Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum
|
|
- Jan Groth
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum 1. udgave
2 Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum 1. udgave Oplag: 400 Center for Kvalitet 2012 Forfattere: Birgit Viskum, Risikomanager, SVS Kaja Poulsen, Sygeplejerske, SLB Anita Øhlenschlæger, Sygeplejerske, SVS Inge Pedersen, Specialkonsulent, CfK Synnøve Sønderholm, Arbejdsmiljøkonsulent, Ikast-Brande kommune Erik Hollnagel, Professor Redigering: Inge Pedersen, Specialkonsulent, CfK Mads Lund, Innovationskonsulent, CfK Billederne på side 9, 10, 12 og 17 er taget af fotograf Jonas Ahlstrøm motiverne er fundet på nyreambulatoriet på Fredericia Sygehus. Layout: ProGrafisk ApS Tryk: Clausen Grafisk ApS ISBN ISBN elektr
3 Forord Med denne pjece ønsker Center for Kvalitet at tage fat på temaet om patientsikkerhed. I rækken af pjecer: Kvalitetsudvikling med Patienten i centrum er vi nu nået til sikkerheden omkring patienten. Vi har lavet denne pjece, fordi vi mener tiden er kommet til at løfte blikket og se på hvordan vi kan supplerer vores perspektiver, metoder, tilgange og forståelser i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. Med udvidelsen af loven om patientsikkerhed, som nu også omfatter rapporteringer fra kommuner, private sygehuse, den regionale primærsektor, samt patienter og pårørende, er antallet af rapporterede utilsigtede hændelser stærk stigende. Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser kan ikke i sig selv anvendes til monitorering af forbedringsarbejdet. De kan heller ikke give et validt billede af risici som kan anvendes til en prioritering af forbedringsarbejdet, fordi hændelserne ikke udgør et komplet billede af de faktiske utilsigtede hændelser, der sker. Når vi arbejder med at forbedre patientsikkerheden er det ofte ud fra en forståelse og opfattelse af at sikkerhed handler om at undgå noget går galt. Vi definerer sikkerhed gennem modsætningen. Definerer vi derimod sikkerhed gennem det vi gerne vil opnå, nemlig at noget går godt, så tilføjes et perspektiv til arbejdet med risikostyring, hvor vi både kan lære af det, som går godt og det som går galt. Pjecen tager udgangspunkt i en masteropgave skrevet på mastermodulet i risikostyring i 2010 på Syddansk Universitet, Odense 1. Erik Hollnagel har skrevet afsnittet:»resilience Engineering fra Sikkerhed I til Sikkerhed II.«Med denne publikation ønsker vi at skabe en dialog, der kan kvalificere den samlede platform for arbejdet med patientsikkerhed og risikostyring. Arne Poulstrup Centerchef Indhold Sikkerhedstænkning 4 Tre overordnede forståelser af risiko- og sikkerhedstænkning 4 Sikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 6 Anvendte analysemetoder inden for patientsikkerhed 7 Resilience Engineering fra Sikkerhed I til Sikkerhed II 8 Handlemuligheder 10 5F-modellen 11 Systemforståelse 13 Sproget 14 Spørgsmål og spørgsmålstyper 15 Afslutning 17 Litteratur 18 1 Opgaven er skrevet af Birgit Viskum (Sydvestjysk Sygehus), Inge Pedersen (Center for Kvalitet), Kaja Poulsen (Sygehus Lillebælt), Anitta Øhlenschlæger (Sydvestjysk Sygehus) og Synnøve Sønderholm (Ikast-Brande Kommune). PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 3
4 Sikkerhedstænkning Tilgangen til og forståelsen af sikkerhed og risikostyring (også kaldet sikkerhedsmanagement) har ændret sig. Årsagerne er, at både vores praksis, teknologi og organisering forandrer sig. Derfor er der sket ændringer i forhold til de metoder, som bliver brugt i det praktiske arbejde med at forbedre sikkerheden. Tre overordnede forståelser af risiko- og sikkerhedstænkning I sikkerhedsmanagement skelnes der overordnet set mellem tre aldre, som hver har tilknyttet en bestemt forklaringsmodel. Lundberg et al. (2009) samt Hollnagel (2004) beskriver blandt andet disse forståelser og modeller. 1. Simpel lineær model den teknologiske alder fra 1800-tallet og frem Denne overordnede forståelse er domineret af ideen om, at der sker fejl, fordi systemet (organisationen) ikke fungerer i overensstemmelse med dets tiltænkte funktion. Forestillingen er, at der sker fejl, fordi teknologien eller det enkelte menneske bag teknologien fejler. Denne forståelse er kendetegnet ved et individperspektiv, da det antages, at fejl oftest sker på grund af menneskelige inkompetencer, da veluddannede mennesker som udgangspunkt ikke laver fejl (Emanuel 2008:2). Ifølge denne forståelse betragtes straf og sanktioner som løsningen på problemerne, hvilket har den konsekvens, at der ikke bliver talt åbent om de fejl, der sker. I denne forståelse leder man efter én årsag til fejlen, hvorfor fejlen kan forklares ud fra en simpel lineær model. Et eksempel på denne forståelse er dominomodellen, hvor den første domino-brik, der vælter, resulterer i, at resten af brikkerne også vælter. 2. Kompleks lineær model den menneskelige faktor fra 1980 og frem Denne forståelse af risiko og sikkerhed, kan siges at være en videreudvikling af den lineære model. Dog betragtes den simple lineære årsag-virkningsmodel ikke længere som helt tilstrækkelig til at forklare samspillet mellem hændelser og fejl. Fejl betragtes som et resultat af et komplekst samspil mellem organisatoriske og menneskelige faktorer. Her er det ikke altid åbenlyst, hvad der fører til fejlen. Denne forståelse er i modsætning til den første kendetegnet ved et systemperspektiv, da det antages, at fejl oftest sker i et komplekst samspil mellem organisation og medarbejder. Det betyder, at fejl ikke længere betragtes som noget, der er sket på grund af menneskelige inkompetencer, men snarere skyldes, at organisationer og systemerne er blevet så komplekse, at der uundgåeligt sker fejl i interaktionen mellem de sociale og tekniske faktorer. I denne forståelse kan der være flere årsager til fejlen, hvilket gør at fejlen kan forklares ud fra en kompleks lineær model. Et eksempel er Reasons Schweitzerost-model, der beskriver fejl som resultat af flere omstændigheder latente og aktive fejl. Modellen viser også, at man kan opstille barrierer og dermed forhindre en fejl. Artiklerne What Exactly Is Patient Safety? (Emanuel 2008) og Error in medicine (Leape 1994) omhandler denne forståelse. Forfatterne tager udgangspunkt i Human Factor-tilgangen og anerkender, at fejl og hændelser kan reduceres ved at se på samspillet mellem menneske og system. Emanuel et.al. beskriver blandt andet udviklingen fra den første forståelse til den anden forståelse som en konsekvens af ideen om, at aktive fejl er et resultat af latente fejl, hvor latente fejl beskrives som upstream defects in 4 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser
5 the design of systems, organizations, management, training, and equipment (»blunt end«) that lead individuals at the sharp end to make mistakes (Emanuel 2008:2) jf. Reasons Schweitzerost model. 3. Kompleks interaktionsmodel sikkerhedsmanagement fra 2000 og frem til nu Den tredje overordnede forståelse er et nyt perspektiv på risiko- og sikkerhedstænkning. I lighed med den komplekse lineære model anerkender man i denne forståelse, at organisationer bliver mere og mere komplekse, men netop derfor er det ifølge den komplekse interaktionsmodel ikke længere tilstrækkeligt at se på samspillet mellem de systemiske og menneskelige faktorer. Organisationer og systemer ændrer sig så hurtigt, at de er blevet for komplekse at forstå detaljeret. Derfor kan man ikke længere forstå årsager til fejl og hændelser ud fra en kompleks lineær model. Fejl kan ikke forebygges eller forhindres, da fejl ikke har en specifik årsag. De opstår nemlig af samme årsager som succeser gør. Dette perspektiv lægger sig op ad Perrows systemforståelse (Hollnagel 2009:86). Ifølge Perrow kan systemer beskrives ved hjælp af to dimensioner: Coupling, der beskriver systemers afhængighed af hinanden, og interactiveness, der beskriver den gennemsigtighed, hvormed hændelser sker i systemerne. Arbejde bliver altid udført med en eller anden form for variabilitet (performance variability). Eftersom vores socio-tekniske organisationer er komplekse (fordi der er mange relationer mellem mennesker, teknologi og organisering), vil arbejdet kun være tilnærmelsesvis succesfuldt og variere fra tilfælde til tilfælde. Det vil sige, man indimellem performer over niveau, mens man andre gange ikke performer godt nok. Performance variability er i den tredje forståelse grunden til, at både fejl og succeser opstår. I denne forståelse forsøger man at forstå både fejl og succeser ved at forstå den måde, hvorpå performance variability bliver udført. 3. epoke: Sikkerhedsstyring 2. epoke:»human factors«1. epoke: Teknik Enkle lineære modeller Uafhængige årsager Fejl, svigt, fejlfunktion Sekventiel Sammensatte lineære modeller Sammensatte årsager (latente + akutte) Epidemiologisk Ikke-liniære modeller Tætte koblinger, sammenfald, resonans, opdukkende effekter Systemisk Figur 1: Tre tidsaldre i sikkerhedsmanagement. Figuren viser tilgangen til organisationer i de tre tidsaldre: 1. den teknologiske, 2. den menneskelige faktor og 3. sikkerhedsmanagement. De tre aldre er præget af hver deres tankesæt og tilgange til systemet. Figuren viser, at vi i dag har alle tre tankesæt til rådighed. I arbejdet med sikkerhed må vi omhyggeligt vælge mellem med de tre perspektiver, afhængig af hvilken problemstilling vi har med at gøre. Kilde: Erik Hollnagel, 2010 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 5
6 Sikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser Siden 2004 har der i Danmark været en lovfæstet pligt til rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (UTH). Formålet er, at»dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) skal være med til at stimulere en kulturændring hos sundhedspersonalet. Utilsigtede hændelser kan ikke undgås fuldstændigt, men mange kan forebygges. Ved læring gennem rapporteringssystemet det at se på mønstre og tendenser for de rapporterede hændelser samt udmeldinger fra regionerne, kommunerne og Patientombuddet bliver forebyggelse mulig«[8]. I praksis har det igennem årene vist sig ikke at være helt så enkelt. De enkelte regioner og kommuner har frihed til at organisere arbejdet på den måde, som de lokalt finder mest hensigtsmæssigt. Valget af analysemetoder blev oprindeligt baseret på anbefalinger fra samarbejdspartnere og ikke på en teoribaseret tilgang og forståelse af området [9]. De klassiske analyse-modeller: Kerneårsagsanalysen (KEÅ), Menneske-, teknologi- og organisationsanalysen (MTO) og Failure Mode Effect Analysis (FMEA), er mange steder blevet justeret og tilpasset, således at der i praksis er tale om hybrider. Tilpasningen er sket gennem den praksisnære udvikling og erfaring, men har ikke været koblet til den teoretiske forståelse af modellerne og hermed deres styrker og svagheder. Efterfølgende gives en karakteristik af de nævnte analysemetoder. 6 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser
7 Anvendte analysemetoder inden for patientsikkerhed Kerneårsagsanalysen (KEÅ) tager, som navnet også siger, udgangspunkt i en lineær årsags og virkningssammenhæng. Udtrykt ved en metafor svarer det til at undersøge virkningerne af en domino-effekt. Der er en direkte sammenhæng mellem årsagen og den utilsigtede hændelse. Elimineres årsagen, vil hændelsen ikke ske igen (ref. håndbog for KEÅ). Metoden er velegnet til simple mekaniske systemer. Menneske-, teknologi og organisationsanalysen (MTO) tager udgangspunkt i en mere kompleks og lineær årsags-virkningssammenhæng. Her kan vi bruge metaforen med den omtalte dynamiske schweizerost, som hele tiden er i bevægelse i forhold til barrierernes og hullernes størrelse og placering. Lukkes hullerne f.eks. ved at sætte en ny barriere ind, vil hændelsen ikke gentages i teorien. Analysen her bunder også i en lineær årsag-virkningssammenhæng, men med analysen afdækkes flere dynamiske relationer i organisationen. Modellen betegnes også som den komplekse, lineære epidemiologiske model, fordi den blev udviklet med inspiration i epidemiologien. Den viste, hvorledes man ved immunisering kan indsætte en barriere mod vira, der mindsker risikoen for infektioner. Failure Mode and Effect analysis (FMEA) tager også afsæt i en lineær årsag-virknings-forståelse og har derfor samme teoretiske afsæt som de to foregående. Men hvor de to første er bagudrettede (årsagssøgende) er FMEA analysen fremadrettet, da man på baggrund af årsags og virknings-forståelsen, prøver at forudsige og forebygge utilsigtede hændelser i fremtiden. Functional Resonance Analysis Method (FRAM) er en kompleks ikke-lineær metode. Modellen tager afsæt i socio-tekniske systemer, som er karakteriseret ved at have dynamiske og stadig foranderlige relationer mellem organisationens forskellige elementer. I dynamiske organisationer kan man ikke forvente, at et øjebliksbillede som en konkret utilsigtet hændelse er gentager sig i en præcis kopi, at præcis de samme forhold vil være tilstede på et senere tidspunkt, men på samme måde. Derfor er analysens fokus variabilitet og indsigt i, hvordan variabilitet forplanter sig i organisationen. Ved at forstå variabiliteten får vi et dybere indblik i, hvordan relationerne mellem de enkelte elementer påvirker hinanden. FRAM antager, at utilsigtede hændelser er et resultat af uventede kombinationer af normal variabilitet. Analysen fokuserer på funktioner (de aktive elementer i organisationen, som producerer forskellige former for output) mere end strukturer. Derfor har relationerne mellem funktionerne betydning for forståelse af variabilitet, og hvorledes utilsigtede hændelser opstår og hvad der sker, når de undgås. Når man vælger en metode, bør man overveje, hvad det er, man vil undersøge. Det er ofte metoden, som bestemmer, hvad man kigger på og hvad man finder [6]. Hvis der er tale om en enkel (mekanisk) problematik, er KEÅ og MTO velegnet. Sundhedsvæsenet er dog et komplekst socio-teknisk system, hvor der er en stadig variabilitet i vores aktiviteter. Patienterne er forskellige, personalet skiftende, belastningen varierer, udstyr og it varierer osv. Når man skal forstå, hvad der går galt og hvorfor det også går godt de fleste gange, er man derfor nødt til at interessere sig for variabiliteten og relationerne mellem organisationens elementer. Derfor må vi også spørge til, hvad der ligger bagved de hændelser, der tilsyneladende blot er tekniske fejl. Er der relationer og forhold i organisationen, som skaber uhensigtsmæssige variationer? Når vi interesserer os for, hvordan variationer i systemet fungerer og hvilke konsekvenser de har på vores processer, må vi også interessere os for hvordan vi kan styrke og opbygge robuste (resiliente) organisationer, der kan håndtere variationer uden at der sker utilsigtede hændelser, som potentielt kan gøre skade på vores patienter. Spørgsmålet er: Kan vi lære noget om vores systemer ved at se på det arbejde, som går godt? PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 7
8 Resilience Engineering fra Sikkerhed I til Sikkerhed II 2 Af professor Erik Hollnagel, Forskningsinitiativet for kvalitet i Sundhedsvæsnet Sikkerhed I: At undgå at noget går galt Sikkerhed har traditionelt været defineret gennem sin modsætning, dvs. manglende sikkerhed. En virksomhed anses for at være sikker, hvis der ikke er noget, der går galt eller kan gå galt. I konsekvens af denne definition har Sikkerhed I traditionelt og med god grund fokuseret på f.eks. utilsigtede hændelser og ulykker. Denne tankegang betyder, at sikkerhed kan opnås ved først at finde årsagerne til, at noget går galt; dernæst at fjerne årsagerne eller svække mulige årsagsvirknings relationer; og endelig at tælle hvor mange færre ting som går galt. Fordi Sikkerhed I primært har beskæftiget sig med det, der kan gå galt, har forskningen stor set negligeret det, der går godt, til trods for at dette sker langt oftere. Sikkerhed I blev udviklet gennem det 19. og det 20. århundrede, og var dominerende i slutningen af 1970 erne. Sikkerhed I har fra starten naturligt nok været rettet mod fejl og ulykker i tekniske systemer. Udviklingen siden 1970 erne har imidlertid gjort det nødvendigt at beskrive virksomheder som socio-tekniske snarere end som tekniske systemer. I et socioteknisk system afhænger den daglige funktion af et effektivt samspil mellem sociale og tekniske faktorer, og det er derfor ikke længere tilstrækkeligt at teknologien fungerer sikkert. Socio-tekniske systemer er siden 1980 erne blevet stadig mere komplekse, dels på grund af den uhæmmede teknologiske og samfundsmæssige udvikling, dels på grund af øget vertikal og horisontal integration. I en konkret situation vil der derfor typisk være utilstrækkelige instruktioner, manglende information, for lidt tid og ressourcer, der ikke passer helt til kravene eller omvendt. For at udføre en aktivitet er det derfor hele tiden nødvendigt at tilpasse arbejdet til situationen. Denne tilpasning er normalt både effektiv og nyttig, men kan nu og da føre til, at udviklingen forløber anderledes end forventet. Sikkerhed I kan imidlertid ikke beskrive disse forhold, og derfor ikke effektivt bidrage til at forbedre situationen. Hvad er Resilience Engineering? Resilience Engineering er siden begyndelsen af det 21. århundrede blevet udviklet for at imødegå de nye sikkerhedsmæssige problemer, der opstår i komplekse socio-tekniske systemer. Resilience Engineering har som udgangspunkt følgende forudsætninger: 1. Arbejdssituationer kan aldrig beskrives i alle detaljer, fordi de socio-tekniske systemer er for komplekse. Enkeltpersoner og organisationer må derfor tilpasse, hvad de gør, så det passer til de aktuelle krav og ressourcer. Da ressourcer og tid er begrænsede, vil tilpasningerne aldrig kunne blive helt præcise, men vil altid være tilnærmede. 2. Selv om mange uønskede hændelser kan forklares som resultat af fejl og mangler ved komponenter og funktioner, er der et stadigt voksende antal, for hvilke dette ikke er tilfældet. Disse hændelser kan i stedet forklares som et resultat af uventede sammenfald af tilnærmede tilpasninger, dvs. den uundgåelige variabilitet i hvordan et arbejde udføres. 3. Sikkerhed kan ikke opnås ved kun at reagere på det, der går galt. Fremtidige hændelser kan opstå på grund af en kombination af den variabilitet i udførelsen, der ellers opfattes som irrelevant for sikkerhed. Sikkerhedsarbejdet skal derfor være både proaktivt og reaktivt. 4. Sikkerhed kan ikke isoleres fra produktivitet og kvalitet, eller omvendt. Sikkerhed er en forudsætning for produktivitet og kvalitet, lige som produktivitet og kvalitet er en forudsætning for sikkerhed. En sikker virksomhed kan tilpasse sin funktion, så den kan fungere i forskellige og vanskelige situationer. Resilience kan defineres som»et systems evne til at tilpasse sin måde at fungere på før, under eller efter ændringer og forstyrrelser, således at det kan opretholde sin virksomhed under både forventede og uventede forhold.«dette kræver at virksomheden: Kan reagere på det, der sker. Dvs. vide, hvad der skal gøres efter regelmæssige og uregelmæssige afbrydelser og forstyrrelser, enten ved at handle på en forberedt måde, eller ved at tilpasse sin normale funktion til situationen. 2 Artiklen er bragt første gang i:»sikkerhed må skapes og gjenskapes hver dag. Det finnes ingen endelige løsninger«. Publikation fra Gemini Centeret Risiko og Sårbarhedsstudier, oktober PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser
9 Kan holde øje med (monitorere) det, der kan påvirke og forstyrre den daglige funktion i den nærmeste fremtid. Overvågningen skal dække både det, der sker i omgivelserne, og det, der sker i selve systemet, dvs. dets egen præstation. Kan lære af, hvad der er sket, hvilket betyder at lære af erfaring, og især vælge de rigtige situationer at lære fra både når det går godt, og når det går galt. Kan vide, hvad man kan forvente, dvs. hvordan man kan foregribe udviklingen, trusler og muligheder længere ud i fremtiden, såsom mulige ændringer, forstyrrelser, pres og deres konsekvenser. Sikkerhed II: At sikre at noget går godt Resilience engineering leder til et forslag om Sikkerhed II, hvor definitionen af sikkerhed ændres fra»at undgå at noget går galt«til»at sikre at noget går godt.«denne ændring har flere interessante konsekvenser: Når man prøver at forhindre, at noget går galt, fremmer man ikke samtidigt, at noget går godt. Det er, fordi Sikkerhed I antager, at uheld og skader har specielle årsager, som man skal forsøge at eliminere eller svække. I modsætning hertil antager Sikkerhed II og resilience engineering, at det er de samme tilpasninger, der ligger bag alle hændelser. Sikkerhed kan derfor opnås ved at fremme, at noget går godt. Ved at gå fra Sikkerhed I til Sikkerhed II mindskes forskellen mellem sikkerhed og kvalitet. Formålet er i begge tilfælde at noget lykkes, og at man gør det rigtige. Men hvis formålet med kvalitet og sikkerhed er det samme, er der ikke nogen egentlig grund til at bruge to forskellige begreber. Sikkerhed og kvalitet er dermed ikke længere noget, som skal forfølges i to parallelle spor, men i stedet to perspektiver på eller tolkninger af det daglige arbejde. Hvor Sikkerhed I som regel opfattes som en tilstand eller en kvalitet, er Sikkerhed II noget, der sker. Sikkerhed er ikke hvad man har, men hvad man gør! Man kan ikke være sikker, men man kan fungere på en sikker måde. Sikkerhed kan derfor ikke måles som resultater (eller som manglende resultater, f.eks. færre ulykker). Sikkerhed må måles ved at karakterisere processen, dvs. den måde, hvorpå et arbejde udføres, eller et forløb sker. Formålet med Sikkerhed II og resilience engineering er at sikre sig, at enhver aktivitet går godt. En forudsætning for dette er, at man ved eller kan få viden om hvordan arbejdet rent faktisk sker. Sikkerhed I har søgt efter viden om hvorfor, hvornår og hvordan noget ikke virker. Men der er mere brug for viden om hvorfor, hvornår og hvordan noget virker! Forskningen må derfor fokusere på det, der faktisk sker i hverdagen dvs. fokusere på processer snarere end resultater og må omfatte alle niveauer af en virksomhed såvel som virksomheden som helhed. Det giver også god mening, fordi det er processerne, man skal styre for at ændre resultaterne. Og man kan som bekendt kun styre noget, hvis man ved, hvordan det sker. Hvis vi skal skabe robuste systemer, må vi blive bedre til at forstå systemet og tale om systemet. Vi kan ikke ændre ting, vi ikke kan tale om. Det er ikke nok blot at have teori om hvordan systemet skaber variationer, vi må også finde frem til hvilke handlemuligheder vi har, for at forbedre praksis. Her kan det være nyttigt at orientere sig i den systemiske forståelse af organisationen. Den systemiske tilgang giver perspektiver på organisationens liv og indeholder redskaber, vi kan benytte, når vi ønsker at foretage ændringer i systemet. PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 9
10 Handlemuligheder Hvad kan vi gøre i praksis? Hvordan går vi fra teorien om variationer i organisationen til praktiske handlinger i hverdagen, der skal forbedre sikkerheden for patienten? Hvilke handlemuligheder har vi? Vi må forsøge at finde nogle måder eller metoder til, at forstå vores hverdag og organisationer på. Metoder og redskaber er modeller af virkeligheden (som ikke beskriver virkeligheden fuldstændigt, men som synliggør de dele, vi ønsker at arbejde med), som giver os et sprog og derigennem nogle handlemuligheder. Hvis vi kan tænke og tale om det, så kan vi også ændre på det i praksis. For at ændre praksis er det brugbart at støtte sig til modeller, for at sikre, at kvalitetsarbejdet sker systematisk, at vi ikke glemmer nogle trin, f.eks. at lægge en god plan, inden vi handler eller huske at orientere os i de data, som er til rådighed. Vi benytter os blandt andet af PDSA-cirklen (kvalitetscirklen), som en model for det grundlæggende arbejde med kvalitetsudvikling. Men hvordan bærer man sig ad med at facilitere selve forandringsprocessen? For at ændre den organisatoriske virkelighed, kræver det at mange mennesker bliver enige om hvad der skal ændres, ændringen skal give mening for alle involverede parter, og der skal være en åbenlys fordel ved at gøre noget anderledes. Ellers gør vi det ikke. I det følgende vil vi sætte fokus på: 5F-modellen, som en måde at gå til forandringsprocesser på Den systemiske tankegang, hvor helheder, relationer og sammenhænge er i fokus Sproget og spørgsmålstyper vi får nemlig samme type svar, som de spørgsmål vi stiller 10 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser
11 5F-modellen I den anerkendende tilgang [13] findes en model, kaldet 5F. Modellen beskriver overordnet en forandringsproces, hvor spørgsmål bruges systematisk til at skabe fremdrift i udviklingsarbejdet. 5F-modellen beskriver et højere niveau for forandringsprocessen end kvalitetscirklen gør. Kvalitetscirklen benyttes til at identificere de enkelte handlinger, hvilken data som benyttes og hvem der gør hvad hvornår. 5Fmodellen beskriver den overordnede forandringsproces, man gerne vil gennemgå. Derfor kan modellen være nyttig, når man skal facilitere processen. Kvalitetscirklen kan benyttes som delelement heri. I 5F-modellen bruger vi åbne spørgsmål til at undersøge det, som går godt i den nuværende praksis. Man afdækker hvilke succeser, som kan bruges til at understøtte den ønskede ændring af praksis. Denne måde at facilitere processen på gør, at vi også afdækker positive forhold, samarbejdsprocesser og funktioner i vores systemer. Ud over at benytte os systematisk af en model, er det vigtigt, at vi også kigger på vores sprog og de spørgsmål, vi stiller for at åbne systemet op. Fase 1 FOKUSER Udvælg det fokusområde, som vi ønsker at skabe udvikling med. Hvilke områder er aktuelle? Hvad har vi gode erfaringer med? Hvordan kan vi skabe størst effekt? Fase 5 FRIGØR At lave handlingsplaner. Hvad er vores næste skridt? Hvad skal gøres? Hvilke handlinger? Af hvem Fase 2 FORSTÅ Undersøg vores erfaringer. Hvornår får vi det til at lykkes? Hvad er det, vi gør der? Hvad gør det til noget særligt? Erfaringer som kan overføres Fase 4 FASTSLÅ Fastslå målsætninger. Hvad vil vi satse på? Hvad er vores målsætninger Fase 3 FORESTIL Fokus på det, vi ønsker at opnå. Hvor vil vi gerne hen? Forestil, at vi lykkes med det hvordan ser det ud? Figur 2: 5F-modellen. Systematisk anvendelse af spørgsmål, som afdækker de konstruktive succeser i den nuværende praksis, der kan bæres over i det fremtidige udviklingsarbejde. PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 11
12 Systemforståelse Sundhedsorganisationer kan ikke udelukkende anskues som»tekniske systemer«. De består også af mennesker, der samarbejder på tværs af faglige områder. Der er altså tale om et»både-og«. Mange steder i organisationen har vi tekniske systemer, men de bliver betjent af mennesker og hænger sammen med andre socio-tekniske systemer andre steder i organisationen. Disse sammenhænge og relationer er ikke altid nemme at gennemskue. Hvis vi kun opfatter organisationer som tekniske systemer, giver den opfattelse os ikke fuld indsigt i og forståelse af de andre relationer, der har indflydelse på variabiliteten. Organisationer er komplekse, fordi mennesker handler ud fra motiver og intentioner, vi ikke kan forudsige. Relationerne er skabende begrænsninger, fordi de både skaber muligheder og sætter begrænsninger for adfærd [11]. Sundhedsvæsenet kan beskrives som et socio- teknisk system, hvor de daglige funktioner er afhængige af et samspil mellem sociale og tekniske faktorer. Her er den klassiske forståelse af årsag og virkning ikke tilstrækkelig effektiv til at beskrive relationer og de tilpasninger, der hele tiden foretages i de daglige arbejdssituationer. Komplekse systemer udfordrer vores tidligere antagelser og de metoder, vi anvender til at undersøge og forstå vores systemer. Måden, hvorpå vi anskuer vores virkelighed, har betydning for vores tilgang og de muligheder, vi finder. Systemisk tænkning står i kontrast til»mekanisk tænkning«, hvor systemet bliver brudt ned i enkeltdelene, og hvor enkeltdelene analyseres. Når vi»tænker systemisk«forsøger vi at begribe helheder, relationer og sammenhænge i organisationen. 12 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser
13 Både den lineære og den cirkulære forståelsesform har en vigtig plads i den systemiske tænkning, idet den lineære forståelsesform leverer»byggeklodser«til den cirkulære. I den cirkulære forståelsesform er begivenheder dele af en større helhed, og der kan ikke udpeges en bestemt handling til at være enten årsag eller virkning, da der er tale om sammenhænge og relationer. Vi har brug for en nuanceret forståelse af vores organisationer. En forståelse som inddrager flere relationer i systemet. Centrale redskaber i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden er vores sprog, de spørgsmål vi stiller og vores opfattelse af systemet. Hvis vi vil blive bedre til at forstå kompleksiteten i systemerne, må vi både arbejde med vores sprog og systemforståelse. Tekniske systemer Socio-tekniske systemer Lineær tankegang Systemisk tankegang Konkret problem Metafor og muligheder Fokus på den enkelte og enkeltdele Fokus på relationer og helheder Søge årsager og forklaringer Forstå mønstre og sammenhænge Forstå problemet Forstå systemet Eksperter og diagnostikere Proceskonsulent Lære metoder Lære at lære Involvere de ansvarlige Involvere alle Store forandringer Trinvis udvikling Revolution Evolution Figur 3: Lineær tankegang og systemisk tankegang. Figuren viser i grove træk forskellen på de to forståelsesformer, både i sprogbrug og tilgang. Vi analyserer ofte systemer og begivenheder ud fra årsag og virkninger, fordi det er overskueligt og til at forstå. Derfor er det en udfordring også at forstå vores sundhedsorganisationer som sammenhænge mellem funktioner, der yder indflydelse på hinanden i systemet. PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 13
14 Sproget Sproget er i et systemisk perspektiv den måde, vi aktivt konstruerer betydninger og mening. Vi skaber vores virkelighed gennem sproget, og det er derfor ikke ligegyldigt, hvilke ord vi anvender ( jf. socialkonstruktivismen). Når vi fx taler om at»finde årsagerne til fejlenløse et problem«eller»forhindre fejl i at opstå«konstruerer vi en virkelighed med fokus på fejl. Nedenfor nævnes et par eksempler på betydningen af forskellige formuleringer: Indberette/anmelde kan give associationer til sanktionerende systemer, mens ordet rapportering er mere neutral»hvad er årsagen til at det gik galt?«spørgsmålet sætter et bagudrettet problemfokus i gang, mens:»hvad gør I, når det går godt«sætter fokus på succes»hvem skal tale med hvem for at betingelserne for at skabe succes bliver bedre?«er bedre end:»hvem skal med til audit?«det sidste spørgsmål har en tilbøjelighed til at definere deltagerkredsen ud fra en traditionel tangegang»hvordan opdages nær-ved hændelser?«er ofte udtryk for mestring af succes Når vi arbejder med rapportering af utilsigtede hændelser, er vores fokus ofte på den fejl, vi leder efter i systemet og ikke på evnen til succesfuldt at opfange og håndtere fejlen. Vi ønsker at påvirke vores forståelse af sikkerhed i organisationer og arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. Derfor mener vi, at det er vigtigt at have fokus på sproget, vi bruger, fordi sproget definerer måden hvorpå vi betragter og forstår sikkerhed og dermed også vores muligheder for at arbejde med det.» «14 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser
15 Spørgsmål og spørgsmålstyper Når vi arbejder med sproget, kan det derfor være nyttigt at se på, hvordan vi stiller spørgsmål fordi det ofte er spørgsmål, der motiverer os til at gøre tingene anderledes. Den måde vi spørger på, kan være afgørende for de svar, vi finder jvf. tanken om at metoden, vi anvender, styrer de løsninger vi finder. Nogle spørgsmålstyper medvirker til at beskrive en aktuel tilstand, mens andre spørgsmål åbner for nye handlemuligheder. Karl Tomms spørgemodel [5, side ], som er illustreret herunder, arbejder ud fra fire dimensioner af spørgsmål: Simple antagelser lineær forståelse Én virkelighed Detektiven Fortidsorienterede og lineære spørgsmål Undersøgende og definerende spørgsmål Kaptajn Konfronterende spørgsmål Handlingsorienterende spørgsmål Fortid Fremtid Antropolog Fortidsorienterede cirkulære spørgsmål Fremtidsorienteret Refleksive spørgsmål undersøge mange forskellige muligheder Træne fantasien, vække idérigdommen, tænke anderledes Komplekse antagelser cirkulær forståelse Mange virkeligheder Figur 4: Anvendelse af spørgsmål inspireret af Karl Tomm. Figuren viser, hvordan de forskellige spørgsmålstyper peger på forskellige opfattelser af virkeligheden, og dermed hvilke muligheder for handling vi åbner op for i udviklingsarbejdet. PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 15
16 I forhold til arbejdet med patientsikkerhed kan man bruge 5F-modellen sammen med Karl Tomms forskellige spørgsmålstyper. Spørgemodellen kan medvirke til at få afdækket forskellige aspekter, der er relevante for kulturen vedrørende f.eks. de utilsigtede hændelser, og dermed skabe udgangspunktet for en forandringsproces. Vores forventninger har stor indflydelse på vores adfærd. Derfor er det væsentligt, at der i en forandringsproces som denne, skabes et fælles fokus og fælles mål. Derfor vil 5F-modellen blive inddraget i samspil med spørgsmålstyperne. Herunder ses eksempler på spørgsmål, der kan stilles ud fra Karl Tomm s model (her brugt på emner omkring utilsigtede hændelser): Lineære Hvornår er praksis omkring utilsigtede hændelser i dag? Hvordan sikres læring efter utilsigtede hændelser? Findes der barrierer for rapportering? Hvad er motivationen for at rapportere utilsigtede hændelser? Cirkulære Hvordan ser jeres kolleger på utilsigtede hændelser? Hvilke forhold har være afgørende for, hvordan kulturen er i dag? I hvilke sammenhænge opstår der god læring efter utilsigtede hændelser? Refleksive Hvordan håber i, at kulturen omkring utilsigtede hændelser vil udvikle sig fremover? Hvad er forskellen på, når det går godt, og når noget går galt? Hvad er det vigtigste i forhold til at sikre læring af utilsigtede hændelser? Hvordan kan I gøre mere af dét, der virker? Hvad er det mest centrale i forhold til at få skabt og udviklet en ønsket kultur omkring utilsigtede hændelser. Handlingsorienterede Hvad er et realistisk billede for fremtiden? Hvem gør hvad, for at vi kommer videre i denne proces? Hvad er de næste skridt?? 16 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser
17 Afslutning Center for Kvalitet har med udgivelsen af denne pjece villet sætte fokus på sikkerhedsbegrebet. Vi har kigget på forståelser og tilgange til sikkerhed og risikostyring i et historisk perspektiv. Vi har præsenteret en systemisk tilgang til at forstå vores organisationer. Vi kan ikke præsentere en gylden løsning for arbejdet med patientsikkerhed. Vi ønsker dog at understrege, at det er op til os alle og til den enkelte at vi til tider løfter blikket og udfordrer vores egne tilgange og forståelser af sikkerhedsbegrebet. Her til sidst ønsker vi at fremhæve nogle pointer, som vi mener, kan supplere vores platform for patientsikkerhedsarbejdet både i teori og praksis og hvorfra vi kan arbejde med forbedring af patientsikkerheden i de komplekse systemer, som er vores arbejdsfelt. Resilience engineering hvor der arbejdes med at imødegå de nye sikkerhedsmæssige problemer ud fra en definition af sikkerhed, som ændres fra at være»at undgå at noget går galt«til at blive»at sikre at noget går godt«. Anvendelse af FRAM en analysemetode som antager, at utilsigtede hændelser er et resultat af uventede kombinationer af normal variabilitet, og hvor der i analysen er fokus på relationerne mellem de forskellige funktioner i organisationen. En systemisk organisationsforståelse i stedet for at lede efter årsager og virkninger og sikkerhedsbarrierer, gør vi mere ud af at forstå, hvordan systemet fungerer. Vi åbner systemet op og afdækker, hvordan funktioner og processer influerer hinanden som en helhed. Spørgsmålet er: Hvordan vi kommer videre? Der findes ingen nem løsning, men vi vil pege på sproget som et sted at begynde. Vi kan begynde med at give os selv et sprogligt eftersyn. Hvordan stiller vi spørgsmål? Hvordan forstår vi egentlig vores systemer? Det er ved hjælp af sproget, vi formulerer vores tanker til handlinger. Hvis vi kan begynde at forstå og tale om sammenhænge, variabilitet og fleksibilitet (eng: resilience) ud fra en definition af sikkerhed, hvor vi også ser på det, som går godt, har vi en unik mulighed for at se på vores organisationer på den anden måde. PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 17
18 Litteratur 1. Pham JC, Gianci S, Battles J et al. Establishing a global learning community for incident-reporting system. Qual Saf Health Care 2010;19: ). 2. Emanuel, L.et.al What exactly is patient safety? Advances in Patient safety: New Directions 3. Hollnagel, E Barriers and accident prevention. Aldershot, UK: Ashgate 4. Hollnagel, E The ETTO Principle Efficiency-Thoroughness Trade-Off: Why things that go right sometimes go wrong. MINES ParisTech, France 5. Dahl, Kristian & Juhl, Andreas G Den professionelle proceskonsulent. Hans Reitzels Forlag 6. Leape, L Error in medicine. JAMA, Dec 21, Vol 272, No.23, Lundberg, J.et.al What-You-Look-For-Is-What-You-Find The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals. Safety Science 47, Woods, D.et.al Nine Steps to Move Forward from Error. Cognition, Technology & Work, 4, p Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v Viskum B, Juhl AG, Pedersen I et al. Behov for nytænkning i arbejdet med utilsigtede hændelser. Ugeskrift for læger 2011; maj. 11. Hollnagel E. The Changing Nature Of Risks. HFESA Vol 22, no. 1, march-june Stacey Ralph D, Strategic Management and Organisational Dynamics: The Challenge of Complexity. 13. Søholm, Thorkil Molly, Attractor A/S. Anerkendende udviklingsledelse. 14. Nøhr C. Sociotekniske studier kan skaffe indsigt i komplekse arbejdsgange. Ugeskrift Læger 2010, 787: Øvretveit J. Understanding the conditions for improvement: research to discover which context influences affect improvement success BMJ Qual Saf 2011;20 (Suppl 1)18-i Brinkmann S, Tanggard L. Kvalitative metoder. En grundbog. Hans Reitzels Forlag udgave (25. 0ktober 2011) 18. Hollnagel, E., Paries, J., Woods, D. D. & Wreathall, J. (2011). Resilience engineering in practice: A guidebook. Farnham, UK: Ashgate. 18 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser
19 PATIENTSIKKERHED: Tilgange og forståelser 19
20
Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel
Notat om oplæg til sikkerhedsforskning Erik Hollnagel Indledning En konkretisering af forskning omkring patientsikkerhed må begynde med at skabe klarhed over, hvad der menes med patientsikkerhed. Dette
Læs mereAnalyse af variationer omkring udskrivelse af patient til primær sektor
Analyse af variationer omkring udskrivelse af patient til primær sektor Ortopædkirurgisk Afdeling, Kolding Sygehus Afdelingssygeplejerske Heidi Grejsen Udviklings- og kvalitetskoordinator Dorte Dall-Hansen
Læs mereSikkerhed II. En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed
Sikkerhed II En ny tilgang til arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereMetoder ved udvikling og forskning i kvalitet og patientsikkerhed
Metoder ved udvikling og forskning i kvalitet og patientsikkerhed Anne Lee Senior konsulent, CAS (ale@cast.sdu.dk) Birgit Viskum verlæge, Sydvestjysk Sygehus (birgit.viskum@svs.regionsyddanmark.dk) Erik
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs mere5F-modellen. Skribentinfo. organisations- og ledelseskonsulent New Stories
5F-modellen 5 min. 41,962 4/29/2010 5F-modellen er en fasemodel, der udspringer af den anerkendende og ressourceorienterede tilgang Appreciative Inquiry (AI). Modellen er velegnet som ramme for udviklingsprocesser
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereIndledning. Pædagogikkens væsen. Af Dorit Ibsen Vedtofte
Forord Pædagogik for sundhedsprofessionelle er i 2. udgaven gennemskrevet og suppleret med nye undersøgelser og ny viden til at belyse centrale pædagogiske begreber, der kan anvendes i forbindelse med
Læs mereGENTOFTE KOMMUNE PARK OG VEJ. Fællesskabsmodellen. i et systemisk perspektiv
GENTOFTE KOMMUNE PARK OG VEJ Fællesskabsmodellen i et systemisk perspektiv FORORD I Gentofte Kommune arbejder vi kontinuerligt med udvikling af fællesskaber. Fællesskaber hvor alle oplever glæden ved at
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mereBASIS-COACHING. Stig Kjærulf (2006) BASIS COACHING. den kl. 8:56 Søren Moldrup side 1 af 5 sider
Stig Kjærulf (2006) BASIS COACHING den 15-07-2017 kl. 8:56 Søren Moldrup side 1 af 5 sider FORORD Coaching kan i al sin enkelhed defineres som: En metode, der igennem en proces lukker op for dine potentialer
Læs mereGENTOFTE KOMMUNE PARK OG VEJ. Fællesskabsmodellen i et systemisk perspektiv
GENTOFTE KOMMUNE PARK OG VEJ Fællesskabsmodellen i et systemisk perspektiv FORORD I Gentofte Kommune arbejder vi kontinuerligt med udvikling af fællesskaber. Fællesskaber hvor alle oplever glæden ved at
Læs mereTilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det som går godt? #patient19
Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det som går godt? #patient19 Patientsikkerhedskonference 2019 Tilsigtede hændelser Hvordan lærer vi af det, der går godt? Zita Rye Hedeby, Langeland Kommune Cecilie
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereRoskilde d. 28 marts - 2011
Roskilde d. 28 marts - 2011 Temadag om mødeledelse for tovholdere i LP- grupper Psykolog Jens Andersen jna@ucn.dk Tlf. 21760988 Dagens program 9.00 9.15 Præsentation af program og hinanden 9.15 9.45 Arbejde
Læs mereUdvikling af ledelsessystemet i en organisation
mindbiz Udvikling af ledelsessystemet i en organisation Poul Mouritsen Fra lederudvikling til ledelsesudvikling Tiderne ændrer sig og ledere bliver mere veluddannede inden for ledelsesfeltet. Den udvikling
Læs mereForbedret kvalitet i sygehusenes hverdag hvordan kan vi løse ét problem uden samtidigt at skabe to andre?
Forbedret kvalitet i sygehusenes hverdag hvordan kan vi løse ét problem uden samtidigt at skabe to andre? eller Hug en hæl og klip en tå Erik Hollnagel Professor, Syddansk Universitet /IRS Chefkonsulent,
Læs mereProgram til dagen. Introduktion til systemisk tænkning & praksis 12.10. 2010. Copenhagen Coaching Center - Modul 1. Reinhard Stelter Ph.d.
Introduktion til systemisk tænkning & praksis Reinhard Stelter Ph.d. i psykologi Email: rstelter@ifi.ku.dk Program til dagen 09.15 Kaffe og morgenbrød 09.30 Systemet mellem stabilitet og forandring Kort
Læs mereMentorkurset efterår 2015 Folkehøjskolernes Forening og Professionshøjskolen UCC Mentorskaber og mentorordninger, del to Inger-Lise Petersen, adjunkt
Mentorkurset efterår 2015 Folkehøjskolernes Forening og Professionshøjskolen UCC Mentorskaber og mentorordninger, del to Inger-Lise Petersen, adjunkt Program Kl. 10.00-10.15: Velkomst og intro Kl. 10.15-11.20:
Læs merePROBLEMORIENTEREDE tilgang (Fysiske systemer) Analyse af årsager Identificere faktorer, der skaber succes
Anerkendende kommunikation og Spørgsmålstyper Undervisning i DSR. den 6 oktober 2011 Udviklingskonsulent/ projektleder Anette Nielson Arbejdsmarkedsafdelingen I Region Hovedstaden nson@glo.regionh.dk Mobil
Læs mereEffektkortet. din vej til udvikling EFFEKTKORT. Effektkort. Trumfkort EFFEKTKORTET. i rådgivning og projektledelse. Få overblik over processen:
et din vej til udvikling Indsatser Adfærd Resultater Strategi Få overblik over processen: Strategi Resultater Adfærd Indsatser EFFEKTKORT Hvad kan hæmme/fremme de ønskede resultater? EFFEKTKORTET 1 Sådan
Læs mereLÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet
LÆGEFORENINGEN Styrk arbejdet med den faglige kvalitet - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet Politikpapir - Lægeforeningen 2014 den faglige kvalitet skal professionaliseres,
Læs mereIndivid perspektivet. System perspektivet
Oktober 2009. Grundkursus i patientsikkerhed. Region Syddanmark Fredericia Uddannelsescenter Riskmanager Ragnhild Kallestrup. Sydvestjysk Sygehus Riskmanager Tine Grau, Sygehus Sønderjylland Errare humanum
Læs mereUDDANNELSESBESKRIVELSE 2012 INNOVATION OG NYTÆNKNING
UDDANNELSESBESKRIVELSE 2012 INNOVATION OG NYTÆNKNING Indhold Målgruppe for uddannelsen... 2 Dit udbytte som deltager... 2 Uddannelse på diplom niveau... 3 Uddannelses omfang... 3 Seminarer... 3 Læringsform...
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling
1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs merePakker vedr. forandring til arbejdsmiljøpuljen 2017
Til møde i MED-Hovedudvalget den 4. oktober 2016 Pakker vedr. forandring til arbejdsmiljøpuljen 2017 Alle pakker realiseres på en måde, der understøtter det fremmende perspektiv på arbejdsmiljøindsatsen
Læs mereHold 1, 2014 LOGBOG. Denne logbog tilhører:
Ledelse af borger og patientforløb på tværs af sektorer Et lederudviklingsforløb for ledere i Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune og ved Aarhus Universitetshospital Hold 1, 2014 LOGBOG Denne logbog tilhører:
Læs mere27. november 2014. Utilsigtede hændelser
Utilsigtede hændelser slide 2 Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske i Patientombuddets læringsenhed. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Koordination - statslige myndigheder om UTH. Presse, Bidrag til Folketingsspørgsmål,
Læs mereGuide: Få indsigt i elevernes perspektiver
Guide: Få indsigt i elevernes perspektiver Guide: Få indsigt i elevernes perspektiver Få indsigt i elevernes perspektiver Hvordan oplever dine elever din undervisning? Hvad kendetegner en rigtig god time,
Læs merePraktikvejledere ved Socialrådgiveruddannelsen
Gør tanke til handling VIA University College Praktikvejledere ved Socialrådgiveruddannelsen 1 Indholdet i dag Retningslinjer for læringssamtaler Hvad er supervision Opskrift på supervision Spørgsmålstyper
Læs mereSystemisk projektlederuddannelse
Systemisk projektlederuddannelse En kombination af klassiske og nye projektstyringsfærdigheder og relationelle forståelser Giv din projektpraksis et løft Kan du navigere i de mange komplekse projektopgaver?
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereLæs først casebeskrivelsen på næste side. Det kan være en god ide at skimme spørgsmålene, som I skal besvare, inden casen læses.
I en kort artikel på næste side beretter vi om Elin, der er borgerkonsulent i Visitationen i Aarhus Kommune. Tidligere var Elins titel visitator. Artiklen beskriver på baggrund af interviews hvad forandringen
Læs mereMange professionelle i det psykosociale
12 ROLLESPIL Af Line Meiling og Katrine Boesen Mange professionelle i det psykosociale arbejdsfelt oplever, at de ikke altid kan gøre nok i forhold til de problemer, de arbejder med. Derfor efterlyser
Læs mereSociallæring Hvorfor og med hvilket formål?
Sociallæring Hvorfor og med hvilket formål? Sociale historier:) Hvorfor og hvordan? Mit fokus bliver at perspektivere hvordan vi kan arbejde med sociallæring - i respekt for autismen. Det må blive i et
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereSamskabende udviklingsarbejde
Samskabende 6 Samskabende I denne fase begynder det sam skabende arbejde på de enkelte udvik lings platforme. Co-creation initiativet skifter gear. Arbejdsgruppens arbejde er fuldført og ankerpersonens
Læs mereVejledning til opfølgning
Vejledning til opfølgning Metoder til opfølgning: HVAD KAN VEJLEDNING TIL OPFØLGNING? 2 1. AFTALER OG PÅMINDELSER I MICROSOFT OUTLOOK 3 2. SAMTALE VED GENSIDIG FEEDBACK 4 3. FÆLLES UNDERSØGELSE GENNEM
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereSådan får du anvendt dit kursus i praksis. - Guide til at maksimere dit udbytte så du får størst værdi ud af dit kursus
Sådan får du anvendt dit kursus i praksis - Guide til at maksimere dit udbytte så du får størst værdi ud af dit kursus Introduktion Ifølge Robert Brinkerhoffs, studier om effekten af læring på kurser,
Læs mereVejledning af eleven
1 Vejledning af eleven 2 Vejlederens funktioner Rådgive og vejlede eleven Oplære / dele viden teoretisk og praktisk Undervise og instruere Støtte eleven i at bearbejde det lærte Være rollemodel Udfordre
Læs mereHvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed?
Hvordan kan de kliniske kvalitetsdatabaser understøtte arbejdet med værdibaseret sundhed? Konference om værdibaseret sundhed Mandag den 5. februar 2018 i Tivoli Hotel & Congress Center Opsummering Udviklingen
Læs mereUtilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis
540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,
Læs mereCOACHING SOM LEDELSES VÆRKTØJ...
Indhold COACHING SOM LEDELSES VÆRKTØJ... 4 Hovedkonklusioner fra Coaching Analysen 2004/05... 5 INTRODUKTION TIL COACHING... 6 Coaching i ledelse... 7 Hvor og hvornår er coaching relevant?... 8 Former
Læs mereInspiration til arbejdet med børnefaglige undersøgelser og handleplaner INSPIRATIONSKATALOG
Inspiration til arbejdet med børnefaglige undersøgelser og handleplaner INSPIRATIONSKATALOG 1 EKSEMPEL 03 INDHOLD 04 INDLEDNING 05 SOCIALFAGLIGE OG METODISKE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER I DEN BØRNEFAGLIGE UNDERSØGELSE
Læs mereEt oplæg til dokumentation og evaluering
Et oplæg til dokumentation og evaluering Dokumentations modeller: - Kompetenceudvikling Side 1 af 5 Et oplæg til dokumentation og evaluering...1 Dokumentations modeller: -Kompetenceudvikling...1 Kompetenceudvikling:...3
Læs mereDen åbne skole samarbejde mellem skoler og idrætsforeninger
Den åbne skole samarbejde mellem skoler og idrætsforeninger Astrid Haar Jakobsen 10. semester Stud.mag. i Læring og Forandringsprocesser Institut for Læring of Filosofi Aalborg Universitet, København Abstract
Læs mereLær jeres kunder - bedre - at kende
Tryksag 541-643 Læs standarden for kundetilfredshedsundersøgelse: DS/ISO 10004:2012, Kvalitetsledelse Kundetilfredshed Overvågning og måling Vejledning I kan købe standarden her: webshop.ds.dk Hvis I vil
Læs mereET GODT PSYKISK ARBEJDSMILJØ NÅR KOLLEGAER SKAL INKLUDERES PÅ ARBEJDSPLADSEN
ET GODT PSYKISK ARBEJDSMILJØ NÅR KOLLEGAER SKAL INKLUDERES PÅ ARBEJDSPLADSEN UDGIVET MAJ 2013 2 Nedslidningen som følge af et dårligt psykisk arbejdsmiljø er et væsentligt tema for både samfund, virksomheder
Læs mereRelationsarbejde - Et kompetenceudviklingsprojekt i samarbejde med Camilla Dahl, cand. psyk.
Relationsarbejde - Et kompetenceudviklingsprojekt i samarbejde med Camilla Dahl, cand. psyk. Lotte Enøe 2010/2011 Sindet er ikke en æske, som skal fyldes, men en flamme der skal tændes Konfutse En fortsættelse
Læs mereFredag d. 26. oktober. v. Britt Riber
Fredag d. 26. oktober v. Britt Riber Programændring - Videosupervision rykkes frem til 29. november Opsamling fra sidst Anerkendende pædagogik Spørgsmålstyper Eksternalisering Nysgerrig, spørgende forholdemåde
Læs mereGuide for mentorer. Mentorordningen på Biologisk Institut
Guide for mentorer Mentorordningen på Biologisk Institut 1 Kære mentor! Du sidder nu med en Guide for mentorer, som gerne skulle give dig et godt overblik over, og forståelse af, mentorordningen på Biologisk
Læs mereSeminar d. 19.9.2013. Klik for at redigere forfatter
Seminar d. 19.9.2013 Klik for at redigere forfatter M_o_R En risiko er en usikker begivenhed, der, hvis den indtræffer, påvirker en målsætning Risici kan dele op i to typer Trusler: Der påvirker målsætningen
Læs mereLov om patientsikkerhed. Status i 2009 er der rapporteret hændelser, heraf 317 alvorlige (dødsfald/ svær skade)
1 Center for Kvalitet Inge Pedersen Lov om patientsikkerhed I 2003 blev det besluttet at sygehusene fra 2004 skulle rapportere utilsigtede hændelser mhp læring og forbedring af patientsikkerheden 2 Status
Læs mereUNDERVISNINGS DIFFERENTIERING I GRUNDSKOLEN
UNDERVISNINGS DIFFERENTIERING Udviklingsredskab Kære team i grundskolen Dette udviklingsredskab guider jer igennem et selvevalueringsforløb. Som team eller arbejdsgruppe kan I bruge redskabet til en systematisk
Læs mereGlasset er ikke halvt tomt, men halvt fyldt
Glasset er ikke halvt tomt, men halvt fyldt Den anerkendende opfølgningsproces Pernille Lundtoft og Morten Bisgaard Ennova A/S Agenda 1 Introduktion (10:10 10:30) Lidt om anerkendende tilgang 2 ERFA og
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs mereForbedringspolitik. Strategi
Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...
Læs merePreventing Dropout slutkonference 20. november 2014
LP-modellen på CPH WEST Preventing Dropout slutkonference 20. november 2014 Hvad er LP? Læringsmiljø og Pædagogisk analyse Refleksions- og analysemodel - ikke en metode LP-modellens baggrund Udviklet i
Læs merePS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed
IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling
Revideret NOVEMBER 2017 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og
Læs merePatientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)
Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte
Læs mereViborg Kommune Antal besvarelser: Svarprocent: 50 TRIVSELSUNDERSØGELSE 2010
Antal besvarelser: 3.747 Svarprocent: 50 TRIVSELSUNDERSØGELSE 2010 FORORD 01 ønsker at skabe attraktive arbejdspladser, hvor de ansatte trives, herunder at fremme et godt fysisk og psykisk arbejdsmiljø.
Læs merePolitik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland
Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Patient- og pårørendeinddragelse er vigtigt, når der tales om udvikling af sundhedsvæsenet. Vi ved nemlig, at inddragelse af patienter
Læs mereModulbeskrivelse KVALITETSSTYRING OG INNOVATION. Sygehus Lillebælt, Vejle og Kolding Sygehus
Modulbeskrivelse Modul i den Sundhedsfaglige Diplomuddannelse: Udbudssted Omfang i credits (ECTS) KVALITETSSTYRING OG INNOVATION Sygehus Lillebælt, Vejle og Kolding Sygehus 5 ECTS Modulet er målrettet
Læs mereStrategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed
Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet
Læs mereElevcoaching Tænkningen bag Elevcoaching
Elevcoaching Elevcoaching er en indsats, der i 4 år har været afprøvet i forbindelse med at bygge en konstruktiv bro mellem Plan T og elevernes skoler. Vi oplever, at elever der har været på Plan T, kan
Læs mereMedarbejder- udviklingssamtaler - MUS
fremtiden starter her... Gode råd om... Medarbejder- udviklingssamtaler - MUS INDHOLD Hvad er MUS 3 Fordele ved at holde MUS 4 De fire trin 5 Forberedelse 6 Gennemførelse 7 Opfølgning 10 Evaluering 10
Læs mereVOX POP fra temadagen om fremtidens sygepleje
VOX POP fra temadagen om fremtidens sygepleje 354 gæster var mødt op til temadagen om muligheder og udfordringer for fremtidens sygepleje. Temadagen blev afholdt den 1. december på Comwell Middelfart og
Læs mereUDDANNELSESBESKRIVELSE KREATIV LÆRING 2012
UDDANNELSESBESKRIVELSE KREATIV LÆRING 2012 Indhold Målgruppe for uddannelsen... 2 Dit udbytte på uddannelsen... 2 Den Kreative Platform... 3 Uddannelse på diplom niveau... 3 Uddannelses omfang... 4 Seminarer...
Læs mereUdviklingsstrategi 2015
Udviklingsstrategi 2015 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Innovation i praksis... 4 Fokusområder 2015... 4 Fokusområde 1: Involvering af brugere, borgere og erhverv i velfærdsudviklingen... 6 Fokusområde
Læs mereSkal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital
Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver
Læs mereDet Rene Videnregnskab
Det Rene Videnregnskab Visualize your knowledge Det rene videnregnskab er et værktøj der gør det muligt at redegøre for virksomheders viden. Modellen gør det muligt at illustrere hvordan viden bliver skabt,
Læs mereTeamsamarbejde og vejledning. SommerUni 2015 Læringslaboratorium 3/8-2015 Britta Vejen, UCC
Teamsamarbejde og vejledning SommerUni 2015 Læringslaboratorium 3/8-2015 Britta Vejen, UCC Skoleudvikling kræver fælles læreprocesser Som fx kan bestå af strukturerede samtaler i professionelle fællesskaber
Læs mereTracer på det sociale område
Tracer på det sociale område Regionernes eksterne evaluering metodebeskrivelse Juni 2017 DEFACTUM Side 1 Social, sundhed & arbejdsmarked Regionernes eksterne evaluering Tracer på det sociale område Baggrund
Læs mereBeredskabspolitik for Dahmlos Security [OFF] Gyldig fra d INDLEDNING TILTAG FOR AT OPFYLDE POLITIKKENS FORMÅL...
BEREDSKABSPOLITIK Gyldig fra d. 01-12-2017 Indhold 1 INDLEDNING... 2 1.1 FORMÅLET MED BEREDSKABSPOLITIKKEN... 2 1.2 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 2 1.3 VÆRDIGRUNDLAG OG PRINCIPPER... 2 2 TILTAG FOR AT OPFYLDE POLITIKKENS
Læs mereForandringer er i dag et grundvilkår på stort set alle arbejdspladser
Forandringer Forandringer Forandringer er i dag et grundvilkår på stort set alle arbejdspladser Rutiner og stabilitet bliver løbende udfordret gennem løbende forandringsprocesser på alle niveauer i virksomhederne
Læs mereBibDok. Guide til BibDok. En metode til at dokumentere effekt af bibliotekets indsatser
BibDok En til at dokumentere effekt af bibliotekets er Guide til BibDok BibDok understøtter en systematisk refleksiv praksis. Det er derfor væsentligt, at I følger guiden trin for trin. 1. Sammenhæng mellem
Læs mereUNDERVISNINGS DIFFERENTIERING I ERHVERVSUDDANNELSERNE
UNDERVISNINGS DIFFERENTIERING I ERHVERVSUDDANNELSERNE Udviklingsredskab Kære undervisere på erhvervsuddannelserne Dette udviklingsredskab guider jer igennem et selvevalueringsforløb. Som team eller arbejdsgruppe
Læs mereKERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3
Læs mereNy vision for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark
Diskussionsoplæg 5. oktober 2010 Ny vision for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark Der skal udarbejdes en ny vision for Region Syddanmarks sundhedsvæsen, der kan afløse den foreløbige vision, der blev
Læs mereFigur 9.1 De otte forandringstrin.[28]
9. IMPLEMENTERING 9. IMPLEMENTERING Dette kapitel har til formål, at redegøre for hvordan Temagruppe 10 kan skabe rammerne for succesfuld Benchmarking. I foregående kapitel er der redegjort for hvorledes
Læs mereArtikel trykt i ERP. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret.
ERP Artikel trykt i ERP. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret. Børsen Ledelseshåndbøger er Danmarks største og stærkeste videns- og udviklingsklub.
Læs mereRISIKO VURDERING. Hvad kan gå galt? Hvad gør jeg for, at det ikke går galt? Hvad hvis det alligevel går galt?
RISIKO VURDERING Hvad kan gå galt? Hvad gør jeg for, at det ikke går galt? Hvad hvis det alligevel går galt? Branchearbejdsmiljøudvalget for transport og engros Hvad er risikovurdering? Fald og snublen,
Læs mereLegeinstruktørens pixiguide. Kom godt i gang
Legeinstruktørens pixiguide Kom godt i gang Denne pixiguide er skrevet til dig, der ønsker en kort introduktion til at komme i gang med digitale, inkluderende lege. Når en leg skal udvikles og bygges,
Læs mereHvad er sammenhængen mellem ledelse, mål og resultater på de danske gymnasieskoler?
Hvad er sammenhængen mellem ledelse, mål og resultater på de danske gymnasieskoler? Christian Bøtcher Jacobsen Aarhus Universitet SLIDE 2 Baggrund Store ledelsesmæssige omlægninger på gymnasierne de seneste
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereK A V L I T T KVALITET PÅ DANMARKS MEDIE- OG JOURNALIST HØJSKOLE
K A KVALITET PÅ DANMARKS V L I MEDIE- OG JOURNALIST T T E HØJSKOLE 1 KVALITET TIL MEDIEVERDENEN 3 4 6 8 FORORD... en ganske særlig plads i uddannelsessystemet... VORES HOLDNING TIL KVALITET... både et
Læs mereTeknologiforståelse. Hvilken teknologiforståelse har sygeplejestuderende behov for i professionsarbejdet
Teknologiforståelse Hvilken teknologiforståelse har sygeplejestuderende behov for i professionsarbejdet Ulla Gars Jensen Lektor Institut for Sygepleje Technucation Varighed: 2011 2015 Forskere fra 3 institutioner:
Læs mereGør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013
Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013 Hvordan lykkes vi under de givne rammer? 2 Komplekse systemer giver komplekse udfordringer Et hospital
Læs mereDE BEAR TECHNOLOGY. o Processer, metoder & værktøjer. e-mail: info@dbtechnology.dk WWW.DBTECHNOLOGY.DK
Mission Critical o Projekt Information management o Processer, metoder & værktøjer. Side 1 of 11 Projekt information Projekt information management inkluderer alle de processer, som er nødvendige for at
Læs mereLEADING. Hvorfor skal du læse artiklen? Hvis du er klar til at blive udfordret på, hvordan du udvikler talent - så er det følgende din tid værd.
LEADING Hvorfor skal du læse artiklen? Hvis du er klar til at blive udfordret på, hvordan du udvikler talent - så er det følgende din tid værd. HAR DU TALENT FOR AT UDVIKLE TALENT? DU SKAL SE DET, DER
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012
Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes
Læs mereFAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE
FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE Indledning Fagprofilen for ergo- og fysioterapeuter i Ikast-Brande Kommunes træningsområde er et samarbejdsredskab. Den danner
Læs mereDer er nogle få enkle regler, det er smart at overholde i en mentor/mentee relation. Her er de vigtigste:
Inspiration til den gode mentor/mentee relation. Der er nogle få enkle regler, det er smart at overholde i en mentor/mentee relation. Her er de vigtigste: 1. Mentee er hovedperson og ansvarlig for at der
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mere