidere i antihypertensivas farmakologi, og non-farmakologisk behandling, i alt 20 undervisningstimer ved afdelingens overlæger. Hovedparten af de behandlede patienter er henvist fra praktiserende læger pga. behandlings-resistens. Alle patienterne ses initialt af en af afdelingens speciallæger der lægger en undersøgelsesplan og efterfølgende en medicinsk behandlingsplan ud fra en fastlagt optitrerings algoritme. Når de grundlæggende undersøgelser er gennemført overgår patienten til hypertensions-sygeplejersken. Ved de følgende konsultationer bliver patienten kun set af sygeplejersken, men der konfereres løbende når nødvendigt. Alle notater bliver godkendt af afdelingens speciallæger. Ved det første besøg er der afsat 50 minutter, 25 minutter til de efterfølgende besøg. Der er tale om patienter i højrisikoklasse, blodtryk ved henvisningen er 168/93 mmhg på 2-4 medikamenter. 10% havde en risiko på 20-30%, 56,5% en risiko på over 30% for en kardiovaskulær hændelse inden for 10 år.ved afslutningen fik de mellem 2-7 medikamenter, i gennemsnit en stigning fra 2,8 til 3,5 medikamenter. Ud fra anvendelse af såvel klinikblodtryk som døgnblodtryk og hjemmeblodtryksmålinger, havde 95% af patienterne nået behandlingsmålene når de blev afsluttet til almen praksis. Godt halvdelen af patienterne blev afsluttet efter 4. besøg (6,5 måneder), 75% efter 6-7 besøg (11 måneder). Resultaterne er således meget lovende og bedre end hvad der sædvanligvis ses fra hypertensions-klinikker. Dette på trods af, at der er tale om patienter med højrisikoprofil, og vanskeligt behandlelig hypertension. De gode re- hospital health care 2 5

6 sultater skyldes næppe alene intensiveringen af den medikamentelle behandling selvom godt 50% af patienterne ender med en kombination bestående af en ACE-hæmmer/angiotensin receptorantagonist, en kalciumantagonist og et diuretikum. Vi tror, at bedre tid til konsultationerne giver patienterne en bedre forståelse af betydningen af blodtryksnedsættende behandling. Patienterne er blevet grundigt undervist, har fået fyldige informationer omkring behandlings gevinst, omkring håndtering af mulige bivirkninger. Dette er vigtige elementer for succesfyldt behandling og god patient compliance. Figur Figur 1 1 Antallet Antallet af forskellige af forskellige antihypertensiva, antihypertensiva, som blev givet som på henvisningtidspunktet blev givet på henvisningtidspunktet (blå) (blå) og ved og slutningen ved slutningen (grå). Der (grå). sker kun Der et sker mindre kun skift et i antallet mindre af skift antihypertensiva. i antallet af antihypertensiva. Dette Dette tyder tyder på, at de på, tre at primære de tre primære præparatgrupper præparatgrupper inden for antihypertensiva inden for antihypertensiva meget effektive, er meget de effektive, næstfølgende og præparater at de næstfølgende er valgt med omtanke præparater (n = 186) er valgt med omtanke (n = og at 186) Antal patienter Konklusion: 95% blev på trods af høj risikoprofil og vanskelig behandlelig hypertension velreguleret. Resultaterne er så overbevisende og frigør så meget lægetid, at det kan anbefales praktiserende læger og andre intern medicinske afdelinger, at anvende konceptet. Der er meget stor interesse omkring konceptet! Vi har på kardiologisk afsnit Holbæk sygehus afholdt 2 workshops for Interessegruppen Hypertensionssygeplejersken med deltagelse af i alt 180 sygeplejersker fra hele landet Antal antihypersentiva Figur 2 Calciumantagonist, Figur 2 angiotensinkonverterende enzym (ACE) inhibitor (eller angiotensin II (ATII) antagonist) Calciumantagonist, samt thiazid udgjorde angiotensinkonverterende hovedstammen i hypertensionsbehandlingen. enzym (ACE)-inhibitor I dette studie (eller er derangioten- sin II som (ATII)-antagonist) også får betablokkere. samt Det skyldes thiazid den udgjorde noget tunge hovedstammen hypertensionsproblematik, i hypertensionsbehand- samt mange, at mange lingen. har I manifest dette studie hjerte kar sygdomme. der mange, Spironolacton som også og får moxonidin betablokkere. anvendes, Det når de skyldes første den noget medikamenter tunge hypertensionsproblematik, ikke har tilstrækkelig effektivitet. samt De øverste at mange medikamenter har manifest på listen hjerte kar sygdomme. der kun sjældent Spironolacton behov for og moxonidin anvendes, når de første medikamenter ikke har tilstrækkelig effektivitet. De øverste medikamenter på listen er der kun sjældent behov for. Furix Carduran Metyldopa Thiazid nr. 2 Moxonidin Spironolacton Betablokker Thiazid ATII antagonist ACE inhibitor Calciumantagonist Frekvens Fig. 1 og 2 efter: UO Andersen et al Ugeskrift for Læger 2010;172: Referencer: Andersen UO, Simper AM, Ibsen H, Svendsen TL; Opgaveglidning ved behandling af hypertension ; Ugeskr Læger 2010; 172:

7 Af overlæge, dr. med. Svend Strandgaard, nefrologisk afd. B, Herlev Universitetssygehus SC AST og behandling af forhøjet blodtryk ved akut apoplexia cerebri SCAST er Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial, hvor patienter med akut apoplexia cerebri og forhøjet blodtryk blev randomiseret til tabletbehandling med candesartan eller placebo, med behandlingsstart indenfor 30 timer efter symptomdebut. I alt 2029 patienter indgik i studiet, der gennemførtes i 146 centre i ni nordeuropæiske lande. Også en del danske apopleksiafdelinger var med. Resultaterne af SCAST er publiceret i The Lancet februar 2011 (1). Resultatet af denne store kliniske kontrollerede undersøgelse er negativt, idet der ikke kunne påvises nogen gavnlig effekt af candesartanbehandling på de valgte endepunkter, og der var en tendens til lidt dårligere neurologisk status efter 6 måneder i candesartangruppen end i placebogruppen. Ved akut apopleksi har ca. 85 % af patienterne cerebralt infarkt, mens ca. 15 % har intracerebral hæmoragi. Mange af patienterne har kronisk hypertension før apopleksien, og der kommer typisk en større eller mindre akut, forbigående ekstra blodtryksstigning i forbindelse med insultet. Stærkt forhøjet blodtryk ved akut apopleksi er et dårligt prognostisk tegn. Det har været meget diskuteret om man skal gribe ind med akut antihypertensiv behandling når en patient med akut apopleksi bliver indlagt med stærkt forhøjet blodtryk. Omkring et cerebralt infarkt ligger i den akutte fase typisk den såkaldte penumbra (halvskygge) hvor vævet har nedsat gennemblødning men er vitalt. Nedsættes blodtrykket, kan gennemblødningen i penumbrazonen falde, og vævet gå til grunde. Lader man blodtrykket forblive højt, risikerer man tiltagende ødem omkring infarktet og udvikling af sekundær hæmoragi, og ved primær cerebral hæmoragi kan hæmatomet vokse hvis blodtrykket er højt. En række dyreeksperimentelle studier af akut cerebralt infarkt udført på små gnavere har vist at forudgående behandling med en angiotensin II antagonist mindsker infarktstørrelsen og giver forbedret neurologisk restitution (2). I de eksperimentelle studier har ACEhæmmer ikke denne effekt, hvilket tyder på en specifik neuroprotektiv virkning af angiotensin II antagonisterne (3). Disse eksperimentelle observationer har inspireret til to større kontrollerede studier af patienter med akut apopleksi, med randomisering til candesartan eller placebo tidligst muligt efter insultet. Den første var ACCESS-studiet fra Østrig og Tyskland publiceret 2003 (4). Her blev 342 patienter med akut apopleksi og forhøjet blodtryk randomiseret til behandling med candesartan eller placebo tidligst muligt efter insultet. Efter 1 uges behandling fik alle patienter candesartan. Efter 1 år viste det sig overraskende at den gruppe der havde fået candesartan den første uge havde signifikant bedre overlevelse end placebogruppen, mens der ikke var forskel med hensyn til det cerebrale funktionsniveau. SCAST har næsten samme design som ACCESS. Studiets rationale, metoder og design er beskrevet detaljeret i en artikel fra 2010 (5). Patienterne skulle være over 18 år, med klinisk apopleksi med første symptomer indenfor 30 timer og systolisk blodtryk over 140 mmhg. Der var en række eksklusionskriterier, hvoraf de vigtigste var kontraindikation for eller igangværende behandling med angiotensin II receptor antagonist, væsentlig bevidsthedssløring, væsentligt nedsat neurologisk funktionsevne før det aktuelle insult og forventet levetid under 12 måneder. Forsøgsbehandlingen skulle starte indenfor de første 30 timer efter symptomdebut, med tabl. candesartan eller placebo 4 mg, over nogle dage stigende til 16 mg dgl. Efter 1 uge fik alle patienter i begge grupper candesartan, og eventuelt anden antihypertensiv behandling efter almindeligt klinisk skøn. Patienterne blev vurderet klinisk ved indlæggelse, efter 1 døgn, 7 døgn, 1 måned og 6 måneder. hospital health care 2 7

8 SCAST havde to primære endepunkter: For det første et kombineret endepunkt af vaskulær død, ikke-fatalt myokardieinfarkt og ikke-fatal apopleksi. For det andet funktionelt neurologisk resultat ved 6 måneder, vurderet ved et scoringssystem, den modificerede Rankin Scale. Derudover en række sekundære endepunkter: Død af alle årsager, vaskulær død, iskæmisk apopleksi, hæmorhagisk apopleksi, al apopleksi, myokardieinfarkt, progression i symptomer på den primære apopleksi og neurologisk status efter 7 dage. Sikkerhedsparametre var hypotension og akut nyrefunktionspåvirkning. Studiet blev sponsoreret af offentlige norske fonde. AstraZeneca donerede candesartan- og placebotabletterne til projektet, og AstraZeneca og Takeda gav mindre, betingelsesfrie fondsbeløb til projektet. Firmaerne deltog ikke i dataanalysen og sammenskrivningen af arbejdet. Man beregnede som udgangspunkt at der skulle indgå 2500 patienter med akut apopleksi i studiet, men nåede kun godt 2000, da studiet blev standset i februar 2010 pga svigtende rekruttering og utilstrækkelige fondsmidler. Studiet blev stoppet uden kendskab til dets resultat. Ved ændring af den statistiske metode mener forfatterne at kunne forsvare at undersøgelsen har et konklusivt resultat. Resultatet af SCAST var følgende: Ved randomiseringen var det gennemsnitlige blodtryk 171/90 og gennemsnitsalderen 71 år. Trombolyse blev givet til 8 % i candesartangruppen, 9 % i placebogruppen før randomisering. Blodtrykket faldt den første uge i begge grupper, men der blev opnået en forskel i blodtrykket mellem grupperne: på dag 7 var systolisk blodtryk i candesartangruppen 5 mmhg lavere end i kontrolgruppen; diastolisk blodtryk 2 mmhg lavere. Der fandtes ingen forskel i det primære sammensatte vaskulære endepunkt mellem de to grupper (12 % i candesartangruppen, 11 % i placebogruppen). Derimod fandtes en lille forskel i det andet primære endepunkt, den neurologiske status ved 6 måneder, der var lidt bedre i placebogruppen end i candesartangruppen. Forskellen kom dog kun frem ved en af flere statistiske bearbejdninger, og forfatterne anfører at den fundne p-værdi på 0,048 ikke var tilstrækkelig. Der var ingen forskel mellem grupperne mht de sekundære endepunkter, selv om forfatterne peger på en række ikke-signifikante ændringer til fordel for placebo. Symptomatisk hypotension sås hos 1 % i candesartangruppen og < 1% i placebogruppen. Akut nyrefunktionspåvirkning sås hos 2 % i candesartangruppen, 1 % i placebogruppen. Der blev udført analyse af en række præspecificerede subgrupper af patienterne. I en lille gruppe af patienter der blev randomiseret indenfor 6 timer efter symptomdebut var der et lidt forbedret resultat med candesartan, men kun mht det primære sammensatte vaskulære endepunkt. Der var ingen forskel mht de primære endepunkter i den lille gruppe af patienter der fik trombolyse før randomiseringen. Forfatterne supplerer deres resultater med en metaanalyse af 10 tidligere randomiserede studier af akut blodtryksnedsættelse med i alt 3051 patienter med akut apoplexia cerebri, hvor der ikke er forskel mht endepunkterne death or dependency. Der er endnu to større randomiserede studier på vej indenfor dette område: INTERACT-studiet, der begrænser sig til akut hæmoragia cerebri, og hvor hæmatomvækesten følges med CT. I en pilotstudie er fundet at akut blodtryksnedsættelse bremser hæmatomets vækst, men om dette giver en klinisk gevinst skal hovedundersøgelsen vise (6). Den anden større undersøgelse på vej er ENOS, hvor patienterne randomiseres til transdermal nitroglycerin eller placebo den første uge efter en akut apopleksi med hypertension (7). ENOS vil også randomisere patienter i kronisk antihypertensiv behandling op til apopleksi til fortsættelse eller pausering af behandlingen. Dette blev forsøgt i et tidligere studie, COSSACS, der desværre blev inkonklusivt pga utilstrækkelig patienttilgang (8). Hvad er så konsekvensen i den kliniske hverdag efter SCAST og de 10 tidligere studier? I den kommenterende leder i The Lancet skriver Graeme Hankey, Perth, efter at have gennemgået studierne Clinicians should therefore not be prescribing blood-pressure lowering drugs in the first week of acute stroke in routine practice (9). Hvorvidt aktiv blodtryksnedsættelse har en plads ved akut hæmoragia cerebri må afvente resultatet af INTERACT-studiet. Om præ-stroke antihypertensiv behandling skal fortsætte, reduceres eller pauseres ved akut apopleksi må bero på en individuel klinisk vurdering indtil resultatet af ENOS-studiet foreligger. Forud for akut trombolyse ved apoplexia cerebri anbefaler de kliniske guidelines kontrol af blodtrykket, f. eks. med labetalol intravenøst. Når den akutte apopleksi er overstået, er det yderst vigtigt at hypertensionspatienten får en vedvarende effektiv blodtryksnedsættende behandling for at beskytte mod recidiv af apopleksi. Referencer: 1. Sandset EC, Bath PMW, Boysen G et al for the SCAST Study Group. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebocontrolled double-blind trial. Lancet 2011;377: Fagan SC, Kozak A, Hill WD et al. Hypertension after experimental cerebral ischaemia: candesartan provides neurovascular protection. J Hypertens 2006;24: Sigurdsson ST, Strandgaard S. Blood pressure lowering in acute ischaemic stroke: an update on the role of angiotensin receptor blockers. J Hypertension 2007;25: Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexitil in Stroke Survivors. Stroke 2003;34: Sandset EC, Murray G, Boysen G et al for the SCAST Study Group. Angiotensin receptor blockade in acute stroke. The Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial: rationale, methods and design of a multicentre, randomized and placebo-controlled clinical trial (NCT ). Int J Stroke Anderson CS, Huang Y, Wang J et al for the INTERACT investigators. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol 2008;7: The ENOS trial Investigators. Glyceryl trinitrate vs. control, and continuing vs. stopping temporarily prior antihypertensive therapy, in acute stroke: rationale and design for the Efficacy of Nitric Oxide in Stroke (ENOS) trial. Int J Stroke 2006;1:245: Robinson TG, Potter JF, Ford, GA et al, on behalf of the COSSACS investigators. Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomized, open, blinded endpoint trial. Lancet Neurol 2010;9: Hankey G. Lowering blood pressure in acute stroke: the SCAST trial (editorial). Lancet 2011;377:

9 JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er 7 Venter dine patienter på hjertebehandling? Det enkle liv fransk landidyl i smukke omgivelser HjerteCenter Varde er aftalesygehus med det offentlige. Venter dine patienter på udredning eller hjertebehandling, så kan vi behandle dem med det samme. På HjerteCenter Varde er vi specialister i hjertekirurgi, kardiologi og Skandinaviens største center for behandling af hjerterytmeforstyrrelser. Vores kvalitetsresultater kan ses i Dansk Hjerteregister og Vestdansk Hjertedatabase. Læs mere på hjertecentervarde.dk Velkommen! Se Hjertensvej 1 DK-6800 Varde Tlf HEALTH CARE Nr. 4 oktober årgang ISSN Nr Læs Hospital Health Care direkte på nettet M A G A S I N F O R O V E R L Æ G E R O G P R A K T I S E R E N D E S P E C I A L L Æ G E R tilstrækkeligt kontrolleret på den maksimalt tolererede dosis metformin alene eller hos patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er også indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den maksimalt tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. Ved behandling af type 2 diabetes NU HAR DU MULIGHED FOR at læse hele magasinet i en e-pages udgave på magasinets hjemmeside bør intet stå i vejen for målrettet glukosekontrol SOM ANNONCØR KAN DU linke direkte fra din annonce i magasinet til egen hjemmeside via e-pages udgaven. Ring på for yderligere information. L Æ S I N D E I B L A D E T Også patienter over 80 år har god gavn af blodtryksnedsættende behandling AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR. MED. HANS IBSEN

10 Minimal-invasiv mitralkirurgi Af overlæge, dr. med. Per Wierup, Hjertecenter Varde Introduktion Mitralinsufficiens er en lidelse, der ses hos cirka 2 % af befolkningen(1). Klapsygdommen kan enten korrigeres ved mitralklapssubstitution eller ved mitralplastik. Fordelene ved en mitralplastikoperation er internationalt veldokumenteret med forbedret livskvalitet, lavere morbiditet og et bedre langtidsoverlevelse i forhold til den almindelige klapsubstitutionen(2-5). Endoskopisk minimal-invasiv mitralkirurgi har været udført gennem flere år på enkelte center i USA og Europa, herunder Hjertecenter Varde. Vi oplever en stigende interesse blandt patienter og henvisende læger for højkvalitative mitralplastikker og minimalinvasive operationer. Metode Alle patienter undersøges med præoperativ transthorakal ekkokardiografi (TTE) og intraoperativ transøsofageal ekkokardiografi (TEE) før planlæggelse af plastikken. Efter operationen, men før anæstesiafslutning, kvalitetskontrolleres resultatet. Der foretages TTE før udskrivelse fra Hjertecenter Varde og ved den afsluttende kontrol efter ca en måned. Indgrebet foretages som udgangspunkt gennem en fem centimeters åbning i den højresidige inframammariske kløft, gennem fjerde intercostalrum. Visualisering af operationsfeltet opnås via et endoskop, der indføres gennem en 5 mm incision i fjerde intercostalrum midtaksillært. Extrakorporal cirkulation etableres gennem perifer kanylering i arteria og vena femoralis (2,5 cm incision). Den endoskopiske aortatangen indføres via en fem millimeter lang incision midtaksillært. Denne og endoskopi incisionen anvendes postoperativt som drænhuller (Figur 1). Beskrevne teknik kan anvendes til samtlige mitralplastikteknikker og kan desuden anvendes ved indsættelse af en kunstig klap. Videoskopet medfører en meget god visualisering af klapforholdene (Figur 2) og man går ikke på kompromis med de kirurgiske resultaterne. Koeksisterende hjertelidelser som for eksempel ASD eller atrieflimmer kan korrigeres samtidigt. Patienterne bliver vækket og extuberet på operationslejet, mobiliseres og kan typisk udskrives til eget hjem på 3-4 postoperative dag. Diskussion Endoskopisk mitralkirurgi er gennem de seneste år etableret som en skånsom og sikker operation, også til den ældre del af befolkningen(6-7). Minimalinvasiv adgang er et attraktivt alternativ til den konventionelle adgang med fuld sternotomi og fører til et mere kosmetisk tilfredsstillende resultat. Casselman(8) og Torraca(9) har ved to forskellige studier med henholdsvis 306 och 104 patienter fundet en signifikant større patienttilfredshed både med hensyn til postoperative smerter og det kosmetiske resultat. I disse studier var mortaliteten mellem 0 1 % hvilket er i overensstemmelse med mine egne erfaringer. Behovet for smertestillende medicin er generelt mindre hos patienter, der er opereret med minitorakotomi end hos

11 patienter, der er opereret med sternotomi. Patienterne er subjektivt mindre smertepåvirkede jævnfør anerkendte scoringssystemer (8,10). For at undgå risikoen for post-thoracotomy pain syndrome undgås omhyggeligt beskadigelse og irritation af costaes periost idet adgangen laves igennem interkostalmuskulaturen og ikke tæt på costae. Manipulation med costae udføres med en lille blød vævsretraktor og ikke ved at anvende spærre. De endoskopiske adgange undgås og i stedet anvendes et lille endoskop på 5 mm hvorved manipulation med skopet mod costae undgås. Casselman studerede den postoperative mobiliseringen af patienter efter konventionel sternotomi og minitorakotomi (8). Mobiliseringen foregik lettere og mindre smertefuldt efter minitorakotomi hvilket er i overenstemmelse med forfatterens egen erfaring. Kontraindikation er en avanceret arteriosclerose som vanskeliggør brug af ekstrakorporeal cirkulation via femoralkarrene. Konklusivt ser vi på Hjertecenter Varde et øget krav fra patienterne og henvisende læger om minimalinvasiv mitralplastikoperation, der kan laves mere skånsomt og med et kosmetiskt tilfredsstillende resultat med bevaret kvalitet og sikkerhed. Referencer 1. Enriques-Sarano M, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009;373: David TE, Ivanov J, Armstrong S, Rakowski H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves:implications for asymptomatic patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125: Enriques-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis. Circulation. 1995;91: Gillinov AM, Blackstone EH, Nowicki ER et al. Valve repair versus valve replacement for degenerative mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135: Suri RM, Schaff HV, Dearani JA, et al. Survival advantage and improved durability of mitral repair for leaflet prolapse subsets in the current era. Ann Thorac Surg. 2006;82: Grossi EA, Galloway AC, LaPietra A et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a 6-year experience with 714 patients. Ann Thorac Surg. 2002;74: Holzhey DM, Shi W, Borger MA et al. Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery in patients greater than 70 years old: a propensity-matched comparison. Ann Thorac Surg. 2001;91(2) Casselman FP, Van Slycke S, Wellens F et al. Mitral valve surgery can now routinely be performed endoscopically. Circulation. 2003;108: Torracca L, Lapenna E, DeBonis M et al. Minimally invasive mitral valve repair as a routine approach in selected patients. J cardiovasc Med 2006;7: Walther T, Falk V, Metz S et al. Pain and quality of life after minimally invasive versus conventional cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1999;67: hospital health care 2 11

12 af Sten Madsbad Professor, overlæge, dr.med. Endokrinologisk Afdeling Hvidovre Hospital Farmakologisk behandling af type 2 diabetes mål og algoritmer Kommentarer til de nye behandlingsmål og algoritmer. Behandling af type 2 diabetes er et område i rivende udvikling, og i et samarbejde mellem Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) er udformet nye nationale retningslinier for den farmakologiske behandling af T2DM. I aktuelle kommentarer til de nye vejledninger vil nogle af de vigtigste ændringer fra tidligere retningslinier blive fremhævet. Livsstilsintervention Behandlingen af type 2 diabetes består af livsstilsintervention ( rehabilitering ) og farmakologisk behandling. Det er vigtigt, at patienten tilbydes den nødvendige sygdomsspecifikke patientuddannelse ved debuten herunder kostomlægning og råd om eller program for øget fysisk aktivitet. En omlægning af en uhensigtsmæssig livsstil ved sygdomsdebut har ofte stor effekt. Livsstilsintervention består af: sygdomsspecifik patientuddannelse omhandlende egenomsorg, herunder måling af blodglukose, diætbehandling, rådgivning/ program for fysisk aktivitet og rygeafvænning. Fastholdelse af ændret livsstil kræver vedblivende understøttelse og behandlerkontakt. Der er evidens for, at livsstilsintervention har gunstig effekt på vægt, glukoseniveauet (HbA1c), risikofaktorer og patientens viden om sygdommen, men der er ikke direkte vist, at interventionen forebygger komplikationer og hjertekarsygdom. Vedrørende patientuddannelsen er der bedst evidens for en effekt, hvis den tilbydes gruppebaseret og hvis det undervisende personale ud over det faglige også har sundhedspædagogiske kompetencer. Specielle tilbud til særligt sårbare grupper, herunder etniske minoriteter, er ofte hensigtsmæssig. Kommentar: Der er intet nyt i afsnittet omkring livsstilintervention. Der er vigtigt at være opmærksom på, at hvis målsætningen er et vægttab, så vil det ofte kræve hyppige kontroller med 1-2 ugers interval. Ofte er det lettere at ændre kostens sammensætning til en mere hjerterigtig kost, som f.eks. Middelhavskosten (magert kød, frugt, grønt og brød). Det vigtigste i relation til livsstilsintervention er forsøg på rygestop. I forbindelse med oplæring i hjemmemåling af blodglukose vil måling af faste blodglukose 1-2 gange om ugen og ved interkurrent sygdom ofte være passende. Farmakologisk behandling Lipidbehandling Der er evidens for, at stort set alle type 2 diabetespatienter bør behandles med statin. Er der ikke klinisk hjerte-karsygdom er behandlingsmålet: LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjertekarsygdom bør statin gives til alle og behandlingsmålet er: LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l. Generelt behandles med simvastatin 40 mg, og der kan skiftes til et mere potent statin (Zarator eller Crestor), hvis behandlingsmålet ikke nås. Øgning af simvastatin dosis til 80 mg giver kun beskeden øget effekt, men flere bivirkninger. Tåles statin ikke må anden stofgruppe forsøges til behandling af diabetisk dyslipidæmi. Med hensyn til reduktion af den kardiovaskulære risiko er der ikke evidens for, hvilket lægemiddel man bør anvende i denne situation. Ved vedvarende svær hypertriglyceridæmi (triglycerid > 8-10 mmol/l) trods diæt, regulation af glukose og elimination af anden årsag, kan statin suppleres med fibrat (Gemfibrozil).

13 Kommentar: Øges dosis af simvastatin til 80 mg, skal man være opmærksom på, at risikoen for bivirkninger i form af muskelsmerter øges signifikant, mens LDL kun sænkes med omkring 6 %. Hos patienter der ikke tåler simvastatin kan eventuel forsøges med Pravastatin alternativt Zarator 10 mg eller Crestor 10 mg. Der kan forsøges optitreret, hvis der ikke forekommer bivirkninger. Nikotinsyre nævnes ikke i behandlingsalgoritmen, hvilket må ses på baggrund af, at der ikke foreligger studier med hårde endepunkter som effekt på AMI, apopleksi og mortalitet. Disse resultater kan først forventes indenfor de næste par år. Det samme gælder ezetemibe, hvor det først endepunktsstudier kommer i Alt i alt er budskabet dog klart, at alle type 2 patienter bør behandles med et statin. Behandling og behandlingsmål ved forhøjet blodtryk Blodtryksmålet ved diabetes er ved konsultation og hjemmemålinger < 130/80 mmhg. Diagnostik og behandling kan med fordel understøttes af hjemme BT måling og/eller døgn BT måling. Alle patienter med forhøjet urin albumin-creatinin ratio (mikro- og makroalbuminuri) målt ved gentagne undersøgelser (og hvor anden årsag kan udelukkes, f.eks. urinvejs-infektion) behandles med ACE-I eller AT2 receptorantagonist (ARB) uanset blodtrykket. 1. valg: Ved hypertension er førstevalgspræparatet en ACE-hæmmer (ACE-I). Vælg primært et tilskudsberettiget præparat. Tåles ACE-I ikke, vælges en (ARB). Losartan er for tiden tilskudsberettiget, mens der ved anvendelsen af andre ARB bør søges om enkeltilskud. 2. og 3. valg: Er behandlingsmålet ikke opfyldt vælges efterfølgende en calcium-antagonist (amlodipin eller felodipin) og/eller et diuretikum (tiazid eller indapamid ved nefropati vælges/ skiftes til loop-diuretikum). 4. og 5. valg: Dernæst kan enten suppleres med en beta-blokker (specielt indiceret efter myokardieinfarkt og ved atrieflimren), en alfa-beta-blokker, en aldosteronantagonist (f.eks. spironolakton) eller endnu en hæmmer af renin-angiotensin systemet. Det vil sige dual-blokade med ACE-I, ARB og/eller renin-hæmmer. Ved de sidstnævnte følges nyrefunktion og kalium omhyggeligt. 6. valg: Efterfølgende kan moxonidin eller alfa-blokker forsøges. Er blodtrykket mere end 150/90 initialt, kan behandlingen evt. indledes med både 1. og 2. valg i kombination. Behandling med mere end 3-4 lægemidler vil oftest være en endokrinologisk eller kardiologisk speciallægeopgave. Behandling og behandlingsmål ved forhøjet blodtryk Kommentar: Ved type 2 diabetes er det altid en god ide at starte med en ACE hæmmer eller en ARB, hvor der er tilskud. Som andet præparat synes kombinationen af en ACE og en CCB at have nogle fordele. Ofte er et 3. præparat nødvendigt og oftest vil tillægges et thiazid. Hvis det terapeutiske mål ikke er nået, skal man tænke på, at hypertension ved type 2 diabetes er præget af for meget vand (og natrium) i kroppen. Derfor kan det være hensigtsmæssigt at forsøge at fordoble dosis af thiazid, evt. forsøge med en lille dosis af et loop-diuretika, f.eks. 20 mg x 2 daglig. Alternativt synes supplering med en aldosteron antagonist som spirex 25 mg at have en gunstig effekt på blodtrykket (husk kontrol af kalium). Blodtryksmålet er sat til 130/80, men næppe meget lavere. Antitrombotisk behandling Behandling med acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg/dag bør tilbydes diabetespatienter med hjerte-karsygdom og overvejes som primær profylakse hos diabetes-patienter med høj risiko for hjertekarsygdom (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition). Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetespatienter. Clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis ASA ikke tåles. Kommentar: Det er intet nyt i aktuelle rekommandationer. Glykæmisk kontrol God glykæmisk kontrol er afgørende for at forebygge hjertekarsygdom og de sendiabetisk komplikationer. Det er vigtigt, at den farmakologiske behandling er intensiv fra diagnosetidspunktet, når det gælder den glykæmiske kontrol. Det skal ses på baggrund af, at dårlig kontrol de første år efter diagnosen forfølger patienten de næste mange år med øget risiko for komplikationer, også selv om patienten efter nogle år bliver godt reguleret, så fortsætter progressionen som i perioden med dårlig glykæmisk kontrol, og omvendt ved god glykæmisk kontrol. Årsagen til dette fænomen kendes ikke. hospital health care 2 13

14 Figur 1. Anti-diabetika Fordele og ulemper Metformin Sulfonylurinstof DPP-4 hæmmer GLP-1 analog Glitazoner HbA1c: Vægt Hypoglykæmi i Titrering + CVD Pris:billigt HbA1c: Vægt Hypoglykæmi Titrering+ CVD? Pris: billige HbA1c: Vægt Hypoglykæmi Titrering - CVD? Lette at bruge Pris: dyre HbA1c: vægt hypoglycemia Titrering + CVD? Pris: dyre HbA1c: vægt Hypoglykæmi væskeretention Titrering + Frakturer CVD Lette at bruge Pris: dyre Behandlingsmålet skal efter arbejdsgruppens mening individualiseres og bl.a. opvejes overfor risikoen for hypoglykæmi. Følgende retningslinjer kan gives: HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %): Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt. HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %): Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer. HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %): Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler. HbA1c mmol/mol (7,5-9,0%): Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på mmol/mol (7,5-9,0 %) være acceptabelt. Valg af farmakologisk behandling: Ud over den glukosesænkende effekt er en række faktorer af betydning for valget af lægemiddel ved type 2 diabetes. Det drejer sig dels om faktorer hos den enkelte patient, og dels om virkningsmekanismer og egenskaber ved de tilgængelige lægemidler, specielt effekten på vægten, samt risikoen for hypoglykæmi, nyrefunktionsnedsættelse og hjerteinsufficiens, og selvfølgelig behandlingsmålet. Patientens erhverv og økonomiske formående vil i mange tilfælde være afgørende for valg af behandlingsstrategi. Erhverv: Insulin behandling har direkte konsekvenser for ansatte med ansvar for sikkerhed og persontransport (politibetjent, erhvervsdykker, søfarende, pilot, job ved jernbanen, erhvervschauffører, ambulancefører, kranfører) og i de fleste af disse erhverv tillades tabletbehandling især SU ikke (se Diabetesforeningens hjemmeside: dk under livet med diabetes arbejde og diabetes ). GLP-1 analoger sidestilles med perorale antidiabetika. Egenskaber ved de enkelte lægemidler (figur 1) Metformin er det eneste lægemiddel, som har en veldokumenteret gunstig effekt på den kardiovaskulære risiko. ved moderat til svær nedsat nyrefunktion (egfr < 30 ml/min) er metformin kontraindiceret. I den situation er det mest sikkert at behandle med insulin, men undtagelsesvis kan DPP4-hæmmer, pioglitazon eller SU med kort halveringstid (evt. repaglinid) anvendes under tæt kontrol af nyrefunktionen. Metformin kan anvendes med forsigtighed hvis egfr er ml/min, idet dosis halveres og nyrefunktionen kontrolleres regelmæssigt. Et nyligt Cochrane Review fandt ingen øget risiko for laktatacidose, selv ved moderat påvirket nyrefunktion. Tåles metformin ikke på grund af bivirkninger trods reduktion i dosis, anvendes i stedet 2. valgs lægemiddel hvis HbA1c > 5 mmol/mol eller 0,5 % over behandlingsmålet trods livsstilsændring. Indtages sammen med måltiderne. Fordele: Stort erfaringsgrundlag, hurtig effekt på hyperglykæmien, billig behandling. Ulemper: Kan ikke anvendes ved nedsat nyrefunktion (GFR < 30ml/min). Op til % får harmløse gastrointestinale bivirkninger. Langsom optitrering af dosis er oftest afgørende for at undgå disse. Hvis gastrointestinale bivirkninger udebliver efter 5-7 dage, øges dosis fra 500 mg x 1 til 500 mg x 2 eller 850 mg x 1. Ved gastrointestinale bivirkninger forsøges dosis-reduktion. Doser over 850 mg x 2 (maksimalt 1 g x 3 efter minimum 3 måneders observation) kan give en beskeden øget behandlingseffekt, men bivirkninger vil ofte være begrænsende. Alder, hjertesygdom (inklusive behandlet hjerteinsufficiens) er ikke kontraindikation. Laktatacidose ses ikke hyppigere end med andre behandlinger, hvis der tage hensyn til nyrefunktionen. Sulfonylurinstoffer: I forhold til metformin er sulfonylurinstofferne (fraset gliclazid) associeret med en øget kardiovaskulær risiko i større epidemiologiske undersøgelser, inklusive danske. Et enkelt prospektivt studie har dog ikke vist forskel i risiko mellem metformin og glibenclamid. Gliclazid (30-90 mg fordelt på 1-2 doser) eller Glimepirid (0,5-6 mg fordelt på 1-2 doser) anbefales. Indtages før måltid. Repaglinid (0,5-4 mg x 1-4 før måltid). Fordele: Stort erfaringsgrundlag (dog mindre ved repaglinid), hurtig effekt på hyperglykæmien, billig behandling. Ulemper: Hurtigt aftagende

15 effekt, risiko for hypoglykæmi, vægtøgning, usikkerheder om kardiovaskulær og cancer risiko. De ældre præparater med stor risiko for hypoglykæmi (glibenclamid) eller mange interaktioner (tolbutamid) bør undgås. DPP-4 hæmmere: Sitagliptin (Januvia ) (100 mg x 1), vildagliptin (Galvus) (50 mg x 2), saxagliptin (Onglyza ) (5 mg x 1). Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5 %) inden for 6 måneder), bør behandlingen seponeres. Fordele: Vægtneutral, få bivirkninger, fald i blodtryk, ingen risiko for hypoglykæmi. Ulemper: Begrænset erfaringsgrundlag især ved langtidsbehandling, lidt mindre effekt på glukoseniveau sammenlignet med øvrige, det/ den kardiovaskulære potentiale/risiko er uafklaret. GLP-1 analoger: Exenatid (Byetta ) 5-10 mikrog x 2 s.c. præprandielt eller liraglutid (Victoza ) 0,6-1,8 mg x 1 s.c. Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5 %) inderfor 6 måneder) og/eller manglende vægttab, bør behandlingen seponeres. Fordele: Hurtig effekt, vægttab, fald i blodtryk, ingen risiko for hypoglykæmi (kun induceret af evt. igangværende SU, repaglinid eller insulin). Ulemper: Skal tages subkutant, kvalme og opkastninger især i starten, begrænset erfaringsgrundlag især ved langtidsbehandling, det/den kardiovaskulære potentiale/risiko er uafklaret, dyr behandling. En mistanke om en øget risiko for pancreatitis har ikke kunnet bekræftes. Glitazoner: Glitazonerne skal undgås ved hjerteinsufficiens eller risiko for dette. Rosiglitazon (Avandia ) er trukket ud af markedet på grund af en øget kardiovaskulær risiko. Dette gælder dog ikke pioglitazon (Actos ), som reserveres til patienter med svær insulinresistens. Pioglitazon (Actos ) mg x 1 kan anvendes i udvalgte tilfælde ved svær insulinresistens. Pioglitazon har desuden effekt på nonalkoholisk steatohepatitis (NASH), men det er foreløbig uklart om det forebygger udvikling af levercirrose. Fordele: Effekten på hyperglykæmien holder længere end ved metformin og SU, effekt på abdominal fedme. Ulemper: Vægtstigning, væskeretension med øget risiko for forværring af hjerteinsufficiens, usikkerhed om kardiovaskulære potentiale/risiko, fordoblet risiko for frakturer. Acarbose (Glucobay ): Der foreligger en enkelt undersøgelse af personer med nedsat glukosetolerance, der antyder, at acarbose kunne have en gunstig virkning på den kardiovaskulære risiko ved type 2 diabetes, men det er indtil videre uafklaret. På grund af begrænset effekt på hyperglykæmien og hyppige bivirkninger anvendes lægemidlet kun i beskedent omfang i Danmark. Acarbose (Glucobay ) ( mg x1-3). Anvendes kun i begrænset omfang i Danmark. Fordele: Kan kombineres med alle de øvrige lægemidler, vægttab, gunstig effekt på blodtryk og lipider, muligvis ledsaget af reduceret kardiovaskulær risiko (fra undersøgelse af personer med nedsat glukosetolerance). Ulemper: Hyppige (men harmløse) abdominale symptomer, bør undgås ved tarmlidelser, mindre effekt på glukoseniveau sammenlignet med øvrige. Generelle betragtninger Sammenhængen mellem alvorlig hypoglykæmi og øget mortalitet giver anledning til forsigtighed og individuelle behandlingsmål ved anvendelse af SU og insulin til visse kategorier af patienter. Risikoen for hypoglykæmi under behandling med SU (især glibenclamid) er ikke ubetydelig og den aktuelle incidens i Danmark bør undersøges nærmere. Effekten på hyperglykæmien aftager hurtigere under behandling med SU sammenlignet med metformin og glitazon, mens DPP-4 hæmmernes og GLP-1 analogernes betydning i den sammenhæng er uafklaret. Lige nu er der stor fokus på associationen mellem de forskellige lægemidler og visse cancersygdomme. Det debatteres om metformin beskytter eller om SU og insulin øger risikoen for cancer. Behandlingsalgoritme: Behandlingsalgoritmen er vist i Figur 2. Arbejdsgruppen mener, at metformin dels skal være 1. valg af lægemiddel ved type 2 diabetes, og dels at behandlingen bør påbegyndes inden for 3 måneder efter en sikker diagnose er stillet. Behandlingen bør iværksættes uafhængig af HbA1c samt sideløbende med og uden at afvente effekten af livsstilsintervention. Modsat metformin som 1. valg er det blevet tiltagende vanskeligt at argumentere for et sulfonylurinstof (se ovenfor) som det logiske 2. valg eller som alternativ, hvis metformin ikke tåles. De nye behandlingsprincipper med gunstige virknings- og bivirkningsprofiler (DPP-4 hæmmere og GLP-1 analoger) gør, at hospital health care 2 15

16 Figur 2 viser behandlingsalgoritmen ved type 2 diabetes. For nærmere information se tekst. Diagnose Livsstil Metformin To-stof behandling Metformin + Insulin Metformin + GTZ Metformin + Sulfonylurinstof Metformin + GLP-1 analog Metformin + DPP-4 hæmmer Tre-stof behandling Metformin GTZ + SU eller GLP-1 analog eller DPP-4 hæmmer Metformin SU + GLP-1 analog eller DPP-4 hæmmer eller GTZ Metformin GLP-1 analog + SU eller GTZ Metformin DPP-4 hæmmer + SU eller GTZ Metformin + insulin man ud fra den foreliggende evidens derfor ikke éntydigt kan pege på et logisk 2. og evt. 3. valg af lægemiddel. Erfaringsgrundlaget for anvendelse af de nye lægemidler er foreløbig beskeden. Beslutningen om 2. og evt. 3. valg af lægemiddel hviler derfor foreløbig på en opvejning af de beskrevne faktorer hos den enkelte patient, den enkelte læges kompetencer, lægemidlernes egenskaber, erfaringsgrundlag og pris. Insulinbehandling kan ud fra en lignende opvejning være 2. valg på lige fod med SU, DPP-4 hæmmer og GLP-1, og vil i mange tilfælde være det naturlige valg ved behov for en intensivering af behandlingen. Hvornår og hvor hurtigt bør man intensivere behandlingen? Bortset fra, at metformin anbefales ved debut og insulin ved svær symptomgivende hyperglykæmi, anbefales det generelt, at behandlingen intensiveres, hvis HbA1c ved 2 konsekutive målinger er steget > 5 mmol/mol (0,5 %) over det individuelt fastsatte behandlingsmål. Denne intensive behandlingsstrategi stiler mod at fastholde HbA1c-niveauet under mmol/mol (6,5-7,5 %). Hvis den glykæmiske regulation omvendt har været ringe gennem længere tid, bør man nærme sig behandlingsmålet over en længerevarende periode (6-12 mdr.). Denne mere forsigtige behandlingsstrategi gælder specielt patienter med lang diabetesvarighed, hjertekarsygdom og komplikationer, hvor en intensiv strategi med flere lægemidler ofte vil øge risikoen for alvorlig hypoglykæmi, forværring af øjensygdom og muligvis øge dødeligheden. Intensiveret behandling: Er HbA1c niveauet vedvarende utilfredsstillende under behandling med 2 perorale antidiabetika er det naturlige valg at skifte til insulinbehandling og fortsætte med metformin (hvis det tåles). En anden intensiveringsmulighed er at skifte 2. valgs lægemidlet med et for den pågældende patient potentielt mere effektivt eller mere velegnet middel. Det kan f.eks. dreje sig om at erstatte en DPP-4 hæmmer med en GLP-1 analog. Ellers kan der suppleres med et 3. lægemiddel. Kombinationen af insulinbehandling og GLP-1 analog er ikke rekommanderet, men undersøges i øjeblikket. Især kombinationen af insulin og GLP-1 analog er af interesse hos den svært overvægtige patient med vedvarende utilfredsstillende HbA1c. Udvalgte patienter i hospitalsregi får allerede denne kombination og erfaringerne er lovende. Mulige kombinationsbehandlinger (figur 2): Metformin kan kombineres med alle de øvrige lægemidler. SU kan kombineres med de øvrige, men på grund af risikoen for hypoglyæmi kun med insulin i særlige tilfælde og aldrig med repaglinid (NovoNorm ). Hvis GLP-1 tillægges SUbehandling, bør SU dosis halveres indtil man har overblik over effekten og hvis HbA1c er < 70 mmol/mol (8,5%). GLP-1 og DPP4-hæmmer i kombination er ikke undersøgt. GLP-1 kan kombineres med glitazon, mens GLP-1 insulin kombinationen undersøges i øjeblikket. DPP4- hæmmer kan kombineres med insulin og glitazon. Acarbose kan kombineres med alle de øvrige. Glitazoner og insulin i kombination bruges flere steder i udlandet, i Europa er denne kombination ikke godkendt. Kommentar Det er fornuftigt, at det terapeutiske mål er blevet mere nuanceret. Hos type 2 patienten kan en HbA1C < 6,5 % opnås hos de fleste patienter de første år efter diagnosen uden for stor risiko for hypoglykæmi. Senere i forløbet, specielt når insulinbehandling bliver nødvendig, er det ofte vanskeligt at opnå en HbA1c < 7,0 uden for stor risiko for svære hypoglykæmier og vægtstigning. Behandlingsstrategi og grad af glykæmisk kontrol bør derfor ske under en individuel hensyntagen til personens alder, livslængde, forekomst af hjertekarsygdom, kompleksitet af behandling og ikke mindst risikoen for hypoglykæmi og vægtstigning. Et passende mål for HbA1c hos type 2 patienter med erkendt hjertekar-

17 sygdom synes at være omkring 7.0 % %, hvis det kan opnås uden for stor risiko for hypoglykæmi. Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 7.5 % % være acceptabelt. En nyskabelse i retningslinierne er, at sulfonylurinstof ikke automatisk er præparat nr. 2 længere, hvilket skal ses på baggrund af at denne gruppe af præparater er associeret med risiko for hypoglykæmi, vægtstigning og en hurtige progression af sygdommen. Valget af præparat nr. 2 bør som det diskutere være ud fra om der ønskes vægttab, risiko for hypoglykæmi og pris. Der er ingen diskussion om, at DPP-4 hæmmerne er lette at bruge da de kun findes i en dosis, og derfor ikke kræver titrering og ikke kan inducere hypoglykæmi i kombination med metformin, samt er vægtneutrale. Hvis vægttab ønskes vil en GLP-1 receptor analog være et naturligt valg. De inkretinbaserede terapier s effekt på hjertekarsygdom er uafklaret Det vil vare 4-5 år før vi har langtidsdata der belyser effekten på hjertekarsygdom. Samlet kan konkluderes, at vi har fået nye retningslinier, der følger de behandlingsvejledninger, der benyttes i mange andre vestlige lande. Vejledningen bygger på en aggressiv behandling af dyslipidemien og hypertension, mens behandlingsmålet for hyperglykæmien er blevet mere individuelt, og derved kan formentlig mange bivirkninger, specielt hypoglykæmi og vægtstigning undgås. Det er også glædeligt, at der nu er fælles retningslinier for behandling af type 2 diabetes i almen praksis og i diabetesambulatorierne. Reference: Ole Snorgaard1, Thomas Bo Drivsholm2, Leif Breum1, Jens Sandahl Christiansen1, Christian Hansen2, Douglas Henderson2, Jan Erik Henriksen1, Søren Tang Knudsen1, Jette Kolding Kristensen2, Berit Lassen2, Torsten Lauritzen2, Hans-Henrik Lervang1, Peter Rossing1 og Peter Schultz-Larsen2. Farmakologisk behandling af type 2 diabetes mål og algoritmer. 1 Dansk Endokrinologisk Selskab (DES). 2 Dansk Selskab for Almen Medicin. Produktinformation. HUMIRA (ADALIMUMAB) 40 mg, injektionsvæske, i fyldt injektionssprøjte eller pen. Selektivt immunsuppressivt stof (rekombinant humant monoklonat antistof mod TNF-alfa). ATC-kode: L04AA17. Indikationer: Reumatoid artrit: Humira i kombination med methotrexat eller som monoterapi kan anvendes til behandling af voksne patienter med moderat til alvorlig aktiv reumatoid artrit, hvor responsen på sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARDs), herunder methotrexat, har været utilstrækkelig. Til behandling af voksne med alvorlig, aktiv og progressiv reumatoid artrit, som ikke tidligere er blevet behandlet med methotrexat. Humira kan gives som monoterapi i tilfælde af intolerans over for methotrexat, eller hvis fortsat behandling med methotrexat er uhensigtsmæssig. Humira har vist sig at hæmme udviklingen af leddestruktion bedømt ved måling med røntgen og at forbedre den fysiske funktion, når det gives i kombination med methotrexat. Psoriasisartrit: Til behandling af aktiv og progressiv psoriasisartrit hos voksne patienter, hvor responsen på forudgående behandling med DMARDs har været utilstrækkelig. Hos patienter med polyartikulære, symmetriske undertyper af psoriasisartrit, har Humira har vist sig at hæmme udviklingen af leddestruktion bedømt ved måling med røntgen og at forbedre den fysiske funktion, når det gives i kombination med methotrexat. Polyartikulær juvenil idiopatisk artrit: Humira er i kombination med methotrexat indiceret til behandling af aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artrit hos unge fra 13 til 17 år, som har haft et utilstrækkeligt respons på en eller flere DMARDs. Humira kan gives som monoterapi i tilfælde af intolerance over for methotrexat, eller hvis fortsat behandling med methotrexate er uhensigtmæssig. Ankyloserende spondylitis: Voksne med alvorlig aktiv ankyloserende spondylitis, med utilstrækkelig respons på konventionel behandling. Crohns sygdom: Voksne med svær, aktiv Crohns sygdom, som trods adækvat behandling med glukokortikoid/ immunosuppressivum ikke har responderet tilfredsstillende, eller som er intolerante eller har kontraindikationer mod sådanne behandlinger. Til induktion bør Humira kombineres med kortikosteroider. Ved intolerance overfor eller hvis kortikosteroider vurderes at være uhensigtsmæssige, kan Humira gives som monoterapi. Psoriasis: Voksne med svær kronisk plaque psoriasis, som ikke har responderet på, har kontraindikation mod, eller er intolerante over for anden systemisk behandling herunder cyklosporin, methotrexat eller PUVA. Dosering og indgivelsesmåde: Behandling med Humira bør forestås af speciallæger indenfor de respektive områder, og patienterne bør udstyres med patientkort. Efter passende oplæring i injektionsteknik kan patienter selv injicere Humira. Voksne: Reumatoid artrit: 40 mg adalimumab som enkeltdosis hver anden uge. Samtidig fortsættes behandling med methotrexat. Humira kan kombineres med glukokortikoider, salicylater, non-steroide antiinflammatoriske eller analgetiske lægemidler. Ved Humira monoterapi kan dosis øges til 40 mg adalimumab hver uge hos visse patienter, der oplever faldende respons. Doseringsafbrydelse: Der kan være behov for doseringsafbrydelse, for eksempel før operation, eller hvis der forekommer alvorlige infektioner. Efter seponering i 70 dage eller længere, resulterede genopstart af Humira i et klinisk respons i samme størrelsesorden og med samme sikkerhedsprofil, som før doseringsafbrydelsen. Psoriasisartrit og ankyloserende spondylitis: 40 mg adalimumab som enkeltdosis hver anden uge. For alle ovenstående indikationer tyder tilgængelige data på, at det kliniske respons sædvanligvis opnås inden for 12 ugers behandling. Ved udebleven respons bør fortsat behandling nøje overvejes. Crohns sygdom: Det anbefalede induktions-dosisregime til voksne patienter med svær Crohns sygdom er 80 mg i uge 0, efterfulgt af 40 mg i uge 2. Ved behov for hurtigere respons, kan 160 mg i uge 0, fulgt af 80 mg i uge 2, anvendes. Risikoen for bivirkninger er højere ved induktion. Efter induktionsbehandling, anbefales 40 mg hver anden uge som vedligeholdelsesbehandling. Alternativt, kan Humira gen-administreres, såfremt tegn og symptomer på sygdommen kommer tilbage. Ved vedligeholdelsesbehandling kan kortikosteroider nedtrappes i følge retningslinier for klinisk praksis. Patienter, der oplever nedgang i respons, kan have fordel af en dosisøgning til 40 mg Humira hver uge. Patienter, som ikke har responderet ved uge 4, kan have fordel af fortsat vedligeholdelsesbehandling i 12 uger. Fortsat behandling bør nøje overvejes hos patienter, der ikke responderer inden for 12 uger. Psoriasis: Startdosis på 80 mg gives subkutant, efterfulgt af 40 mg hver anden uge med start en uge efter den første dosis. Har patienten ikke responderet indenfor 16 uger skal fortsat behandling overvejes. Ældre patienter: Dosisjustering er ikke nødvendig. Børn og unge (fra år): Polyartikulær juvenil idiopatisk artrit: Den anbefalede Humira-dosis til patienter med polyartikulær juvenil idiopatisk artrit, på 13 år og over er 40 mg adalimumab administreret hver anden uge som en enkelt subkutan injektion. Tilgængelige data tyder på, at klinisk respons normalt opnås inden for 12 ugers behandling. Fortsat behandling bør overvejes nøje, hvis patienten ikke responderer inden for denne periode. Svækket nyre- og/eller leverfunktion: Humira er ikke undersøgt i disse patientpopulationer. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for ét eller flere hjælpestoffer. Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infektioner, såsom sepsis og opportunistiske infektioner. Moderat til alvorlig hjerteinsufficiens (NYHA klasse III/IV). Overdosering: Der er ikke fundet dosisbegrænsende toksicitet i kliniske forsøg. Interaktioner: Når Humira kombineres med methotrexat er dannelse af adalimumab-antistoffer lavere. Administration af Humira uden methotrexat øgede antistofdannelsen, clearance og reducerede effekten af adalimumab. Kombination af Humira og anakinra anbefales ikke. Kombination af Humira og abatacept anbefales ikke. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Infektioner: Før, under og optil fem måneder efter behandling med Humira, skal der monitoreres nøje for infektioner, herunder tuberkulose. Ved aktive infektioner, herunder kroniske eller lokaliserede infektioner, skal infektionen være under kontrol inden behandlingen opstartes. Nyudviklet infektion under behandling bør monitoreres nøje. Behandlingen bør ophøre, hvis en patient udvikler en ny alvorlig infektion. Hos patienter, som har været eksponeret for tuberkulose, og patienter, som har rejst i områder med høj risiko for tuberkulose eller endemisk mykose skal risiko og fordele ved behandling med Humira overvejes inden behandlingen iværksættes. Alvorlige infektioner: Der er rapporteret om alvorlige infektioner inkl. sepsis, som skyldes bakterielle, mykobakteriel, invasive svampe, virale eller andre opportunistiske infektioner såsom listeriose og pneumocystis. I kliniske forsøg er der set andre alvorlige infektioner inkl. pneumoni, pyelonephritis, septisk artritis og septikæmi. Tuberkulose: Der er rapporter om tuberkulose under behandling med Humira. Andre opportunistiske infektioner inkl. invasive fungicide infektioner: Er observeret hos patienter, som modtog Humira. For patienter, som udvikler tegn og symptomer på en invasiv fungicid infektion, skal administration af Humira omgående afbrydes og passende antimykotisk behandling iværksættes. Hepatitis B-reaktivering: er forekommet hos patienter, som er kroniske bærere af HBV, der modtog Humira. Neurologiske tilfælde: Forsigtighed må udvises, når Humira overvejes til patienter med eksisterende eller nyligt opståede demyeliniserende sygdomme i centralnervesystemet. Allergiske reaktioner: Allergiske reaktioner relateret til Humira var sjældne i de kliniske forsøg. Postmarketing er der meget sjældent rapporteret om alvorlige allergiske reaktioner inklusiv anafylaksi. Immunsuppression: I et klinisk forsøg, var der ingen tegn på forsinket hypersensitivitet eller nedsatte humoralt eller cellulært immunrespons. Maligniteter og lymfeproliferative sygdomme: En muligt forøget risiko for udvikling af lymfomer eller andre maligniteter hos patienter, der behandles med TNF-antagonister kan ikke udelukkes. Patienter, som tidligere har fået omfattende immuno-suppresiv behandling eller psoriasis-patienter, i tidligere PUVA behandling, skal undersøges for ikke-melanom hudkræft inden og under behandling med Humira. Sjældne post-marketing tilfælde af hepatosplenisk T-celle lymfom er blevet identificeret hos patienter, der blev behandlet med adalimumab. Hæmatologiske reaktioner: Pancytopeni, herunder aplastisk anæmi er rapporteret i sjældne tilfælde efter behandling med TNF-antagonister. I forbindelse med Humira er der i sjældne tilfælde rapporteret om hæmatologiske bivirkninger herunder cytopeni. Vaccinationer: Levende vacciner må ikke gives samtidig med Humira-behandling. Før behandling med Humira påbegyndes, anbefales det, at bringe patienter med polyartikulær juvenil idiopatiske artrit ajour med alle immuniseringer. Hjerteinsufficiens: Udvikles eller forværres hjerteinsufficiens under Humira behandlingen bør behandlingen stoppes. Anvendes med forsigtighed til patienter med let hjerteinsufficiens (NYHA, klasse I/II). Autoimmune processer: Hvis en patient under behandling med Humira udvikler symptomer, der tyder på et lupuslignende syndrom, og er positiv for antistoffer mod dobbelt-strenget DNA, bør der ikke gives yderligere behandling med Humira. Samtidig administration af TNF antagonister og anakinra: Samtidig administration af adalimumab og anakinra anbefales ikke. Samtidig administration af TNFantagonister og abatacept: Kombination af Humira og abatacept anbefales ikke. Kirurgi: Der er begrænset erfaring med sikkerhed efter kirurgiske indgreb. I forbindelse med kirurgisk indgreb, bør monitoreres tæt for infektioner. Tyndtarms-obstruktion: Manglende respons på behandling for Crohns sygdom kan være tegn på tilstedeværelse af en fikseret fibrotisk striktur, som kan kræve kirurgisk behandling. Graviditet og amning: Humira bør ikke anvendes under graviditet og amning, da der ikke foreligger dokumentation. Kvinder må ikke amme i mindst fem måneder efter den sidste Humira-dosis. Bivirkninger: De mest almindelige bivirkninger set i kliniske forsøg for voksne er: luftvejsinfektioner (inkl. nedre og øvre luftvejsinfektioner, herunder pneumoni, sinuitis, pharyngitis, nasopharyngitis og viral herpes-pneumoni), leukopeni, anæmi, forhøjede niveauer af lipider, hovedpine, abdominalsmerter, kvalme og opkastning, forhøjede leverenzymer, udslæt, muskuloskeletale smerter, reaktioner på injektionsstedet. Lægemiddelform: injektionsvæske, opløsning i fyldt injektionssprøjte eller fyldt pen. Særlige opbevaringsforhold: Opbevares i køleskab ved 2 8 C. Må ikke nedfryses. Injektionssprøjten og den fyldte pen opbevares i den ydre karton. Pakning: 2 fyldte injektionssprøjter (0,8 ml steril opløsning) med 2 alkoholservietter i blisterpakning eller 2 fyldte penne (0,8 ml steril opløsning) med 2 alkoholservietter i blisterpakning. Injektionssprøjten og pennen er ergonomisk tilpasset patienter med nedsat håndfunktion. Injektionssprøjte Vnr AUP ,20 kr. (pr ). Pen Vnr AUP ,20 kr. (pr ). Dagsaktuelle priser kan findes på medicinpriser.dk. Udlevering: Begr og NB-S (Dermatologi) Produktinformationen er forkortet i forhold til det af en Europæiske Kommission godkendte produktresumé. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Abbott Laboratories A/S, Emdrupvej 28 C, 2100 København Ø. Tlf.nr Fax nr hospital health care 2 17

18 Af Politisk Konsulent Christian Ankerstjerne, Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Privathospitalerne og Danske Regioner har en aftale Privathospitalerne har ved udgangen af januar måned indgået en 2-årig aftale med Danske Regioner det er patienterne der kommer til at høste gevinsten. Patienterne får det nemmere. Det medfører en ny aftale der netop er forhandlet færdig mellem Privathospitalernes brancheforening, BPK, og Danske Regioner. Den nye samarbejdsaftale inkluderer nemlig en forsøgsordning om behandling af patienter med komplikationer indenfor fedmekirurgi. Det betyder at privathospitaler har ret til at genbehandle eventuelle komplikationer der opstår inden for 30 dage, uden at patienten skal tilbage på et offentligt sygehus. Dette sker selvfølgelig til en reduceret takst. Ordningen monitoreres, og det er en forudsætning, at private sygehuse registrerer komplikationerne i LPR. Endvidere er der er indført pakkeforløb inden for følgende områder: knæ, albue, skulder og refraktionskirurgi, Det betyder at privathospitalerne kan sende patienten til konservativ behandling hos fx fysioterapeut såfremt de vurderer at en operation kan undgås. Hvis ikke den konservative behandling giver resultat, så kan privathospitalet foretage operation uden at patienten skal have ny henvisning. De nye forløb sikrer samtidig, at de private sygehuse får mulighed for at afslutte patienterne efter forundersøgelsen uden at det får økonomiske konsekvenser, f.eks. hvis det vurderes, at patienten har behov for konservativbehandling i praksissektoren, så udbetales den fulde forundersøgelsestakst. Privathospitalerne er tidligere blevet skudt i skoene, at vi opererer for meget og at vi ikke tager ansvar for de komplikationer vores behandlinger af og til medfører. De anklager håber vi, at vi med den nye aftaler nu kan sige os fri fra og samtidig betyder det at patienterne får en meget nemmere og mere smidig oplevelse. I stedet for som nu, hvor de kan risikere at blive kastet rundt mellem de forskellige behandlingsenheder og mellem offentlige og private enheder, siger Bent Wulff Jakobsen, formand for BPK. Private hospitaler effektiviserer driften yderligere Fremover bliver det endnu billigere for Regionerne og dermed skatteborgerne når patienterne henvises til et af landets private hospitaler.. Men selvom den pris privathospitalerne får for hver behandling i gennemsnit er blevet 2 % lavere med den nye aftale, skal patienterne ikke forvente dårligere behandling snarere tværtimod. Ligesom de offentlige hospitaler skal vi hele tiden holde fokus på at effektivisere driften mest muligt og det kan vi også godt. Men vi glæder os især over at vi også har truffet aftale om en række pakkeforløb og at vi nu har fået mulighed for at behandle komplikationer inden for fedmeområdet, siger Bent Wulff Jakobsen, formand for BPK. Foruden de ovennævnte områder er BPK og Danske Regioner blevet enige om aftaler på smerteområdet og i psykiatrien. På smerteområdet implementeres de nye forløb pr. 1. februar Forløbene vedr. tværfaglig smertebehandling indeholder skærpede kvalitetskrav samt en opdatering af patientforløbene, så de er bragt i overensstemmelse med forløbene på offentlige sygehuse. Inden for voksenpsykiatrien samt børne- og ungdomspsykiatrien er der indgået et-årige aftaler. Enkelte takster ændres, men dette sker inden for den samlede ramme, hvilket betyder, at takstniveauet fortsætter på uændret niveau. Der er inden for børne- og ungdomspsykiatrien aftalt en forsøgsordning med et opfølgningsforløb for børn og unge i medicinsk behandling for ADHD. Aftalen på det somatiske område løber i 2 år med en effektivisering på 2 pct. og P/L regulering pr. 1. januar Aftalen på det psykiatriske område løber dog kun i 1 år.

19 p r e s s e m e d d e l e l s e TrygFonden Fedme skal forebygges i en tidlig alder En indsats mod overvægt skal måske starte helt ned i 2-års alderen. Med TrygFonden i ryggen står en af Danmarks førende fedmeforskere Berit Heitmann i spidsen for en ny undersøgelse, som sætter ind over for helt små børn, før de bliver overvægtige. af Professor, Cand. Odont, Ph.d. berit l. heitmann, Institut for Sygdomsforebyggelse Med en donation på 6,7 millioner kroner fra TrygFonden har Institut for Sygdomsforebyggelse med professor og fedmeforsker Berit Heitmann i front, nu søsat et projekt, der sætter ind med forebyggende initiativer over for børn helt ned i 2-5 års alderen. Fælles for børnene er, at de lige nu er normalvægtige, men har en øget risiko for at blive overvægtige enten biologisk eller socialt betinget. Der er lavet rigtig mange tiltag i forhold til at forebygge udvikling af overvægt blandt børn over hele verden, men resultaterne er nedslående, for studierne viser generelt ingen effekt på at forebygge, at overvægten og fedmen opstår. Derfor afprøver vi nu en målrettet indsats, som sætter ind meget tidligere, hvor børnene endnu ikke er blevet fede, forklarer Berit Heitmann. Projektet involverer mere end familier fra 10 kommuner i hovedstadsområdet og løber over to år. Dataindsamlingen er stadig i gang, og Berit Heitmann har en forventning om, at de børn, der har deltaget i projektet i højere grad vil fortsætte med at være normalvægtige sammenlignet med børnene i en såkaldt kontrolgruppe, som ikke har fået tilbudt hjælp. Hun håber, at børnene endda vil ligge bedre i målingerne end gennemsnittet for deres jævnaldrende. Søvn og stress spiller en vigtig rolle Familierne i projektet bliver tilbudt kost- og motionsrådgivning, madlavningskurser og deltagelse i legearrangementer, og så går projektet også et skridt videre og ser på, hvordan søvn og stress påvirker risikoen for senere at udvikle overvægt. Familierne vil således også modtage rådgivning omkring gode søvnvaner samt sjove og udviklende forældre-børn samværsvaner. Vi ved i dag, at fedme ikke kun handler om for meget mad og for lidt motion. Der er ikke belæg for billedet af, at fede mennesker er slapsvanse, der bare skal tage sig sammen. Derimod er der meget, der peger på, at søvn, usikkerhed og stress også spiller en rolle for at udvikle fedme, forklarer Berit Heitmann. Teorien er, at stress og det alarmberedskab, stressen udløser, får kroppen til at lagre energi i form af fedt. For lidt søvn stresser også kroppen, og gode søvnvaner kan således bidrage til at dæmpe stress og dermed nedsætte risikoen for at udvikle overvægt. De børn, der er udvalgt til projektet, har en social eller biologisk disponering for overvægt, for eksempel ved at have haft en høj fødselsvægt, at have en overvægtig mor, eller at have forældre med en lav uddannelsesgrad. 2-4 procent af de små børn, 4-6 procent af de større børn, 7-8 procent af de unge voksne (18-20 år) og 18 procent af de voksne danskere er fede (BMI over 30). Fedme er en kronisk tilstand for langt de fleste. Kun 5-10 procent har held med at tabe sig og holde vægten over en længere periode. TrygFonden har doneret 6,7 millioner kroner til forskningsprojektet. I alt børn mellem 2 og 5 år fra 10 kommuner i hovedstadsområdet medvirker. Børnene bliver ved lodtrækning inddelt i tre grupper. Den ene gruppe får tilbudt op til ti konsultationer om sunde kost-, motion-, stress- og søvnvaner. Den anden gruppe bliver målt og vejet, men får ikke noget tilbud. Den tredje gruppe får ingen tilbud, men oplysninger om vægtudvikling indhentes fra registre. Læs mere om projektet på hospital health care 2 19

20 Af journalist Lone Lauritzen Gener kan være medvirkende årsag til fedme Fedme er et voksende problem til trods for, at der de seneste år, er gjort en del for at informere om kost og motion, Fedme kan i værste fald kan betyde døden, forårsaget af livsstilssygdomme som diabetes, og hjertekarsygdomme. Fysiske og psykiske problemer i form af dårligt bevægeapparat og skamfølelse, marginalisering og mobning er også kendte følger af overvægt. Fedme er ikke kun et problem for den enkelte, fedme er også et samfunds problem. Der foretages ca 4000 fedmeoperation er årligt, hertil kommer behandling af andre sygdomme forårsaget af overvægt/fedme, så der er tale om en bekostelig opgave for samfundet, Det enkelte individ har selvfølgelig et ansvar, men undersøgelser har vist, at vores gener har betydning for vores vægt, ligesom overvægt i nogle tilfælde er socialt betinget. Et nyt forskningsprojekt ledet af professor Berit Heitmann, skal se på sammenhængene mellem gener, sociale aspekter og fedme. Det gøres ved at foretage livsstilsinterventioner blandt børn, der endnu ikke er overvægtige, men som eventuelt har gener for det, og dermed øget risiko for på sigt, at blive overvægtige. Forsøget tager udgangspunkt i at nå børnene i en meget ung alder, mellem 2-5 år, så man kan ændre deres kost og motionsvaner vaner, inden de er blevet indgroet. Gener og fedme Vi ved faktisk ikke, hvad der forårsager fedme, og hidtil har vi ikke, trods mange velgennemførte indsatser haft stor succes med at forebygge fedmeudvikling. Selvfølgelig er kostvaner og manglende motion en del af årsagen, men forskningen viser at fedme epidemien langt fra kan forklares ved for lidt motion og for meget mad. Forsøg har vist at der er meget stor forskel på hvor meget mennesker tager på hvis de spiser et dagligt overforbrug af kalorier, og at det er vores gener der bestemmer om vi hører til dem der tager meget eller lidt på. Fedme er nemlig både biologisk og social betinget fortæller professor Berit Heitmann. Derfor har hun iværksat et projekt, der skal undersøge, om man kan gøre en forskel hvis man sætter ind over for individer der er genetisk disponerede for fedme, og overfor dem gør en tidlig indsats. Undersøgelser viser nemlig, at børn af overvægtige forældre,har en genetisk disposition for selv at blive overvægtige som voksne. Man ved også at børn der fødes med en høj fødselsvægt er i risikogruppe for at udvikle fedme Fedme et voksende samfundsproblem På verdensplan, såvel som i Danmark taler man om en fedmeepidemi, og undersøgelser viser at 47% af den voksne befolkning er overvægtige. Flest personer med overvægt finder man i aldersgruppen år. Det antages at omkring hver fjerde af os er genetisk disponerede for at blive svært overvægtige, men sociale faktorer spiller tillige en væsentlig rolle, og forekomsten af fedme blandt personer fra lavere socialgruppe er 5 gange større end blandt personer fra højere sociale lag. Når man først er blevet overvægtig, kræver det en stor indsats, at ændre situation. Forskellen i fedmeforekomst mellem grupper med højere og lavere uddannelse/ socialklasse handler måske om at der er mere overskud og incitament blandt de fra de højere sociale klasser til også at bekymre sig om deres vægt fordi der ikke også er fx økonomiske problemer at slås med. Man kan sige at hvis man i forvejen ikke har orden i baglandet, er fedme måske ikke det første problem man prøver at løse. Så at fedme ses oftere i lavere sociale grupper, er måske ikke så mærkeligt. De tiltag der har været gennemført i forhold til at forebygge fedme, har desværre vist sig ikke at have den store effekt. Faktisk viser større undersøgelser at det er muligt at for mange at ændre deres kost og motionsvaner i positiv retning, men undersøgelserne resulterer ikke i at færre stiger i vægt og udvikler overvægt. Enten har tiltagene ikke været gode nok og det er der ikke meget der tyder på for de ændrede jo faktisk kost og motionsvaner hos deltagerne, eller også skal der fokuseres på andet og mere end blot kost og motion. Vi ved faktisk ikke, hvad der virker i forhold til at forebygge fedme, og derfor vil vi med forsøget se på nye veje og andre indsatser. Vi ved også at fedme grundlægges i den tidlige barnealder og derfor undersøger vi om en tidlig indsats, kan gøre en forskel, siger Berit Heitmann Ny målgruppe for indsats mod fedme Hvis man ønsker at forebygge fedme må man tage udgangspunkt i de der endnu ikke har udviklet fedme Med dette projekt gøres derfor en målrettet indsats for en målgruppe, der ifølge undersøgelser har risiko for at udvikle fedme, men som ikke endnu døjer med overvægt. Der er tale om børn mellem 2-5 år, og vi har udvalgt en række risikogrupper blandt disse. Forsøget skal vise om en indsats rettet mod de helt små, kan være med til at ændre deres livsstilsvaner, inden de når at blive overvægtige, siger Berit Heitmann, og hun fortsætter. Der er I mange år blevet talt og skrevet om sunde kostvaner og motion, men det