Type 2 diabetes Masterclass

Transkript

1 Type 2 diabetes Masterclass UNDERVISER: JET T E KOLDING K R I STENSEN, PRAKTISERENDE L ÆGE, PROFESSOR. PH.D.

2 Guidelines for behandling af type 2 diabetes Farmakologisk behandling Livsstilsbehandling 2018 DSAM 2017 DES

3 program Case 1 - opsporing og diagnostik af diabetes Case 2 - Antihyglæmisk behandling Case 6 - hvor tit skal vi se patienten? Case 7 Lipidsænkende behandling Case 8 hypertentions behandling Case 9 - Multimorbide demente patient

4 Cases med afstemning Præsentation af case med et klinisk spørgsmål Mobil afstemning Hvad siger vejledningen?

5 Mobil afstemning Åben web browser : Tast koden : Koden er den samme for alle cases og fremgår af slide med det spørgsmål du skal svare på. Der vil for hvert spørgsmål være 3-4 forskellige svarmuligheder, der fremgår på mobilen. Tryk Submit og vent på den næste case ( XX cases) Resultatet præsenteres efterfølgende.

6 Opsporing

7 Case 1 - Line Line på 28 år fik i forbindelse med en graviditet for 2 år siden Gestationel diabetes. Det var en god graviditet og hun var rigtig glad for al den vejledning hun fik under graviditeten, blandet andet hjalp kostvejledningen hende rigtig godt. Efter fødslen forsvandt hendes sukkersyge og selvom hun egentligt havde fået information om at hun skulle havde målt blodsukker efter fødslen er tiden bare gået uden hun har fået det gjort. Hun syntes dagene løber bare afsted når man skal passe job, hus og et lille barn. Det har været svært at finde tid til sig selv. Hendes vægt er steget fra 87 kg til en vægt på 98 kg. Nu vil hun gerne være gravid igen. Hun er noget bekymret for sin vægt og for om hun igen får sukkersyge. Hvad siger du til hende? (gerne flere kryds)

8 Case 1- svar muligheder Pyt, det betyder ikke noget, ingen grund til bekymring Nej vel Du aftaler at hun får målt HbA1c 1 gang om året når hun kommer til børneundersøgelse God ide Du foreslår at hun tager kontakt til kommunen for at høre om de har et tilbud til hende HAR DE DET? Du tager en snak med hende om hendes kost og motion God ide

9 Forekomst af GDM og forløb under graviditeten Cirka 4 %, svt gravide, udvikler årligt GDM i Danmark og heraf vil ca % få behov for insulinbehandling i forløbet. Asymptomatisk og ubehandlet GDM medfører øget risiko for intrauterin fosterdød, fødsel af overvægtige børn og øget perinatal mortalitet. Kvinder med GDM følges tæt på de obstetriske afdelinger med undervisnings tilbud, der har til formål at motivere og støtte kvinden til en hensigtsmæssig livsstil.

10 Risiko efter fødslen Oftes forsvinder den nedsatte glukosetolerance igen umiddelbart efter fødslen Ca. 50 % af mødre med GDM har udviklet type 2 diabetes 10 år efter fødslen Der er betydelig øget risiko for at udvikle GDM ved en efterfølgende graviditet Der er øget risiko for at barnet udvikle diabetes eller prædiabetes allerede i års alderen

11 Opfølgning de glemte kvinder Det anbefales at kvinder der har haft GDM kontrolleres for diabetes 2-3 måneder efter fødslen. Herefter med 1-3 års mellemrum. Denne gruppe kvinder har behov for redskaber til forebyggelse af diabetes, der fungere i en travl tid med småbørn. Livstilsændringer kan reducere forekomst af diabetes hos denne risikogruppe, men der mangler undervisningstilbud

12 Opsporing Akut udredning af patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes Udredning med 1 års mellemrum o hjerte-kar-sygdom (fx AMI og atrieflimmer) o HbA1c mmol/mol o længerevarende fast behandling med farmaka, som øger risikoen for diabetes, fx prednisolon eller antipsykotika o tidligere GDM o Skizofreni eller bipolær lidelse Udredning med ca. 3 års mellemrum: o hjerte-kar risiko score (SCORE) > 5 % og HbA1c < 42 mmol/mol o familiær disposition til type 2-diabetes (førstegradsslægtning) o PCOS

13 Behandling og kontrol

14 Behandling af type 2 diabetes Livsstilsintervention patientuddannelse (Self-management education) Diæt Motion Rygestop Behandling af hyperglykæmi Behandling af dyslipidæmi Behandling af hypertension Anti-trombose

15 Målet med behandlingen o At øge livskvaliteten o At fjerne eller lindre symptomer o At forhindre eller udskyde udviklingen af diabetiske komplikationer o At nedsætte den forhøjede dødelighed

16 Behandlings mål o De ideelle behandlingsmål for den enkelte patient er individuelle o Brug behandlingsmål som et aktivt arbejdsredskab o Patienten rådgives og vejledes til at sætte sig mål for behandling og livsstil under hensyntagen til ressourcer og ønsker. Dialogen er afgørende

17 Kontrol besøg Alle patienter tilbydes en årlig statusundersøgelse. Den mellemliggende kontrol individualiseres o Mellemliggende kontrol anbefales mindst en gang halvårligt hos patienter, der opfylder fastsatte mål o Kontrol anbefales kvartalsvist hos patienter, hvor man har ændret behandling eller hvor fastsatte mål ikke er opfyldt

18 Formålet med statusundersøgelse At få et overblik over hvilke komplikationer patienten eventuelt har udviklet, eller om der er progression af eksisterende komplikationer At få et overblik over patientens risikofaktorer, som der er behov for at intervenere imod for at forebygge eller stoppe progressionen af komplikationer Hos alle patienter vælges individuelle behandlingsmål under hensyntagen til patientens alder, formåen og ønsker Sammen med patienten at udarbejde behandlingsplaner Sammen med patienten, der er i farmakologisk behandling, at lave en medicingennemgang

19 Livstilsintervention

20 Case 2 Marie 52 år, har netop fået konstateret diabetes Hun har igennem det sidste ½ år haft gentagne episoder med UVI og candida. Har det ellers godt. BMI 25, Hba1c 48 mmol/l, ved gentagne målinger, BT 140/90, kolesterol ldl 3.1 mmol/l., Urin alb/crea ratio: 28 Medicin: nihil spg: hvad vil du gøre

21 Case 2 Marie 52 år, har netop fået konstateret diabetes - Svar spg: hvad vil du gøre Aftale ny kontrol om 3 mdr.: afhænger af planen Henvise til diabetesskole: God idé, kommunen giver en samlet rehabilitering Råde hende til øget fysisk aktivitet : ja, herudover kan kommunen støtte Sammen med Marie sætte mål med hendes behandling for det næste år: ja Starte behandling med metformin: ja, indenfor 3-6 måneder Starte behandling med simvastatin, ramipril og metformin: på sigt ja (størst risikoreduktion ved statin)

22 Guidelines for behandling af type 2 diabetes Livsstilsbehandling

23 Evidensbaseret (NKR), Livsstilsintervention, SST 2015 Sygdomspecifik undervisning Self-management education Diætbehandling (ikke kostråd) Træning (ikke motionsråd) Rygeafvænning Tidlig intensiv intervention med vægttab kan øge medicinfri remissionsrate JAMA 2017 N Engl J Med, LOOKAHEAD, juni 2013

24 Kommunale tilbud bruger vi dem? 2016 Forside /Borger /Værktøjer /Sundhedstilbud / Region Syddanmark

25 Livstilsintervention Alle bør støttes og motiveres til livsstilsændringer (rygeophør, motion, kostændringer, vægttab hos overvægtige). Livsstilsanbefalingerne bør livslangt gentages ved den årlige statuskontrol og ved enhver behandlingsintensivering. Det er vigtigt at opstille realistiske mål for livsstilsændringer såsom motion og vægttab Gør brug af samarbejdspartnere kommunen- Diabetesforeningen_ lokale idrærsforeninger

26 Antihyglæmisk behandling

27 Case 2 Marie 52 år, har netop fået konstateret diabetes -Svar spg: hvad vil du gøre Aftale ny kontrol om 3 mdr.: afhænger af planen Henvise til diabetesskole: God idé, kommunen giver en samlet rehabilitering Råde hende til øget fysisk aktivitet : ja, herudover kan kommunen støtte Sammen med Marie sætte mål med hendes behandling for det næste år: ja Starte behandling med metformin: ja, indenfor 3-6 måneder Starte behandling med simvastatin, ramipril og metformin: på sigt ja (størst risikoreduktion ved statin)

28 Farmakologisk behandling af hyperglykæmien den ny-opdagede type 2 patient Er det sikker type 2 og kan type 1 (inkl. LADA) udelukkes? Hvad skal behandlingsmålet være, Hba1c < 48, < 53 eller < 58 mmol/mol eller symptomfrihed? Potentiel effekt af/motivation for kostændring, øget fysisk aktivitet, vægttab, rygeafvænning? (HUSK kommunale tilbud!) Farmakologisk behandling? Vente på effekt af ændret livsstil? Metformin? Hvornår tillæg til metformin?

29 Hvornår tænke LADA Der er stor sandsynlighed for, at patienten har LADA: o Alder < 50 år o Forekomst af akutte hyperglykæmiske symptomer o BMI < 25 o Autoimmun sygdom i anamnesen o Familiær disposition til autoimmun sygdom LADA kan udelukkes hos personer <50 år, hvis ingen af 3 kriterier er opfyldt: o HbA1c 86 mmol/mol og/eller FPG 15 mmol/l o BMI < 25 o 10 % vægttab inden for de seneste 3 måneder Udredning: måle c-peptid + GAD antistoffer

30 Målet med den antiglykæmiske behandling Hvad skal behandlingsmålet være? Hba1c < 48, < 53 eller < 58 mmol/mol eller symptomfrihed?

31 Hba1c < 48 mmol/mol Tilstræbes specielt i de første år efter diagnosen hos personer med hba1c < 70 mmol/mol. Hba1c < 53 mmol/mol I takt med sygdomsprogressionen må da sættes individuelle realistisk opnåelige mål under hensyntagen til fordele og ulemper for den enkelte patient. Dette gælder specielt insulin behandlede patienter, hvor risikoen for hypoglykæmi øges. En gruppe af patienter kan livslangt opretholde dette behandlingsmål. Hba1c < 58 mmol/mol Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, makrovaskulære komplikationer (herunder iskæmisk hjertesygdom), og lang varighed af diabetes Udgangsniveauer af hba1c 70 mmol/mol frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler. Hba1c mmol/mol Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed

32 Anbefalinger for skrøbelige ældre og demente Der anbefales mindre stram glykæmisk kontrol (Hba1c mmol/mol) eller blot symptomfrihed efter en individuel vurdering. Undgå Hba1c < 53 mmol/mol. Anvend medikamenter med lav risiko for hypoglykæmi, da der i denne gruppe er øget risiko og inadækvat reaktion på symptomer på hypoglykæmi. Anvend evt. Simple insulin-regimer med støtte fra hjemmeplejen.

33 1. valg: Metformin Fordele: Stor erfaring Ledsaget af reduceret CVD risiko Vægttab Ingen hypoglykæmi Lav pris Ulemper: 10% tåler det ikke: indtages med måltid, evt. meget langsom optitrering Må reduceres eller seponeres ved påvirket nyrefunktion og i akutte situationer Laktatacidose sjælden (udløser det ikke, men forværret det)

34 Hvordan behandler vi i Danmark? DD2 studiet: 74% af patienterne med nykonstateret T2DM er i medicinsk behandling efter1 år Mor et al DiabeticMed 2015

35 Guidelines metformin og nedsat nyrefunktion egfr > 60 ml/min: fuld dosis 2 gram egfr ml/min: 1 gram egfr < 30 ml/min: skal være seponeret Pause/seponering ved Kvalme/opkastninger Akutte tilstande, hvor nyrefunktionen kan være/blive påvirket, såsom: Dehydrering, svær infektion, shock, kardiovaskulær hændelse, administration af kontrastmidler Akut lidelse med risiko for vævshypoxi: Hjerte- eller respirationssvigt, nyligt myokardieinfarkt, shock (Stabil, behandlet hjerteinsufficiens: metformin indiceret) Leverinsufficiens, akut alkoholforgiftning, alkoholisme

36 Hvornår 2. Valget af lægemiddel? Utilfredsstillende kontrol = Hba1c steget > 5 mmol/mol over mål ved 2 konsekutive målinger

37 Hvordan behandler vi i Danmark? 86 mmol/mol 75 mmol/mol 4734 patienter i Nordjylland, som startede behandling med metformin 64 mmol/mol 53 mmol/mol Patient data fra Gennemsnitlig tid til intensivering var 12 måneder Gennemsnitlig HbA1c inden intensivering var 64 mmol/mol Thomsen RW et al Diabetologia 2015; 58:

38 Case 3. Ole Jensen 73 år. Haft type 2 diabetes i 3 år 2. valget Har det godt, cykler dagligt + går tur med hunden. Stabil vægt. Tager 1 stop pibe tobak dagligt, aktuelt er: BMI 26, Hba1c 60 mmol/mol, BT 130/75,, ldl-kolesterol : 2,1 mmol/l., Albumin/kreatinin ratio: <30 mg/g. Du og ole har aftalt at hba1c skal ned under 48 mmol/mol Medicin: Tbl. Metformin 500 mg 2x2, Tbl. Simvastatin 40 mg x1, Tbl. Losartan 50 mg x 1 Hvad vil du vælge?

39 2. Valget efter metformin Hvad betyder noget for valget? Kan man opnå mere ved livsstilsændring? Hvad er behandlingsmålet og er lægemidlets effekt tilstrækkelig? Er der hjertekarsygdom? Er vægttab vigtig for effekt eller præference? Skal hypoglykæmi undgås? Er der andre vigtige faktorer som nedsat nyrefunktion, komorbiditet, høj biologisk alder Vil patienten købe en dyr medicin?

40 1. og 2. valg algoritme 2017 Metformin 1. Valg: tillæg til Livsstilsændring Effekt på HbA1c Effekt på CVD +++ Mulig forebyggelse Hvis metformin ikke tåles trods langsom optitrering vælges 2. valg, hvis behandlingsmålet ikke nås ved livsstilsændring. Ved svær hyperglykæmi med symptomer og/eller akutte tilstande startes insulinbehandling primært. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret. Vægt Fald Ved svært nedsat nyrefunktion vælges Insulin, DPP4-hæmmer, repaglinid, eller pioglitazon. Hypoglykæmi Ingen risiko Andre ulemper Pris GI bivirkninger lav 2. Valg: tillæg til livsstilsændring og metformin DPP4-hæmmer Sulfonylurinstof SGLT-2- hæmmer GLP-1-RA Basal insulin Pioglitazon Effekt på HbA1c Effekt på CVD Neutral Neutral Forebygger* Forebygger** Neutral Mulig forebyggelse Vægt Neutral Stigning Fald Fald Stigning Stigning Hypoglykæmi Ingen risiko Øget risiko Ingen risiko Ingen risiko Øget risiko Ingen risiko Øvrige væsentlige ulemper Genital infekt., dehydratio GI bivirkninger Ødem, hjertesvigt, fraktur Pris Moderat Lav Moderat Høj Variabel Moderat * Evidens for at tillæg af empagliflozin eller canagliflozin til behandling med metformin og sulfonylurinstof/insulin reducerer den kardiovaskulære risiko hos patienter med kendt hjertekarsygdom. **Evidens for at tillæg af liraglutid til behandling med metformin og sulfonylurinstof/insulin reducerer den kardiovaskulære risiko hos type 2 diabetespatienter med kendt hjertekarsygdom. # Intet rationale for behandling med både DPP4-hæmmer og GLP-1-RA

41 Case 2 2. valget Let overvægtig, fysisk aktiv mand, HbA1c 6o Stofgruppe HbA1c: i mål CVD reduktion Vægt Hypoglykæmi Betydende bivirkninger SU Sandsynligt - Ja Måske Lav DPP-4 Sandsynligt - - Nej Nej Moderat GLP-1-RA Sandsynligt Måske Nej Ja, GI Høj SGLT-2 Sandsynligt Måske Nej Ja, candida Moderat insulin Sandsynligt - Ja Nej Moderat Pioglitazon Sandsynligt Måske Nej Ja, flere Moderat Pris

42 Beta-celle stimulerende: Sulfonylurinstoffer IRF: Gliclazid (foretrækkes) og glimepirid anbefales Fordele: Hurtig effekt Stort erfaringsgrundlag Lav pris Ulemper: Effekten forsvinder over tid Hypoglykæmi Vægtøgning Mistanke om øget kardiovaskulær og cancer risiko Glibenclamid og tolbutamid ikke mere rekommanderet

43 Fordele: DPP-4 hæmmere og kombinationspræparater IRF: Januvia, galvus, onglyza, trajenta, vipidia, janumet, eucreas Vægtneutrale Ingen hypoglykæmi Få bivirkninger i øv. CVD non-inferiority i foreløbig 3 store studier: neutrale Ulemper: Pris Mistanke i én undersøgelse om øget risiko for hjerteinsufficiens. Effekten begrænset og holder over tid?

44 Case 4. Pia Jensen 56 år. Haft type 2 diabetes i 2 år Arbejder som buschauffør og bruger meget af hendes fritid på banko spil, ryger ca 1 pakke cigaretter dagligt. Tog sidste år 5 kg på i forbindelse med rygestop. Har gennem det sidste halve år forsøgt at tabe sig uden held. Ikke motiveret for at stoppe med at ryge. Har kendt lavt stofskifte BMI 33, Hba1c 72 mmol/mol, BT 130/80,, ldl-kolesterol : 2,2 mmol/l. Alb/crea ratio: <30 mg/g. Du og Pia har aftalt at Hba1c skal ned under 53 mmol/mol Medicin: Tbl. Metformin 500 mg 2x2, Tbl. Simvastatin 40 mg x1, Tbl. Losartan 50 mg x 1 Hvad vil du vælge?

45 1. og 2. valg algoritme 2017 Metformin 1. Valg: tillæg til Livsstilsændring Effekt på HbA1c Effekt på CVD +++ Mulig forebyggelse Hvis metformin ikke tåles trods langsom optitrering vælges 2. valg, hvis behandlingsmålet ikke nås ved livsstilsændring. Ved svær hyperglykæmi med symptomer og/eller akutte tilstande startes insulinbehandling primært. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret. Vægt Fald Ved svært nedsat nyrefunktion vælges Insulin, DPP4-hæmmer, repaglinid, eller pioglitazon. Hypoglykæmi Ingen risiko Andre ulemper Pris GI bivirkninger lav 2. Valg: tillæg til livsstilsændring og metformin DPP4-hæmmer Sulfonylurinstof SGLT-2- hæmmer GLP-1-RA Basal insulin Pioglitazon Effekt på HbA1c Effekt på CVD Neutral Neutral Forebygger* Forebygger** Neutral Mulig forebyggelse Vægt Neutral Stigning Fald Fald Stigning Stigning Hypoglykæmi Ingen risiko Øget risiko Ingen risiko Ingen risiko Øget risiko Ingen risiko Øvrige væsentlige ulemper Genital infekt., dehydratio GI bivirkninger Ødem, hjertesvigt, fraktur Pris Moderat Lav Moderat Høj Variabel Moderat * Evidens for at tillæg af empagliflozin eller canagliflozin til behandling med metformin og sulfonylurinstof/insulin reducerer den kardiovaskulære risiko hos patienter med kendt hjertekarsygdom. **Evidens for at tillæg af liraglutid til behandling med metformin og sulfonylurinstof/insulin reducerer den kardiovaskulære risiko hos type 2 diabetespatienter med kendt hjertekarsygdom. # Intet rationale for behandling med både DPP4-hæmmer og GLP-1-RA

46 Case 4. overvægtig buschauffør, HbA1c 72 Tillæg til metformin Stofgruppe HbA1c: i mål CVD reduktion Vægt Hypoglykæmi Betydende bivirkninger SU Måske - Ja Måske Lav DPP-4 Næppe - - Nej Nej Moderat GLP-1-RA Sandsynligt Måske Nej Ja, GI Høj SGLT-2 Måske Måske Nej Ja, candida Moderat insulin Sandsynligt - Ja Nej Moderat Pioglitazon Næppe Måske Nej Ja, flere Moderat Pris

47 GLP-1 analoger IRF: Exenatid (byetta, bydureon) Liraglutid (victoza), lixisenatid (lyxumia), dulaglutid (trulicity), Fordele: Hurtig effekt Vægttab Fald i BT Ingen hypoglykæmi Reducerer kardiovaskulære risiko hos patienter med kendt CVD og/eller nefropati (liraglutide ) Ulemper: GI bivirkninger (oftest forbigående) Injektion Pris Mistanke om øget risiko for pancreatitis? Cancer?

48 SGLT2-inhibitorer IRF: Dapagliflozin (Forxiga), canagliflozin (invokana), empagliflozin (Jandiance) Fordele: Holdbar effekt på BG Vægttab Blodtryksfald Ingen hypoglykæmi Reducerer risiko for nefropati inklusive forværring, hjerteinsufficiens, CVD risiko og død (empagliflozin) Ulemper: Genitale infektioner (x 4-5) Urinvejsinfektioner 30% øgning Synkoper (BT fald) Ketoacidose risiko Pris Cancer?

49 Case 5. Bruno 67 år, har haft type 2 diabetes igennem ca. 10 år. Han kommer i dag til den årlige status undersøgelse. Han har for ca 2 år siden haft et AMI, han har forud for dagens konsultation været ved sygeplejersken i praksis for at blive vejet, målt blodtryk og taget blodprøve. BMI 31, Hba1c 72 mmol/l, BT 120/70, kolesterol ldl 1.7 mmol/l., Urin alb/creat ratio: 25 Du og Bruno har aftalt at hba1c skal ned under 58 mmol/mol Medicin: Tbl. Metformin 500 mg 2x2., Tbl. Atorvastin 80 mg x1,tbl. Losartan 100 mg x 1 Hvad vil du gøre?

50 1. og 2. valg algoritme 2017 Metformin 1. Valg: tillæg til Livsstilsændring Effekt på HbA1c Effekt på CVD +++ Mulig forebyggelse Hvis metformin ikke tåles trods langsom optitrering vælges 2. valg, hvis behandlingsmålet ikke nås ved livsstilsændring. Ved svær hyperglykæmi med symptomer og/eller akutte tilstande startes insulinbehandling primært. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret. Vægt Fald Ved svært nedsat nyrefunktion vælges Insulin, DPP4-hæmmer, repaglinid, eller pioglitazon. Hypoglykæmi Ingen risiko Andre ulemper Pris GI bivirkninger lav 2. Valg: tillæg til livsstilsændring og metformin DPP4-hæmmer Sulfonylurinstof SGLT-2- hæmmer GLP-1-RA Basal insulin Pioglitazon Effekt på HbA1c Effekt på CVD Neutral Neutral Forebygger* Forebygger** Neutral Mulig forebyggelse Vægt Neutral Stigning Fald Fald Stigning Stigning Hypoglykæmi Ingen risiko Øget risiko Ingen risiko Ingen risiko Øget risiko Ingen risiko Øvrige væsentlige ulemper Genital infekt., dehydratio GI bivirkninger Ødem, hjertesvigt, fraktur Pris Moderat Lav Moderat Høj Variabel Moderat * Evidens for at tillæg af empagliflozin eller canagliflozin til behandling med metformin og sulfonylurinstof/insulin reducerer den kardiovaskulære risiko hos patienter med kendt hjertekarsygdom. **Evidens for at tillæg af liraglutid til behandling med metformin og sulfonylurinstof/insulin reducerer den kardiovaskulære risiko hos type 2 diabetespatienter med kendt hjertekarsygdom. # Intet rationale for behandling med både DPP4-hæmmer og GLP-1-RA

51 Case 5 67 årig mand, BMI 31, HbA1c 72 Diabetes og hjertekarsygdom Stofgruppe HbA1c: i mål CVD reduktion Vægt Hypoglykæmi Betydende bivirkninger SU Måske Nej Ja Måske Lav DPP-4 Næppe Nej - Nej Nej Moderat GLP-1-RA Sandsynligt Ja Nej Ja, GI Høj SGLT-2 Måske Ja Nej Ja, candida Moderat insulin Sandsynligt Nej Ja Nej Moderat Pioglitazon Næppe Måske Nej Ja, flere Moderat Pris

52 Strategi for behandling af type 2 diabetespatienten med hjertekarsygdom 1.Valg: metformin. Evidens for gavnlig effekt ved hjerteinsufficiens 2. Valg: intensiveret behandling overvej: SGL2-hæmmer (empagliflozin): ledsaget af reduceret CVD risiko og mortalitet ved tillæg til metformin og SU/insulin ved kendt hjertekarsygdom Eller GLP-1-receptor agonist (liraglutid): ledsaget af reduceret CVD risiko og mortalitet ved tillæg til metformin og SU/insulin ved kendt hjertekarsygdom

53 Glukosesænkende behandling ved type 2 diabetes og nedsat nyrefunktion Nedsat nyrefunktion Estimeret GFR ml/min Svært nedsat nyrefunktion Estimeret GFR mindre end 30 ml/min Metformin ½ dosis Bør ikke anvendes Sulfonylurinstof Forsigtighed*, nedsat dosis Bør ikke anvendes Repaglinid Forsigtighed* Forsigtighed* SGLT-2-hæmmer Tvivlsom effekt på glukoseniveau ved GFR < 45 ml/min, men reducerer risikoen for progression af nefropati # Bør ikke anvendes DPP-4-hæmmer - Linagliptin - Øvrige Kan anvendes - Fuld dosis - Halv dosis Kan anvendes - Fuld dosis - Kvart dosis GLP-1-receptor agonist Forsigtighed Bør ikke anvendes Pioglitazon Kan anvendes Kan anvendes, dog ikke ved dialyse Alle insulin typer Kan anvendes Kan anvendes *hypoglykæmi #Wanner et al, 2016

54 Case årig Kurt, har haft type 2 diabetes i 4 år Revisor med ekspanderende forretning i lokalområdet. Efterhånden godt netværk, men ofte noget stresset pga. diverse arrangementer som børne/fam. Fødselsdage, rotary mv. Desuden en del rejser, hvor han bor på kroer og hoteller. Hustru laver almindelig dansk hverdagsmad til ham og parrets to teenager børn. Løber 3 km en til to gange om ugen. BMI 23, Hba1c 72 mmol/l,, BT 150/90, kolesterol- ldl 3.4 mmol/l., Urin alb/crea ratio: 35 Du og Kurt har aftalt at Hba1c skal ned under 58 mmol/mol Medicin: Inj. Victoza 1,8 mg s.c 1 gang dgl. Tbl. Metformin 1 g x 2 dgl, Tbl. Simvastatin 40 mg x1 Tbl. Ramipril 5 mg x 1 Had vil du vælge?

55 1. og 2. valg algoritme 2017 Metformin 1. Valg: tillæg til Livsstilsændring Effekt på HbA1c Effekt på CVD +++ Mulig forebyggelse Hvis metformin ikke tåles trods langsom optitrering vælges 2. valg, hvis behandlingsmålet ikke nås ved livsstilsændring. Ved svær hyperglykæmi med symptomer og/eller akutte tilstande startes insulinbehandling primært. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret. Vægt Fald Ved svært nedsat nyrefunktion vælges Insulin, DPP4-hæmmer, repaglinid, eller pioglitazon. Hypoglykæmi Ingen risiko Andre ulemper Pris GI bivirkninger lav 2. Valg: tillæg til livsstilsændring og metformin DPP4-hæmmer Sulfonylurinstof SGLT-2- hæmmer GLP-1-RA Basal insulin Pioglitazon Effekt på HbA1c Effekt på CVD Neutral Neutral Forebygger* Forebygger** Neutral Mulig forebyggelse Vægt Neutral Stigning Fald Fald Stigning Stigning Hypoglykæmi Ingen risiko Øget risiko Ingen risiko Ingen risiko Øget risiko Ingen risiko Øvrige væsentlige ulemper Genital infekt., dehydratio GI bivirkninger Ødem, hjertesvigt, fraktur Pris Moderat Lav Moderat Høj Variabel Moderat * Evidens for at tillæg af empagliflozin eller canagliflozin til behandling med metformin og sulfonylurinstof/insulin reducerer den kardiovaskulære risiko hos patienter med kendt hjertekarsygdom. **Evidens for at tillæg af liraglutid til behandling med metformin og sulfonylurinstof/insulin reducerer den kardiovaskulære risiko hos type 2 diabetespatienter med kendt hjertekarsygdom. # Intet rationale for behandling med både DPP4-hæmmer og GLP-1-RA

56 Supplerende 3. valg og intensiveret behandling algoritme 2017 Livsstilsændring og metformin Supplerende behandling 3. valg 2. valget: DPP4- hæmmer Tillæg eller Sulfonylurinstof SGLT-2- hæmmer Sulfonylurin stof Sulfonylurinstof DPP4- hæmmer eller Basal insulin SGLT-2- hæmmer SGLT-2- hæmmer DPP4- hæmmer GLP-1-RA Basal insulin Pioglitazon GLP-1-RA GLP-1-RA SGLT-2- hæmmer Sulfonylurinstof Sulfonylurinstof SGLT-2- hæmmer GLP-1-RA DPP4- hæmmer Basal insulin Bolus insulin GLP-1-RA eller Basal insulin SGLT-2- hæmmer Eller skift til GLP-1-RA Basal insulin Blandingsinsulin Livsstilsændring og metformin Tillæg Sulfonylurinstof GLP-1-RA SGLT-2-hæmmer Basal insulin Intensiveret behandling og SGLT-2-hæmmer SGLT-2-hæmmer Pioglitazon Basal/Bolus insulin og DPP4-hæmmer Basal insulin DPP4-hæmmer og/eller # GLP-1-RA GLP-1-RA Præference Ikke insulin Ønsket vægttab Ingen hypoglykæmi risiko Nedsat betacelle funktion

57 Case 6 - supplerende behandling Obs. hjemme blodsukkermåling Stofgruppe HbA1c: i mål CVD reduktion Vægt Hypoglykæmi Betydende bivirkninger SU Måske - Ja Måske Lav DPP-4 Næppe - - Nej Nej Moderat GLP-1-RA Sandsynligt Måske Nej Ja, GI Høj SGLT-2 Måske Måske Nej Ja, candida Moderat insulin Sandsynligt - Ja Nej Moderat Pioglitazon Næppe Måske Nej Ja, flere Moderat Pris

58 Insulin og andre antidiabetika Hvilke kombinationsmuligheder? Metformin-behandling bør fortsætte ved start af insulin, da Det nedsætter risikoen for vægtøgning Har en gavnlig effekt på den kardiovaskulære risikoprofil Insulinbehovet er ca. 40% mindre end ved insulin i monoterapi GLP-1 bør fortsættes hos patienter, hvor overvægten er et dominerende element Tillægges GLP-1 til insulinbehandling opnås gennemsnitlig vægttab, fald i hba1c og mindre insulindosis Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof og insulinbehandling frarådes på grund af risikoen for hypoglykæmi Insulin og pioglitazon er ikke rekommanderet samtidigt og bør som hovedregel ikke anvendes (specialist-opgave) DPP-4 hæmmere kan evt. Fortsættes under insulin

59 Hvem gør hvad? Når beslutningen er taget om insulinbehandling - hvordan startes patienten op i hjemme hos jer? Har jeres praksis en skriftlig plan for hvem der gør hvad? Udlevere I materiale til patienten? Hvordan fungere samarbejdet med kommunen?

60 Før opstart af insulinbehandling Patienten kontakter kommunen for tilskud til blodglukoseapparat, strimler og nåle. Informer om symptomer på og håndtering af hypoglykæmi. Brug tid på rådgivning om motion og kost, så risiko for vægtøgning minimeres og insulinsensitiviteten øges. Patienten oplæres i korrekt hjemmemåling af blodglukose. Brug tid på undervisning i korrekt injektionsteknik for at minimere risikoen for hypoglykæmi og blodglukosesvingninger grundet intramuskulær injektion eller pudedannelser.

61 Samarbejdet med kommunen Serviceloven 112 Personer med type 1-diabetes og insulinbehandlet type 2-diabetes gives 100% tilskud til alt testmateriale (nåle, fingerprikker, teststrimler m.v.), og der ydes 50% tilskud til B-glukosemåleapparat. Til personer med type 2-diabetes i behandling med perorale antidiabetika kan ydes 150 teststrimler årligt, såfremt lægen anser jævnlig B-glukosemåling for påkrævet. Insulin og engangspenne får som al anden medicin tilskud efter de almindelige tilskudsregler i sundhedsloven.

62 Forslag til Frase Til orientering. Nærværende patient er diagnosticeret med diabetes, og insulin vil indgå som en del af behandlingen, hvorfor patienten iht. serviceloven 112 vil ansøge om apparat til blodsukkermåling, teststrimler, lancetter og fingerprikkere. Venlig hilsen

63 Samarbejdet med hjemmeplejen Sender I en korrespondance før opstart? Informere om opstart Informere om hvor tit og hvornår de skal måle blodsukker Informere om hvornår I forventer de skal kontakte klinikken

64 Hvornår skal blodsukkeret måles: Svær regulerbar insulinbehandlet diabetes Dårlig injektionsteknik, som øger dag til dag-variationen i insulinoptagelsen Ved mistanke om natlig hypoglykæmi Sygdom (fx opkastning og diare) Glemte, forskudte eller mindre måltider Alkoholindtagelse Før bilkørsel Uforudset fysisk aktivitet Vær opmærksom på, at varslingssymptomerne især svækkes hos ældre og patienter med lang diabetesvarighed.

65 Hvor ofte måles blodsukker når HbA1c er tilfredsstillende? Formålet med blodsukkermåling hos patienter i stabil fase er alene at opfange tendens til hypoglykæmi. Ikke tilfredsstillende reguleret diabetes eller stigende blodsukkerværdier monitoreres bedst med HbA1c-måling hver 3. måned Tendens til hypoglykæmi monitoreres bedst med blodsukker måling

66 Hvor ofte måles blodsukker når HbA1c er tilfredsstillende? Mål blodglukoseværdier 2 gange ugentligt hver 2. uge Mål 3 dage før næste kontrol. God ide at sende målingerne til klinikken før diabeteskontrollen. Brug af Webpatient? NB. I tilfælde af infektioner/feber bør der måles glukose som minimum før hver injektion

67 Hvor ofte måles blodsukker når HbA1c er tilfredsstillende? Behandlings regime Måling Lægen kontaktes umiddelbart hvis blodglukose er: Insulin før aftensmad eller til sengetid 2 sammenhængende dage hver 2. uge - før morgenmad < 4 mmol/l Insulin før morgenmad 2 sammenhængende dage hver 2. uge - før sengetid (kl ) < 7 mmol/l Insulin x 2 (før morgen- og aftensmad) 2 sammenhængende dage hver 2 uge - før morgenmad - før sengetid (kl ) < 7 mmol/l før sengetid eller < 4 før morgenmad Insulin x 4 2 sammenhængende dage hver 2. uge - før morgenmad - før frokost - før aftensmad - før sengetid (kl ) < 7 mmol/l før sengetid eller < 4 mmol/l på andre tidspunkter

68 Valg af insulin

69 Case 6a. 53 årig Kurt, har haft type 2 diabetes i 4 år Kurt har nu styr på blodsukkeret og håndtering af lavt blodsukker. Hvad skal vi vælge af insulin?

70 Hurtigt virkende intermediært virkende Blandings-insulin Langsomme analoger Lantus-300

71 Insulin regimer De 3 hyppigst anvendte insulinregimer ved type 2-diabetes. Basal insulin behandling, dvs. intermediært eller langtidsvirkende insulin, der gives 1-2 gange i døgnet Basal/bolus insulin behandling, dvs. langtidsvirkende insulin 1-2 gange i døgnet + hurtigvirkende insulin til et eller flere måltider i alt 3 5 injektioner per døgn. Blandingsinsulin, der gives til et eller flere måltider, dvs. 1 3 gange i døgnet

72 Valg af insulin Human NPH (insulatard, humulin NPH) er ledsaget af større risiko for natlig hypoglykæmi sammenlignet med langsomvirkende analoger Insulin glargin (lantus) er ledsaget af større risiko for natlig hypoglykæmi sammenlignet med degludec (tresiba) Analoge insulin er væsentlig dyre end Human NPH Regimer med hurtigtvirkende eller blandingsinsulin giver hurtigere effekt (ikke bedre), men større vægtstigning og flere hypoglykæmier

73 Start og optitrering af insulin ved type 2-diabetes Startdosis Tidspunkt Optitrere Forslag til mål (individuelt) basal 10 IE eller 0,2 IE/kg Morgen eller nat NPH hver 3. dag analog hver 5. dag Faste 4-6 mmol/l OLE SNORGAARD 2017

74 Optitrering af insulin Planlæg titreringsforløbet. Stil efter at nå behandlingsmålet efter 3 måneder. Undervejs sikres, at optitreringen af insulin ikke ledsages af en gradvis øgning af kalorieindtaget og dermed vægten. Ved enkeltdoser på over IE overvejes en fordeling på flere injektionssteder, således at der ikke gives mere end IE per injektion.

75 Insulin kan give vægtøgning (3-6 kg) Modvirkes ved: Kombinere med metformin, GLP-1, SGL-2 hæmmere Kost - 3 hovedmåltide, evt 2-3 mellemmåltider. Obs på kalorier Motion øger virkningen af insulin og sænker blodsukkeret 30 minutter om dagen med moderat til høj intensitet. Moderat intensitet betyder, at man bliver forpustet, men stadig kan føre en samtale. Opdel evt de 30 minutters aktivitet i mindre perioder, f.eks. 15 minutter om morgenen og 15 minutter om eftermiddagen eller tre gange 10 minutter i løbet af dagen.

76 Hvornår skal man overveje ændring af insulinbehandlingen? Behandlingsregime bør udnyttes til bunds, dvs indtil man støder på vanskeligheder (hypoglykæmi) Insulindosis optitreres baseret på måling af præprandiale glukoseværdier morgen og aften ud fra princippet om Fix Fasting First. Hvis målet for HbA1c ikke opnås efter 3-6 måneder, Mål postprandiale glukoseværdier 1½-2 timer efter morgen og aftensmåltidet, Overvej skift til andet insulinregime eller kombination med anden stofgruppe, f.eks. GLP-1 analog.

77 Kontrol besøg

78 Vi har mødt: Marie 52 år, har netop fået konstateret diabetes, fejler ikke andet, alle tal pæne Ole 73 år. Haft type 2 diabetes i 3 år, fejler ikke andet, Hba1c 60 ellers pæne tal Pia 56 år. Haft type 2 diabetes i 2 år, har derudover kendt lavt stofskifte, ryger, Hba1c 72 ellers pæne tal Bruno 67 år, har haft type 2 diabetes igennem ca. 10 år., tidligere AMI, Hba1c 72 ellers pæne tal Kurt 53 år, har haft type 2 diabetes i 4 år, fejler ikke andet, Hba1c 72 mmol/l,, BT 150/90, kolesterol- ldl 3.4 mmol/l., Urin alb/crea ratio: 35

79 Hvor tit skal de komme til kontrol? Skal de komme eller 4 gange årligt?

80 Henvisninger? Ole Jensen 73 år. Haft type 2 diabetes i 6 år. Har det godt og fejler ikke andet, cykler dagligt + går tur med hunden. Stabil vægt. Tager 1 stop pibe tobak dagligt, Hba1c 60 ellers pæne tal Fødder: god puls, normal undersøgelse for monofilament, en del callus, negle flossede, ingen sår eller trykmærker. Øjne: kontrol for 1 år siden- ifølge patient ingen øjenforandringer, har af øjenlæge fået af vide at han skal komme igen om 1 år. Vil du overveje at henvise ham? - gerne flere kryds.

81 Henvisninger? Sygehus: NEJ Kommunen; Ja, særligt hvis han vil have hjælp til rygestop Øjenlæge: Nej han er i forløb, skal selv bestille tid Fodterapeut: Muligvis - tilhører risiko gruppe 1- skal betale for status us- er ikke berettiget til behandling

82 Fodterapeuthenvisning? 2011 Overenskomsten arbejder med fire risikogrupper: Lavrisikopatienter: Mellemrisiko patienter: Mellemrisiko patienter med særlige behov: Højrisiko patienter:

83 Fodterapeuthenvisning? 2011 Lavrisikopatienter: Fodstatusundersøgelse én gang årligt = eneste behandlingstilbud. Patienten får tilskud til fodstatusundersøgelsen. Det vil sige at denne gruppe patienter får ikke tilskud til fodbehandling; de skal betale klinikkens sædvanlige pris

84 Fodterapeuthenvisning? 2011 Mellemrisikopatienter: Fodstatusundersøgelse én gang årligt Konsultation A: almindelig beskæring eller almindelig neglebehandling eller forebyggende vejledning én gang årligt Konsultation B: kompliceret beskæring og almindelig neglebehan- dling eller almindelig beskæring og kompliceret neglebehandling fire gange årligt

85 Fodterapeuthenvisning? 2011 Mellemrisiko patienter med særlige behov: Fodstatusundersøgelse én gang årligt Der gives tilskud til 9 forebyggende behandlinger Det er fodterapuetens faglige vurdering, der afgører hvad patientens behov er

86 Fodterapeuthenvisning? 2011 Højrisiko patienter: Fodstatusundersøgelse én gang årligt Der gives tilskud til forebyggende behandlinger og sår behandlinger efter behov. Det er fodterapuetens faglige vurdering, der afgører hvad patientens behov er

87 Dyslipidæmi

88 Case årig Kurt, har haft type 2 diabetes i 4 år - fortsat Kurts kolesterol tal plejer at være fint reguleret. Aktuelt er LDL steget til 3.4 mmol/l. Han fortæller at han er stoppet med simvastatin, da han syntes han fik ondt i musklerne af dem. hvad vil du anbefale (enkelt svar)?

89 53 årig Kurt, har haft type 2 diabetes i 4 år fortsat- svar Pause i 2 uger og derefter genoptage medicinen med registrering af om generne forsvinder og kommer igen: ok plan Opstart af atorvastin 40 mg: altenativ hvis symptomerne kommer igen Henvisning til sygehuset mhp opstart af PCSK-9 hæmmer behandling: Nej Først prøve 3 statiner, i lav dosis, dernæst andre kolesterolsænkende, 2. Valg ezetimibe (ezetrol). Pcsk-9-hæmmer er udleveringspræparat (kardiolog/endokrinolog) kommer ikke på tale, kriterier ikke opfyldt

90 Hvornår iværksættes behandling? Er der ikke klinisk hjerte-kar-sygdom overvejes behandling til alle > 40 år ved ldl-kolesterol >2,5 mmol/l. Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjerte-karsygdom bør kolesterolsænkende farmaka gives til alle.

91 Hvordan behandles dyslipidæmi? Livsstilsændringer med gunstig effekt på diabetisk dyslipidæmi: Reduktion af mættet fedt, transfedtsyrer og kolesterol Indtag af fødevarer rige på omega-3-fedtsyrer (f.eks. Fisk, hørfrø), fibre og plantesterolier Moderat vægttab og øget fysisk aktivitet Hvis livsstilsændringer ikke har den nødvendige effekt efter 12 uger opstartes farmakologisk behandling.

92 Hvordan behandles dyslipidæmi? Atorvastatin (10-80 mg) eller simvastatin 40 mg (større dosis bør undgås) evt. Skift til rosuvastatin. Ved diabetes og iskæmisk hjertesygdom: atorvastatin 80 mg. Tillæg ezetimibe, hvis der behov for supplerende behandling for at nå behandlingsmålet eller til patienter der er dokumenteret statin-intolerante. Ved vedvarende svær hypertriglyceridæmi (triglycerid >8-10 mmol/l) trods diæt, regulation af hyperglykæmi og elimination af anden årsag, kan der suppleres med fibrat Pcsk-9-hæmmer (RADS 2016) overvejes hvis Ldl-kolesterol > 3,5 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med albuminuri eller perifer arteriel sygdom eller iskæmisk apopleksi/tci Ldl-kolesterol > 3,0 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med iskæmisk hjertesygdom eller polyvaskulær sygdom

93 Hvad er målet med behandlingen? Er der ikke klinisk hjerte-karsygdom er behandlingsmålet: Ldl-kolesterol <2,5 mmol/l. Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjertekar-sygdom er behandlingsmålet: Ldl-kolesterol <1,8 mmol/l eller mindst 50% s reduktion.

94 Hvordan monitoreres behandlingen med statiner? Ved opstart af statinbehandling og ved dosisændring måles: Alat Måles før behandling, efter en måneds behandling og derefter 1-2 gange årligt. Hvis koncentrationen stiger til mere end 3 gange øverste normale grænse, seponeres behandling. Kreatininkinase Måles før behandling ved prædisponerende faktorer for rhabdomyolyse (f.eks. Ældre > 65 år, kvinder, nedsat nyrefunktion, ukontrolleret hypothyroidisme, alkoholmisbrug, arvelige muskulære sygdomme i familien) Måles ved uforklarlige muskelsmerter Hvis koncentrationen er mere end 5 gange øverste normale grænse, seponeres behandlingen og må ikke genoptages.

95 Statin-intolerans Myalgi: muskelømhed, fornemmelse af kraftnedsættelse (normal kreatininkinase) Myopati: muskelømhed, fornemmelse af kraftnedsættelse x øvre grænse i CK Rhabdomyolyse: > 40 x i CK

96 Statin intolerans - what to do? Ved myalgi uden klinisk betydningsfuld muskelenzymstigning anbefales behandlingsforsøg med flere forskellige statiner (mindst 3) og reducerede doser, inden man kan tale om statin intolerans. I enkelte tilfælde med vedvarende symptomer kan man opnå et acceptabelt resultat med lave doser atorvastatin eller rosuvastatin nogle gang om ugen.

97 Hypertentionsbehandling

98 Case 8 53 årig Kurt, har haft type 2 diabetes i 4 år fortsat Da sygeplejersken målte Kurts blodtryk var det 150/90. Derudover kan du se at den morgenurin prøve han afleverede har vist en urin alb/creat ratio på 35 Af blodtryksænkende medicin får han tbl. Ramipril 5 mg x 1 spg: hvad vil du gøre

99 53 årig Kurt, har haft type 2 diabetes i 4 år fortsat- svar Øge tbl ramipril til 10 mg: forudsat at BT eller urin albumin reelt er forhøjede Bede Kurt om at måle sit blodtryk derhjemme: ja Bede Kurt om at komme med en ny urinprøve til kontrol af albumin/creatinin ratio: ja Henvise til diabetesambulatoriet: nej Se an og kontroller blodtrykket i klinikken om 3 måneder: nej

100 Hvornår iværksættes behandling? Patienter med bekræftet BT > 140/90 mmhg bør i tillæg til livsstilsændringer hurtigt opstartes i antihypertensiv farmakologisk behandling og kontrol for at opnå blodtryksmålene. Diagnosen og kontrol af hypertension baseres på måling af hjemme-bt og/eller døgn-bt. Reproducerbarheden af enkelt målinger af blodtryk er ringe, og det er derfor vigtigt at foretage gentagne bestemmelser, overvejende ved døgnblodtryk eller hjemmeblodtryksmåling, for at sikre en pålidelig fastlæggelse af blodtryksniveauet.

101 Hvornår iværksættes behandling? Alle patienter med forhøjet urin albumin-creatinin ratio (mikro- og makroalbuminuri) målt ved gentagne undersøgelser (anden årsag udelukket) bør behandles med ATII-receptorantagonist eller ace-hæmmer uanset blodtrykket.

102 Hvad er målet med behandlingen? Det generelle behandlingsmål for blodtrykket ved diabetes for konsultations- og hjemmemålinger bør være <130/80 mmhg. Man bør dog i nogle tilfælde sætte højere individuelle mål bt <140/85, f.eks. Ved langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens for at undgå uhensigtsmæssige hændelser.

103 Hvordan behandles hypertension ved type 2-diabetes? Livsstilsændringer, der har gunstig effekt på blodtrykket: Moderat vægttab ved overvægt Varieret, fedtfattig kost med en høj andel af frugt og grøntsager Reduktion i saltindtagelsen (< 6 gram pr. Dag)

104 Hvordan behandles hypertension ved type 2-diabetes? 1.Valg: ved hypertension er førstevalgspræparatet en ATII-receptorantagonist eller en ace-hæmmer. 2. og 3. Valg: er behandlingsmålet ikke opfyldt vælges efterfølgende en (dihydropyridin-) calciumantagonist (amlodipin) og/eller et tiazid-diuretikum. Ved udvikling af ødemer under amlodipinbehandling kan lercanidipin forsøges. Ved nefropati med nyrepåvirkning eller utilstrækkelig effekt vælges/skiftes til loop-diuretikum frem for tiazid. 4. og 5. Valg: beta-blokker (specielt indiceret efter myokardieinfarkt og ved atrieflimren), alfa-beta-blokker eller en aldosteronantagonist (f.eks. Spironolakton, se nedenfor). 6. Valg: efterfølgende kan moxonidin eller alfa-blokker forsøges.

105 Acetylsalicylsyre ved type 2 diabetes Diabetes og hjertesygdom Magnyl bør gives som sekundær forebyggelse til alle type 2 diabetes-patienter med åreforkalkningssygdom. Der ikke er tilstrækkelig evidens til at anbefale magnyl generelt, noget taler dog for, at det bør gives hvis der er ophobning andre risikofaktorer. Diabetes og hjertesygdom, 2008