den etiske journal Holdninger og værdier overfor elektroniske patientjournaler

Transkript

1 den etiske journal Holdninger og værdier overfor elektroniske patientjournaler 3. semester Humanistisk informatik Gruppe nr. 11 Vejleder: Helle S. Wentzer Censor: Niels Ole Finnemann 1

2 2

3 den etiske journal Aalborg universitet 20. december semester humanistisk informatik Gruppe nr. 11 Vejleder: Helle S. Wentzer Censor: Niels Ole Finnemann 81 normalsider tegn Projektet er skrevet af Cristina Breinholt Larsen Dennis Jim Frederiksen Dennis Taudal Poulsen Lene Nørager Hansen Stine Borup Christensen 3

4 4 Foto på forside, titelblad og her: Dennis Jim Frederiksen

5 Indholdsfortegnelse Indledning Indledning...Side 6 Problemformulering...side 7 Metode Overordnet metode...side 10 Hermenutik...Side 11 Teori Overvågning...Side 16 Retorik...Side 18 Argumentationsteori... side 18 Appelformer...side 20 Syllogistik...Side 21 Etik. Side 24 Diskursanalyse...Side 27 Analyse 1. argument...side argument...side Argument...Side Argument...Side Argument...Side Argument...Side Argument...Side Argument...Side Argument...Side Argument...Side Argument...Side 58 Syllogismer...Side 60 Diskursanalyse...Side 64 Konklusion Konklusion...Side 70 Metodediskussion...Side 71 Temarammeredegørelse...Side 72 procesbeskrivelse...side 75 ansvarsliste...side 76 Litteratur...Side 77 5

6 Som patient er man afhængig af, at hospitalet kan give den rette behandling. Foto: Jyn Meyer Indledning Vi lever i dag i et samfund, hvor teknologien er en naturlig del af vores hverdag. De fleste har et dankort, og når kortet bruges registreres vi. På samme måde er det med internettet eller mobiltelefonen, så snart vi kobler os på nettet eller ringer op, er der mulighed for at blive registreret. I en eller anden forstand har vi indordnet os under, at vi kan blive registreret i vores færden men vi tilpasser os, da teknologi er en del af hverdagen. Men hvor går grænsen for, hvor og hvornår vi skal registreres - og hvor går den etiske grænse for, hvad vi finder acceptabelt? De fleste opfatter teknologien som en hjælp i hverdagen, det kan være en hurtig måde at indsamle og videregive informationer på men hvad når informationerne omhandler dig? Er det i orden, at følsomme oplysninger bliver tilgængelige, eller skal du beskyttes, så det kun er bestemte oplysninger, der er adgang til? Hvornår ender registrering med at blive overvågning? Med indførelsen af elektroniske patientjournaler bliver det muligt at udveksle informationer om patienter imellem forskellige instanser i sundhedssektoren, her og nu. Det vil øge muligheden for overvågning, idet behandlere, som ikke umiddelbart har tilknytning til patienten, kan få adgang til oplysningerne. Det vil derfor være vigtigt, at disse data deles på en etisk korrekt måde, så retten til privathed respekteres. Derudover kan det blive problematisk at lave en fælles standard for, hvilke oplysninger der skal indføres om det enkelte menneske uden, at man laver en generaliseret beskrivelse af mennesket, og dermed ikke giver plads til individualitet. Det vil derfor være vigtigt, at standardisering foregår på en etisk forsvarlig måde. Disse etiske problemstillinger omkring den elektroniske patientjournal vi vil undersøge i projektet. Vi vil belyse om der foregår en konflikt, imellem forskellige aktører, der har tilknytning til patientjournalen. og deres holdninger til 6

7 Problemformulering Hvordan italesættes den elektroniske patientjournal? Med fokus på standardisering, registrering og de etiske spændingsforhold, der herunder kommer til udtryk. registrering, datadeling og standardisering. Det er vigtigt at bemærke, at den overvågning, der kan blive konsekvensen af den elektroniske patientjournal, skal ses i lyset af, at det handler om patienter. Patienten er afhængig af, at give oplysninger, som skal kunne bruges til at stille den rigtige diagnose og til at modtage den rigtige behandling. Så problematikken om retten til privathed versus overvågning, skal ses i lyset af, at der er tale om en patientafhængighed, med brug for og krav på den rigtige behandling, og at dette måske kun er muligt, hvis oplysninger kan deles. Når vi arbejder med den elektroniske patientjournal i projektet, ønsker vi ikke at fokusere på et afgrænset system, som eksempelvis et medicinmodul, men i stedet vil vi se på, hvad konflikten om den elektroniske patientjournal omhandler, med fokus på registrering, datadeling og standardisering. Så når vi taler om den elektroniske patientjournal, taler vi om et elektronisk patientjournal-system, som er tilgængeligt på tværs af faggrænser i sundhedsvæsenet. Vanskeligere er det at give et realistisk bud på, hvilken pris og naturligvis hvilket positivt udbytte indførelsen af EPJ vil få for sundhedsmyndighederne, sygehusejerne, det kliniske personale, leverandørerne og ikke mindst patienterne. Men der er dog ingen tvivl om, at vi med EPJ er ved at indføre en ny teknologi, der har gennemgribende betydning for den måde, vi i fremtiden driver vort sundhedsvæsen på. Og det giver naturligvis anledning til at overveje, hvilke nye etiske problemstillinger, der opstår med dette organisatoriske forandringsprojekt. (Etisk Råd, Vi finder det vigtigt at overveje og sætte fokus på de nye etiske problemstillinger, der opstår med indførelsen af den elektroniske patientjournal. Det interessante for os er at undersøge, hvordan standardisering, datadeling og registrering italesættes. Dette fører os til problemformuleringen herover. 7

8 8

9 Metode den etiske journal 9

10 1. Stavefejlen stammer fra artiklen Overordnet metode Vi ønsker at se, hvordan argumenterne afspejler forskellige holdninger til den elektroniske patientjournal, så vi kan belyse, på hvilke områder aktørerne er uenige indenfor registrering, datadeling og standardisering. I projektet vil vi inddrage syv aktører for at redegøre for nogle af de holdninger, der kan være til de etiske problemstillinger. Valget er dog ikke tilfældigt, da vi ønsker aktører, som med hver deres synsvinkel har italesat den elektroniske patientjournal. Vores argumenter udvælger vi i allerede skrevne tekster fra følgende kilder: Sygehuse: Operationel ektronik 1 Kim Hundevadt Ingen ejer patientens data Claus Thorhauge Læger bremser elektroniske journaler Jacob Olling Etik og indførelse af elektronisk patientjournal af Etisk råd Elektroniske Patientjournaler - Lægmandsvurdering af Teknologirådet National IT-strategi for sundhedsvæsenet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet Hermeneutik Hermeneutikken skal i projektet ses som en videnskabsteoretisk metode altså en form for teori om teori. Afsnittet om hermeneutik er ikke teori, der bliver anvendt eksplicit i analysen, men den beskriver den tankeproces, vi gennemgår fra problemformulering til konklusion. Hermeneutikken bliver derfor brugt implicit i vores fortolkning af argumenterne, hvor vores forståelseshorisont vil påvirke analysen, men samtidig kan der også være mulighed for, at den ændres i takt med, at vi opnår ny viden. Retorik Vi vil begynde med at bruge Stephen Toulmins argumentationsteori, for at finde frem til de argumenter i artiklerne, vi vil analysere. Med argumentationsanalysen vil vi hereftersepå,hvordan argumenterne er opbygget og hvilke begrundelser, der ligger bag de påstande, der fremføres. I samspil med argumentationsteorien vil vi bruge appelformerne til at undersøge, om der er en appel, der hovedsageligt dominerer, og hvad dette kan betyde. Udover at se på indholdet vil vi ved hjælp af syllogistikken analysere argumentets logiske form. Hvis der er logisk sammenhæng mellem præmisser og konklusion, og dermed logisk konsistens i argumentet, kan vi sige, at det er gyldigt. Derfor vil vi benytte syllogistikken til at skabe overblik over et arguments logiske sammenhæng. Etik Normativ etik benytter logisk begrundede argumenter til at fastsætte etiske principper, og vi vil analysere argumenterne ud fra dette perspektiv og forsøge at fastslå, hvilken etisk retning argumentet falder indenfor. Det interessante vil være at kigge på, hvem der gør brug af hvilke argumenter og hvorfor, ud fra den kontekst de er en del af. Diskursteori Etikken og retorikken samles i Ernesto Laclau og Chantal Mouffes diskursteori, som sætter rammen og udgør selve konteksten for vores projekt. I diskursteorien samler vi nogle af de begreber og værdier aktørerne bag de forskellige argumenter giver udtryk for i teksterne, og beskriver forskelle og ligheder i deres synspunkter. Diskursteorien skal fungere som en opsamling på de forskellige analyser, Antagelser Implicitte antagelser fra Norman Faircloughs teori om diskursanalyse, skal fortælle os noget om, hvilke værdier og grundlæggende antagelser teksternes afsendere implicit giver udtryk for, da dette kan hjælpe os til at fastlægge et arguments etiske baggrund. Overvågning Vores teori om registrering og overvågning af Anne Rasmussen, vil vi bruge i sammenhæng med diskursanalysen. Vi vil relatere problemstillingerne og den etiske retning i argumenterne, til den problematik Rasmussen opstiller i forhold til at indføre IT i organisationer, som vi sidestiller med elektroniske patientjournaler i sundhedsvæsenet. 10

11 Hermeneutik I projektet anvender vi hermeneutikken, i vores forsøg på at opnå forståelse. Definitionen på hermeneutik er netop: ( )studiet af, hvad forståelse er, og hvordan vi metodisk bør gå frem for at opnå forståelse. (Føllesdal, 1999, 88) Når vi i projektet, bevæger os fra vores problemstilling til konklusionen, arbejder vi hermeneutisk. Vi opsætter en række hypoteser, som vi efterprøver med vores teori for at nå frem til konklusionen. For at opnå denne forståelse arbejder vi med noget, som er meningsfuldt. Når der tales om meningsfuldt materiale, er der tre muligheder for, hvad vi kan arbejde med for at opnå forståelse, disse tre er: - Personer - Handlinger - Produkter af handlinger (Føllesdal, 1999, 86) I vores analyse af argumenter arbejder vi hovedsageligt med produkter af handling forankret i tekst, da vi analyserer på, hvad andre har skrevet på deres holdninger. Vi ser på, hvad de udtrykker, og forståelse har netop med udtryk at gøre. En person har noget at udtrykke. Det udtrykker han i en handling, f.eks. ved at sige eller skrive noget, at synge, eller at give sig til at løbe osv. Produktet, hvis der er et sådant af handlingen, f.eks. det sagte eller skrevne, er også et udtryk for det, personen ville udtrykke. Det, der således kommer til udtryk, kalder vi mening, og alt, der udtrykker mening, hvad enten det er handlinger eller produkter af handlinger, kalder vi meningsfuldt.. (Føllesdal, 1999, 87) Det vi ser på i projektet er altså meninger udtrykt i argumenter, i dette tilfælde meninger til elektroniske patientjournaler. For at forstå disse meninger anvender vi den hermeneutiske metode, som er; ( ) den hypotetisk-deduktive metode anvendt på meningsfuldt materiale. (Føllesdal, 1999, 89) Det vil sige, at vi i projektet opstiller en række hypoteser og efterprøver dem med vores teorier, og dermed anvender vi den hypotetisk-deduktive metode. Vi prøver altså at lave en fortolkning for at opnå forståelse. Under vores fortolkninger kan det også være, at der dukker nye hypoteser op, efterhånden som vi får forståelse for noget, undres vi over noget andet. Når vi har opnået forståelse, er det fordi, vi har fundet en tilfredsstilende hypotese, dette er som oftest noget, vi ikke tænker over. Når vi fortolker, søger vi disse tilfredsstillende hypoteser. (Føllesdal, 1999, 90) Forståelseshorisont Hvordan vi forstår noget er forskelligt fra individ til individ, det afhænger af, hvad vi ser som vigtig, hvad der er vores interesser altså vores forudsætninger, meninger og holdninger. Disse forudsætninger er indbefattet i vores horisont, når vi anskuer noget umiddelbart, er vi ikke bevidste om det, men ubevidst påvirker det måden, hvorpå vi forstår en given ting. I hermeneutikken kaldes disse forudsætninger, denne horisont, for vores forståelseshorisont. (Føllesdal, 1999, 91) Forståelseshorisonten = mængden af de meninger og holdninger, bevidste og ubevidste, som vi har på et givent tidspunkt, og som vi ikke er opmærksomme på. (Føllesdal, 1999, 91) Når vi i projektet analyserer på argumenterne, vil Hvordan hvert enkelt menneske ser og forstår ting er helt individuelt, da det er baseret på vedkommendes unikke erfaringer og forståelseshorisont. vores forståelseshorisont automatisk spille ind på, hvordan vi forstår de forskellige argumenter. Idet vi inddrager forskellige teorier til at belyse argumenterne med, skulle det gerne hjælpe til, at vi får en mere begrundet analyse. Teorierne kommer til at stå som et neutralt udgangspunkt, hvorigennem vi anskuer teksterne, men vores egen forståelseshorisont vil til enhver tid påvirke udfaldet af analysen. 11

12 Den hermeneutiske cirkel Et vigtigt princip i hermeneutikken er, at man skal prøve at se på alle tekstens dele og fortolke dem i lyset af hinanden, på den måde kan man opnå en ensartet og sammenhængende fortolkning af hele teksten. (Føllesdal, 1999, 95) I projektet arbejder vi ikke med en hel tekst, vi bruger argumenter fra forskellige tekster, det vil sige, at vi udvælger centrale elementer fra teksterne, som danner helheden. Disse argumenter deler vi op ved hjælp af en argumentationsanalyse, hvor vi ser på de enkelte dele, ser delene i forhold til hinanden, men samtidig ser vi også på delene i forhold til helheden. Argumentet i sig selv kommer altså til at fremstå som helheden, hvori vi analyserer de enkelte dele som eksempelvis påstand og belæg. Dette leder os over til den hermeneutiske cirkel, som arbejder med flere forskellige strukturer, der karakteriserer forholdet mellem del og helhed i forståelsesprocessen. Cirklen illustrerer vores forsøg på at opnå forståelse, da vi ikke kommer tættere på kernen, men i stedet hele tiden ændrer vores forståelse vi opnår altså aldrig en endegyldig forståelse af noget. Hermeneutikken arbejder med fire forskellige typer af cirkler: 1. Helhed-delcirklen: At man forstår delen ud fra helheden og omvendt forstås helheden på baggrund af delen. 2. Subjekt-objektcirklen: Den helhed, vi forstår noget ud fra, omfatter ikke kun det objekt, som vi forstår, men inddrager også os selv og dermed vores forståelseshorisont. Objektet kan så forsøge at ændre på vores forståelseshorisont. 3. HDM-cirkel: Ud fra teksten fremstiller vi nogle hypoteser om, hvordan det skal fortolkes, og disse hypoteser efterprøver vi igen på teksten vi arbejder altså ud fra den hypotetisk deduktive metode. 4. Spørgsmål-svarcirklen: I vores forsøg på at forstå stiller vi spørgsmål, som helt eller delvist besvares gennem teksten, som så kan lede os til nye spørgsmål og svar osv. De første tre cirkler har med begrundelse at gøre. Formålet er, at vi begrunder en fortolkning ved at vi bevæger os imellem; del og helhed, forståelseshorisont og tekst, hypoteser og materiale. (Føllesdal, 1999, 97) Hermeneutikken sætter rammen for den måde, vi arbejder med projektet. Den kommer ikke eksplicit til udtryk, men ligger i de tankeprocesser, vi har undervejs, og er den metode vi bruger, for at opnå en ny forståelseshorisont. Subjekt Endegyldig forståelse Subjektet, der søger at opnå forståelse kan bevæge sig fra en opfattelse til en anden og dermed rundt på forskellige punkter i cirklens periferi. 12

13 I projektet arbejder vi med enkelte argumenter taget fra flere forskellige tekster. Vi analyserer både enkeltdele af argumenterne, og ser disse i forhold til hinanden, men samtidig ser vi også på hele argumenterne sammenholdt med enkeltdelene. 13

14 14

15 Teori Etisk patient journal 15

16 Overvågning Anne Rasmussen har beskrevet computermedierede arbejdsprocesser i et etisk perspektiv. Hun fokuserer på mellemmenneskelige relationer, hvor computeren spiller en væsentlig rolle, hvilket kan relateres til vores temaramme computeren som medium. Tillidsbegrebet Med udgangspunkt i, at intet menneske står alene, men derimod har et afhængighedsforhold til andre mennesker, er etikken en vigtig dimension. Idet vi er en del af hinandens liv, er vi gensidigt afhængig af hinanden, og derfor fordres det, at vi skal eller bør tage godt imod de mennesker, vi møder. Det handler ikke om omsorg men om tillid, som er en grundlæggende betingelse ved det at være menneske bestående i, at vi udleverer os selv overfor andre. Tilliden skal betragtes som fundamental i en grad, der bevirker, at vi ikke ville kunne eksistere uden den Alt mellemmenneskeligt samvær beror således på en primær antagelse af tillid, eller rettere udleverethed. (Øhrstrøm, 2003, 94) Tillidsbegrebet er ikke afhængigt af, om vi bliver afvist eller imødekommet, men det handler derimod om, at vi ikke kan undgå at leve uden at henvende os til andre. Det centrale for tillidsbegrebet er derfor selve henvendelsen eller selvudleveringen. (Øhrstrøm, 2003, 93-94) Computer-menneske relationer På trods af de gode intentioner, rejser brugen af ITsystemer etiske problemstillinger. En etisk problemstilling i forhold til at indføre ITsystemer i organisationer er, at vi på trods af gode intentioner, kommer til at skabe arbejdsprocesser via computeren, som udsætter omgivelserne for kontrol og overvågning. Et eksempel herpå er anvendelsen af IT-omsorgssystemer indenfor ældreog omsorgssektoren. Flere kommuner anvender systemet til at skematisere ældres behov, for at vurdere hvilken hjælp, der ydes og hvordan. Dette gør, at eksempelvis ordet rengøring ikke opfattes forskelligt, som det ellers kunne være tilfældet. ITomsorgssystemet er et redskab til kvalitetssikring og opsamling af faglig viden på systematisk grundlag. (Øhrstrøm, 2003, ) Det er derfor vigtigt, at vi fokuserer på den etiske problemstilling, at indførelsen af IT-systemer kan resultere i en overvågning og kontrol af mennesket. Panoptisk kontrolpraktik Overvågningens betydning er blevet studeret af Selv om det er med gode intentioner, at der indføres IT i en arbejdsproces, så medfører det ofte kontrol og overvågning. Foto: Carlos Paes 16

17 Michel Foucault, som forsøger at forklare, hvordan systemer udvikler sig i retning af kontrol og overvågning. Mennesket bliver, i det 18.århundrede, en genstand for viden, hvilket betyder, at man studerer individet og etablerer disciplinære metoder til kontrol af den enkelte. Interessen for individet medfører også en regulering af adfærden, som er tilfredsstillende for samfund og individ. Dette forekommer også i dag eksempelvis i form af råd og vejledning fra sundhedsstyrelsen om blandt andet kost og stress. Det væsentlige er, at studiet af borgeren bringer viden, som bruges til at udarbejde vejledninger. (Øhrstrøm, 2003, ) Tillige er der en interesse for overblikkets betydning, hvor Panopticon 2 er en arkitektonisk konstruktion, som kan benyttes til overvågning og disciplinering af individet. Konstruktionen består af en cirkelformet bygning inddelt i celler med to vinduer; et vindue udad, der tillader lys et slippe ind, og et vindue indad som muliggør overvågning fra et tårn i midten. Én vagt i centraltårnet er nok til at observere, hvad der foregår i alle celler på én gang. Så mange bur, så mange små scener, hvor hver aktør er alene, fullstendig individualisert og til enhver tid synlig (Foucault, 1994, 179) Bevidstheden om overvågning, vil bevirke, at individet internaliserer overvågningen tilstedeværelse, således at den ikke længere behøver at finde sted. Individets bevidsthed om, at en potentiel overvågning er til stede i vores samfund, vil medføre en større bevidsthed og eventuel sløring af vores adfærd, når vi træder ved siden af normerne. Mennesket vil altså tilegne sig en hensigtsmæssig adfærd til at imødegå kontrollen. (Øhrstrøm, 2003, 103) Hvis man som jeg vælger at tage Foucaults udredning af normaliseringsmagtens mekanismer alvorligt, kan man på det ontologiske niveau antage, at betingelserne for at indføre IT-systemer til organisering af arbejdsprocesser vil afføde kontrol og overvågning, hvis man ikke på forhånd tager forholdsregler, der kan mindske risikoen herfor. (Øhrstrøm, 2003, 103) I dag er sandsynligheden for at slippe for overvågning i vores samfund ikke stor, men derfor kan vi godt forholde os etisk til emnet, idet IT-systemer eksempelvis kan medføre et kontrolsamfund. (Øhrstrøm, 2003, ) Kontrol i forhold til tillidsbegrebet Overvågningskulturens dominans truer tillidsbegrebet og dermed selvudleveringen. Anvendelsen af et system, der fører overvågning med sig, opleves netop som en afvisning af den tillid individet viser systemet. Men da tillidsbegrebet er et grundlæggende eksistensvilkår, idet vi som udgangspunkt forventer at blive imødekommet, kan tilliden ikke elimineres. Følgende citat er et eksempel på, hvordan anvendelsen af IT medfører kontrol af individet: ( ) ansvarsbevidste medarbejdere udleverer informationer til systemet, der så efterfølgende placerer data i en sammenhæng, hvor de afstedkommer kontrollerende registrering af, hvorvidt medarbejderen har opfyldt specifikke arbejdsfunktioner tilfredsstill ende. (Øhrstrøm, 2003, 104) Det er derfor vigtigt, at der fokuseres på, hvordan optimale betingelser for kommunikation opnås, så det enkelte individ ikke registreres eller føler sig overvåget ved interaktion med systemet. Et system, der understøtter en kontrollerende arbejdsform vil medføre, at individet ikke tør udlevere sig i samspil med systemet. Groft sagt siger loven nu, at medarbejderne godt må være fleksible og bruge hovedet og øjnene, når de er på arbejde. Det er tankevækkende, at vi nu har en lov, om helt almindelige værdier i god omsorg og pleje i mødet imellem borgeren og medarbejderen. Det burde være en selvfølge, og er det gudskelov også ude i virkelighedens kommuner. (Øhrstrøm, 2003, 105) I forbindelse med anvendelsen af IT skal der ikke kun fokuseres på udvikling af faglige kompetencer, men også på den interaktion, der er mellem individet og systemet, så den enkeltes grundlæggende behov for tillid kan imødekommes. Det vil sige, at risici for overvågning og kontrol, skal have eksplicit opmærksomhed, når der indføres systemer i organisationer. Det er vigtigt at tage hensyn til det etiske perspektiv i det mellemmenneskelige samspil.(øhrstrøm, 2003, 105) 2. Panopticon er et optisk redskab, der giver totalt perspektiv, således at man bliver altseende. 17

18 3. Se afsnittet om Ethos-appel på side Retorik Retorikkens formål er ikke at overtale, men at overbevise sin modtager om én til flere påstande. For at skabe denne overbevisning, argumenterer afsenderen for sine påstande på forskellige måder. Når der argumenteres, prøver afsenderen at sætte sine påstande ind i en bestemt struktur ind i en sammenhæng. Det gør, at påstanden ikke står alene, men belyses ud fra forskellige vinkler, der er med til at overbevise modtageren om holdbarheden af argumentet. (Jørgensen, 2003, ) I projektet vil vi både anvende en argumentationsmodel, appelformer og syllogismer for at analysere argumenter. Et arguments holdbarhed kan belyses ved hjælp af Stephen Toulmins argumentationsmodel. Den bygger på den klassiske retoriks teorier om syllogismer og enthymemer. Vi vil bruge modellen til at se på, hvad det er, der påstås i et argument, og hvordan påstanden underbygges. Herunder vil vi også se på, hvilke former for appel afsenderen benytter for at opnå tilslutning. For at få en endnu større forståelse af argumenterne vil vi ved hjælp af syllogistikken belyse gyldigheden. Vi ser altså på indholdet ved hjælp af argumentationsmodellen og appelformerne og på formen ved hjælp af syllogistikken. Grunden til, at vi anvender flere analysemetoder, er fordi et argument umiddelbart godt kan fremstå troværdigt og underbygget, hvis vi kun ser på indholdet af præmisserne. Omskrives argumentet derimod til syllogistikkens sprogspil, kan det fremstå som ugyldigt, og vi kan dermed belyse eventuelle sproglige manipulationer ved at se, om en konklusion følger logisk af præmisserne. Argumentationsteori Afsenderen er afhængig af flere elementer i forhold til at overbevise sin modtager om en påstand. I praksis er det ikke nok, at et argument er logisk gyldigt, da vores følelser og vurderinger også spiller ind, når vi skal forholde os til et givent emne. Toulmins argumentationsmodel belyser argumentets enkelte dele og sammenhængen imellem dem. Vi ser altså på, hvor sikker afsender er i sin argumentation, og om der er sammenhæng i argumentet rent indholdsmæssigt. (Jørgensen, 2003, 105) I analysen af et argument er der tre elementer, som altid er til stede enten implicit eller eksplicit, disse tre er: Påstand, belæg og hjemmel. Forekommer et af elementerne implicit, må vi selv konstruere den ud fra situationen. (Drotner m.fl., 2004, 153) Det danner følgende grundmodel: Påstand Påstanden er det udsagn, der bliver fremstillet i argumentet, og som kan betvivles, den bliver ofte markeret med biordene derfor og altså. Argumentet er bygget op om påstanden, og det er denne, der argumenteres for. Påstanden kan ikke stå alene i et argument, i så fald er der ikke tale om et argument men et postulat. Hele ideen med et argument er at underbygge sin påstand, og derved overbevise sin modtager. (Drotner m.fl., 2004, 172) Påstanden kan også betegnes som konklusionen på et argument - i en syllogisme svarer påstanden netop til konklusionen. Belæg Belægget bliver brugt til at underbygge påstanden og markeres ofte med biordene fordi og da. For, at der kan være tale om et belæg, må det bygge på udsagn, der ikke kan være tvivl om. Afsenderen skal prøve at nærme sig sin modtager med alment accepterede kendsgerninger, eller kendsgerninger, som både afsender og modtager er indforstået med. For, at modtager kan tilslutte sig en påstand, må denne altså kunne acceptere belægget som værende sandt. Undersøgelser og objektive udsagn er gode eksempler på pålidelige belæg, da de fleste vil tilslutte sig sådanne facts. (Drotner m.fl., 2004, 152) En vigtig faktor i forhold til belæg er pålidelighed, og derfor hænger belæg sammen med ethos-appellen. For jo større pålidelighed eller troværdighed, der er til afsenderen, jo mere pålidelige virker udsagnene. 3 I forhold til syllogismer er belægget lig med 2. præmis altså underudsagnet, som er med til at begrunde påstanden. 4 ( (Jørgensen, 2003, 105)

19 Hjemmel Hjemlen underbygger sammenhængen mellem påstanden og belægget. Hjemlen er ligesom belægget noget, som afsender tror, modtager er enig i, det kan være generelle forestillinger, erfaringer eller grundlæggende værdier i samfundet. Hjemlen kan både forekomme eksplicit og implicit i et argument, som oftest står hjemlen implicit. (Drotner mfl., 2004, 152) Det kan ofte være svært umiddelbart at skelne mellem belæg og hjemmel. Belægget optræder oftest som den konkrete begrundelse for påstanden, hvorimod hjemlen er en mere generel begrundelse. (Drotner m.fl., 2004, 153) Ud over de tre grundelementer, findes der endnu tre elementer, der kan være til stede i en argumentation. Disse tre er: Styrkemarkør, gendrivelse og rygdækning. Formålet med de tre sidste elementer er at styrke pålideligheden af grundelementerne. (Drotner m.fl., 2004, 153) Den udvidede model ses nederst på siden. Styrkemarkør Styrkemarkøren knytter sig til påstanden og viser, hvor meget afsender forpligter sig i forhold til sit udsagn. Den fremtræder ofte som sætningsbiord som for eksempel sandsynligvis, garanteret, måske osv. Det er altså under styrkemarkøren, at afsender modulerer sit udsagn alt efter, hvor sikker han er, samt i hvor høj grad han ønsker at forpligte sig på den måde kan styrkemarkøren både være svækkende og styrkende i forhold til påstanden. At styrkemarkøren kan svække en argumentation, giver ikke nødvendigvis en negativ reaktion hos modtageren. Tværtimod kan en svækkende styrkemarkør være med til at overbevise en modtager om afsenderens troværdighed. I det, at afsender bruger modulerede udtryk i stedet for kategoriske, kan det vise, at afsender er ærlig og nøje har overvejet argumenter både for og imod påstanden. Derved kan modulerede udtryk påvirke et argument på to måder; den ene er, at afsender fremstår troværdig eller ærlig, hvilket er med til at styrke ethos-appellen. Den anden er, at afsender ikke fremstår sikker i sine udsagn. (Drotner m.fl., 2004, 153) Gendrivelse Ved gendrivelse forsøger afsender på forhånd at opstille eventuelle usikkerheder eller forbehold i forhold til påstanden. Det har den effekt, at afsender på forhånd tager stilling eventuelle modargumenter, som modtager kunne have og dette kan være med til at vise modtageren, at afsenderen har overblik og troværdighed. Gendrivelsen markeres ofte i argumenter i form af ordet medmindre. (Drotner m.fl., 2004, ) Rygdækning Rygdækning knytter sig til hjemlen og er med til at underbygge denne, hvis der kan herskes tvivl om den. Det er altså her afsender fremfører yderligere dokumentation i forhold til påstanden og dermed underbygger den. Rygdækning kan eksempelvis forekomme i form af statistikker, der understøtter, og derfor gør påstanden endnu mere troværdig. (Drotner m.fl., 2004, 154) Eksempel Et eksempel på brugen af argumentationsteorien, kan ses på næste side, med et tænkt argument: 4. Se afsnittet om syllogismer side

20 Den elektroniske patientjournal bør ikke indføres med en registersammenføring, hvor læger, apoteker og psykologer kan læse hinandens journalisering af patienterne. Det vil sandsynligvis medføre, at patienterne føler sig overvågede, og det kan være en indskrænkning af den personlige frihed. Statistikker viser, at 71% af patienterne føler sig overvåget af registersammenføring. Dog er det muligt, at det vil lette arbejdsgangen, og det vil blive billigere i administration, men patienternes personlige frihed må komme i første række. Hvis vi opstiller dette argument i modellen, vil det se ud som vist øverst på siden. Dette eksempel viser, hvordan et argument ifølge argumentationsmodellen indeholder en påstand, belæg, hjemmel og de efterfølgende elementer af rygdækning, gendrivelse og styrkemarkør. Appelformer Når vi har belyst argumenterne ved hjælp af argumentationsteorien, vil vi analysere argumenternes appelform for at undersøge, hvilken appel afsender benytter for at overbevise modtagerne. Når en afsender ønsker at viderebringe eller overbevise sine modtagere om et budskab, er der tre forskellige former for appel, som denne kan benytte sig af. Disse tre former er; logos, ethos og pathos, og vil blive beskrevet herunder. Logos Logos er en appelform, der søger at appellere til tilhørernes forstand og fornuft. Ordvalget i appellen er neutralt, idet sagen fremstilles så objektivt som muligt, den bygger på saglige argumenter og ser logisk på sagen. Afsenderen holder sig til kendsgerninger og kender sin sag i et omfang, der gør, at denne kan tilbagevise eventuelle modargumenter. For at appellere til logos kan afsender benytte sig af statistikker, videnskabelige undersøgelser samt fremføre relevante og understøttede argumenter. Styrken ved logos-appel er intellektuel klarhed, idet den bygger på saglighed og statistik. (Jørgensen, 2003, 31-33) I argumentationsmodellen er hjemmel og rygdækning forbundet med logos. Ethos Ved ethos-appellen søger afsender at opnå tilslutning gennem troværdighed og tillidsvækkende egenskaber. Image, forstået som overflade eller noget ydre, er ofte blevet forbundet med ethos, men det handler mere om indre end ydre kvaliteter. I den traditionelle retorik er ethos rettet mod afsenderens troværdighed, men den er senere udvidet til at kunne omfatte enhver autoritet, der henvises til. Det vil sige, at hvis en taler henviser til en professors udtalelser, er det professoren, der bliver afsender, og dermed dennes ethos, der appelleres til. Ethos er derfor ikke bundet til den enkelte situation, men Hvis en persons ethos er dårlig, kan det være svært at opnå tilslutning. Foto: Jyn Meyer 20

21 er forbundet med tilliden til afsenderen. En person, der allerede nyder anerkendelse, opnår nemmere tilslutning, end en afsender, der er ukendt, og derfor må prøve at skabe et troværdigt billede af sig selv. Med ethos-appellen er det altså meningen, at modtagerne skal danne et positivt indtryk, som skal have varighed ud over situationen. Hvis en persons ethos er dårlig, er det svært at få tilslutning, men en positiv ethos kan også drages i tvivl, hvis afsender undervurderer logos-appellen. Pathos Med pathos-appel søger afsenderen at appellere til tilhørernes følelser som for eksempel vrede, glæde eller medlidenhed. Pathos er forbundet med situationen nu og her, i modsætning til ethos. Da det er spontane og stærke følelser, der appelleres til, kan det være vanskeligt at indeholde appellen i skreven tekst. Ved pathos-appellen tales der til sanserne gennem et værdiladet ordvalg samt ved brug af billesprog for, at modtager kan identificere sig med situationen. I retorikken betragtes de tre appelformer principielt som ligeværdige, men de vægtes forskelligt afhængigt af kommunikationssituationen. En person kan argumentere tilfredsstillende ud fra logos-appel, men hvis samme person virker utroværdig opnår argumentet ingen tilslutning. Det er derfor vigtig at vægte de tre appelformer i forhold til den enkelte situation. (Tranbjerg, 1999, 62-65) I forbindelse med vores projekt vil vi se på, hvilken appelform, der bruges i de forskellige argumenter. Det kan have en stor betydning for logos-, ethos og pathos-appellen, hvilken kontekst argumenterne optræder i, og appelformerne vil derfor blive sammenholdt med diskursanalysen. Syllogistik Vi vil anvende syllogistikken til at undersøge argumenternes logiske gyldighed. Gyldigheden af et argument er ikke afhængig af om argumentet er sandt eller falsk, for at afgøre gyldigheden ser vi på argumentet som helhed. Hvorvidt argumentet er sandt er derimod afhængig af de enkelte præmisser. I syllogistikken kan et argument altså godt være gyldigt selvom en eller begge præmisser samt konklusionen er falsk. (Hasle, 2005, 7) Det giver os to hoved-pointer, vi skal have for øje, når vi analyserer argumenterne: - begrebet sandhed er relateret til den enkelte sætning; - begrebet gyldighed vedrører i logikken et argument i dets helhed. (Hasle, 2005, 7) Der findes flere former for syllogismer. Der er de logiske syllogismer, som er formelt sande og indholdsmæssigt gyldige. De indeholder to præmisser; en oversætning og en undersætning, samt en konklusion. Oversætningen er for det meste en generel eller universel udtalelse. Ud fra oversætningen og undersætningen følger konklusionen logisk, hvis der er tale om et gyldigt argument. (Jørgensen, 2003, 57-59) Hvis konklusionen ikke følger logisk, er det ikke ensbetydende med, at konklusionen ikke kan være sand. Det betyder bare, at konklusionen ikke bygger på viden fra præmisserne. (Hasle, 2005, 9) Derudover er der de retoriske syllogismer også kaldet enthymen, som bygger på sandsynligheder, det er disse, vi kommer til at arbejde med i projektet, da argumenter i hverdagen i de fleste tilfælde bygger på sandsynligheder. I retoriske syllogismer fremlægges ikke alle præmisserne i argumentationen, men kun de væsentlige. Den præmis, som udelades er ofte oversætningen, som kan sammenlignes med hjemlen i argumentationsteorien - altså en præmis, afsender tager for givet og regner med, at modtager er enig i. (Jørgensen, 2003, 57-59) I forhold til syllogistikken gælder det: HVIS begge præmisser er sande, OG slutningen er gyldig, SÅ er konklusionen med nødvendighed sand. (Hasle, 2005, 8) Syllogismeskemaer Syllogismer består i grundformen af to præmisser og en konklusion. Hvis der findes mere end to præmisser, vil de to første præmisser udlede en delkonklusion, der i syllogismeskemaets struktur får betydning af en ny præmis. For at en syllogisme er gyldig, skal konklusionen følge logiske fra præmisserne. (Øhrstrøm, 1992, 21) I syllogismer er sætningsopbygningen kvantor, subjekt S og prædikat P. Kvantorerne kan opdeles i fire typer: 1. alle som betegnes a 2. ingen som betegnes e 3. nogle som betegnes i 4. nogle er ikke som betegnes o Disse to første typer af kvantorer indgår i bekræftende og universelle udsagn, hvorimod de to sidste indgår i partielle og benægtende udsagn.(hasle, 2005, 2-3) 21

22 Dette kan overskueliggøres i skemaet i figur 1. I forhold til syllogismerne gælder det, at i og e syllogismer er ækvivalente, det gælder altså, at i(s,p)=i(p,s) og at e(s,p)=e(p,s). dette kan illustreres ud fra følgende eksempel: Ingen instruktorer er lektorer e(s,p) = ingen lektorer er instruktorer e(p,s), hvis vi ved, at ingen instruktorer er lektorer, må vi også vide at ingen lektorer er instruktorer, og derfor er der tale om ækvivalens. (Hasle, 2005, 19) I præmisserne optræder også et mellembegreb M, som forbinder S og P. Forholdet mellem disse begreber er, at første præmis indeholder P og M, hvorimod anden præmis angår S og M. S, P og M står hver især for vilkårlige begreber. Der kan opstilles fire figurer, der repræsenterer de måder, begreberne for kvantorerne kan opstilles på. Figurerne varierer alt efter, hvordan M er placeret, herudover er det vigtigt at bemærke at rækkefølgen af S og P altid er fast i konklusionen. Derudover skal nævnes, at x, y og z er variabler for kvantorerne a, i, e og o. 1. figur: 2. figur: 3. figur: 4. figur y(m,p) y(p,m) y(m,p) y(p,m) x(s,m) x(s,m) x(m,s) x(m,s) z(s,p) z(s,p) z(s,p) z(s,p) (Øhrstrøm, 1992, 23) Når kvantorerne indsættes i figurerne omdannes disse til syllogismeskemaer. For at et argument er gyldigt, skal det passe ind i dette skema, der findes i alt 15 muligheder for gyldige syllogismer, og disse kan ses i figur 2 (Hasle, 2005, 5) Figur 1. - Bemærk at alle S er ikke P også kan skrive ingen S er P De 15 gyldige syllogismer: Figur 2 (Hasle, 2005, De 15 gyldige, bilag side 79) 22

23 De tomme felter opstår, fordi der under disse ikke findes et kvantorermønster og en figur, hvor præmisserne logisk medfører konklusionen, dvs. der ikke findes en gyldig syllogisme, som passer ind i denne form. (Hasle, 2005, 14) Eksempel For at illustrere syllogistikken i praksis vil vi tage fat i et tænkt eksempel: Argument: 1. præmis: Overvågning mindsker den personlige frihed 2. præmis: EPJ overvåger patienter Konklusion/påstand: EPJ mindsker den personlige frihed Argumentet skrevet på syllogismeform: Alle, overvågning er elementer, der mindsker den personlige frihed Alle, EPJ elementer er overvågnings elementer Alle, EPJ er elementer, der mindsker den personlige frihed Vi kan omskrive 1. præmis til alle, fordi overvågning er et begreb, med en særlig egenskab, der gælder for alle fænomener af denne art. 2. præmis kan på samme måde omskrives til alle, da mængden af fænomener, der har egenskaben at være en elektronisk patientjournal er en generel betegnelse. (Hasle, 2005, 3) Syllogismen giver os kvantorermønsteret a-a-a, hvilket vi ud fra syllogismeskemaet kan se, er en barbara og dermed en gyldig syllogisme altså er argumentet gyldigt. Hvis vi kommer ud for, at kvantorermønsteret giver os flere valgmuligheder i forhold til hvilken syllogisme, der er tale om, afgøres gyldigheden alt efter om syllogismestrukturen passer ind i en af figurerne. Syllogismer kan i projektet hjælpe os til at gennemskue eventuelle manipulationer i argumenterne, da syllogistikken, ved at kaste lys på strukturen, er med til at finde den mulige vildledning, der kan være i argumenter. (Note 1, 2005, 25) Idet vi kommer til at arbejde med argumenter, som bygger på sandsynligheder, holdninger og værdier, må overbevisningskraften ligge i mere end gyldigheden, og det er her sammenspillet med appelformerne og argumentationsteorien spiller ind. Vi vil altså begynde med at se på formen og derved gyldigheden, hvorefter vi afgør sandheden/accepten af præmisserne. Argumentation og etik Der er al mulig grund til at fastholde, at man meningsfuldt kan argumentere vedrørende etiske problemstillinger. Det betyder i første række, at man kan forlange logisk konsistens i en diskussion om etiske forhold. (Øhrstrøm, 2003, 33) Kravet om logisk konsistens (modsigelsesfrihed) i den etiske argumentation må anses for at være ufravigeligt i forhold til den rationelle debat. (Øhrstrøm, 2003, 39) I citaterne tales for at argumentation er en naturlig og nødvendig del af en rationel etisk debat, og at der skal være logisk konsistens i de argumenter, der bruges i denne debat. For at sikre konsistens i argumentationen, kan syllogistikken være meget nyttig til at stille argumenter op på en overskuelig måde, og derved undersøge gyldigheden. Det kan være problematisk, at argumentere med udgangspunkt i faktiske forhold, og så slutte en etisk konklusion ud fra dette, da man så går fra er til bør. Det er ikke sikkert, at den måde tingene er på nu, er den etisk rigtige. Selv om dette kan være problematisk, er der stadig meget at hente i denne form for argumentation. (Øhrstrøm, 2003, 33) Eksemplet i syllogistikafsnittet kunne være baseret på sætningen: EPJ overvåger og mindsker dermed den personlige frihed og ved at dele dette op i præmisser og en konklusion bliver det lettere at overskue argumentet og undersøge rigtigheden af enkeltdelene. Ved at splitte et argument op i enkeltdele, bliver det også lettere at finde eventuelle selvmodsigende udsagn. Til mere komplicerede argumentationer er argumentationsmodel også meget nyttig. Med den kan vi dele præmisserne op i er og bør udsagn, idet de faktuelle er præmisser ofte kan placeres i belæg, mens de mere værdibaserede bør udsagn ligger som hjemmel. Med argumentationsmodellen er der også mulighed for at placere eventuelle undtagelser for et etisk princip under gendrivelse, som det for eksempel kunne være tilfældet i en debat om abort, hvor moderens liv beskyttes mere end det ufødte barns liv. (Øhrstrøm, 2003, 33-38) 23

24 4. Dette uudtalte værdisystem manifesteres nogle gange sprogligt, se afsnittet om implicitte værdibaserede antagelser side Etik Ordene etik og moral betyder oprindeligt det samme, nemlig sædelære dvs. læren om, hvorledes man bør og ikke bør handle (Øhrstrøm, 2003, 21), derimod har de to forskellige betydninger i dag. Moral handler om konkrete tilfælde, hvor en mindre gruppe eller en person tager stilling til, hvad der er rigtigt og forkert i en given situation, mens etik handler om de overordnede og mere filosofiske principper for, hvordan man bør og ikke bør handle. (Øhrstrøm, 2003, 21) Ud fra denne overvejelse kan etik og moral defineres: ( )etikken vedrører værdidiskussionen mellem samfundets forskellige grupper, som hver for sig har sine interne moralske vurderinger baseret på gruppens (ofte uudtalte) værdisystem. (Øhrstrøm, 21, 2003) 4 Moral handler altså om, hvordan mennesker mener, de bør handle i konkrete tilfælde, mens etik forsøger at opstille grundlæggende og overordnede principper for sædelæren. Vi må tage hensyn til, at vi ikke kun kan tænke ud fra vores egne værdisystemer, når vi belyser de forskellige holdninger (værdisystemer), der er til elektroniske patientjournaler. Der er behov for en bredere ramme, med plads til forskelligheder i befolkningen, da ikke alle har samme opfattelse af, hvad man bør og ikke bør gøre. Med etik kan der laves nogle fælles rammer, som den enkeltes moral bør holde sig indenfor. (Øhrstrøm, 2003, 21-25) Hvis disse rammer bliver til lovgivning, er det naturligvis et krav, at den enkelte borger holder sig indenfor rammerne, også selv om dennes moralske begreb, måske bevæger sig udover lovgivningen. En diskussion om etik kan med fordel deles ind i tre forskellige aspekter: Hvad, man kan gøre ( det tekniske/praktiske spørgsmål ) Hvad, man må gøre ( det juridiske spørgsmål ) Hvad, man bør gøre ( det etiske spørgsmål ) (Øhrstrøm, 2003, 24) Vi vil tilstræbe at beskrive alle tre aspekter, når vi i diskursanalysen samler argumenterne i forhold til de forskellige etiske problemstillinger. Normativ etik Den normative etik beskæftiger sig med etiske domme, som er logisk begrundede. Den sigter mod at begrunde principielle moralske handlinger, som yderligere kan opdeles i to retninger; utilitarisme og deontologisk etik. De to hovedtyper repræsenterer etiske argumenter for menneskers holdninger og afspejler handlingsmønstre i forhold til menneskets moral. (Øhrstrøm, 2003, 28) Utilitarisme John Stuart Mill er en af hovedmændene bag utilitarisme eller konsekvensetik. Tanken i utilitarisme er, at flest mulige mennesker skal have mest mulig nytte ud af en given ting eller situation. Det vil sige, at mennesket vurderer en handlings mulige konsekvenser og derefter træffer valget omkring, hvad den bedste handling er.(øhrstrøm, 1998, 84) Et eksempel på utilitarisme kan være når en ny behandlingsform overvejes. Her vil man se på de konsekvenser, behandlingsformen vil have, og det opvejes om det vil være til fordel for flest mulige. Deontologisk etik Den deontologiske etik, også kendt som pligtetik, som vi kender i dag, kan i stor grad tilskrives Immanuel Kant. Tankegangen bag deontologisk etik er, at der findes nogle bestemte universelle love og samfundsregler som mennesket er forpligtet til at følge. Disse regler er en integreret del af samfundet og bliver generelt overholdt af alle medlemmer her af. I deontologisk etik er mennesket målet og ikke midlet til at opnå en given ting. (Øhrstrøm, 1998, 85) Der er tale om en slags her og nu etik, der ikke kigger på langsigtede konsekvenser af en handling, men fokuserer på at alle handlinger, til enhver tid skal overholde samfundsreglerne. Derfor kan det, ifølge pligtetikken, for eksempel ikke tillades at et uskyldigt menneske ofres for at redde tusinder af andre, for det vil stride imod den grundlæggende regel, at det er forkert at slå ihjel. Et eksempel på deontologisk etik er i forbindelse med forskningen på dyr. Frem for at udsætte mennesker for forsøg kan vi vælge at bruge dyr, det vil sige, at mennesket bliver målet og ikke midlet i denne forskning. 24

25 Den deontologiske etik arbejder ud fra et her og nu princip, der gør, at det ikke kan tillades at ofre et eneste uskyldigt menneske, selv om det ville kunne redde tusinder af andre. Foto: Paul Fris 25

26 Utilitarisme versus deontologisk etik Det kan være problematisk at arbejde udelukkende ud fra en utilitaristisk tankegang, blandt andet fordi det kan være svært at overskue, hvad der direkte er en konsekvens af en handling. En ekstrem konsekvens af utilitarismen ville være at dræbe et uskyldigt menneske for at kunne øge livskvaliteten hos andre. Øhrstrøm taler klart for, at den deontologiske tilgang med absolutte etiske sandheder, må være grundlaget for arbejdet med etik, men siger samtidig, at man kan få meget ud af at supplere denne tilgangsvinkel med utilitarismens fokus på konsekvenser. (Øhrstrøm, 2003, 32-33) I vores projekt vil vi bruge utilitarismen og deontologisk til at belyse den etiske retning i argumenterne. Vi vil altså se på, om der argumenteres ud fra en nytteværdi i forhold til flest mulige mennesker, eller om mennesket opfattes som enten middel eller mål i forhold til den elektroniske patientjournal. Glidebaneargumentation Overordnet set optræder glidebaneargumenter i diskussioner af en meget holdningspræget karakter. Eksempler herpå kan være indenfor udlændingepolitik, aktiv dødshjælp og genmodifikation, hvor argumenterne optræder som skrækscenarier for fremtidsperspektiver, der er uønskede. Argumenterne bruges oftest af modstandere af forandring, da de ser en fare i nye måder at gøre tingene på. Samfundet skaber glidebanen Forholdene i samfundet skaber grobunden for glidebanediskussionen. Et realistisk argument, som er muligt at forholde sig til, vil være et godt middel til at forbygge en uønsket samfundsændring men det kræver, at samfundet generelt har et ønske om ændringer. (Lamb, 1988, 2) Et kendt eksempel er Adolf Hitlers magtovertagelse i Tyskland i Befolkningen ønskede en politisk ændring, der ville skaffe arbejde og bedre levevilkår for befolkningen. At befolkningen så blev forført til krig og massemord, illustrerer den glidebane Tyskland befandt sig på i 1930erne. (Lamb, 1988, 12) I projektet vil vi se, om nogle af aktørerne argumenterer for en glidebane, hvis dette ikke er tilfældet, vil vi undersøge om nogle af argumenterne kan føre samfundet ud på en glidebane. Et glidebaneargument kan bygge på faren for, at grænserne mellem det acceptable og det uacceptable trækkes tættere sammen. Det vil sige, at hvis en ting tillades, kan det føre andre uønskede ting med sig. (Lamb, 1988, 3) Glidebaneargumenter kan også bruges til at afgøre, hvad der kan ske i fremtiden, hvis noget tillades. Der er særligt fokus på misbrug af nye moralske grænser, og i forhold til dette opvejes fordele og ulemper ved det nye tiltag. En klar fordel ved argumentationen er at tvinge mennesker til at overveje potentielt misbrug, inden en eventuel lovændring bliver vedtaget. I det øjeblik en ny moralsk grænse er trådt i kraft, er muligheden for at gå tilbage ikke længere til stede. (Lamb, 1988, 4) Cost-benefit argumenter I forhold til glidebanen er cost-benefit argumenter meget vigtige, da de bruges til at bearbejde menneskers moral med. Med denne form for argumenter opgøres rigtigt og forkert ikke længere i etik, men derimod i omkostninger. Der tages ikke hensyn til de moralske skrupler, der er forbundet med argumentationen, men kort sagt ses der på, hvordan de resurser, vi har, kan strækkes længst muligt, så flest mennesker har glæde af dem. (Lamb, 1988, ) Et tænkt eksempel på cost-benefit kan være udlændingepolitik. Her kan der opvejes mellem at hjælpe en flygtning til Danmark eller hjælpe mange flygtninge i deres lokalområde. En flygtning i Danmark koster et givent beløb, som skal dække blandt andet sprogskole, husning, integrering og aktivering. Beløbet er relativt højt i forholdt til den gavn, pengene kunne gøre i lokalområdet. Her kunne det samme beløb have betalt for skole, vand, mad og genhusning for mange mennesker. Ifølge et rent cost-benefit argument, burde Danmark afvise alle flygtninge med begrundelsen, at det er bedre at hjælpe lokalt. Dette eksempel tager ikke hensyn til, om en person er i fare i sit lokalområde. I vores projekt vil vi bruge dette til at se, om der er cost-benefit argumenter for indførelsen af den elektroniske patientjournal. Det er samtidigt vigtigt at se på, om der udelades vigtige etiske overvejelser i forhold til patienterne på bekostning af effektivitet. 26

27 Diskursanalyse Argumentationsanalyse fokuserer hovedsageligt på enkelte argumenter, og ikke den kontekst som de er en del af. I diskursanalysen vil vi samle de enkelte argumenter inden for hvert deres felt, hvor feltet har en betydning for afsenderens holdning til de etiske problemstillinger. Vi vil bruge to teorier til at undersøge dette; implicitte antagelser og diskursteori. Teorien om implicitte antagelser analyserer nogle aspekter ved argumenterne, som ikke ekspliciteres. Den beskriver de ting en afsender opfatter som selvfølgeligheder, og siger dermed noget om afsenderes værdier og syn på verden. Med diskursteorien kigger vi på argumenter for at redegøre for, hvordan forskellige aktører definerer begreber. Den omhandler en form for kamp, der skabes, når aktørerne definerer det samme begreb på forskellige måder. Derfor kæmper de indbyrdes om retten til at tillægge begrebet den betydning eller definition, som de mener, er den rigtige. Diskurs Begrebet diskurs bruges i mange sammenhænge, og bliver defineret på vidt forskellige måder af forskellige teoretikere. Vi har valgt at bruge Norman Faircloughs definition, der siger: Different discourses are different ways of representing aspects of the world (Fairclough, 2003, 215) Fairclough siger, at en diskurs er en måde at repræsentere et aspekt af verden på, og han afgrænser denne repræsentation til kun at være sproglig, og ikke gældende for alle sociale fænomener. (Fairclough, 2003, 215) Modellen i næste i næste spalte illustrerer Faircloughs diskursanalyse af tekster. Han siger, at enhver brug af sprog kan inddeles i tre dimensioner: Tekst, diskursiv praksis og social praksis. (Jørgensen og Phillips, 1999, 80) Tekst Inderst befinder selve teksten sig. Fairclough arbejder med et udvidet tekstbegreb, der definerer alle tilfælde af anvendt sprog som tekst. For eksempel aviser, huskesedler, transskriberede samtaler og interviews, fjernsynsprogrammer og hjemmesider. Fjernsynsprogrammer gør ud over sprog også brug af billede og lyd, og disse hører også med til Modellen illustrerer, hvordan Fairclough ser diskursanalyse på tekster definitionen af tekst. (Fairclough, 2003, 3) Vi vil i dette projekt bruge samme definition af tekst. Diskursiv praksis Dernæst kommer den diskursive praksis, der er processerne bag produktionen og modtagers forståelse af teksten. Altså hvilken diskurs en tekst produceres i og er en del af. På et hospital kommunikerer det sundhedsfaglige personale for eksempel på en bestemt måde med hinanden, de har en bestemt måde, hvorpå de italesætter den hospitalsverden, der er deres hverdag, og det kan vi kalde for en hospitalsdiskurs. Social praksis Yderst er den sociale praksis, det er her Fairclough har placeret alle sociale fænomener. Da ikke alle elementer af social praksis er diskursive, og dermed betinget af tilstedeværelsen af sprog, så skal der bruges mere end tekstanalyse for at kunne beskrive social praksis. En sådan analyse indebærer blandt andet sociologisk og kulturanalytisk teori, som vi ikke vil beskæftige os med i projektet. Vi vil derimod i stedet fokusere på selve teksten og den diskursive praksis som teksten er produceret i. Implicitte antagelser Udover hvad der direkte siges i en tekst, er det også interessant at kigge på de ting, der kun implicit er en del af kommunikationen. Implicitte antagelser siger noget om, hvilket syn på verden og hvilke værdier (etiske), der ligger til grund for en given tekst, altså 27

28 5. Fairclough kalder dette Implicit assumptions (Fairclough, 2003, 55) 6. Eget eksempel hvad en person eller gruppe mener. 5 Fairclough siger, at enhver form for social kommunikation eller interaktion nødvendigvis skal bruge et fælles udgangspunkt for at være forståelig. (Fairclough, 2003, 55) De fleste tekster prøver ikke at beskrive verden fuldstændigt, men beror på, at modtageren deler nogle implicitte grundlæggende antagelser med afsenderen, da de eksempelvis ellers ikke kan tale om den samme ting. Hjemmel, som vi tidligere har nævnt under Toulmins argumentationsteori, arbejder ud fra samme princip, hvor afsenderen tager udgangspunkt i noget, vedkommende tror, modtageren er enig i. Hvis sætningen: Himlen er blå 6 skal indgå i en meningsfuld samtale imellem to mennesker, vil det være nødvendigt, at begge implicerede forstår de tre ord i sætningen på nogenlunde samme måde. For eksempel, at de er enige om, at der findes en himmel, og at himlen er luften over jorden. Det er altså nødvendigt, at afsender og modtager deler visse implicitte antagelser om, hvordan verden er, for at de kan kommunikere. Afsender og modtager behøver dog ikke altid være enige om antagelserne. En afsender kan forsøge at udøve social magt i sin kommunikation og dermed prøve at forme modtagerens grundlæggende antagelser om verden, og dermed dennes grundlæggende ideologier og værdier. (Fairclough, 2003, 55) Antagelser kan deles ind i tre hovedkategorier: Existential assumptions: assumptions about what exists Propositional assumptions: assumptions about what is or can be or will be the case Value assumptions: assumptions about what is good or desirable (Fairclough, 2003, 55) Vi har oversat kategorierne til henholdsvis eksistentielle, propositionelle og værdibaserede antagelser. Hver af disse kategorier er karakteriseret af bestemte lingvistiske træk i en tekst. For at sætningen himlen er blå skal give mening i en samtale imellem to mennesker, er det nødvendigt, at de har nogenlunde samme forståelse af, hvad blå og himmel er. Foto: Ozgur Ozel 28

29 Vi vil bruge følgende eksempel til at forklare teorien 7 : 1. Vi skal ud globalt og tiltrække unge talenter fra andre dele af verden. 2. De skal gerne komme til Danmark og studere. 3. De vil være med til at løfte niveauet. 4. De vil lære Danmark at kende og efter endt uddannelse vil de blive i Danmark og skabe nye videnvirksomheder, nye kreative løsninger og produkter, som Danmark kan sælge ude i verden. 5. Så vi stadig kan tjene til et godt samfunds vedligehold. 6. Men her blokerer regeringen og Dansk Folkeparti for fremtiden. 7. Snart skal de unge fra udlandet selv betale for deres uddannelse i Danmark. Der vil være godt hundrede stipendier til særligt dygtige. Det er ikke ret mange. (Marianne Jelveds ugebrev fredag den 11. november 2005, set 18. nov. 2005) Eksistentielle antagelser er antagelser om, at visse ting eksisterer, uden at det nødvendigvis er blevet eksplicit erklæret i en tekst, at dette er tilfældet. I eksemplet antages der for eksempel, at der findes unge talenter i andre dele af verden (sætning 1), og at der i forvejen findes videnvirksomheder, kreative løsninger og produkter i Danmark, da der kun er tale om skabelse af nye (sætning 4). Vi kan sige, at tekstens afsender tager det som en selvfølgelighed, at disse ting eksisterer, og beskriver dem derfor således. Havde der i sætning 1 stået der findes unge talenter havde der ikke været tale om en eksistentiel antagelse, men blot en konstatering af, at dette er tilfældet. Propositionelle antagelser er antagelser om noget der er, kan eller vil blive tilfældet. I sætning 5 bruges ordet stadig om at tjene til et godt samfunds vedligehold, og det kan ses som en propositionel antagelse om, at man allerede nu gør dette. Samtidig antages det, at samfundet er godt lige nu. I sætning 3 antages det, at niveauet kan løftes, og i sætning 4 antages det at de (unge talenter) vil blive i Danmark, når de har lært landet at kende. Der er altså tale om en propositionel antagelse, når noget i teksten implicit har eller måske vil få en egenskab. Værdibaserede antagelser er evalueringer af om noget er godt eller dårligt. Nogle gange kan disse findes eksplicit i teksten, men ofte ligger de som implicitte antagelser. I sætning 5 og 6 fremstilles regeringen og Dansk Folkeparti som noget negativt, da de blokerer for fremtiden, og dermed implicit for vedligeholdelsen af et godt samfund, som afsenderen jo netop har defineret som noget godt. I sætning 5 antages der, at det er godt at tjene til et godt samfunds vedligehold, det kunne implicit være en afstandstagen fra for eksempel terrorisme og anarki. Ofte vil det være sådan med værdibaserede antagelser, at hvis noget bliver fremstillet som dårligt, så ligger det som en implicit antagelse, at det modsatte af dette er noget godt. En læser behøver ikke nødvendigvis have samme værdimæssige udgangspunkt, som der beskrives i teksten, for at kunne forstå de værdibaserede antagelser som teksten tager udgangspunkt i. (Fairclough, 2003, 57) Selv om man er enig med regeringen og Dansk Folkepartis politik omkring studerende fra udlandet, og altså ikke mener, at partierne blokerer for fremtiden, vil de fleste læsere alligevel forstå, at teksten antager det modsatte. Det er et eksempel på, at en afsender med implicitte antagelser I en tekst kan forsøge at flytte folks grundlæggende antagelser og forståelse. Diskursteori Diskursteorien handler om alle tegn, mens teorien om implicitte antagelser kun arbejder med tekst. Da vi skal analysere tekster i denne rapport, kunne vi have indsnævret diskursteoriens tegnbegreb til kun at omhandle tekster, men vi har valgt at beholde betegnelsen tegn, da Laclau og Mouffe anvender dette begreb i beskrivelsen af teorien. I analysen er det tanken, at vi vil udvide tegnbegrebet til også at omfatte sætninger og afsnit således, at vi ikke specifikt kigger efter definitioner af enkelte tegn. Det gør vi med den begrundelse, at tekst også kan forstås som tegn samt, at Fairclough arbejder med begrebet tekst i sin tekstanalyse. Tegn Laclau og Mouffes diskursteori, som bliver beskrevet herunder, benytter begrebet tegn, som kan defineres på denne måde: Ethvert fysisk eller psykisk udtryk der i kraft af en kode er forbundet med et betydningsindhold (Allingham, 1998, 16) Et tegn er altså et noget, der repræsenterer et andet noget ved hjælp af en kode. Alle tekster er således også tegn, der repræsenterer noget andet ved hjælp af en kode, som ofte vil være et sprog. 7. Tallene er egen markering. 29

30 Diskursteorien går også under betegnelsen en poststrukturalistisk teori, idet den har rødder i strukturalismen, der repræsenteres af Ferdinand de Saussure. En af Saussures vigtige pointer er, at et tegn tilskrives en betydning, når det sættes i forbindelse med andre tegn. Det vil sige, det får sin værdi i og med, at tegnene forekommer forskellige i forhold til hinanden. Et eksempel kan i denne forbindelse eksplicitere Saussures tanker. Hvis vi forestiller os sprogets struktur som et fiskenet, hvor de enkelte tegn repræsenterer knuderne i nettet. Her bliver tegnet holdt fast i dets knude og på den måde holdes afstanden til de andre knuder (tegn) i nettet. Dette betyder altså, at tegnet har sin vante plads i fiskenettet, og at tegnets betydning på den måde bliver fastlåst og konstant. (Jørgensen & Phillips, 1999, 20) Laclau og Mouffe kritiserer imidlertid denne opfattelse, idet de ikke mener, at et tegns betydning udelukkende kan siges at være entydigt. De accepterer den tanke, at tegnet tilskrives sin betydning, ud fra dets forskellighed i forhold til andre tegn. Men de er af den opfattelse, at et givet tegn kan rumme mere end én betydning, det vil sige, det kan ændre betydning afhængigt af, hvilken sammenhæng det anvendes i. Det skal dog pointeres, at det ikke vil sige at et tegn kan betyde alt, men at det ifølge Laclau og Mouffe er forkert at forstå tegnene som værende entydige. Alt dette medfører endeligt, at strukturen i sproget anses for at være foranderlig. (Jørgensen & Phillips, 1999, 19-21) Dette fører os dermed til diskursteoriens tankegang om, at tegn ikke bør opfattes som konstante i deres betydning og dette giver anledning til en form for kamp om, hvordan bestemte tegn skal defineres. Med kampen menes de forskellige meninger, som aktørerne har i forhold til, hvordan et givent begreb forstås. Aktørerne strides om at få lov til at tildele begrebet den betydning, som ifølge dem er den mest korrekte. Det vil dermed sige, at det eksempelvis er via konflikter, at betydninger bliver udfordret og fastlagt. Selvom Saussures synspunkter kritiseres, så er hans ide om, at et tegn kun har én betydning i virkeligheden, det vi stræber efter at opnå at gøre tegnene entydige. Det vil sige, at aktørerne gennem konflikterne og med udgangspunkt i den diskurs, som de befinder sig i, har i sinde at fiksere tegnenes betydning og gøre dem entydige. (Jørgensen & Phillips, 1999, 34-35) I det næste afsnit vil vi introducere nogle vigtige begreber, som Laclau og Mouffe definerer. Det drejer sig henholdsvis om begrebet nodalpunkt, det diskursive felt, element/flydende betegnere, hvor sidst nævnte er det, vi vil lægge vægten på i projektet. Nodalpunkt Et nodalpunkt karakteriseres som et privilegeret tegn, det vil sige, at andre tegn binder sig til nodalpunktet, og på den måde tillægges det en betydning. Eksempelvis inden for en lægevidenskabelig diskurs er det muligt, at kroppen kan karakteriseres som et nodalpunkt, hvor omkring betydninger formes. For eksempel får tegnet symptom sin betydning, idet det forbindes med tegnet krop. Det vil sige, inden for en given diskurs skabes betydning og i dette tilfælde, hvor krop og symptom bindes sammen, skabes en betydning, mens andre mulige betydninger udelukkes. De muligheder, som udelukkes for at opnå entydighed kaldes det diskursive felt. Det diskursive felt Det diskursive felt indeholder de betydningstilskriv ninger, som en given diskurs ignorerer, for at opnå et tegns entydighed. Denne truer de tegn, som indgår i en bestemt diskurs ved at gøre deres definitioner flertydige. Det diskursive felt indeholder altså alle de mulige betydninger, der er i forhold til det samme tegn, og det er aktørernes diskurs, der afgør eller bestemmer, hvordan tegnet skal defineres. Flydende betegnere Påvirkningen fra det diskursive felt skyldes det, som Laclau og Mouffe kalder elementer eller flydende betegnere, som er de tegn, der er flertydige og som endnu ikke har fået fastslået deres betydning. Når der tales om disse, refereres der indirekte til den kamp, som foregår mellem de enkelte diskurser om at udfylde indholdet af et tegn. Den elektroniske patientjournal er for eksempel en flydende betegner, fordi der findes mange måder at forstå den på. I en artikel fra Internettet, hvor overskriften lyder: Alle taler om EPJ ingen taler om det samme ( konkluderer de to forfattere, at den elektroniske patientjournal kan defineres på mange forskellige måder. 30

31 For nogle sygehusejere er EPJ ensbetydende med digital håndtering af alle oplysninger om patienten fra indlæggelse til udskrivning. For andre er det mest medicinering. (Allingstrup & Daarbak, 2005, 3) Som det ses af ovenstående citat, er der forskellige holdninger til, hvordan den elektroniske patientjournal skal forstås. (Jørgensen & Phillips, 1999, 39) I figuren har vi illustreret kampen, mellem de enkelte diskurser, som ønsker at tildele den flydende betegner EPJ en betydning. Diskurserne befinder sig her indenfor det diskursive felt, hvor de mulige betydninger til EPJ er til stede. Vi har nu givet en introduktion i dele af diskursteorien og selvom vi ikke vil gøre brug af alt, hvad vi i det foregående afsnit har beskrevet, så er det alligevel medtaget for at forstå den større sammenhæng. Metodisk vil vi redegøre for, hvilke diskurser, som forsøger at etablere sig inden for et område og som følge deraf finde frem til diskussionen, der iscenesættes blandt diskurserne. For at anskueliggøre hvilke konflikter, der eksisterer, må vi nødvendigvis finde de flydende betegnere som i vores projekt først og fremmest er den elektroniske patientjournal og herunder fokuspunkterne: registrering og standardisering. For at undersøge de flydende betegnere, vil vi kigge på de argumenter, som de forskellige aktører italesætter inden for deres respektive diskurs. 31

32 32

33 Analyse den etiske journal 33

34 Analyse I det følgende vil vi analysere de udvalgte argumenter fra IT-strategien, Elektroniske patientjournaler Lægmandsvurdering, Etik og indførelse af elektroniske patientjournaler, Sygehuse: Operationel elektronik, Læger bremser elektroniske journaler og Ingen ejer patientens data. Vi har valgt at give hvert argument et nummer for overskuelighedens skyld. Før hvert argument bliver hele argumentet præsenteret i en ramme, i denne vil referencen fremgå, og derfor refereres citater ikke i den efterfølgende analyse. Argumenterne kan ses i deres fulde længde i bilagsmappen. For hvert argument vil vi begynde med argumentationsanalysen, efterfulgt af appelformer, implicitte antagelser og etik. 34

35 Indenrigs- og Sundhedsministeriet 1. Argument En øget IT-anvendelse er ikke et mål i sig selv. Tværtimod skal IT være et middel til at fremme overordnede mål for sundhedsvæsenet herunder: - Høj sundhedsfaglig kvalitet - Klar besked og korte ventetider - Høj brugertilfredshed - Bedre information om service og kvalitet - Effektiv ressourceanvendelse - Frit valg Høj sundhedsfaglig kvalitet er afgørende for borgerne, og kvaliteten af undersøgelser, behandling og pleje skal være optimal. Høj kvalitet handler også om at sikre hurtig og sikker udveksling af data mellem de forskellige parter, der har med patienten at gøre. EPJ har vist sig at medføre direkte kvalitetsforbedringer f.eks. i form af færre fejl i medicineringen, og vil endvidere kunne give bedre information om service og kvalitet til patienten. (IT-strategi, 2003, 11) En effektiv ressourceanvendelse er central, fordi borgerne har krav på ydelser af høj kvalitet med de laveste mulige omkostninger. En målrettet og hensigtsmæssig IT-anvendelse kræver investeringer, men kan bidrage til en mere effektiv ressourceanvendelse og derved frigøre ressourcer til at øge den sundhedsfaglige kvalitet og service. (IT-strategien, 2003, 13) (Se bilag side 40-42) Argumentet dækker over flere vigtige emner, som hører under målet med IT i sundhedsvæsenet. I det følgende vi vil analysere målene om Høj sundhedsfaglig kvalitet og Effektiv ressourceanvendelse Høj sundhedsfaglig kvalitet Påstand Påstanden er omskrevet her for at give et bedre overblik: IT skal være et middel til at fremme høj sundhedsfaglig kvalitet. Belæg Der er to belæg for påstanden: Høj sundhedsfaglig kvalitet er afgørende for borgerne, og kvaliteten af undersøgelser, behandling og pleje skal være optimal. og Høj kvalitet handler også om at sikre hurtig og sikker udveksling af data mellem de forskellige parter, der har med patienten at gøre. Belæggene for påstanden er på den ene side, den fordel som borgerne vil få ud af IT-anvendelsen i sundhedsvæsenet, og på den anden side de betingelser, der skal opfyldes i forbindelse med, at patienten kan få en bedre behandling. Det er betingelser som hurtig deling af data mellem forskellige parter. Ifølge belæggene vil det altså være en fordel for patienterne, og den kvalitet de møder, at indføre IT i sundhedsvæsenet. Hjemmel Hjemlen, som binder det første belæg sammen med påstanden, er implicit: IT er et middel til at fremme kvaliteten af undersøgelser, behandling og pleje. Det næste belæg knyttes sammen med påstanden af en hjemmel, som ligeledes er implicit: ITanvendelse er med til, at forskellige parter hurtigt og sikkert kan udveksle data. Rygdækning For yderligere at dokumentere hjemlen fremføres der et nyt bevis som rygdækning for at indførelsen af IT er en fordel: EPJ har vist sig at medføre direkte kvalitetsforbedringer f.eks. i form af færre fejl i medicineringen, og vil endvidere kunne give bedre information om service og kvalitet til patienten. Denne rygdækning viser, at der er lavet undersøgelser på anvendelse af IT i form af EPJ, som kan dokumentere det positive i, at IT- 35

36 anvendelse er et middel til at fremme påstanden om høj sundhedsfaglig kvalitet. Dog er der ikke en henvisning til, hvilken undersøgelse der præcist er tale om, og derfor fremstår rygdækningen ikke underbygget. Styrkemarkører Ordene: er ikke, skal være, er afgørende og vil kunne er styrkemarkører i argumentet. Generelt er det en sikker afsender, der argumenterer for indførelse af IT. Det er kun i rygdækningen, at der spores en lille usikkerhed i og med, at EPJ vil kunne give bedre information til patienten. Ved dette ordvalg kan vi se, at det ikke er noget, der endnu er aktuelt, men at det er en mulighed. Hvis det havde været sikkert, ville afsender have valgt at skrive: EPJ kan give bedre information, og dermed have fremstået sikker Effektiv ressourceanvendelse Gendrivelse I argumentet nævnes en gendrivelse allerede i begyndelsen af påstanden i form af: En øget ITanvendelse er ikke et mål i sig selv. Tværtimod ( ) I argumentet foregribes det, at modtageren kan sige, at indførelse af IT er målet, og at det ikke er tilstrækkelig belæg for IT-anvendelse. Med gendrivelsen viser afsenderen, at IT kun er midlet til at nå målet, og har dermed været på forkant med eventuelle kritikere. Påstand IT skal være et middel til at fremme effektiv ressourceanvendelse. Belæg Belægget for, at IT i sundhedsvæsenet fremmer en effektiv ressourceanvendelse, er: En effektiv ressourceanvendelse er central, fordi borgerne har krav på ydelser af høj kvalitet med de laveste mulige omkostninger. Påstanden om IT-anvendelse bygger altså på, at borgerne har krav på høj kvalitet og lave omkostninger. Og hjemlen, som retfærdiggør forbindelsen mellem belæg og påstand i denne del af argumentet er udtrykt eksplicit i teksten. Hjemmel En målrettet og hensigtsmæssig IT-anvendelse kræver investeringer, men kan bidrage til en mere effektiv ressourceanvendelse og derved frigøre ressourcer til at øge den sundhedsfaglige kvalitet og service. Hjemlen er helt central for argumentet om, at IT fremmer en effektiv ressourceanvendelse. På den ene side tales der om borgernes krav på kvalitet, og på den anden side om lave omkostninger. Ingen af delene kan ifølge argumentet opnås uden brug af IT i sundhedsvæsenet. Regeringen har en magt som befolkningen selv har været medbestemmende omkring. Derfor har de ethosappel. Foto: Teague Sterling Appelformer I dette argument og de følgende argumenter fra IT-strategien, hvor afsenderen er Indenrigs- og Sundhedsministeriet i den danske regering, er der indeholdt ethos-appel.. Regeringen er en autoritet, og har en magt, som samfundet selv har været medbestemmende omkring. I det danske samfund vil der derfor sandsynligvis være bred enighed om, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet har ethosappel i form af tillid til og overbevisning om, at de varetager befolkningens interesser. Der er ord i argumentet, som optimal, hurtig og sikker, kvalitetsforbedringer, effektiv og hensigtsmæssig, der appellerer til pathos. Ordene er positive og kan være med til at overbevise modtageren om, at udviklingen af IT i sundhedsvæsenet er godt. Så Indenrigs- og Sundhedsministeriet benytter 36

37 pathos-appel til at vinde modtagernes følelser ved brug af de værdiladede ord. Yderligere er der også gjort brug af logos-appel i rygdækningen. Her henvises der til en undersøgelse, som har bevist færre fejl i medicineringen ved brug af den elektroniske patientjournal. Men det svækker logos-appellen, at der ikke er en reference til, hvilken undersøgelse, der er tale om. Vi mener, at dette argument overvejende er præget af ethos-appel, i form af den anerkendelse og tillidsfulde holdning, der kan være til regeringen fra modtagerens side, men som nævnt har argumentet dele, der appellerer til pathos og et enkelt sted til logos. Antagelser Høj kvalitet handler også om at sikre hurtig og sikker udveksling af data( ) Sætningen har en værdibaseret antagelse, idet afsender antager, at hurtigt og sikker udveksling af data, er noget der skal sikres, og dermed altså er noget nødvendigt. Samtidig evalueres det også eksplicit som høj kvalitet, og antager implicit, at langsom og usikker udveksling er dårligt. Antagelsen kan ses i relation til et etisk cost-benefit argument, og viser en stillingtagen til effektivisering, som handler om at udnytte ressourcerne bedre. Dette vil blive beskrevet nærmere under etik. EPJ har vist sig at medføre direkte kvalitetsforbedringer f.eks. i form af færre fejl i medicineringen( ) Her antages det med ordene færre fejl, at der findes fejl i medicineringen i dag, og det fremgår eksplicit, at den elektroniske patientjournal kan føre til færre fejl. De fleste forstår formodentligt fejl som noget negativt, og afsenderen har her implicit understreget, at medicineringsfejl er negativt, da de står i modsætning til de positive direkte kvalitetsforbedringer. Som følge heraf bliver den elektroniske patientjournal også evalueret som en positiv modsætning til fejl, da det er den, der medfører kvalitetsforbedringerne. ( ) kan bidrage til en mere effektiv ressourceanvendelse og derved frigøre ressourcer til at øge den sundhedsfaglige kvalitet og service. Den nuværende ressourceanvendelse er ikke optimal, den kan ifølge en propositionelle antagelse effektiviseres yderligere, og det fører til endnu en propositionel antagelse af, at kvalitet og service også kan forbedres. Også her er det implicit, at noget, i det her tilfælde IT-anvendelse, har et potentiale, som bare venter på at blive udnyttet. Afsender bruger de implicitte antagelser i argumentet til tale for, at der skal ske en udvikling af IT i sundhedsvæsenet for at få høj sundhedsfaglig kvalitet og en effektiv ressourceanvendelse. Især antagelsen om, at der findes fejl, som kan reduceres, har sandsynligvis en effektiv virkning på modtageren. Etik I den første del af argumentet argumenteres der etisk for en deontologisk tankegang i og med, at IT er midlet til at højne den sundhedsfaglige kvalitet for borgeren. Deontologien følger samfundsreglerne, der blandt andet bygger på, at det enkelte menneske altid kommer i første række. I gendrivelsen afkræfter afsender, at der er tale om, at IT-anvendelsen skulle være mål i sig selv, men bekræfter derimod, at IT er midlet til at nå målet, nemlig borgerne. I anden del af argumentet peger både belæg og hjemmel på, at der argumenteres ud fra cost-benefit. Lavest mulige omkostninger og investeringer, der fører til effektivisering, er noget af det påstanden bygger på. Men mennesket er ikke udeladt i argumentationen. Selv om det er en cost-benefit argumentation, lægger afsender samtidig vægt på, at det er til gavn for borgeren i kraft af den deontologiske tankegang om, at mennesket er målet for forbedringer og den højere kvalitet. Opsamling Argumentet viser en holdning til, hvilke forbedringer indførelsen af IT i sundhedsvæsenet vil bringe. Der argumenteres deontologisk, det vil sige ud fra, at det enkelte menneske er målet for en bedre behandling og højere kvalitet, men også ud fra cost-benefit, hvor ressourceanvendelsen vil kunne effektiviseres. Antagelsernes implicitte dele gør opmærksom på, hvor de svage punkter er, som vil kunne udnyttes i videre omfang. Indenrigs- og Sundhedsministeriets mål med argumentet er at overbevise modtageren om, at anvendelse af IT kan fremme sundhedsvæsenets mål om høj sundhedsfaglig kvalitet og effektiv ressourceanvendelse. 37

38 2. Argument Vejen hen mod integrerede informationssystemer vil være storskala udvikling og ibrugtagning af elektroniske patientjournaler baseret på fælles standarder. (IT-strategien, 2003, 14) Udvikling af fælles standarder og begreber for journaler og IT-systemer skal medvirke til at sikre, at de effektivt kan understøtte tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde, og at data kan deles. Formålet er samtidig at sikre, at det bliver muligt at kommunikere data mellem EPJ og andre IT-systemer uden at sundhedsvæsenets parter nødvendigvis skal have systemer fra samme leverandør, men at der opretholdes en konkurrence og den ønskede specialisering på markedet. (IT-strategien, 2003, 15) (Se bilag side 43-44) Påstand Vejen hen mod integrerede informationssystemer vil være storskala udvikling og ibrugtagning af elektroniske patientjournaler baseret på fælles standarder. Her er der tale om en påstand, der argumenterer for en stor udvikling af integrerede informationssystemer, og at det blandt andet skal ske på baggrund af fælles standarder. Belæg Påstanden underbygges af belægget herunder, hvor fælles standarder er effektive, synes at være en accepteret kendsgerning af både afsender og modtager. Udvikling af fælles standarder og begreber for journaler og IT-systemer skal medvirke til at sikre, at de effektivt kan understøtte tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde, og at data kan deles. Hjemmel Belæg og påstand knyttes sammen af en implicit hjemmel: Integrerede informationssystemer baseret på fælles standarder er godt for tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde og sikrer, at data kan deles. Styrkemarkører Ordene: vil være og skal medvirke er styrkende for argumentet, idet afsender er kategorisk i sine udtalelser. De næste markører kan understøtte og kan deles er svækkende for argumentet. Ordene signalerer, i hvor høj grad afsender forpligter sig på påstanden. De svækkende styrkemarkører viser, at afsender ikke fremstår helt sikker, men det kan have den effekt, at afsender virker mere pålidelig end, hvis denne havde fremstået helt sikker. Gendrivelse Formålet er samtidig at sikre, at det bliver muligt at kommunikere data mellem EPJ og andre IT-systemer uden at sundhedsvæsenets parter nødvendigvis skal have systemer fra samme leverandør, men at der opretholdes en konkurrence og den ønskede specialisering på markedet. Afsender foregriber modargumentet, at udvikling af fælles standarder og integrerede informationssystemer vil kræve, at alle bruger samme IT-leverandør. Det afspejler en holdning, der kunne være i samfundet til, at vi ønsker specialisering og konkurrence, og at regeringen ikke kan forlange standardisering og registersammenføring på bekostning af disse krav. Afsender viser, at det ikke er tilfældet og bremser på forhånd de eventuelle modstandere, der er til den del af påstanden. Hele argumentet taler altså for integrerede informationssystemer, som kun kan udvikles på baggrund af fælles standarder. Grunden hertil er, at informationssystemerne understøtter tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde. Det vil sige, at det, ligesom i argument 1.1., svarer til regeringens delmål om høj sundhedsfaglig kvalitet. Appelformer Udover ethos-appellen i dette argument er der også her ord, som appellerer til pathos: effektiv, kvalitetsbetonet og ønskede specialisering. Ordvalget er med til at overbevise modtager om, at der tales for en god udvikling med fordele til følge. Logos-appellen er dog mere dominerende i dette argument end i det forrige, da afsender bruger flere faglige termer. Der er en tendens til et neutralt sprogbrug, som hovedsageligt vil appellere til de modtagere, der kender til IT-systemer, datadeling og leverandørkonkurrence på forhånd. Logos- og ethos-appel er dominerende i dette argument, 38

39 emnerne integrerede informationssystemer og fælles standarder er af en art, hvor det måske kan være svært at overbevise modtager ved pathosappel. Antagelser Udvikling af fælles standarder og begreber for journaler og IT-systemer skal medvirke til at sikre, at de effektivt kan understøtte tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde, og at data kan deles. I belægget antages det, at fælles standarder understøtter kvalitetsbetonet arbejde. Det er en værdibaseret antagelse i og med, at fælles standarder tillægges en værdi og denne er positiv. Modsat antages det også implicit, at standarder, som ikke udvikles med henblik på tværfaglighed, og måske heller ikke er fælles, ikke har stor værdi i forbindelse med IT-systemer i sundhedsvæsenet. De fælles standarder skal sikre, at data kan deles, dette er også en værdibaseret antagelse. Afsenderen giver udtryk for, at deling af data er noget positivt, og at det er ønskværdigt. ( ) uden at sundhedsvæsenets parter nødvendigvis skal have systemer fra samme leverandør, men at der opretholdes en konkurrence og den ønskede specialisering på markedet. Her antages det eksistentielt, at der allerede er en konkurrence i og med, at den opretholdes, og at der ønskes en specialisering på markedet. Det antages derfor implicit, at manglende konkurrence og specialisering er dårligt for markedet. Begge de implicitte antagelser redegør for at argumentet etisk set, overvejende er et cost-benefit argument, hvor integrerede informationssystemer, og herunder deling af data vil være til gavn for en positiv effektivisering af samfundet. fremstår som mål end middel. Maskinen kommer i fokus i stedet for mennesket, og at udelade den menneskelige aktør i dette argument, er muligvis bevidst, da afsenderen ikke ønsker at fremstå som fortaler for IT frem for mennesket. Opsamling Argumentet handler om at få modtagerens tilslutning til at indføre integrerede informationssystemer i form af elektroniske patientjournaler baseret på fælles standarder. Som overbevisningsmiddel bruges cost-benefit argumenter, og der appelleres hovedsagelig til logos og ethos, som er intellekt og troværdigheden. Antagelserne peger i retning af, at tværfaglighed og kvalitetsbetonet arbejde kan optimeres, hvis den elektroniske patientjournal indføres. Afsenderens mål er at overbevise modtager om nogle af de forbedringer, det vil medfører at indføre elektroniske patientjournaler. Etik Det er vanskeligt at bestemme en etisk retning i argumentet. Der tales ikke om fordele for mange mennesker, heller ikke om, hvad der er mål, og hvad der er middel. Generelt tales der om effektivisering af arbejdsgange, som vi mener, kan relateres til cost-benefit opgørelser, derfor mener vi, at det overvejende er et cost-benefit argument. Nogle af emnerne som, integrerede informationssystemer, deling af data og fælles standarder, er svære at argumentere for rent etisk, da IT-udviklingen mere 39

40 3. Argument 7. Lov om patienters retsstilling, kap.5 24 stk.2. Der er tre primære interesser, IT kan være med til at tilgodese: - Borgernes interesser - De sundhedsprofessionelles interesser - Samfundsmæssige hensyn i bredere forstand Visionen er at tilgodese alle gruppers interesser, men samtidig står det klart, at de ikke altid er sammenfaldende eller lige relevante at imødekomme på en og samme gang. Et eksempel kan være de professionelles ønske om let adgang til flest mulige data om en patient og patientens ønske om fortrolighed. Et godt samspil mellem patient og professionel er med til at højne den faglige kvalitet af et patientforløb. Borgerens adgang til at få og afgive relevant og individuelt tilpasset information er af afgørende betydning herfor. (IT-strategien, 2003, 16) Helt grundlæggende er det, at de relevante informationer genbruges på tværs af sundhedsvæsenet. Det fordrer naturligvis, at informationerne er aktuelle og troværdige og ikke mindst at borgeren/patienten generelt godkender, at relevant informationer videregives, og naturligvis kan få indsigt i, hvilke oplysninger der udveksles. (ITstrategien, 2003, 17) For de sundhedsprofessionelle er IT primært et redskab til at registrere og finde informationer, som er relevante for deres arbejde. Samtidig er IT også et redskab, der kan lette og supplere kommunikation med andre sundhedsprofessionelle internt i samme institution og på tværs af institutioner. (ITstrategien, 2003, 19) En tværfaglig journal vil højne de professionelles viden om det samlede patientforløb til glæde og gavn for patienten (IT-strategien, 2003, 20) Både læger, patienter og apoteker kan mangle overblik over, hvilke lægemidler den enkelte patient har fået ordineret og faktisk anvender. En måde at bidrage til et sådant overblik er at etablere sikker adgang til den elektroniske medicinprofil( ) Dette vil indebære en bedre lægemiddelanvendelse med afledte kvalitetsmæssige konsekvenser for det samlede sundhedsvæsen og dermed den offentlige økonomi. (IT-strategien, 2003, 20-21) (Se bilag side 45-50) Dette argument vil vi også dele op i to underpunkter, hvor vi analyserer på henholdsvis borgernes og de sundhedsprofessionelle interesser Borgernes interesser Påstand IT kan være med til at tilgodese borgernes interesser. Belæg Et godt samspil mellem patient og professionel er med til at højne den faglige kvalitet af et patientforløb. Borgerens adgang til at få og afgive relevant og individuelt tilpasset information er af afgørende betydning herfor. Helt grundlæggende er det, at de relevante informationer genbruges på tværs af sundhedsvæsenet. Belægget er en beskrivelse af, hvad det vil sige at tilgodese borgernes interesser. Påstanden fremføres på grundlag af disse interesser som er; et godt samspil, adgang til information og genbrug af information på tværs. Hjemmel For at kunne retfærdiggøre forbindelsen mellem belæg og påstand, er hjemlen her vigtig: Det fordrer naturligvis, at informationerne er aktuelle og troværdige og ikke mindst at borgeren/patienten generelt godkender, at relevant informationer videregives, og naturligvis kan få indsigt i, hvilke oplysninger der udveksles. Borgerens godkendelse i hjemlen er altafgørende for, at påstanden kan få tilslutning gennem belægget, da der ellers er tale om brud på loven om patienters ret til privathed. Så uden godkendelsen eller hjemlen er der ikke sammenhæng mellem belæg og påstand. Borgernes interesser kan kun tilgodeses, hvis han eller hun samtidig er villig til lempe på sin ret til privathed. 7 Styrkemarkører Generelt er styrkemarkørerne: er med til, er af afgørende betydning, er aktuel og naturligvis styrkende for argumentet. Afsender fremstår sikker ved at bruge ordet er frem for kan, og især ordet naturligvis, giver en indforståethed mellem afsender og modtager om, at det er naturligt eller en selvfølge, at borgeren skal have aktindsigt i 40

41 videregivne informationer. I selve påstanden bruges dog kan være, som ikke signalerer sikkerhed i, at borgernes interesser tilgodeses ved brug af IT De sundhedsprofessionelles interesser Påstand IT kan være med til at tilgodese de sundhedsprofessionelles interesser. Belæg For de sundhedsprofessionelle er IT primært et redskab til at registrere og finde informationer, som er relevante for deres arbejde. Samtidig er IT også et redskab, der kan lette og supplere kommunikation med andre sundhedsprofessionelle internt i samme institution og på tværs af institutioner. Hjemmel Hjemlen er baseret på de sundhedsprofessionelles interesser, men også patienternes: En tværfaglig journal vil højne de professionelles viden om det samlede patientforløb til glæde og gavn for patienten( ) For at tilgodese de professionelles interesser kan IT som redskab forbedre viden og vidensdeling, og det medfører yderligere forbedringer for patienterne. Rygdækning For yderligere at konkretisere hjemlen fremføres rygdækningen: Både læger, patienter og apoteker kan mangle overblik over, hvilke lægemidler den enkelte patient har fået ordineret og faktisk anvender. En måde at bidrage til et sådant overblik er at etablere sikker adgang til den elektroniske medicinprofil( )Dette vil indebære en bedre lægemiddelanvendelse med afledte kvalitetsmæssige konsekvenser for det samlede sundhedsvæsen og dermed den offentlige økonomi. De sundhedsprofessionelle får ifølge rygdækningen et bedre overblik ved at benytte IT og undgår fejl. Desuden argumenteres der for, at det også gavner den offentlige økonomi at anvende IT. Styrkemarkører Som i tilfældet ovenover bruges der i påstanden ordene kan være, som styrkemarkør. Der er altså ikke sikkerhed omkring, at IT tilgodeser de sundhedsprofessionelles interesser. I resten af argumentet er styrkemarkørerne kan lette vil højne og kan mangle, som også er svækkende, men med den fordel, at afsender kan fremstå mere troværdig, fordi han eller hun ikke virker påståelig. En tværfaglig journal kan hjælpe de sundsprofessionelle i deres arbejde. Foto: Jyn Meyer Belægget er en beskrivelse af, hvad det vil sige at tilgodese de sundhedsprofessionelles interesser. IT har egenskab af at være redskab til informationer, og til at lette og supplere kommunikation, for faggrupper. Så ved at benytte IT som redskab tilgodeses de interesser som de sundhedsprofessionelle måtte have. Gendrivelse Der føres en gendrivelse til hele argumentet, om at tilgodese de forskellige gruppers interesser på én gang. Visionen er at tilgodese alle gruppers interesser, men samtidig står det klart, at de ikke altid er sammenfaldende eller lige relevante at imødekomme på en og samme gang. Et eksempel kan være de professionelles ønske om let adgang til flest mulige data om en patient og patientens ønske om fortrolighed. Gendrivelsen imødekommer de modtagere, der siger, at det ikke er muligt at tilgodese alle gruppers interesser på samme tid. Afsender er opmærksom på kritikken, og viser i gendrivelsen, at det er overvejet, men at der ikke umiddelbart er fundet en løsning. 41

42 Gendrivelsen kan her være med til at berolige modtager. I gendrivelsen kan vi se, at afsender er opmærksom på, at patientens ret til privathed er svær at efterleve, hvis man også vil tilgodese de sundhedsprofessionelles interesser. Appelformer Tillige med ethos-appellen er der logos-appel i argumentet. I belæggene, hvor påstanden underbygges, søger afsender at forholde sig logisk til sagen, hvor ordvalget er forholdsvis neutralt og sagligt. Afsenders ethos-appel styrker logosappellen i kraft af, at modtageren tror på afsenders ethos. Antagelser En tværfaglig journal vil højne de professionelles viden om det samlede patientforløb til glæde og gavn for patienten( ) Sætningen indeholder en implicit antagelse. En tværfaglig journal, forstår vi som en journal, som mange har adgang til, og dermed tale om datadeling. Det antages eksistentielt, at journalen kan eksistere, og propositionelt, at den vil højne de professionelles viden. Det ligger derfor i antagelsen, at sundhedsprofessionelle ikke udnytter deres potentiale fuldt ud, men kan blive endnu bedre i deres arbejde. Det antages ligeledes som en værdibaseret antagelse, at patienterne vil få gavn af de ændringer, der vil ske med en tværfaglig journal. Implicit evalueres det altså, at hvis tværfaglige journaler ikke bliver indført, er det en barriere for en god udvikling i fremtiden. Det vil sige, at et sundhedsvæsen uden tværfaglige journaler, er negativt for udviklingen og vil være dårligt for den enkelte patient, der forhindres i at få den optimale behandling. information, som er de sundhedsprofessionelles interesser frem for borgernes. Retten til fortrolighed og privathed kan ikke tilgodeses på samme niveau, hvis informationer samtidig skal være tilgængelige for professionelle på tværs af sundhedssektoren. Yderligere er der argumenteret for cost-benefit. ITanvendelsen vil medføre en bedre offentlig økonomi; Dette vil indebære en bedre lægemiddelanvendelse med afledte kvalitetsmæssige konsekvenser for det samlede sundhedsvæsen og dermed den offentlige økonomi. Med den form for argumentation opgøres rigtigt og forkert ikke længere i etik, men derimod i omkostninger, som bekræfter nedprioriteringen af det etiske spørgsmål om retten til privathed. Opsamling Argumentet viser en holdning til, hvordan IT kan være en fordel for det enkelte menneske. Både i belæg, hjemmel og rygdækning argumenteres der for de positive konsekvenser IT vil have. Etisk er det en deontologisk tankegang, at IT kan være middel til at nå målet, som er mennesket, men yderligere benytter afsender også cost-benefit argumentation, så overbevisningseffekten muligvis bliver endnu større. Argumentet indeholder dog et kritisk punkt, idet det ikke er muligt at opfylde alle gruppers interesser på samme tid. Retten til fortrolighed og privathed kan ikke tilgodeses på samme niveau, hvis informationer samtidig skal være tilgængelige for professionelle på tværs af sundhedssektoren, og derved nedprioriteres det etiske spørgsmål om retten til privathed. Fra antagelsen tydeliggøres det, at indførelsen af tværfaglige journaler er med til at sikre en god udvikling i fremtiden. Etik Vi mener, at der overvejende argumenteres deontologisk i argumentet. Mennesket behandles som mål for indførelsen af IT, og afsenderen lægger op til, at forskellige grupper af mennesker skal være mål. Argumentet tager dog selv fat i en problematik, at målet om at tilgodese fleres interesser samtidig, ikke til hver en tid kan opfyldes, Et eksempel kan være de professionelles ønske om let adgang til flest mulige data om en patient og patientens ønske om fortrolighed. Afsender kommer her ikke med et løsningsforslag. Holdningen er alligevel tydelig nok, for hele argumentet har båret præg af målet om adgang til 42

43 4. Argument Med de ambitioner om udstrakt genbrug og deling af data, som er beskrevet i nærværende strategi, er det naturligt at tage op til overvejelse, hvordan det grundlæggende princip om at beskytte patienten fortsat kan sikres, ( ) Specielt for patienter, der ikke selv er i stand til at overskue hele deres behandlingsforløb, er det et problem, at kommunikationen inden for sundhedsvæsenet ikke fungerer godt nok. Hvis man f.eks. har fået ordineret mange forskellige slags medicin af forskellige behandlere, kan det være særdeles vanskeligt at skaffe en korrekt og opdateret medicinliste, som kunne have medvirket til at forebygge fejl og misforståelser. (IT- Strategi, 2003, 32) Der er en række initiativer i strategien, som i løbet af en meget kort periode vil udfordre nogle af reglerne i loven om patienters retsstilling. Det er f.eks. væsentligt at afklare, om der med den nuværende lovgivning er barrierer mod at præsentere informationer fra forskellige registre med henblik på at give den sundhedsprofessionelle bruger et mere helhedsorienteret billede af en patients samlede sundhedstilstand. Et eksempel herpå kunne være sammenstillingen af data fra den kommende elektroniske medicinprofil og patienthistoriske data i Sundhedsstyrelsens Landspatientregister (LPR). (ITstrategi, 2003, 32-33) Samtidig er det vigtigt, at de initiativer, som gennemføres i strategiens periode indtænker patientens adgang til at kontrollere, hvem der kan få eller har haft adgang til personfølsomme oplysninger. (IT-Strategi, 2003, 33) (Se bilag side 51-52) Påstand Ud fra ovenstående har vi følgende påstand: Der er en række initiativer i strategien, som i løbet af en meget kort periode vil udfordre nogle af reglerne i loven om patienters retsstilling. Påstanden er her, at en lovændring muligvis vil blive nødvendig for at, IT-strategiens mål om sammenstilling af data fra forskellige registre kan nås. Der henvises i påstanden til loven om patienters retsstilling 8, der siger at en patients helbredsoplysninger kun må videregives, hvis patienten har givet mundtligt eller skriftligtsamtykke til det. Dog er det tilladt at udveksle informationer imellem sundhedspersoner involveret i et specifikt behandlingsforløb af patienten. (Sundhedsloven: kapitel 9) Belæg Det er f.eks. væsentligt at afklare, om der med den nuværende lovgivning er barrierer mod at præsentere informationer fra forskellige registre med henblik på at give den sundhedsprofessionelle bruger et mere helhedsorienteret billede af en patients samlede sundhedstilstand. En gennemgang af loven er nødvendig for at de øgede muligheder for at skabe sammenhængende patientforløb, samt øge kvalitet og sikkerhed i behandlingen udnyttes i videst muligt omfang. Hjemmel Hjemlen forekommer implicit: Den nuværende lovgivning om patientrettigheder skal muligvis ændres, for at IT-strategiens ambitioner om genbrug og deling af data kan føres ud i livet. Rygdækning Specielt for patienter, der ikke selv er i stand til at overskue hele deres behandlingsforløb, er det et problem, at kommunikationen inden for sundhedsvæsenet ikke fungerer godt nok. Hvis man f.eks. har fået ordineret mange forskellige slags medicin af forskellige behandlere, kan det være særdeles vanskeligt at skaffe en korrekt og opdateret medicinliste, som kunne have medvirket til at forebygge fejl og misforståelser. Argumentet ligger i belægget op til en afklaring af, hvor langt man kan tillade sig at gå med den nuværende lovgivning, og i rygdækningen tales der implicit for en liberalisering af loven, ved at forklare om et problem, der er med den nuværende lovgivning. Gendrivelsen kan fortælle eventuelle kritikere, at der også tænkes på patienternes rettigheder. Der fremkommer i denne noget, der kunne være et forslag til ændring af lovgivningen, så informationen kan flyde mere frit imellem forskellige sundhedspersoner og instanser, men hvor patienten til gengæld får større mulighed for kontrol. Gendrivelse Samtidig er det vigtigt, at de initiativer, som gennemføres i strategiens periode indtænker patientens adgang til at kontrollere, hvem der kan få eller har haft adgang til personfølsomme oplysninger. Gendrivelsen fremstår umiddelbart svag, idet Indenrigs- og Sundhedsministeriet er 8. Denne lov bliver 1. januar 2007 erstattet af den noget større Sundhedslov. I forhold til beskyttelse af patientoplysninger er indholdet af den nye lov noget nær uændret, dog med den undtagelse at der nu også tales om en patients ret til selvbestemmelse over biologisk materiale, et aspekt vi har valgt ikke at komme ind på. 43

44 opmærksomme på, at patienten skal have kontrollere sine oplysninger, men de kommer ikke med et forslag til, hvordan det opnås. De udtrykker kun, at det skal indtænkes. Styrkemarkører Der er en række initiativer i strategien, som i løbet af en meget kort periode vil udfordre nogle af reglerne i loven om patienters retsstilling. Afsenderen bruger styrkemarkøren er om vil udfordre, som er kategorisk. Det kan vise, at afsenderen lægger vægt på, at initiativerne i strategien meget snart skal sættes i værk, og at de samtidig er sikre på, at lovgivningen vil blive påvirket. Grundlæggende tager argumentet udgangspunkt i, at hvis den nuværende lovgivning står til hinder for udførelsen af IT-strategien, så skal lovgivningen ændres, og ikke IT-strategien. Der tales ikke på noget tidspunkt om at lempe ambitionerne for ITstrategien, der tales i stedet for at ændre tankegangen omkring beskyttelse af helbredsoplysninger. Appelformer Logos-appellen fremstår i de konkrete eksempler, der gives i argumentet om, at en lovændring vil kunne gøre nytte, og det kan give et indtryk af, at afsenderen har sat sig godt ind i sagen, og altså ikke bare taler om noget, denne tror, vil være en god ide. Samtidig er lovgivning et emne, som mange ikkepolitikere måske har et ret fjernt forhold til. De fleste mennesker støder ikke på lovtekster i deres dagligdag, og det med at forstå lovgivningen helt, anses nok af mange som svært. Argumentet taler om lovgivning, og afsenderen er Indenrigs- og Sundhedsministeriet, der som en del af regeringen arbejder med lovgivning. Det giver en del troværdighed til argumentationen, og styrker argumentets ethos-appel. Desuden omtales de ansatte indenfor det danske sundhedsvæsen generelt i hele IT-strategien ofte som sundhedsprofessionelle, hvilket styrker ethosappellen. Det kan også være en måde at skabe større troværdighed på, specielt med dette argument, da der her tales om at give de ansatte adgang til mere information om patienterne. Så er det jo netop vigtigt, at patienterne føler, at deres data bliver behandlet professionelt, og dette varetages selvfølgelig bedst af en sundhedsprofessionel. Argumentet indeholder næsten ingen pathos-appel, der er lagt vægt på logisk konsistens og troværdighed. Antagelser ( ) som kunne have medvirket til at forebygge fejl og misforståelser. Dette er en eksistentiel antagelse, der siger, at der eksisterer fejl og misforståelser i sundhedsvæsenet i dag. Vi kunne tolke ud fra argumentet og denne antagelse, at en del af baggrunden for overhovedet at ville indføre IT-strategien, netop er at fjerne nogle af disse fejl og misforståelser. Fejlene nævnes for eksempel også i sætningen om medicineringsfejl, og igen er budskabet, at IT-strategien kan fjerne nogle af disse fejl. den nuværende lovgivning er barrierer mod at præsentere informationer fra forskellige registre Ordet barrierer kan ses som en del af en værdibaseret antagelse. En barriere er typisk noget, der står i vejen, noget der blokerer en vej, og det benyttes oftest i en negativ betydning. Når lovgivningens 4. argument taler for en ændring af lovgivningen. Foto: Morvan Rodrigues 44

45 grænser er evalueret som noget negativt, så kan vi antage, at genbrug og deling af data må være noget positivt, og det taler argumentationen, som tidligere nævnt, da også netop for. En barriere er i øvrigt ofte karakteriseret ved, at den kan flyttes eller i lovens tilfælde ændres. Hvis der for eksempel havde stået lovens grænse, kunne det indebære en antagelse om, at loven er som den er, og ikke så let kan ændres. Med de ambitioner om udstrakt genbrug og deling af data Der er en række initiativer i strategien Disse citater indeholder begge eksistentielle antagelser, der også til dels er værdibaserede. Der tales om ambitioner og initiativer i IT-strategien, og begge ord evaluerer strategien som noget godt. Igen fremhæver afsenderen altså deling af data som noget positivt, da det hænger sammen med ambitioner, og der nævnes også generelt flere steder i de analyserede argumenter, at deling af data er positivt og en del af strategiens målsætning. Etik Argumentet er umiddelbart baseret på deontologisk etik, hensynet til patienterne er i sidste ende det, der gør, at IT-strategien bør gennemføres og loven muligvis ændres. Der fokuseres på, at fejl og problemer i forbindelse med patientbehandling kan løses med strategien, mens patientens ret til privathed kun nævnes til sidst, men dog alligevel markeres som noget vigtigt, i denne sætning: Samtidig er det vigtigt, at de initiativer, som gennemføres i strategiens periode indtænker patientens adgang til at kontrollere, hvem der kan få eller har haft adgang til personfølsomme oplysninger. Opsamling Argumentet taler altså for at ændre lovgivningen, hvis ikke denne giver plads til IT-strategiens målsætninger. Der er fokus på, at loven må ændres, hvis det er nødvendigt og ikke IT-strategien, da denne fremhæves som noget positivt og dermed godt for patienterne, der følgelig bør gennemføres. Etisk er det en deontologisk tankegang, der tager udgangspunkt i det enkelte menneske, og antagelserne er med til at fremhæve de fordele, der på trods af lovgivningen er mulighed for at opnå. Teknologirådet 5. Argument af Finn Klamer I den nye strategi indtænkes mulighederne for at kunne udveksle strukturerede data til genbrug og at kunne fange data til midlertidig brug, ( ) Altafgørende for at kunne sikre funktionaliteten i denne nytænkning for kvalitetsforbedring, er en smidiggørelse af regler. Ingen anden end familielægen kender bedre den faglige og etiske problemstilling i frit dataflow, men omvendt er det i den virkelige verden yderst sjældent, at patienten/borgeren ikke forventer viden tilstede her og nu og ser sine fordele, med mindre der foreligger det, jeg kalder det aktive nej (Teknologirådet, 2002, 25) Omkring lovgivningen er det vigtigt at være opmærksom på, at EPJ i sig selv for den fulde udnyttelse kræver mulighed for dataudvekslingsinte gration. Men for at opnå de nødvendige fordele, ressource- og kvalitetsmæssigt, er det afgørende, at man tilstræber smidighed og udvikler regler, der sikrer borgeren den bedst mulige behandling og højeste grad af tryghed. (Teknologirådet, 2002, 28) (Se bilag side 25 og 28) I 2002 afholdte Teknologirådet en lægmandsvurdering af den elektroniske patientjournal. I rapporten, som blev udformet efterfølgende, kommer Finn Klamer, fra Lægehuset Øster Jølby, blandt andet med følgende påstand. Påstand I den nye strategi indtænkes mulighederne for at kunne udveksle strukturerede data til genbrug og at kunne fange data til midlertidig brug, ( ) Altafgørende for at kunne sikre funktionaliteten i denne nytænkning for kvalitetsforbedring, er en smidiggørelse af regler. I forhold til denne påstand udtaler han tidligere, at det vil være ( )hensigtsmæssigt at lave niveaudeling, og at visse data kun udveksles, når det lægefaglige/sundhedsfaglige forløb indicerer dette. (Teknologirådet, 2002, 25) Det, Klamer efterlyser, 45

46 9. Lov om patienters retstilling kap stk. 2 punkt 1 er altså en smidiggørelse af regler i forhold til, hvornår og hvordan sundhedsvæsnet udveksler data, da dette vil øge funktionaliteten og dermed kvaliteten i et patientforløb. Dog ser han også et behov for niveaudeling således, at data kun videregives til dem, der har brug for dem. Som det ser ud i dag er dette dog allerede til dels muligt. Ifølge loven, er det sådan, at så længe der er tale om et samlet behandlingsforløb, er det tilladt at sende informationer videre, hvis det har relevans for behandlingssammenhængen. 9 Vi forestiller os, at Klamer efterlyser, at det til hver en tid er muligt at indhente informationer om patienten. Belæg For at underbygge denne påstand kommer han med følgende belæg: Ingen anden end familielægen kender bedre den faglige og etiske problemstilling i frit dataflow, men omvendt er det i den virkelige verden yderst sjældent, at patienten/ borgeren ikke forventer viden tilstede her og nu og ser sine fordele, med mindre der foreligger det, jeg kalder det aktive nej. Belægget bygger han på sin egen erfaring som læge, og tager udgangspunkt i en situation, næsten alle vil være enige i. Han prøver altså at opnå objektivitet i belægget ved at inddrage, hvordan han mener, patienternes syn på sagen er, og derved gøre udtalelsen til et generelt synspunkt. Derudover indleder han belægget ved at se det fra en etisk side, idet han godt kan se et problem i et frit dataflow. I forhold til patienterne oplever han i sin hverdag flest fordele ved dette dataflow, og derfor skal reglerne lempes. Hjemmel En implicit hjemmel, der ville kunne forbinde påstand og belæg, kunne derfor være: Lempelse af regler i forhold til udveksling af data vil kunne øge kvaliteten af behandling. Gendrivelse Der er ingen tvivl om, at Klamer ser store fordele i et frit dataflow, dog med en vis filtrering i form af niveaudeling. Der er kun enkelte tilfælde, hvor han mener, dette ikke skal være muligt, og det er, som han udtaler i belægget, når der foreligger et aktivt nej. På den måde kommer han i belægget også med en gendrivelse. Derved opnår han en endnu større troværdighed omkring belæg og påstand, idet han har angrebet det fra flere sider og har overvejet mulighederne ved det frie dataflow. Vi kan altså udlede, at han formentlig vil have vendt loven om således, at man skal meddele, hvis man ikke ønsker videregivelse af informationer, hvorimod man i dag skal give tilladelse. Det vil sige, at han sandsynligvis ønsker at ændre den før omtalte lov, således at det til hver en tid er muligt at indhente data og ikke kun, når det er i forbindelse med et aktuelt behandlingsforløb. Styrkemarkør Igennem hele argumentet udtaler Klamer sig kategorisk. Der er dog enkelte tilfælde, hvor han modulerer sine udsagn ved hjælp af følgende styrkemarkører: at kunne, er og yderst sjældent. Markøren at kunne viser, at han i disse tilfælde ikke er helt sikker på, at det er sådan. De steder, hvor markøren optræder, udtaler han sig om fremtiden, hvilken det ikke er muligt at udtale sig med sikkerhed om. Den anden styrkemarkør er markøren er, også denne benytter han i påstanden, som illustrerer, at han på ingen måde er i tvivl om, at der skal foreligge en smidiggørelse af reglerne. Med markøren yderst sjældent modulerer han sit udtryk således, at der kan opstå tilfælde, hvor det ikke gør sig gældende, og på den måde har han helgarderet sig mod eventuelle indsigelser imod, at nogle ikke ønsker et frit dataflow. Rygdækning Klamer underbygger senere i teksten sit ønske om, at der skal ske lempelser i reglerne for at øge kvaliteten. Ved at udtale, at dette kan administreres uden problemer, kommer han altså med en form for rygdækning: Det aktive nej vil med registreringsmuligheder og niveauopdeling i journalstrukturen kunne administreres uden problemer. Umiddelbart står rygdækningen ikke så stærkt, da den fremsættes som en form for ny subjektiv påstand, men den viser endnu engang, at han har tænkt over mulighederne, og han giver et forslag til, hvordan det kan føres ud i praksis uden problemer Underargument Påstand Senere i rapporten underbygger Klamer dette argument med et nyt, hvor han direkte anfægter loven, han begynder med følgende påstand: Omkring lovgivningen er det vigtigt at være opmærksom på, at EPJ i sig selv for den fulde udnyttelse kræver mulighed for dataudvekslingsintegration. 46

47 Klamer taler for at der skal udvkeksles data imellem forskellige EPJ systemer. Foto: Mario A. Magallanes Trejo Han understreger endnu engang, at der skal kigges på loven, for at få det fulde udbytte af den elektroniske patientjournal, som han ser en stor fordel i, specielt i forhold til dataudveksling. Belæg Han underbygger påstanden med følgende belæg: Men for at opnå de nødvendige fordele, ressource- og kvalitetsmæssigt, er det afgørende, at man tilstræber smidighed og udvikler regler, der sikrer borgeren den bedst mulige behandling og højeste grad af tryghed. Belægget fremføres som en ny påstand, men det opnår en vis objektivitet, da Klamer sætter patienten i fokus, som også var tilfældet i det foregående argument. Han udtaler sig således på en måde, så de fleste vil være enig med ham og derved bakke op omkring påstanden. Han understreger i argumentet, at han ser det vigtigt, at loven udvikles, så det bliver muligt at udveksle data og dermed give patienten den bedste behandling. Men samtidig, at reglerne udvikles således, at patienten føler tryghed ved dataudvekslingen. Hjemmel En implicit hjemmel til argumentet kunne således være: En udvikling af loven kan muliggøre den bedst mulige udnyttelse af den elektroniske patientjournal. Argument 5.1 er et underargument til det forrige og er derved med til at underbygge 5. argument. Påstand og belæg i argumentet 5.1 er endnu en understregning af, at det er vigtigt med dataflow men, at man skal have set på reglerne og loven. Klamer ser altså en øget kvalitet af behandling, hvis dataflowet behandles på den rigtige måde og med de rigtige regler og love. Styrkemarkør I argument 5.1 udtaler han sig også kategorisk, idet den eneste styrkemarkør Klamer her anvender, er markøren er, hvilket understreger, hvor sikker han er i sine udtalelser. Appelformer Både igennem argument 5 og 5.1 opnår Klamer en stærk ethos-appel. Læger anses, af store dele af befolkningen, for at være pålidelige og troværdige mennesker, og da han udtaler sig som læge, opnår han en vis autoritet. I hele argumentationen vægter han sin autoritet som læge højt. Eksempelvis understreger han i belægget i argument 5, hvilken forståelse, han har for problemstillingen omkring dataflow i sin stilling som læge, dette uddyber han dog ikke. Ingen anden end familielægen kender bedre den faglige og etiske problemstilling i frit dataflow,( ) Han er ikke i tvivl om sin egen ekspertise, og i dette citat gør han sig selv til eksperten på området. Derudover taler han også om, hvordan det forholder sig i den virkelige verden, og idet han er læge, må han kende til dette, og derved opnår han troværdighed. 47

48 I belægget i argument 5.1 ser han på konsekvenserne af udviklingen, hvor han vurderer, at det kan komme til at gavne patienterne, med de rigtige regler og love. I sin stilling må vi gå ud fra, at han har bemyndigelse til at udtale sig om emnet og har derved ethos-appel. Derudover benytter han sig også af logos-appel, idet han på grund af sin erfaring kan komme med kendsgerninger om, hvordan patienten vil tænke og føle i forskellige situationer. Klamers troværdighed og sikkerhed så vi også i styrkemarkørerne, hvor han brugte mange kategoriske og sikre udtalelser. Samtidig kom han med en gendrivelse i belægget i 5. argument, hvilket viste, at han har overvejet flere sider af sagen, og det kan være med til at give en følelse af ærlighed omkring hans person. Det, at han udtaler sig kategorisk kan dog have en negativ effekt på modtager, da denne kan opfatte ham som påståelig i stedet for sikker. Antagelser I rapporten arbejder Klamer med flere forskellige antagelser. I argument 5 kommer han med både eksistentielle, propositionelle og værdibaserede antagelser allerede i påstanden, hvor han nævner regler, som er en eksistentiel antagelse. Her antager Klamer, at der allerede eksisterer regler på området, og derudover er regler også en værdibaseret antagelse, når den ses i sammenhæng med resten af sætningen. Altafgørende for at kunne sikre funktionaliteten i denne nytænkning for kvalitetsforbedring, er en smidiggørelse af regler. Kvalitetsforbedring er noget positivt, og med en værdibaseret antagelse evalueres reglerne dermed implicit som noget negativt, der skal smidiggøres, for at kunne opnå kvalitetsforbedring. Ordet funktionalitet henviser til at udveksle strukturerede data til genbrug og da funktionaliteten skal sikres evalueres denne også implicit positivt og som noget nødvendigt. Dette er også en propositionel antagelse, hvor det antages, at det vil blive muligt at udveksle data til genbrug osv., og at smidiggørelse af regler vil kunne sikre funktionaliteten. I belægget anvender Klamer værdibaserede antagelser, hvor han siger; ( )det i den virkelige verden yderst sjældent, at patienten/borgeren ikke forventer viden tilstede her og nu og ser sine fordele,( ) De værdibaserede antagelser fremgår igennem patienten, idet han på de fleste patienters vegne siger, at denne ser sine fordele i et frit dataflow, da viden kan være til stede her og nu. Han antager, at dette er en generel holdning, dog en smule moduleret, i form af styrkemarkøren yderste sjældent, hvor han markerer, at der kan opstå situationer, hvor dette ikke er tilfældet. Han evaluerer altså implicit, på patienternes vegne, et frit dataflow som en positiv ting. Etik Klamer fokuserer meget på konsekvenserne i sin argumentation. Ser vi på de antagelser, han kommer med, er det med fokus på, hvad man kan få ud af at lave en udvidelse af loven. Han ser på bredden, altså hvilke fordele patienterne vil få ud af, at reglerne og loven udvides. Langt de fleste patienter ser dataflow som en fordel, da informationer kan være til stede nu og her, dette bruger han som argument for, at der skal ske en udvikling. Han tænker altså på, hvad der vil være bedst for flest mulige. Samtidig overvejer han også konsekvenserne for de patienter, som ikke ønsker dette dataflow, men han understreger, at det må være op til den enkelte at vælge til og fra. Derved argumenterer han utilitaristisk. En af grundene til, at Klamer fokuserer på konsekvenserne kan være, fordi han er læge og derfor kommer til at arbejde under konsekvenserne af udviklingen. Vi mener, at argumentet hovedsageligt er utilitaristisk, men med enkelte deontologiske overvejelser, idet han sætter mennesket som målet og ikke midlet. Opsamling Klamer taler i argumenterne for, at der skal ske en tilpasning af loven, således at det bliver muligt at indhente informationer om patienterne til hver en tid et frit dataflow. Han fokuserer på, at dette er til fordel for patienterne, men hvor patienter ikke ønsker dette, skal det være muligt at sige fra. Målet kunne altså være at få vendt loven om, så patienter i fremtiden skal sige fra i stedet for, at de giver accept til videregivelse. Etisk argumenterer han overvejende utilitaristisk, han både på fordelene og ulemperne ved eksempelvis et frit dataflow, men vejer fordelene højere end ulemperne og mener derfor, at det vil være nødvendigt at udvikle reglerne/loven, så der opnås den bedste behandling af patienter. 48

49 6. Argument af Lars Sørensen Alle ideer er til gavn for patienten under forudsætning af at der er tale om nødvendige brugerrelationer. Det er ikke nice to have but need to have der er vigtig. Der vil være store sundhedsfaglige værdier i fortløbende registrering. Hvis registreringen havde været i systemet ville den intelligente problemovervågning havde fundet at dette var interessant ved første indlæggelse da diagnosekoden afstedkommer en allokering til alle problemer under denne sygdomskategori. Det ville afstedkomme en nøje udredning allerede her, og kvinden ville have stor mulighed for at redes. (Teknologirådet, 2002, 35) I dette tænkte eksempel viser det sig nu at kvinden havde haft celleforandringer tidligere i livet, men desværre havde hun skiftet amt og disse oplysninger fulgte ikke med. (Teknologirådet, 2002, 35) (Se bilag side 29) Påstand I samme rapport kommer Lars Sørensen fra Triage Consult 10 med følgende påstand: Alle ideer er til gavn for patienten under forudsætning af at der er tale om nødvendige brugerrelationer. Det er ikke nice to have but need to have der er vigtig. (Teknologirådet, 2002, 35) Påstanden er et svar på spørgsmålet om, for hvem og hvorfor ideen om fortløbende registrering af for eksempel blodtype og arvelige sygdomme, er en god ide. Ideerne handler altså om registrering, og det er disse, Sørensen argumenterer for. (Teknologirådet, 2002, 34) Sørensen har fokuseret på patienten, og ser det som en stor fordel for denne, at alle nødvendige data registreres. Samtidig understreger han også, at det ikke er for fornøjelsens skyld, at det skal registreres, men fordi det er en nødvendighed. Belæg For påstanden kommer han med følgende belæg: Der vil være store sundhedsfaglige værdier i fortløbende registrering. Belægget optræder som en form for ny påstand og for, at Sørensen kan opnå accept omkring belægget, må modtager være enig i, at der vil være sundhedsfaglige værdier i fortløbende registrering. Belægget kommer altså til at fremstå subjektivt, da det udelukkende bygger på hans holdning til påstanden. Troværdigheden kommer derfor til at afhænge af Sørensen som person. Hjemmel Hjemlen, der skaber sammenhængen mellem påstand og belæg optræder implicit og kan være: Sundhedsfaglige værdier er til gavn for patienten. For at underbygge argumentet anvender Sørensen et tænkt eksempel, hvor han beskriver, hvordan en kvinde bliver indlagt flere gange under sin graviditet, hvor problemerne umiddelbart klares. Sidste gang hun indlægges konstateres der kræft i livmoderhalsen. Kvinden føder dog et sundt barn, men overlever ikke selv den svære sygdom. (Teknologirådet, 2002, 35) Sørensen føjer følgende kommentar til eksemplet: I dette tænkte eksempel viser det sig nu at kvinden havde haft celleforandringer tidligere i livet, men desværre havde hun skiftet amt og disse oplysninger fulgte ikke med. Eksemplet bliver brugt til at uddybe belægget, og er derved med til at overbevise modtager. Det, at Sørensen anvender et eksempel, som mange vil kunne forholde sig til, kan påvirke, at flere vil acceptere belægget og dermed påstanden. I citatet ovenfor hentyder Sørensen også til, hvordan registrering af kvindens liv kunne have påvirket situationen, da oplysningerne ikke ville være gået tabt ved at skifte amt. Rygdækning Eksemplet munder ud i en eksplicit rygdækning: Hvis registreringen havde været i systemet ville den intelligente problemovervågning havde fundet at dette var interessant ved første indlæggelse da diagnosekoden afstedkommer en allokering til alle problemer under denne sygdomskategori. Det ville afstedkomme en nøje udredning allerede her, og kvinden ville have stor mulighed for at redes. Sørensen understreger her, hvordan registrering kan gavne patienter og i dette tilfælde eventuelt redde liv. I rygdækningen underbygger han altså, hvordan fortløbende registrering er vigtig i et sundhedsforløb, både for patient men også for behandler. Registrering og herunder intelligent overvågning bliver derfor gjort til en positiv ting i sundhedsvæsenet. Gendrivelse I påstanden kommer Sørensen også med en gendrivelse, idet han siger; ( )under forudsætning 10. Triage Consult er et sundhedskonsulentfirma, der rådgiver i forhold til bedre økonomi og ressourcefordeling ( triageconsulting.com/) 49

50 af at der er tale om nødvendige brugerrelationer. Med denne sætning tager han forbehold til sin egen påstand om, at alle ideer er til gavn for patienten og i gendrivelsen gør han opmærksom på, at dette kun gælder i de tilfælde, hvor der er tale om nødvendige brugerrelationer. Styrkemarkør Sørensen kommer med kategoriske udtalelser i argumentet, hvilket ses i hans brug af styrkemarkører: er, vil og ville, han er meget sikker på sine udtalelser, som der ikke herskes tvivl om, og det virker en smule unuanceret. Et eksempel herpå er sætningen: Det er ikke nice to have but need to have der er vigtig. Appelformer En stor del af styrken i Sørensens argumentation er pathos-appellen i eksemplet, hvor han vækker følelser, som kan bevirke, at hans påstand og belæg accepteres. Eksemplet kan være med til at skabe et billede af, hvordan dette må føles og opleves. Dette underbygges også af ordvalget, tredje gang kvinden indlægges, skriver han for eksempel: kvinden genindlægges og undersøges nu grundigt ( ). Ordet grundigt kan være med til at vække en undren over, hvorfor det først er tredje gang, hun undersøges grundigt. Når afslutningen læses, kan denne undren udvikles til medfølelse og vrede over, at dette ikke blev opdaget noget før. Derudover benytter Sørensen også tillægsordet forfærdeligt for at beskrive forløbet efter, at der er konstateret kræft. Kræft er en sygdom, langt de fleste kender til, og da forløbet bliver beskrevet som forfærdeligt, kan de fleste sandsynligvis forholde sig til, hvordan det må have været. Igen vækker Sørensen følelser i modtageren for at overbevise. Tillige med pathos-appel bruger han også logosappel, han beskriver, hvordan tingene står til og fremligger derved kendsgerningerne. I rygdækningen kommer han blandt andet med de kendsgerninger, at registrering måske kunne have reddet kvinden. Denne blanding af først pathos efterfulgt af logos har en god effekt i forhold til at kunne overbevise modtager. Antagelser Sørensen udtaler sig eksplicit i argumentet, og derfor optræder der ikke mange antagelser. I påstanden kommer han med en enkelt værdibaseret antagelse, hvor han siger; Alle ideer er til gavn for patienten under forudsætning af at der er tale om nødvendige brugerrelationer. Med ordene er til gavn, fremstiller han alle ideer som noget positivt dog under bestemte forudsætninger, hvilket er med til at understrege Sørensens positive syn på datadeling. Derudover kommer han også med den eksistentielle antagelse, at der er nogle brugerrelationer og, at disse er nødvendige. Med denne antagelse sætter Sørensen altså også en grænse for, hvad der skal registreres uden helt at uddybe. Hvis registreringen havde været i systemet ville den intelligente problemovervågning( ) Ved at bruge ordet den om intelligent problemovervågning, bliver der tale om en eksistentiel antagelse om, at der vil findes intelligent problemovervågning i det system Sørensen omtaler. Det kan altså tolkes som, at Sørensen ser automatisk overvågning af eventuelle problemer med en patient som en selvfølgelig del af en elektronisk patientjournal. Han taler derfor implicit for, at sådanne moduler skal indgå i et fælles journalsystem. Etik Ud fra antagelserne kan vi se, at Sørensen fokuserer på, hvad konsekvenserne af registrering kan medføre. Der er ingen tvivl om, at han ser det som noget positivt for både patienter og behandlere. Patienterne får en bedre behandling og behandlerne får lettere adgang til informationer, da disse automatisk vil fremkomme ved hjælp af intelligent overvågning. Han mener altså, at hvad der er til gavn for flest mulige er vejen frem. Han anskuer derfor situationen utilitaristisk. Sørensen ser umiddelbart flest fordele ved registrering. Den mulige overvågning, som det blandt andet kan medføre, ser han som noget positivt, da den intelligente overvågning er et middel til bedre behandling. I forhold til, hvordan behandlingen foregår nu, hvis der eksempelvis ses på det tænkte eksempel, hvor en kvinde føder et barn og selv dør af kræft, opvejer fordelene, ifølge Sørensen, ulemperne ved fortløbende registrering. Opsamling Sørensen ser umiddelbart store sundhedsfaglige fordele ved registrering og herunder intelligent overvågning. Patienter kan komme til at opleve en bedre behandling, og behandlere får lettere adgang til information om den enkelte patient. Registrering 50

51 og den overvågning, der hører herunder, bliver altså omtalt som noget positivt. Den utilitaristiske tankegang er tydelig, idet han etisk tager udgangspunkt i, hvad han mener, er til gavn for flest mulige. Artikler 7. Argument af Kim Hundevadt Det næste argument er fra artiklen Sygehuse: Operationel elektronik skrevet af journalist Kim Hundevadt, artiklen blev bragt i Jyllands Posten 17. april Der er næsten lige så mange systemer, som der er amter, og en elektronisk patientjournal fra ét sygehus kan som udgangspunkt ikke læses på et andet sygehus. Intet under, at der i årevis har været pres på Sundhedsstyrelsen for at etablere en fælles standard, så alle systemer som minimum kan snakke sammen. Problemet er bare, at styrelsens bud på en løsning grundstruktur for elektroniske patientjournaler (g-epj) )anses for at være en katastrofe i amterne, som skal betale regningen for et eventuelt økonomisk kaos, og blandt de læger og sygeplejersker, som har deltaget i forsøg med den nye standard. De advarer om, at skandalen om Amanda, det berygtede it-system i Arbejdsmarkedsstyrelsen, vil vise sig at være en bagatel sammenlignet med de kolosale omkostninger, som g-epj kan påføre det danske sygehusvæsen, hvis Sundhedsstyrelsen fastholder den nuværende kurs og tvinger modellen ned over hovedet på sundhedspersonale og regionspolitikere.>> Vi er alle enige om, at vi skal have en grundstruktur for elektroniske patientjournaler, men alle, der har prøvet g-epj, vurderer, at hvis vi sætter det hele i værk nu, så falder produktiviteten drastisk på sygehusene, << siger amtssundhedsdirektør Leif Vestergaard Pedersen, Århus Amt. (Hundevadt, 2005,) (Se bilag side 6) Påstand ( )grundstruktur for elektroniske patientjournaler (g-epj) anses for at være en katastrofe i amterne ( ) og blandt de læger og sygeplejersker( ). I denne påstand argumenterer Hundevadt mod en fælles grundstruktur for den elektroniske patientjournal, da denne anses for en katastrofe for amterne og de ansatte, der skal bruge systemet. Belæg De advarer om, at skandalen om Amanda, det berygtede it-system i Arbejdsmarkedsstyrelsen, vil vise sig at være en bagatel sammenlignet med de kolosale omkostninger, som g-epj kan påføre det danske sygehusvæsen, hvis Sundhedsstyrelsen fastholder den nuværende kurs og tvinger modellen ned over hovedet på sundhedspersonale og regionspolitikere. Hundevadt benytter en tidligere IT-skandale som belæg for sin påstand. Belægget fremstilles som om det er en kendsgerning for både afsender og modtager, at det vil medføre kolosale omkostninger at udvikle grundstrukturen for den elektroniske patientjournal. Hjemmel Hjemlen, der her binder påstand og belæg sammen forekommer implicit: Grundstrukturen for den elektroniske patientjournal kan sammenlignes med IT-skandalen Amanda. Styrkemarkør ( )et eventuelt økonomisk kaos. Hundevadt er ikke helt sikkert, når han siger, at grundstruktur for elektroniske patientjournaler vil føre til en katastrofe, men han åbner muligheden ved at bruge styrkemarkøren eventuelt. Rygdækning Hundevadt underbygger hjemlen ved at fremføre følgende rygdækning: Vi er alle enige om, at vi skal have en grundstruktur for elektroniske patientjournaler, men alle, der har prøvet g- epj, vurderer, at hvis vi sætter det hele i værk nu, så falder produktiviteten drastisk på sygehusene. I rygdækningen citerer Hundevadt amtssundhedsdirektøren for, at grundstrukturen for den elektroniske patientjournal nedsætter produktiviteten, og dette underbygger påstanden om, at grundstrukturen for den elektroniske patientjournal er en katastrofe. Appelformer Hundevadt benytter logos-appel i sit argument ved at henvise til den kendsgerning, at Amanda var en IT-skandale. Det kan ses som sagligt begrundet, at han bruger den til at underbygge sin påstand. 51

52 Desuden kan en journalist have en vis ethosappel, men vil næppe kunne måle sig med en amtssundhedsdirektørs appel i denne sag, da han har en højere faglig ekspertise på området. Ved at trække personer med faglig kompetence ind i billedet, sikrer afsender sig en stærkere ethos-appel, på baggrund af denne persons renommé. Antagelser Intet under, at der i årevis har været pres på Sundhedsstyrelsen for at etablere en fælles standard så alle systemer som minimum kan snakke sammen ( ) Dette er en eksistentiel antagelse, der siger, at der er pres på sundhedsstyrelsen for at etablere en grundstruktur for den elektroniske patientjournal, som ikke eksisterer i dag. Gennem argumentet og den eksistentielle antagelse kan vi tolke, at formålet med dette pres er, at sundhedsstyrelsen får etableret en grundstruktur for de nye IT-systemer, så disse kan udveksle oplysninger. Med alle systemer antages der eksistentielt, at der eksisterer mange forskellige systemer, og dermed underbygges det også, at det kan blive dyrt. Etik Argumentet bærer præg af at være et costbenefit argument. Indførelsen af den elektroniske patientjournal bliver omtalt som et økonomisk kaos, og endvidere bliver systemet vurderet dårligt for produktiviteten af fagpersonalet. I argumentet har cost-benefit argumentet den modsatte virkning af, hvordan argumentet generelt set bruges. Oftest bruges cost-benefit argumenter som et økonomisk incitament eller en tydelig fordel ved en given ting, i dette tilfælde er ingen af disse forudsætninger opfyldt. Tværtimod står argumentet mod den elektroniske patientjournal stærkt her, på grund af de manglende incitamenter økonomisk og funktionelt - for systemets indførsel. Opsamling Hundevadt har opridset en del af de problemer en fælles grundstruktur for den elektroniske patientjournal måske skal kæmpe med i sin opstart. Fokus i artiklen ligger på de negative konsekvenser, der i givet fald kan opstå i relation til nye ITsystemer, her tænkes der særligt på de økonomiske og faglige konsekvenser. 8. Argument af Claus Thorhauge Artiklen Ingen ejer patientens data blev bragt af freelancejournalist Claus Thorhauges på hans hjemmeside i juli Jeg forstår ikke, at ejendomsforholdene skulle ændre sig med EPJ. Jeg går ud fra, at de oplysninger som hospitalerne har indsamlet, tilhører sygehusejerne, uden jeg dog har sat mig voldsomt ind i det juridiske, siger formand for Lægeforeningen, Jesper Poulsen. Han peger på, at for lægerne er patienternes fortrolighed et selvfølgeligt og afgørende element, og den fortrolighed bliver lettere at bevare med IT frem for i de nuværende papirjournaler. Se bare på, hvordan papirjournaler flyder rundt på hospitalerne og af til findes i kælderrum eller Skraldespande, siger Jesper Poulsen (Thorhauge, 2004) (Se bilag side 10) Påstand Thorhauge tager udgangspunkt i følgende påstand: ( )for lægerne er patienternes fortrolighed et selvfølgeligt og afgørende element, og den fortrolighed bliver lettere at bevare med IT frem for i de nuværende papirjournaler. Belæg Se bare på, hvordan papirjournaler flyder rundt på hospitalerne og af til findes i kælderrum eller skraldespande Belægget underbygges af et citat af Jesper Poulsen, der beskriver, hvad der er uønsket ved papirjournalerne i dag. Belægget støtter påstanden om fordelene ved at indføre IT i sundhedsvæsenet. Hjemmel Hvis der er styr på journalerne, skaber det fortrolighed mellem patient og læge. Med det nye elektroniske patientjournalsystem, bliver fortroligheden mellem læge og patient bedre, da risikoen for bortkommende journaler ikke eksisterer. Styrkemarkør (...)for lægerne er patienternes fortrolighed et selvfølgeligt og afgørende element( ) 52

53 Afsenderen viser her, han er helt sikker på, at fortroligheden mellem patient og læger er vigtig. Dette viser han med styrkemarkøren er selvfølgeligt. Jesper Poulsen siger at papirjournalerne ligger og flyder rundt på hospitalerne. Foto: Erebus Design elektroniske journal. Han opvejer altså de fordele og ulemper, der findes. Jesper Poulsen, der er citeret i artiklen, bærer præg af glidebaneargumentation i forhold til at forvente, at fortroligheden bliver højere mellem patient og læge, når han samtidig siger, at de informationer sygehusene har om patienten ikke tilhører patienten. Hvis patienten ikke har nogen kontrol over, hvad disse personlige informationer bliver brugt til, vil fortroligheden være svær at bevare. Opsamling Thorhauge argumenterer for, at fortroligheden bliver lettere at bevare med IT på sygehusene. Derudover citeres lægeforenings formand Jesper Poulsen i artiklen, hvor han taler om, at fortroligheden mellem lægen og patienten bliver styrket af den elektroniske patientjournal. Appelformer Der er ethos-appel i argumentet, i henvisningen til formanden for lægeforeningen. Som formand for lægeforeningen vil der naturligt være en stor troværdighed og tillid forbundet med personen. Derved opnår argumentet ethos-appel, da ethos er som bekendt forbundet til personen og ikke kun til situationen eller afsenderen. Dog svækkes ethosappellen af, at formanden ikke har sat sig ind i sagerne, som det fremgår af følgende citat: Jeg går ud fra, at de oplysninger som hospitalerne har indsamlet, tilhører sygehusejerne, uden jeg dog har sat mig voldsomt ind i det juridiske, siger formand for Lægeforeningen, Jesper Poulsen. Antagelser I argumentet findes der en eksistentiel antagelse. Jeg forstår ikke, at ejendomsforholdene skulle ændre sig med EPJ. Her er den eksistentielle antagelse, at der i dag eksisterer et ejendomsforhold til patientjournalerne. Ud fra argumentet og den eksistentielle antagelse kan vi tolke, at formanden for lægeforeningen ingen ændringer ser i ejerskabsforholdene fra en analog patientjournal og til en fremtidig digital version. Etik Thorhauge argumenter utilitaristisk ved, at han ser på de negative konsekvenser i forhold til papirsjournaler, og de positive i forhold til den 53

54 9. Argument af Jacob Olling Læger bremser elektroniske journaler er skrevet af Jacob Olling, computerworld.dk. Artiklen er fra fredag den 29. oktober Samtidig betyder EPJ, at journalernes indhold bliver mere omfattende og struktureret. Det medfører mere registrerings- og notatarbejde. Mange læger synes ikke, de har tid eller lyst til at lave den slags arbejde. De vil hellere koncentrere sig om patienterne, siger Signe Vikkelsø fra CBS, handelshøjskolen i København, der har skrevet ph.d.- afhandling om EPJ?s indtog på sygehusene. (Olling, 2004 Bilag) (Se bilag side 11) Påstand Olling tager udgangspunkt i en påstand af Signe Vikkelsø. Mange læger synes ikke, de har tid eller lyst til at lave den slags arbejde. De vil hellere koncentrere sig om patienterne. Dette er en påstand, der argumenter for, at lægerne ikke ønsker at bruge tid på indtastningsarbejde i den elektroniske patientjournal, men fortrækker at bruge tid på patienterne. Belæg Olling underbygger sin påstand med følgende belæg: Samtidig betyder EPJ, at journalernes indhold bliver mere omfattende og struktureret. Det medfører mere registrerings- og notatarbejde. Hjemmel Arbejdet med den elektroniske patientjournals indhold bliver mere omfattende end papirjournalen. I dette argument underbygges påstanden af hjemmelen ved at understrege, at arbejdet med den elektroniske patientjournal vil være mere omfattende end den papirjournal, der benyttes i dag. Styrkemarkør Ordene bliver mere og vil hellere er styrkemarkører i argumentet. Olling udtrykker sig kategorisk, hvilket bevirker, at han fremstår sikker i sine udtalelser. Appelformer Afsenderen benytter sig af logos-appel i argumentet. Han baserer sin påstand på udtalelser fra en person, vi formoder er ekspert på området, hvilket kan ses i citatet herunder: Mange læger synes ikke, de har tid eller lyst til at lave den slags arbejde. De vil hellere koncentrere sig om patienterne, siger Signe Vikkelsø fra CBS, handelshøjskolen i København, der har skrevet ph.d.-afhandling om EPJ?s indtog på sygehusene. Idet afsender underbygger sin påstand med en saglig udtalelse, appellerer han til logos. Det vil sige, han overbeviser modtageren ved at virke troværdig med underbyggede argumenter. Den primære ethos faktor i dette argument er afsenderens brug af ekspertviden, der i kraft af uddannelse og forskning har kompetence på området. Dette styrker ethos-appellen i argumentet. Antagelser I dette argument er der en eksistentiel antagelse omkring, at strukturen af patientjournaler allerede i dag er omfattende og struktureret. Samtidig betyder EPJ, at journalernes indhold bliver mere omfattende og struktureret. Det medfører mere registrerings- og notatarbejde. Det fremkommer eksplicit, at der vil komme mere indtastningsarbejde med den elektroniske patientjournal, og at der altså ikke vil blive skabt helt nye arbejdsgange, men at der blot vil være tale om en udvidelse af allerede eksisterende. Etik Vikkelsø, der er citeret i artiklen, har en deontologisk tankegang ud fra sin forskning, dette kan vi fastslå ud fra ytringen Mange læger synes ikke, de har tid eller lyst til at lave den slags arbejde. Ytringen her viser, at lægerne ikke tænker på den eventuelle positive effekt, den elektroniske patientjournal kan have i det lange løb, men fokuserer kun på den ekstra byrde systemet. Dette viser, at patienten ikke er blevet midlet, men stadig målet for lægerne. Opsamling Denne artikel omtaler lægernes manglende lyst til mere indtastningsarbejde, der vil betyde, at de får mindre tid til patienten. Artiklen har særligt fokus på lægernes moral i forhold til, hvad de ser som deres primære arbejde, nemlig patientbehandlingen. 54

55 Signe Vikkelsø peger på, at lægerne hellere vil bruge deres tid på direkte kontakt med patienterne, end på tastearbejde med en elektronisk patientjournal. Foto: Juri Staikov 55

56 Etisk Råd I Etisk Råd har man også diskuteret indførelsen af den elektroniske patientjournal og fokus har været på de etiske aspekter, som ifølge Rådet bør spille en vigtig rolle. 10. Argument Med indførelsen af EPJ bliver der akkumuleret en stor mængde lettilgængelige oplysninger om den enkelte patient, hvilket gør mulighederne for at misbruge informationerne større. For eksempel har det i nogle tilfælde vist sig, at mange sundhedspersoner uden tilknytning til behandlingsforløbet kigger i EPJ, hvis en offentligt kendt person er indlagt på sygehuset. Det Etiske Råd finder, at patientens ret til privathed er en så central etisk værdi, at det bør prioriteres højt at undgå sådanne former for misbrug af informationer om patienten. I den forbindelse bør det sikres, at én bruger ikke kan logge sig på og lade journalsystemet være åbent for de efterfølgende brugere. Dette kan eventuelt ske ved at indføre et logge-på system baseret på biometrisk identifikation, for eksempel irisidentifikation. (Etisk Råd, 2005, ii) (Se bilag side 13) Påstand Det første, som vi vil kigge på, er patienternes ret til privathed, og her lyder påstanden som følger: Med indførelsen af EPJ bliver der akkumuleret en stor mængde lettilgængelige oplysninger om den enkelte patient, hvilket gør mulighederne for at misbruge informationerne større. Påstanden beskriver en af ulemperne ved at indføre elektroniske patientjournaler, som er, at uvedkommende kan få adgang til patienters private oplysninger. Patienter har en vis tillid til, at de oplysninger, som videregives til behandleren, forbliver fortrolige og ikke misbruges. I denne situation spiller den gensidige tillid og ikke mindst hensynet til patientens ret til privathed en stor rolle, som tilsyneladende ikke bør nedprioriteres. Belæg For eksempel har det nogle tilfælde vist sig, at mange sundhedspersoner uden tilknytning til behandlingsforløbet kigger i EPJ, hvis en offentligt kendt person er indlagt på sygehuset. Dette belæg supplerer påstanden godt, fordi der her argumenteres for, at misbrug allerede har fundet sted. Det er tilsyneladende en uheldig situation for sundhedspersonerne, idet den tillid, som er vigtig for, at en patient trygt kan videregive oplysninger, er brudt. I belægget fremkommer det også implicit, at der findes misbrug af oplysninger. Vi kan argumentere for, at når misbrugen finder sted, er der tale om overvågning af den enkelte patient, hvilket kan anses for at være en krænkelse af den personlige frihed. Hjemmel Med udgangspunkt i påstand og belæg dannes hjemlen, som i denne forbindelse implicit kommer til udtryk. Sundhedspersoner uden tilknytning til behandlingsforløbet har større mulighed for misbrug. Hjemlen forsøger i henhold til teorien at udtrykke en generel holdning blandt mennesker. I dette tilfælde er vores umiddelbare holdning, at de fleste mennesker formodentlig vil finde det uacceptabelt, at personlige oplysninger omkring patienter misbruges. Gendrivelse Hvad, der kan gøres for at fastholde patientens ret til privathed, belyses i argumentets gendrivelse. I den forbindelse bør det sikres, at én bruger ikke kan logge sig på og lade journalsystemet være åbent for de efterfølgende brugere. Dette kan eventuelt ske ved at indføre et logge-på system baseret på biometrisk identifikation, for eksempel irisidentifikation. Forslaget bygger på, at man kan vælge at indføre login-systemer således, at det ikke er alle og enhver, der kan få adgang til oplysninger. Etisk Råd pointerer her, ved hjælp af en gendrivelse, at de har overvejet og gennemtænkt de muligheder, som foreligger og fundet frem til den løsning, som de mener løser problemstillingen på bedst mulige måde. Derved opnår Rådet samtidig en stor troværdighed, ikke mindst i forhold til påstand og belæg. Styrkemarkører Gennem argumentet forekommer det, at Etisk Råd deslige gør brug af to styrkemarkører, som understreger, at Rådet i denne situation udtaler sig kategorisk. Det drejer sig om markørerne bliver og gør i påstanden. Markøren bliver benyttes ud fra, at afsenderen ikke foregiver at være i tvivl om, at indvielsen af den elektroniske patientjournal vil 56

57 medføre lettilgængelige informationer. Tilsvarende anvendes markøren gør også kategorisk, idet afsender påpeger, at muligheden for misbrug af patienters oplysninger vil blive større. I nogle tilfælde, hvor en afsender udtaler sig kategorisk, kan det få den effekt, at vedkommende frem for at udvise troværdighed i stedet kommer til at virke utroværdig. Dette er dog ikke tilfældet her, idet de to kategoriske udsagn underbygges med et belæg, som fortæller, at misbrugen allerede har fundet sted. I gendrivelse anvendes også en styrkemarkør i form af eventuelt. Denne markør understreger i dette tilfælde, at afsender ser det, som en mulighed at indføre login-systemer. Det er sandsynligvis ikke den eneste mulighed, der findes for sikringen af data, men det er den, som Etisk Råd peger på. Appelformer Det er karakteristisk for dette argument, at der i overvejende grad gøres brug af logos- og ethosappel, mens pathos ikke på samme måde er dominerende. Logos kommer for eksempel til udtryk i forbindelse med påstanden, hvor det forekommer tydeligt, at afsender udelukkende holder sig til kendsgerningerne og argumenterer sagligt. Desuden får vi også en fornemmelse af, at afsender er fortrolig med sit stof og dermed velorienteret omkring problemstillingen. Det viser, at afsender er i stand til at svare på eventuelle spørgsmål, der måtte komme i forhold til, hvordan problemet løses. Ethos-appellen synes samtidig at træde i karakter. Det, at afsender har belæg for sin påstand, spiller en rolle, hvis målet er at skabe troværdighed i forhold til modtager. Etisk Råd synes at opnå troværdighed. Dette kan hænge sammen med, at rådet anses for at være en seriøs gruppe, som består af udvalgte lægmænd og fagfolk, der blandt andet har til opgave at rådgive folketinget og sundhedsmyndighederne omkring etiske problemstillinger i samfundet. Antagelser Vi kan ud fra denne sætning se implicitte antagelser ( )akkumuleret en stor mængde lettilgængelige oplysninger om den enkelte patient, hvilket gør mulighederne for at misbruge informationerne større. Det antages, at der allerede i dag er mulighed for misbrug, men at dette vil kunne øges, hvis der akkumuleres oplysninger. Etisk råd siger dermed, at indførslen af elektroniske patientjournaler ikke skaber et problem, men blot gør potentialet for misbrug større. Det er en værdibaseret antagelse, idet det udtrykkes, at det er negativt at muligheden for at misbruge patienters private oplysninger faktisk eksisterer. Etik Hvis vi kigger på argumentet ud fra dets helhed og dermed etisk forsøger at definere, om der er tale om et utilitaristisk eller deontologisk argument, synes det deontologiske at fremstå klarest. Det Etiske Råd finder, at patientens ret til privathed er en så central etisk værdi, at det bør prioriteres højt at undgå sådanne former for misbrug af informationer om patienten. Etisk Råd fremhæver, at man på ingen måde bør tilsidesætte eller nedprioritere den enkelte patients ret til privathed. Der argumenteres derimod for, at man i den grad bør tage udgangspunkt i den enkelte Etisk råd siger, at patientens ret til privathed er yderst vigtig, og derfor skal der være høj sikkerhed i elektroniske patientjournaler således, at de mange informationer er godt beskyttet fra uvedkommende. Foto: Nick Benjaminsz patient og se, hvordan man kan imødekomme patienten således, at en krænkelse af privatheden ikke finder sted. Ud fra den betragtning må man forsøge at udvikle velfungerende elektroniske patientjournaler, og derfor må den være midlet i forhold til patienten, der bliver målet. Opsamling I forlængelse af, at den elektroniske patientjournal indføres i det danske sundhedsvæsen, øges mulighederne for misbrug af patienters oplysninger. Etisk Råd mener, at man bør tage udgangspunkt i patienten, idet patientens ret til privathed bør spille en vigtig rolle. Derfor forsøger Etisk Råd at give et bud på, hvordan man kan komme misbrugen til livs. 57

58 11. Argument Den anden påstand, som vi vil se på omhandler, hvorvidt elektroniske patientjournaler skal standardiseres, så det på længere sigt bliver muligt for sygehusene at udveksle elektroniske patientjournaler mellem hinanden. Om dette hele menneske kan indfanges i den elektroniske patientjournals standardiseringer kan diskuteres, men problematikken taler for, at der bør være plads til andet end standardiserede beskrivelser af den enkelte patient i EPJ. Et problem med Fælles sprog er efter nogles opfattelse, at pleje- eller sundhedsarbejderne på grund af de standardiserede beskrivelser let kan udvikle en indstilling til arbejdet, som ikke understøtter den omsorgsbaserede del af det. Anne Rasmussen fra Syddansk Universitet skriver således i et ikke publiceret arbejdspapir, Productive learning processes and standardisation, at [h]vis de ansatte stimuleres til at reagere på klientens behov på baggrund af generaliserede og standardiserede skrivebordsformularer, som ser på klientens behov fra en generaliseret synsvinkel og uden blik for de unikke aspekter knyttet til den situation, hvor mødet finder sted, vil det underminere betingelserne for at udvikle et sådant differentieret arbejdssprog, som er nødvendigt for at opbygge en kultur, hvor den fundamentale værdi relaterer sig til omsorgsrelationer mellem mennesker (15). I forlængelse heraf vil den ansatte udvikle en motivation, som i højere grad er dikteret af de standardiserede beskrivelser end af den konkrete patients unikke situation. Dette skaber i sig selv en distance til den enkelte klient forstået som en unik person. (Etisk Råd, 2005) Belæg Der føres to belæg for påstanden: I forlængelse heraf vil den ansatte udvikle en motivation, som i højere grad er dikteret af de standardiserede beskrivelser end af den konkrete patients unikke situation. Dette skaber i sig selv en distance til den enkelte klient forstået som en unik person. Dette belæg redegør for, at standardiserede beskrivelser af en patient kan resultere i, at der skabes en vis afstand mellem behandler og patienten. Det kan medføre, at det bliver svært for behandleren at sætte sig ind i en patients unikke situation. Det næste belæg: Om dette hele menneske kan indfanges i den elektroniske patientjournals standardiseringer kan diskuteres, men problematikken taler for, at der bør være plads til andet end standardiserede beskrivelser af den enkelte patient i EPJ. Etisk Råd argumenterer ikke for, at de er direkte uenige i at indføre standardiserede beskrivelser i elektroniske patientjournaler, men er af den overbevisning, at den elektroniske patientjournal ikke udelukkende bør baseres på standardbeskrivelser. Der bør være plads til, at en behandler eksempelvis kan notere andre vigtige oplysninger, hvis det er relevant i forbindelse med (Se bilag side 17) 11. Vi vil fremover benytte begrebet standardisering i stedet for begrebet Fælles Sprog. Påstand Et problem med Fælles sprog er efter nogles opfattelse, at pleje- eller sundhedsarbejderne på grund af de standardiserede beskrivelser let kan udvikle en indstilling til arbejdet, som ikke understøtter den omsorgsbaserede del af det. Etisk Råd påstår, at nogle mener, at standardisering kan medføre, at pleje eller sundhedsarbejderne kommer til at tilsidesætte den omsorgsbaserede del af arbejdet. Dette er i øjeblikket en af de problemstillinger, som gør sig gældende, når der tales om, at den elektroniske patientjournal sandsynligvis vil medføre, at undersøgelserne af patienten fremover vil bygge på Fælles sprog. 11 Etisk råd peger på at kun standardiserede felter,kan give problemer i en eletronisk patientjournal. Foto: Celiece Aurea behandlingen. Dette kan være med til at betragte patienten, som et unikt menneske og ikke ud fra en generaliseret synsvinkel. Hjemmel Hjemlen, der binder det første belæg sammen med påstanden er implicit og lyder: Standardbeskrivelser kan flytte nogle ansattes fokus fra den omsorgsbaserede del af arbejdet og dermed skabe en distance til den enkelte patient. 58

59 Sammenhængen mellem påstand og det andet belæg føres i følgende hjemmel, som indeholder Etisk Råds anbefaling af, at den elektroniske patientjournal ikke kun bør baseres på standardiseringer. Da det ikke er sikkert, at mennesket kan indfanges i den elektroniske patientjournals standardiseringer, bør den elektroniske patientjournal indeholde plads til mere end standardiserede beskrivelser. Rygdækning Som understøttelse af hjemlerne gøres der brug af en rygdækning. [h]vis de ansatte stimuleres til at reagere på klientens behov på baggrund af generaliserede og standardiserede skrivebordsformularer, som ser på klientens behov fra en generaliseret synsvinkel og uden blik for de unikke aspekter knyttet til den situation, hvor mødet finder sted, vil det underminere betingelserne for at udvikle et sådant differentieret arbejdssprog, som er nødvendigt for at opbygge en kultur, hvor den fundamentale værdi relaterer sig til omsorgsrelationer mellem mennesker. Etisk Råd vælger her at inddrage et citat af Anne Rasmussen. På baggrund af hendes viden om emnet virker hendes udtalelse, som en styrkelse af både påstand og belæggene. Hun taler også for, at patienterne ikke bør behandles ud fra en og samme tilgang, men at behandlingen bør være differentieret, idet patienter har individuelle behov. Med udgangspunkt i disse udtalelser skaber hun troværdighed omkring den egentlige afsender, som er Etisk Råd. Styrkemarkører I belæggene optræder styrkemarkørerne vil og bør. Den første markør viser, at afsender er sikker i sin sag, da de udtaler sig kategorisk. Med ordet bør signalerer afsender deres stillingtagen, men vil ikke diktere, at der skal være plads til andet end standardiserede beskrivelser, dog anser de det som en fordel. Appelformer Ligesom i det første argument gøres der hovedsageligt brug af ethos- og logos-appel. Ethosappellen synliggøres, idet Etisk Råd opnår stor ethos-appel på grund af deres autoritet, og dermed fremstår de som en troværdig afsender. Desuden henvises til udtalelser af Anne Rasmussen, som tilsyneladende besidder en viden inden for området, dette forstærker yderligere ethos-appellen. I forbindelse med logos-appellen er det tydeligt, at Etisk Råd igen argumenterer ud fra kendsgerninger på en saglig måde og dermed appellerer til modtagerens fornuft. For eksempel i det tilfælde, hvor Anne Rasmussen inddrages, understøttes argumentet om, at elektroniske patientjournaler ikke udelukkende bør indeholde standardbeskrivelser, hvilket vi anser som en saglig udtalelse. Antagelser I forlængelse heraf vil den ansatte udvikle en motivation, som i højere grad er dikteret af de standardiserede beskrivelser end af den konkrete patients unikke situation. Dette skaber i sig selv en distance til den enkelte klient forstået som en unik person. Ud fra belægget forekommer en implicit værdibaserede antagelse om, at det anses for negativt, hvis en læges indtryk af patienten forringes udelukkende på baggrund af standardiserede beskrivelser. Og omvendt antages det, at det er positivt, hvis standardisering kan undgå at medføre forringelse. Derudover fremgår det med konkrete patients unikke situation som er en eksistentiel antagelse, at enhver patients forløb er unikt, og dette kan vi tolke som en stillingstagen til, at mennesket netop ikke kan sættes fuldstændigt i system, som etisk råd også tidligere har peget på. Etik Argumentet omkring standardisering synes overvejende at bære præg af at være et deontologisk argument. Der lægges i argumentet vægt på, at det er de ikke-standardiserede dele af den elektroniske patientjournal, der skal skabe det gode patientbehandlerforhold. Etisk Råd argumenterer etisk for, at det enkelte menneske skal være målet, og at det derfor er vigtigt, at der ikke kun er fokus på standarder, men på mennesket som individ. Opsamling I argumentet argumenteres der for, at hvis elektroniske patientjournaler udelukkende indeholder standardskrivelser, kan behandleren komme til at tilsidesætte den omsorgsbaserede del af arbejdet, som er vigtigt, hvis vedkommende samtidig skal danne sig et indtryk af patientens unikke situation. Derfor bør elektroniske patientjournaler ud over standardskrivelser give plads til, at en behandler kan notere sig andet, som kan have relevans i den enkelte situation. 59

60 Syllogismer Syllogismer kan umiddelbart ligne noget, der blot understreger den logiske sammenhæng imellem påstand, belæg og hjemmel i en argumentation. De giver os mulighed for systematisk at kontrollere, om der er logisk konsistens i argumenterne. Vi må være opmærksomme på, at vi selv udformer den ene præmis, altså hjemlen, da denne i de fleste argumenter forekommer implicit. Dette gør, at vi selv er med til at forme gyldigheden af syllogismen, idet vi udformer hjemlen, tilføjer vi en præmis ud fra det, vi forestiller os, at afsender mener. Derfor kan vi blive nødt til at gå tilbage i analyserne og rette den konstruerede hjemmel, da syllogismerne kan afsløre, at der ikke er logisk sammenhæng med den hjemmel, vi som udgangspunkt har brugt i argumentet. Syllogismerne er altså gode til at afsløre, den implicitte forudsætning for at forstå sammenhængen i argumenterne. Analysen er opdelt således, at argumentet opdelt i hjemmel, belæg og påstand, citeres fra argumentationsanalysen, og herefter omskriver vi argumentet til syllogismeform. I omskrivningen omformulerer vi argumenterne lidt og udelader visse dele, der ikke har relevans for konklusionens gyldighed. I de tilfælde, hvor dette foregår, har vi forklaret sammenhængen under hver enkelt syllogisme. Til sidst skriver vi, hvilken type syllogisme, der er tale om og konkluderer, om den er gyldig eller ej, herunder vurderer vi også på sandheden af argumentet. 11. Argument - Standardisering I argumentet forekommer der to belæg og hjemler, og derfor er argumentet delt i to. Vi vil undersøge om begge dele er gyldige. Påstanden/konklusionen forbliver altså den samme for begge argumenter. 1. del 1. præmis hjemmel: Standardbeskrivelser kan flytte nogle ansattes fokus fra den omsorgsbaserede del af arbejdet og dermed skabe en distance til den enkelte patient. 2. præmis belæg: Den ansatte vil udvikle en motivation, som i højere grad er dikteret af de standardiserede beskrivelser end af den konkrete patients unikke situation. Konklusion påstand: Standardiserede beskrivelser kan let udvikle en indstilling til arbejdet, som ikke understøtter den omsorgsbaserede del af det. Syllogismeform 1. præmis: Nogle ansatte (M) har en tendens til ikke at tage udgangspunkt i den omsorgsbaserede del (P) af patientens situation. 2. præmis: Alle ansatte (M), udvikler en motivation der i højere grad er dikteret af de standardiserede beskrivelser (S), end af den konkrete patients unikke situation. Konklusion: Nogle standardiserede beskrivelser (S), understøtter ikke den omsorgsbaserede del (P). M: Ansatte P: Omsorgsbaseret del S: Standardiserede beskrivelser Nogle er ikke giver os en partiel benægtende konklusion, idet afsender modulerer udsagnet ved at sige kan let udvikle. Dette tolker vi som, at det er en udvikling, der kan forekomme, men afsender er ikke sikker på, at det vil ske i alle tilfælde. Dette giver os følgende figur: 3. figur Bocardo (o-a-o) o(m,p) Nogle M er ikke P a(m,s) Alle M er S o(s,p) Nogle S er ikke P Vi når altså frem til en gyldig syllogisme, hvilket viser, at argumentationen er logisk gyldig. Sandheden af argumentet er afhængig af, om præmisserne accepteres som sande. Idet vi har bevist, at konklusion følger logisk af præmisserne, vil det afhænge af deres sandhed, om konklusionen accepteres som sand. Ser vi på 1. præmis, kan vi se, at det er en partiel benægtende præmis, da den er partiel vil den for de fleste være nemmere at acceptere, end hvis den var universel. Da vi kun har med nogle ansatte at gøre, vil de fleste modtagere formentligt kunne acceptere, at det var tilfældet, at nogle ansatte ikke tager udgangspunkt i den omsorgsbaserede del. Derimod vil flere modtagere højst sandsynligt have 60

61 sværere ved at acceptere 2. præmis, da det er en universel bekræftende præmis. Det kan generelt være sværere at acceptere universelle præmisser, da det er sjældent, at der kan generaliseres, og dermed siges, at noget er tilfældet i alle situationer. Derfor vil der formodentligt også være modtagere, der ikke vil kunne acceptere 2. præmissen som sand. Da 2. præmissen for nogle modtagere vil fremstå som falsk, vil argumentet også i sin helhed, for disse modtagere, fremstå som falsk - men gyldigt. Hvis disse modtagere alligevel accepterer sandheden af konklusionen, vil dennes sandhed ikke bygge på præmisserne men opstå ud fra andre forudsætninger. For de som derimod accepterer 2. præmis som værende sand vil argumentet som helhed også være sandt, da to sande præmisser giver en sand konklusion hvis argumentet er logisk gyldigt. HVIS begge præmisser er sande, OG slutningen er gyldig, SÅ er konklusionen med nødvendighed sand. (Hasle, 2005, 8) 2. del 1. præmis hjemmel: Da det ikke er sikkert, at mennesket kan indfanges i den elektroniske patientjournals standardiseringer, bør den elektroniske patientjournal indeholde plads til mere end standardiserede beskrivelser 2. præmis belæg: Om dette hele menneske kan indfanges i den elektroniske patientjournals standardiseringer kan diskuteres, men problematikken taler for, at der bør være plads til andet end standardiserede beskrivelser af den enkelte patient i den elektroniske patientjournal. 3. præmis konklusion: Standardiserede beskrivelser kan let udvikle en indstilling til arbejdet, som ikke understøtter den omsorgsbaserede del af det. Etisk råd tager ikke stilling til, om mennesket passer ind i den elektroniske patientjournals standardiseringer eller ej, men de skriver, at problematikken taler for at der bør være plads til andet end standardiserede beskrivelser Med dette som udgangspunkt har vi valgt, at problematikken (M) i dette argument, repræsenterer den mulighed, at mennesket ikke passer ind i standardiserede beskrivelser. Derudover mener vi også, at idet den elektroniske patientjournal bør indeholde plads til mere end standardiserede beskrivelser ud fra konteksten, er det samme som, at den omsorgsbaserede del ikke understøttes. Dette giver os følgende syllogismeform: Syllogismeform 1. præmis: Nogle, der er problematikken (M), understøtter ikke den omsorgsbaserede del (P). 2. præmis: Alle, der er problematikken (M) taler for, at der bør være plads til andet end standardiserede beskrivelser af den enkelte patient (S) i den elektroniske patientjournal. Konklusion: Nogle standardiserede beskrivelser (S), understøtter ikke den omsorgsbaserede del (P). M: Problematikken (muligheden, at mennesket ikke passer ind i standardiserede beskrivelser) P: Omsorgsbaserede del S: Standardiserede beskrivelser 3. figur Disamis (i-a-i) i(m,p) Nogle M er P a(m,s) Alle M er S i(s,p) Nogle S er P I denne del af argumentet opnår vi også en gyldig syllogisme, hvilket viser os, at konklusionen følger logisk af præmisserne. Sandhedsmæssigt har vi samme udgangspunkt som i den første del af argumentet beskrevet ovenfor. 6. Argumentet Registrering 1. præmis hjemmel: Sundhedsfaglige værdier er til gavn for patienten. 2. præmis belæg: Der vil være store sundhedsfaglige værdier i fortløbende registrering. Konklusion påstand: Alle ideer er til gavn for patienten under forudsætning af, at der er tale om nødvendige brugerrelationer. Det er ikke nice to have but need to have, der er vigtig. Syllogismeform 1. præmis: Alle sundhedsfaglige værdier(m), er til gavn for patienten (P) 2. præmis: Nogle fortløbende registreringer (S) er noget, som vil skabe store sundhedsfaglige værdier (M) Konklusion: Nogle ideer (S) er til gavn for patienten (P) I forhold til 2. præmis kan vi se, at vi får et partielt bekræftende udsagn, som lyder i(s,m), derfor kan vi bytte om i sætningskonstruktionen ud fra teorien om, at i(s,m) er ækvivalent og derfor er i(s,m)=i(m,s). Grunden til det partielle udsagn er, at afsender modulere ved at sige: vil være, dermed er det ikke sikkert, at det er i alle tilfælde, at vi vil 61

62 opleve det. På samme måde er konklusionen et partielt udsagn, da afsender sætter forudsætninger op for i hvilke tilfælde, det er til gavn for patienten. 12. Ideer skal forstås som registrering se argument 6 s 49 M: Sundhedsfaglige værdier P: Gavn for patienten S: Ideer 12 (registrering) 1. figur Darii (a-i-i) a(m,p) Alle M er P i(s,m) Nogle S er M i(s,p) Nogle S er P Argumentet er altså en gyldig syllogisme og dermed følger konklusionen logisk af præmisserne. 1. præmis er i dette tilfælde et universelt udsagn, og som vi sagde i første argument kan det være svært at opnår total enighed om, at et sådant udsagn er sandt. Man kunne sige, at de informationer, om en given patient, der er til værdi for sundhedsvæsnet, også er til gavn for patienten i den forstand, at det er til gavn, for at få den bedste behandling. Hvis det gælder at de fleste vil acceptere præmisserne som sande, må de også acceptere konklusionen som sand, da denne følger logisk. 10. Argument registrering 1. præmis hjemmel: Sundhedspersoner uden tilknytning til behandlingsforløbet har større mulighed for misbrug. 2. præmis belæg: For eksempel har det i nogle tilfælde vist sig, at mange sundhedspersoner uden tilknytning til behandlingsforløbet kigger i den elektroniske patientjournal, hvis en offentligt kendt person er indlagt på sygehuset. Konklusion påstand: Med indførelsen af den elektroniske patientjournal bliver der akkumuleret en stor mængde lettilgængelige oplysninger om den enkelte patient, hvilket gør mulighederne for at misbruge informationerne større. Syllogismeform 1. præmis: Alle, der er sundhedspersoner uden tilknytning til behandlingsforløbet (M) har større mulighed for misbrug (P). 2. præmis: Nogle sundhedspersoner uden tilknytning til behandlingsforløbet (M) kigger i den elektroniske patientjournal(s). Konklusion: Nogle, der er lettilgængelige oplysninger om den enkelte patient (S), giver større mulighed for misbrug (P) Syllogistiken stammer fra det antikke Grækenland. Foto: Gerhard Höllisch Her har vi sidestillet kigger i den elektroniske patientjournal med lettilgængelige oplysninger, da det er disse oplysninger sundhedspersonerne ville finde, hvis de kiggede i den elektroniske patientjournal. M: Sundhedspersoner uden tilknytning til behandlingsforløbet P: Større mulighed for misbrug S: Lettilgængelige oplysninger (elektronisk patientjournal) 3. figur Datisi (a-i-i) a(m,p) i(m,s) i(s,p) Vi får altså endnu en gyldig syllogisme og dermed en konklusion, som følger logisk af præmisserne. I 1. præmis har vi et universelt bekræftende udtryk, igen kan vi diskutere, hvorvidt det er muligt at udtale sig generelt om alle sundhedspersoner. 62

63 Derfor afhænger sandheden altså af, om modtager er enig i, at den enkelte sundhedsperson får større mulighed for misbrug. 2. Argument Standardisering 1. præmis hjemmel: Integrerede informationssystemer baseret på fælles standarder er godt for tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde og sikrer, at data kan deles. 2. præmis - belæg: Udvikling af fælles standarder og begreber for journaler og IT-systemer skal medvirke til at sikre, at de effektivt kan understøtte tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde, og at data kan deles. Konklusionen påstand: Vejen hen mod integrerede informationssystemer vil være storskala udvikling og ibrugtagning af elektroniske patientjournaler baseret på fælles standarder. gyldigheden. Derimod er problemet med argumentet umiddelbart i belægget, hvor formen er (P,M), denne skulle i stedet have lydt (M,P). I belægget siger mellembegrebet altså noget om prædikatet, hvor det i stedet skulle have været prædikatet, som sagde noget om mellembegrebet. At argumentet er ugyldigt og, at konklusionen dermed ikke følger logisk af præmisserne, er ikke ensbetydende med, at konklusionen ikke kan være sand, det betyder blot, at konklusionen ikke umiddelbart bygger på præmisserne. Syllogismeform 1. præmis hjemmel: Integrerede informationssystemer (S) er godt for tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde og sikrer, at data kan deles (M). 2. præmis belæg: Al udvikling af fælles standarder (P) skal sikre, at de effektivt kan understøtte tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde, og at data kan deles(m). Konklusion påstand: Alle, der er vejen hen mod integrerede informationssystemer (S) vil være baseret på fælles standarder (P). M: Tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde, og at data kan deles S: Integrerede informationssystemer P: Fælles standarder Vi får altså en syllogisme der lyder: a(s,m) Alle S er M a(p,m) Alle P er M a(s,p) Alle S er P Ud fra kvantorerne har vi umiddelbart en barbara syllogisme, men når vi ser på figurerne passer det ikke ind, da en barbara figur ser således ud: a(m,p) a(s,m) a(s,p) Vi får altså en ugyldig syllogisme. Vi kunne bytte om på de to præmisser, så P kom op i første præmis og S ned i anden, men dette ville ikke ændre på 63

64 Diskursanalyse kortlink. dk/29mq 14. Tallene i parentes henviser til argumenternes numre i argumentanalysen. Vi har nu analyseret forskellige holdninger i forhold til den elektroniske patientjournal. Aktørerne, der italesætter den elektroniske patientjournal, har forskellig baggrund og forskellige interesseområder, hvilket betyder, at deres individuelle diskurs, tillægger et emne en bestemt betydning. Indenrigs- og Sundhedsministeriet italesætter den elektroniske patientjournal i argument 1 og 3.2. De mener, at elektroniske patientjournaler vil medføre kvalitetsforbedringer både for patienten og behandlingen. Deres holdninger afspejler, at de har politiske interesser i indførelsen af den elektroniske patientjournal. En af Indenrigs- og Sundhedsministeriets mærkesager drejer sig netop om at forbedre forholdende for patienterne ved eksempelvis at nedskære ventetider på sygehusene 13. Vi tror derfor, at de argumenterer således, da de befinder sig i en diskurs, hvor de har lovet borgerne at forbedre og udvikle sundhedssektoren. Yderligere peger de på at lavere omkostninger og en effektiv ressourceanvendelse, vil blive konsekvenserne af elektroniske patientjournaler. Flydende betegnere Vi har fundet nogle af de flydende betegnere i argumenterne, som har relation til vores fokuspunkter. I henhold til teorien er det disse begreber, som aktørerne via argumenterne kæmper om af få lov til at definere betydningen af. Standardisering Nogle af aktørerne har forskellige holdninger til standardisering, og det udgør en kamp. De er; Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2) 14 og Etisk Råd (10) Ministeriet taler om integrerede informationssystemer, som skal baseres på fælles standarder, så det bliver muligt at udveksle data og på den måde skabe tværfagligt og kvalitetsbetonet arbejde. De ser derfor standardisering, som et middel til opnåelse af datadeling i elektroniske patientjournaler. Etisk Råd, der her optræder, som den anden aktør taler for, at elektroniske patientjournaler ikke udelukkende bør bygge på standardisering, idet det forringer muligheden for, at der bliver taget hensyn til patienten som et individuelt menneske. Der bør altså være plads til, at en behandler har mulighed for at notere andre relevante oplysninger for behandlingssituationen. Grunden til, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet argumenterer ud fra en positiv synsvinkel kan hænge sammen med den diskursive praksis, som vi har beskrevet ovenfor. Det vil sige, at de har politiske interesser i indførelsen af den elektroniske patientjournal. Etisk Råd, adskiller sig fra ministeriet ved, at de altid behandler etiske problemstillinger. Rådet kan ikke tage beslutninger ud fra én eller to personers overbevisning, men derimod debatterer en sag ud fra mange synsvinkler, så Rådet vil ofte have et meget bredt grundlag at udtale sig ud fra. Etisk Råds anbefalinger vil altid tage udgangspunkt i mennesket, fordi de befinder sig i en diskurs, hvor de har til opgave at vejlede således, at det enkelte menneske bliver prioriteret højere end systemet. Privathed versus overvågning Den anden flydende betegner, som vi har valgt at medtage er privathed versus overvågning, som har betydning for lovgivningen. Debatten er oplagt, idet indførelsen af elektroniske patientjournaler kan få betydning for lovgivningen. Yderligere er det et etisk dilemma, da retten til privathed kommer i fokus. I vores projekt har flest aktører en holdning til netop dette emne: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (3.1 og 4), Læge Finn Klamer (5), Etisk Råd (11) og sidst Lars Sørensen, Triage Consult (6) Indenrigs- og Sundhedsministeriet har en positiv holdning. De mener, at informationer, der kan genbruges på tværs, er positivt. Forudsætningen for, at det kan lade sig gøre, er dog kun på baggrund af patientens accept. Desuden taler ministeriet om at ændre på lovgivningen om patienters retsstilling, da denne vil blive udfordret med de nye tiltag, som anses for positive. I samme forbindelse taler Klamer også om, at en smidiggørelse af regler er nødvendig. Han anser deling af data for en grundlæggende betingelse for at kunne opnå kvalitetsforbedringer, men borgernes tryghed skal samtidig bevares, selvom loven åbnes op for dataudveksling. 64

65 Den næste aktør er Etisk Råd, som mener, at elektroniske patientjournaler kan medføre misbrug af informationer. De foreslår, at der indføres loggepå systemer for at sikre oplysningerne, idet de peger på, at retten til privathed er en central etisk værdi. Endeligt er der Sørensen, der mener, at overvågning af den enkelte person er positivt. Et eksempel er, at en intelligent problemovervågning med registrering er en hjælp til at opdage faresignaler tidligt i et behandlingsforløb. Illustration af kampen i det diskursive felt : Indenfor det diskursive felt har vi fire aktører, der alle ønsker at definerer privathed versus overvågning. Sørensen taler for de positive effekter, der vil være ved henholdsvis indførelse af elektroniske patientjournaler, og registrering og overvågning af patienterne. Klamer, samt Indenrigs- og Sundhedsministeriet ser også de positive aspekter, men er opmærksomme på, at en lovændring eller smidiggørelse af regler er nødvendig. Disse to aktører, er opmærksomme på, at patienters retsstilling ikke kan bibeholdes, men ønsker alligevel at indføre datadeling. Etisk Råd er som aktør, de eneste, der ikke umiddelbart taler for en ændring af patienters ret til privathed. De udtrykker derimod, at der især skal tages hensyn til patienten, idet det er en central etisk værdi. De forskellige aktører har hver deres diskursive praksis. Etisk Råds diskursive praksis er i dette tilfælde den samme, som vi beskrev under standardisering. Klamer er som nævnt læge, og han har på den baggrund et erfaringsgrundlag i forhold til patienter. Hans erfaring må bygge på, at det er vigtigere for patienterne at få oplysninger, end at imødekomme deres ret til privathed. Klamers diskursive praksis indeholder derfor erfaring om, at han kan være en bedre læge, hvis oplysninger om den enkelte deles, og det er ud fra denne diskurs, han udtaler sig. Da vi ved, at Sørensen er fra firmaet Triage Consult, ved vi at han interesserer sig for ressourceudnyttelse i sundhedsvæsenet, og det er på denne baggrund han udtaler sig. Vi kan se, at Sørensens udtalelser bygger på, at overvågning af patienter er fordelagtigt, og at han ikke mener, at hensynet til privathed er vigtigt i samme forhold. Indenrigs- og Sundhedsministeriets diskursive praksis, har vi omtalt tidligere, og den er i dette tilfælde den samme. Det vil sige, at de skal leve op til deres mærkesager om forbedringer i sundhedsvæsenet. Etik og overvågning I relation til etik teorien af Øhrstrøm er der tre forskellige aspekter, vi kan behandle; hvad vi kan gøre, hvad vi må gøre og hvad vi bør gøre, disse behandler henholdsvis det teknisk/praktiske -, det juridiske - og det etiske spørgsmål. Det teknisk/praktiske spørgsmål giver flere af argumenterne et bud på. Der lægges op til, at med den elektroniske patientjournal, kan alle informationer være til stede her og nu for alle personer. Det kan lade sig gøre på baggrund af en fælles standard, som tillader datadeling. Det kan altså rent praktisk lade sig gøre at skabe et system, der kan indeholde information om patienterne, som alle kan få adgang til. Rent juridisk er der rammer, som vi skal holde os indenfor, og som begrænser, hvad vi må gøre. Oplysninger må ikke videregives, medmindre patienten giver sin accept, eller det er nødvendigt inden for det samme behandlingsforløb 15. Det vil altså sige, at alle informationer til stede her og nu, som beskrives under kan, ikke kan lade sig gøre på grund af lovgivningen. Hvad vi bør gøre i forhold til indførelsen af den elektroniske patientjournal, behandles kun i enkelte argumenter. Flere nævner, at vi bør tage hensyn til den enkeltes ret til privathed, og for at undgå misbrug af oplysninger bør vi indføre logge-på systemer og sørge for niveaudeling. Lovgivningen om patienters ret til privathed nævnes af flere som noget, der skal ændres, hvis denne står i vejen for gennemførelsen af de muligheder, der er med elektroniske patientjournaler. Nogle af aktørerne peger på, at patientens ret til privathed må nytænkes på en ny måde, der giver mulighed for datadeling imellem forskellige registre. Nogle forslår, at der indføres filtre og adgangsniveauer 15. Lov om patienters retsstilling 24 stk.2 65

66 66 Vi mener at man bør gennemtænke konsekvenserne af en lovændring, der vil åbne op for datadeling imellem mange forskellige registre, meget grundigt. Foto: Lynne Lancaster

67 Privathed ws. overvågning. Foto: Edouard Mouy i patientjournalen således, at det kun er relevant information, der kommer frem, når den enkelte sundhedsperson logger på systemet. Vi tror dog også, at dette kan skabe problemer, da spørgsmålet er, hvem der skal bestemme, hvem der må få adgang til hvilken information, uden selv at have adgang til al informationen. Glidebanen Vi mener ikke, at man skal opgive ideen om mere datadeling og registrering, vi mener blot, at man skal huske at gennemtænke konsekvenserne for den personlige frihed, før man begynder at ændre lovgivningen på området. Hvis der ikke tages hensyn til det etiske spørgsmål under bør, risikerer samfundet, at befinde sig på en glidebane i retning mod mere kontrol og overvågning. Hvis loven ændres til fordel for teknologi, vil det enkelte menneskes ret til privathed nedprioriteres. Hvis dette fortsætter, har samfundet bevæget sig et skridt længere mod mindre privathed, som i værste fald kan resultere i, at kravet om privathed helt opgives. Med udgangspunkt i menneskets ret til privathed kan det give anledning til bekymring, hvis lovgivningen kræves ændret. både for sundhedsprofessionelle og patienter, men den mangler fokus på det, som Rasmussen peger på er en vigtig dimension, når IT indføres. Det er fokus på de etiske problemstillinger, der ligger bag menneskets interaktion med computeren. Klamer, der selv indgår i de medierede arbejdsprocesser, kan ifølge Rasmussen, blive registreret og overvåget i sit arbejde. Men han er muligvis ikke opmærksom på, at han selv er offer og heller ikke, at patienterne er det. Han argumenterer ligesom IT-strategien ud fra ideen om, at IT højner de faglige kompetencer. Vi mener, at manglende fokus på etiske problemstillinger, kan lede til overvågning og dermed føre samfundet ud på en glidebane. Det vil sige, at når aktørerne glemmer at medtage kontrolog overvågningssamfundet, som en negativ præmis i forhold til at indføre IT, bliver hensynet til de etiske problemstillinger i computermedierede arbejdsprocesser ikke ekspliciteret. Overvågning Konflikten under diskursanalysen, der omhandler Privathed versus overvågning kan relateres til Anne Rasmussens holdning til medierede arbejdsprocesser, som vi har beskrevet i begyndelsen af teorien. I IT-strategien fokuseres der netop på, hvad IT bringer af kvalitetsmæssige forbedringer 67

68 68

69 Konklusion den etiske journal 69

70 Konklusion Den etiske journal handler om, hvordan den elektroniske patientjournal italesættes af forskellige aktører. Nogle af vores hypoteser er blevet bekræftet gennem projektet og andre er afkræftet. Vi har arbejdet ud fra problemformuleringen Hvordan italesættes den elektroniske patientjournal? Med fokus på standardisering, registrering og de etiske spændingsforhold, der herunder kommer til udtryk. Alle argumenterne, som vi har analyseret, afspejler en holdning til den elektroniske patientjournal. De forskellige aktører har individuelle interesser, som gør, at de etiske overvejelser er forskellige, hvilket medfører etiske spændingsforhold. De politiske interesser i indførelsen af elektroniske patientjournaler har betydning for IT-strategiens argumenter. En af regeringens mærkesager er at nedbringe ventelisterne på hospitalerne og derved frigøre ressourcer, og dette forsøges især at blive gennemført ved at indføre den elektroniske patientjournal. Det kan vi se, idet Indenrigs- og Sundhedsministeriet fokuserer på, at den elektroniske patientjournal baseret på fælles standarder vil føre til bedre ressourcefordeling, lavere omkostninger og færre behandlings- og medicineringsfejl. De mener ikke, at mere IT er målet i sig selv, for i sidste ende vil initiativerne være til glæde for patienten. Derudover mener de, at der bør åbnes op for mere datadeling for at støtte tværfagligt arbejde, og derfor skal lovgivningen muligvis ændres, men det er dog vigtigt, at patientens ret til privathed bibeholdes. Deres holdninger afspejler, at de har politiske interesser i indførelsen af den elektroniske patientjournal. De to aktører fra Teknologirådets lægmandsvurdering; Finn Klamer og Lars Sørensen, har begge faglige holdninger til den elektroniske patientjournal. De tager udgangspunkt i deres faglige interesser, og derfor kan de udtale sig på et mere frit grundlag. Lægen Finn Klamer siger, at en smidiggørelse af regler er altafgørende for at kunne sikre den kvalitetsforbedring af behandlingssystemet den elektroniske patientjournal kan skabe igennem dataudveksling. Han taler for, at lovgivningen ændres til, at patienten skal sige aktivt nej, hvis ikke han eller hun ønsker, at deres patientdata deles med andre registre, og desuden mener han, at de fleste patienter generelt forventer og kan se fordele ved at have viden tilstede her og nu. Selvom der er Elektroniske patientjournaler kan registrering mange data, og det giver nulighed for misbrug.. Foto: Fekete Zoltán 70

71 Elektroniske patientjournaler kan indeholde store mængder af lettilgængelig information. Foto: Bob Smith en etisk problemstilling ved dette frie dataflow, så går den bedre behandling af patienterne forud for lovgivningen. Lars Sørensen fra konsulentfirmaet Triage Consult siger, at det er en stor fordel for patienten, at alle nødvendige sundhedsdata registreres fortløbende. Han lægger vægt på, at der kun skal være tale om nødvendig og relevant information, men ser store fordele i dette for patienten, da intelligente proble movervågningssystemer i patientjournalerne vil kunne afsløre eventuelle problemer og sygdomme, som ellers ikke bliver opdaget. Etisk Råd varetager naturligvis etiske interesser i forhold til den elektroniske patientjournal, derfor afspejler deres holdning en etisk stillingtagen til emnet. De siger, at der vil blive akkumuleret en stor mængde lettilgængelig information, og det vil gøre mulighederne for at misbruge denne information større, da uvedkommende kan kigge i journaler, der ikke er relevante for dem. Denne form for misbrug bør undgås, da patientens ret til privathed er en meget central etisk værdi. De skriver også, at det kan være svært at afgøre, om mennesket kan passes ind i et struktureret journalsystem, de taler for at lave fritekstfelter i en elektronisk patientjournal, så der bliver plads til præcise beskrivelser af hver enkelt patients unikke situation. Med undtagelse af Etisk Råd fokuserer alle aktører næsten ikke på vigtigheden af patientens ret til privathed. Fokus ligger generelt på de mange muligheder og målsætninger, der er for indførelsen af elektroniske patientjournaler. Dette betyder ikke, at udviklingen af elektroniske patientjournaler skal stoppes på grund af problemer med bibeholdelse af privatheden men blot, at denne del af problemstillingen, måske bør tænkes mere ind i projektet, så man ikke fortaber sig i fremtidsvisioner uden at tænke på etikken. Det er vigtigt at behandle de etiske problemstillinger, der ligger bag menneskets interaktion med computeren, for at undgå, at samfundet med indførelsen af den elektroniske patientjournal kommer ud på en glidebane i retning af kontrol og overvågning af den enkelte. 71

72 Metodediskussion Vi har valgt at reflektere over vores valg og fravalg af teori og tekst i projektet. Vores valg af teorier i projektet har gjort, at vi har arbejdet tekstnært i analysen. Den tekstnære analyse har givet os en bred indsigt i, hvordan aktørerne argumenterer, og vores valg af teorier har suppleret hinanden godt, så vi har opnået indsigt i argumenterne fra forskellige vinkler. Men det har betydet, at vi ikke har inddraget så meget kontekst i vores projekt. Dermed har vi haft svært ved at se på, hvad baggrunden er for de udtalelser, vores aktører kommer med, idet vi ikke har gjort brug af referencer, der kunne underbygge argumenterne. Den samtidshistoriske kontekst kunne have været spændende at have med i projektet, da det kunne have givet en mere fyldestgørende diskursanalyse. Udeladelsen af denne har gjort det svært for os at analysere den diskursive praksis. Manglende referencer til argumenternes kontekst har givet os en mindre dybdegående diskursanalyse end det var intentionen. Toulmins argumentationsanalyse, appelformerne og syllogismer er teorier, der både inddrager modtager og afsender. Under syllogismerne er det sandhedsværdien, der i vores analyse er fokuseret på modtager. Vores problemformulering fokuserer mest på afsender, men i forhold til teorierne har det været svært at udelade modtager. Dette har påvirket vores analyse således, at modtager er draget mere ind i projektet, end nødvendigt i forhold til problemformuleringen. Derfor er der dele i analysen, som vi ikke umiddelbart samler op på i konklusionen. I valget af aktører ønskede vi at italesætte den elektroniske patientjournal fra forskellige vinkler. I vores analyse af artiklerne viste det sig imidlertid, at disse var mangelfulde i indhold og argumentation, derfor skulle vi nok have været mere kritiske allerede under argumentationsanalysen. Dette har medført, at artiklerne har mindre relevans i projektet som helhed og er derfor blevet fravalgt i den videre analyse og konklusion. Med mange informationer til stede, skulle vi lave tilvalg og fravalg. Foto: Paulius Gedrikas 72

73 Temarammeredegørelse Temarammen på tredje semester er Computeren som medium, dette betyder, at computeren er et genstandsområde, som skal belyses fra et medieperspektiv. Det er ikke forstået som computeren som objekt, men nærmere en informations- og kommun ikationsvidenskabelig problemstilling. Computeren er særlig vigtig som informationssamfundets universalmedie, der integrerer alle de andre medier. Temarammens relation til projektet Vi vil i det følgende reflektere over vores projektrapport i forhold til temarammen på tredje semester. I gruppen valgte vi at se på computeren som informations- og kommunikationsredskab i organisationer, herunder den interaktion, der foregår mellem mennesket og computeren. Mere præcist har vi undersøgt den elektroniske patientjournal i sundhedsvæsenet, med særlig fokus på de kommunikations- og informationsmuligheder det giver. Vores fælles interesse var at se på nogle af de etiske problemstillinger, det rejser, når kommunikation og information skal formidles via computeren. Især mente vi, at det var interessant, fordi vi antog, at en elektronisk patientjournal ville betyde registrering af både behandler og patient. Og denne registrering ville på baggrund af standardisering og datadeling kunne misbruges. Men også mennesket, ville være interessant at studere i forhold til, hvorvidt det er muligt at standardisere og sætte individet i system. Temarammen har dannet grundlag for vores problemformulering: Hvordan italesættes den elektroniske patientjournal? Med fokus på standardisering, registrering og de etiske spændingsforhold, der herunder kommer til udtryk. Kursernes relation til projektet I det følgende vil vi belyse, hvordan de kurser, vi har fulgt, kan relateres til vores projekt om den elektroniske patientjournal. Der har været et stort kursusudbud på tredje semester: - Sprog, handling & logik - Semantik & narratologi - Interacting with and through technology - Etik og IT - Grundlæggende Informationsvidenskab - Formalisering - Menneske, information og organisation - Multimedier og æstetik - Director: produktion og formidling (Temaramme 3.sem, 2005, dk/~quickplace/ ) Gennem kurset Sprog, handling og logik har vi tilegnet os viden om, hvordan vi kan finde frem til korrekte slutninger og gyldige argumenter. Et andet formål med kurset har været at opbygge et formelt prædikations- og handlingssprog og definerer en semantik, der kan anvendes i projektsammenhæng. I forbindelse med forelæsningerne, fik vi mulighed for at omskrive vores problemstilling og dertilhørende præmisser til FOL-sprog, og derefter at bevise dem ved hjælp af slutningsregler. Denne praktiske opgave er afleveret uafhængigt af projektet. I kurset Semantik og narratologi har vi fået en indføring i studiet af mening. I forhold til semantikken fik vi indblik i tegns betydning og betydningsdannelse, det har vi brugt i projektet, i diskursanalysen, hvor vi selv har analyseret på et tegn eller begrebs betydning. Derudover blev vi igennem narratologien bekræftet i betydningen af afsender-modtager relationen, som vi tidligere har beskæftiget os med i kurser på både første og andet semester. Kurset i IT og etik har været meget central for vores projekt. Generelt fik vi et indblik i mange forskellige problemstillinger, der opstår med brugen af IT. I kurset blev vi præsenteret for netop den elektroniske patientjournal, med fokus på nogle af de etiske problemstillinger, der var forbundet med den. Det var herigennem, at ideen til vores projekt tog form, selvom vi senere har revurderet flere gange. Grundlæggende informationsvidenskab omhandlede samspillet og spændingsforholdet mellem viden og sprog, samt kommunikation som både omgivelse og formål for computeren som medie. I kurset blev vi fra begyndelsen præsenteret for logik for at tydeliggøre forholdet mellem logik og retorik, og herunder lærte vi om syllogismer. Dette har vi blandt andet gjort brug af i projektet i forbindelse med vores analyse af syllogismer, hvor vi har undersøgt, om argumenter har været gyldige. 73

74 Temarammens titel var: Computeren som medium. Foto: Peter Gustafson Retorikken har været en stor del af kurset, herfra har vi brugt argumentationsteori og appelformer i vores projekt. Vi har også tilegnet os en viden om informationsvidenskab i forbindelse med elektroniske patientjournaler, hvor samspillet mellem menneske og IT er vigtig. Kurset har tilføjet en vigtig del til forståelsen af vores projekt. Derudover var der også fokus på baggrunden for IT s kommunikative potentialer og begrænsninger, som hang sammen med kurset Interacting with and trough technology. I forhold til kurset Interacting with and trough technology har vi fået en opmærksomhed på menneskets interaktion med computeren. Der har været fokus på, hvordan teknologi både muliggør og begrænser kommunikation i forhold til interperson elkommunikation. I vores projekt har vi brugt den viden, vi har fået i kurset, til at rette vores opmærksomhed mod netop interaktionen mellem mennesket og computeren, hvor den elektroniske patientjournal fungerer som informations- og kommunikationsredskab. Formalisering var et praktisk værkstedskursus, der byggede på Grundlæggende informationsvidenskab og Sprog, handling og logik. Vores egen forståelse af temarammen og projektet, blev indarbejdet i en formel vidensbase, ved hjælp af programmet Amine-platform. Praktisk fik vi formaliseret vores projekt og temarammen i en ontologi, hvor vi selv skabte sammenhænge i form af konceptuelle grafer. Kurset afløste vi ved at aflevere den udarbejdede ontologi. Kurset Menneske, information og organisation byggede både på teori og praksis. Formålet var, at vi som studerende skulle lære at evaluere et computermedie, som medierende led mellem mennesker og organisationer. Vi blev præsenteret for Spinuzzi, som beskrev et centralt analytisk værktøj opstillet i en diamantmodel. Denne gav en forståelse for samspillet mellem mennesker og opgaver, medieret af (computer)instrumenter og praksisfællesskaber. Idet vi har forsøgt at studere den elektroniske patientjournal, ud fra samspillet med aktører, der har tilknytning til denne, har vi også indirekte gjort brug af kurset i forbindelse med projektet. Kurserne Multimedier og Æstetik og Director er knyttet sammen, hvor det første behandler en teoretisk del og den anden en praktisk. Vi er blevet introduceret til medieteori, multimedier og deres æstetik, samt interaktion, interaktivitet og interaktive medier. Kurset har på den baggrund ikke haft særlig betydning for vores projekt, og vi har afløst kurset ved at designe et multimedieleksikon i Director. 74

75 Procesbeskrivelse Umiddelbart efter, at vi var begyndt på 3. semester, kom gruppedannelsen, og det var nu igen tid til at tage stilling til, hvilket emne og hvilken gruppe vi skulle tilbringe de næste tre måneder sammen med. Blandt de mange emner omhandlede det ene den elektroniske patientjournal, hvilket kunne være interessant at skrive om. Indførelsen af elektroniske patientjournaler er i disse tider et stort samtaleemne i medierne. Den elektroniske patientjournal er et meget bredt emne, som adskillige mennesker har talt og skrevet om, idet der er mange problemstillinger at behandle. Alligevel var vi fem studerende, som havde lyst til at bevæge os ind på dette område. Der var tilsyneladende ingen af os, som havde særlig stor viden omkring emnet, men interessen var stor og alle havde en forestilling om, hvad der kunne være interessant at arbejde med. Under de første gruppemøder talte vi om, hvilken retning projektet skulle have. Her var der bred enighed om, at projektet skulle indeholde en etisk og retorisk analyse med den elektroniske patientjournal som omdrejningspunkt. På baggrund af dette udformede vi en mind-map, hvori vi strukturerede de tanker og overvejelser, som vi hver især havde gjort med det formål at skabe et umiddelbart overblik. Da den elektroniske patientjournal er et bredt emne, stod det os forholdsvist klart, at vi var nødt til at indkredse os og kun beskæftige os med nogle af de problemstillinger, der eksisterer. Blandt mange af de emner, som blev foreslået, var der størst enighed og interesse for at arbejde med standardisering og registrering herunder overvågning. Med udgangspunkt i disse forsøgte vi at formulere en midlertidig problemformulering. Hvilke argumenter findes der for og i mod fremtidsperspektiverne ved den elektroniske patientjournal? Efterhånden som projektet udviklede sig, og vi fik mere overblik, ændrede vi også vores problemformulering flere gange, inden vi nåede frem til den endelige formulering. I begyndelse af projektet talte vi både om at udforme et spørgeskema og interviews i forbindelse med at indsamle empiri. Vi ønskede blandt andet at kortlægge holdninger til den elektroniske patientjournal. Men efter længere overvejelser blev dette droppet på grund af begrænsede resurser. Da vi havde fundet frem til problemformuleringen og diskuteret de første overvejelser, arrangerede vi et vejledermøde. Dette møde kom desværre til at bære præg af, at vi og vejleder talte forbi hinanden, fordi vi ikke havde samme ide om retningen for projektet. Det resulterede i, at der i gruppen var tvivl om, hvorvidt vi arbejdede i den rigtige retning, men vi kom dog hurtigt videre i processen igen. Der blev forholdsvist tidligt i projektperioden tilrettelagt en tidsplan for hele forløbet, og i gruppen var der blandt andet på baggrund af en gruppekontrakt en klar holdning om, at vi skulle forsøge at overholde de fastlagte deadlines. Den oprindelige tidsplan var måske i begyndelse urealistisk, derfor var der flere grunde til, at vi løbende måtte justere den. Teoridelen begyndte planmæssig, men i sidste ende kom vi alligevel til at bruge for meget tid på netop denne del af projektet. Dette betød imidlertid også, at analysen blev skubbet. Dette skyldtes ikke udelukkende, at teorien trak ud, men at der gik lang tid med at finde relevante tekster til analysen, på trods af, at vejleder var behjælpelig med referencer til tekster, der kunne være interessante at inddrage. Overordnet set har vi i gruppen været sammensat på en måde, hvor nogle tidligere havde arbejdet sammen, mens det var første gang for andre. Selvom om der var en del af gruppen, som havde arbejdet sammen i tidligere projekter betød dette dog ikke, at de nye medlemmer ikke blev accepteret med det samme. Vi har i store dele af perioden siddet hver for sig for at skrive, dog har vi alligevel formået at holde tæt kontakt med hinanden. Generelt set har vi været gode til at supplere hinanden og dermed løst mange problemstillinger. Dette projekt er blevet udført i en god og positiv tone. Alle gruppens medlemmer har haft indflydelse på udformning og indholdet af projektet. Socialt har gruppen fungeret optimalt, med en god afstemning af fagligt arbejde og socialt arrangement, hvilket har resulteret i en rigtig god gruppedynamik. 75

76 76 Ansvarsliste