Indsatskatalog sundhedsfremme og forebyggelse

Transkript

1 Indsatskatalog sundhedsfremme og forebyggelse Jobcenter Rehabiliteringsteam n er borgere i Norddjurs Kommune over 18 år, der er sygemeldte. Målet er, at borgeren: Tilbydes en helhedsorienteret og tværfaglig indsats, således at et fremtidigt forsørgelsesgrundlag kan besluttes Borgerens sag behandles i rehabiliteringsteamet med henblik på hurtig afgørelse om ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension. Konkrete aktiviteter anbefales af rehabiliteringsteamet og tilrettelægges mellem borger og sagsbehandler. Borgerens opgaver At følge rehabiliteringsteamets anbefalinger. Vejledende tidsforbrug Borgeren tildeles 15 min. til deltagelse i et rehabiliteringsmøde. Til hvert møde er der afsat tid til 9-11 borgere; mødet varer mellem 3,5-7 timer. Antallet af rehabiliteringsmøder varierer per måned. Forud for mødet er der mellem 7-14 timers forberedelse. Varighed/tidsbegrænsning Borgeren indstilles som udgangspunkt til 1 møde med rehabiliteringsteamet. Nogle borgere får deres forløb fremlagt for rehabiliteringsteamet flere gange. 1

2 Jobcenter Funktions- og arbejdspladsvurdering n er borgere, som er: Sygedagpengemodtagere I fleksjob I ressourceforløb I jobafklaring Revalidender Målet med funktionsbeskrivelserne er: At oplyse Jobcenteret om borgerens funktionsniveau, således at Jobcentret kan tage stilling til beskæftigelsesmuligheder, udviklingsmuligheder, fremtidig forsørgelsesgrundlag mv. Målet med arbejdspladsvurderingerne er: At oplyse Jobcenteret om borgerens funktionsniveau på arbejdspladsen At fastholde borgeren på arbejdsmarkedet At muliggøre, at borgeren trods helbredsmæssige begrænsninger kan opnå tilknytning til arbejdsmarkedet med den rette arbejdspladsindretning og de rette hjælpemidler Arbejdspladsvurderinger består af en ergoterapeutisk vurdering af, om arbejdspladsen er indrettet med de nødvendige hensyn til borgeren, afklaring af potentielle hjælpemidler og evt. anbefalinger. Afklaring og visitation af det specifikke hjælpemiddel til borgeren varetages af Jobcenteret. Funktionsvurderinger består af: Vurdering på baggrund af forskellige test (AMPS, MOCA, MMSE, ADL taxonomi) Evt. specifikationer i forhold til udnyttelse af døgnet 2

3 Anbefalinger mhp. forbedring af funktionsevnen og i forhold til hjælpemidler Evt. vurdering af kognitive færdigheder Borgerens opgaver Borgeren skal være aktiv deltagende i vurderingssamtalen og i test. Vejledende tidsforbrug Funktionsvurderinger tager ca timer pr. borger. Arbejdspladsvurderinger tager ca timer pr. borger. Varighed/tidsbegrænsning Borgeren indstilles som udgangspunkt til 1 vurderingssamtale. Der kan laves aftaler om yderligere vurderingsbesøg ved behov. Andet Vurderingerne foretages efter anmodning fra Jobcenteret. 3

4 Netværksdannelse ved ensomhed Gruppeforløb Sporskiftet n er borgere i Norddjurs Kommune over 60 år med komplekse ensomhedsproblematikker, og som primært kan profitere af et gruppebaseret ensomhedstilbud. Målet er, at borgeren får et socialt indhold i hverdagen og får generhvervet nogle sociale færdigheder. Derudover at borgerens trivsel øges undervejs i forløbet, hvilket tydeliggøres ved hjælp af trivselsscoreredskabet, WHO-5, ved opstart og afslutning. Udgangspunktet er at genskabe borgerens sociale netværk eller at skabe et nyt ved at opbygge relationer og formidle kontakt til andre borgere i lokalområdet samt til eksisterende og nye aktiviteter. Indsatsen baserer sig på konceptet Lifestyle Redesign, hvor formålet er, at fremme en basal forståelse for sammenhængen mellem daglige aktiviteter, sundhed og livskvalitet samt indarbejde specifik viden til at udvælge og indarbejde aktiviteter i forhold til at kunne opnå en sund og tilfredsstillende livsstil. Forløbet består af følgende aktiviteter: Ugentlige mødegange på Ørum bibliotek, hvor der er fokus på sociale aktiviteter Mulighed for individuelle samtaler Formidling af kommunale og frivillige tilbud Støtte til deltagelse i aktiviteter, herunder matchning af borgere og besøgsvenner Samarbejde og koordinering med andre samarbejdspartnere fx hjemmeplejen, rehabiliteringsteamet, frivillige organisationer, rusmiddelcentret, træningsområdet, aktivitetscentre osv. Borgerens opgaver Motivation Aktiv i forhold til afklaring og udarbejdelse af målsætning Villig til at afprøve tilbud 4

5 Vejledende tidsforbrug 2 ugentlige mødegange á ca. 2,5 time Ved opstart og afslutning vurderes borgerens trivselsscore WHO-5 med henblik på individuel og overordnet effekt af Varighed/tidsbegrænsning Forløbets varighed afhænger af borgerens samlede situation, men estimeres til 3-4 måneder. 5

6 Rehabilitering ved hjertesygdom n er borgere i Norddjurs Kommune over 18 år, der har en hjertesygdom. Borgere kan henvises fra hospital med eller uden en genoptræningsplan: Borgere uden en genoptræningsplan har en risiko i forhold til træning og skal træne på hospitalet og have undervisning i kommunen (Sundhedsskolen) Borgere med en genoptræningsplan skal træne og have undervisning i kommunen (Rehabiliteringscenter Posthaven og Sundhedsskolen) (fase 2 hjerteborgere) Borgere kan også henvises fra egen læge og skal både træne og have undervisning i kommunen (Sundhedsskolen) (fase 3 hjerteborgere). Målet er, at borgeren: Udvikler og fastholder en sund livsstil Forebygger udvikling og forværring af sygdom Lærer at håndtere livet med en sygdom Forløbet består af følgende aktiviteter: Afklarende samtale inkl. watt max test Udarbejdelse af sundhedsprofil på baggrund af: o Højde, vægt og BMI o Spørgeskema ift. sundhedsvaner Udarbejdelse af handleplan, herunder træningsplan Deltagelse på kredsløbshold (borgere med en genoptræningsplan) (Rehabiliteringscenter Posthaven) Deltagelse i motion (borgere uden genoptræningsplan) (Sundhedsskolen) Gruppeundervisning i grundlæggende sundhedstemaer (Sundhedsskolen) o Sund mad o Mestring og trivsel o Motion (borgere henvist fra egen læge) 6

7 o Screening for depression Gruppeundervisning i selvvalgte temaer på baggrund af borgerens problemstillinger (Sundhedsskolen): o Diagnosespecifik undervisning ift. hjertesygdom Hvert halve år tilbydes selvvalgt gruppeundervisning i følgende temaer (Sundhedsskolen): o Kærlighedsliv o Det nye liv Gentagelse af vægt, BMI og spørgeskema om sundhedsvaner samt udarbejdelse af en ny sundhedsprofil efter endt forløb Supplerende aktiviteter (Sundhedsskolen): o Deltagelse i dagcafé med andre borgere fra gruppen arrangereret af frivillige Opfølgning (Sundhedsskolen): Gruppeopfølgning efter 4 og 12 måneder med gentagelse af test og spørgeskema ift. sundhedsvaner samt udarbejdelse af ny sundhedsprofil Borgerens opgaver Motivation Aktiv deltagelse i forløbet Hjemmearbejde med handleplan Vejledende tidsforbrug Indledende samtale à 1,5 time inkl. watt max test 2 ugentlige undervisningsgange à ca. 1,5 time 2 ugentlige motionsgange à 1 time (Sundhedsskolen) (Genoptræning er beskrevet i kvalitetsstandard for træning) 2 opfølgningsgange à 1 time efter 4 og 12 måneder Fra 2-25 timer til selvvalgte temaer og halvårsundervisning, afhængig af hvad der er relevant for den pågældende Varighed/tidsbegrænsning Forløbet varer mindst 8 uger med opfølgning efter 4 og 12 måneder. Andet Borgeren skal henvises til forløbet af egen læge eller hospital. 7

8 Rehabilitering ved kronisk sygdom n er borgere i Norddjurs Kommune over 18 år, der har én eller flere af følgende sygdomme: Diabetes type 2 Lungesygdom Kræft Muskel-, led- eller skeletsygdom Målet er, at borgeren: Udvikler og fastholder en sund livsstil Forebygger udvikling og forværring af sygdom Lærer at håndtere livet med en sygdom Forløbet består af følgende aktiviteter: Afklarende samtale Udarbejdelse af sundhedsprofil på baggrund af: o Konditionstest o Højde, vægt og BMI o Spørgeskema om sundhedsvaner Udarbejdelse af handleplan Gruppeundervisning i grundlæggende sundhedstemaer: o Sund mad o Motion o Mestring og trivsel Gruppeundervisning i selvvalgte temaer på baggrund af borgerens problemstillinger: o Kræft og mad o Diabetesmad o Senfølger ved kræft o Diagnosespecifik undervisning ift. lungesygdom og diabetes Hvert halve år tilbydes selvvalgt gruppeundervisning i følgende temaer: o Kærlighedsliv 8

9 o Det nye liv Gentagelse af test og spørgeskema om sundhedsvaner samt udarbejdelse af en ny sundhedsprofil efter endt forløb (8 uger) Supplerende aktiviteter: Deltagelse i dagcafé med andre borgere fra gruppen arrangereret af frivillige Deltagelse i aftencafé med forskellige temaer arrangeret af frivillige i Kræftens Bekæmpelse Rådgivning ved konsulent fra Kræftens Bekæmpelse Opfølgning: Gruppeopfølgning efter 4 og 12 måneder med gentagelse af tests og spørgeskema om sundhedsvaner samt udarbejdelse af ny sundhedsprofil Borgerens opgaver Motivation Aktiv deltagelse i forløbet Hjemmearbejde med handleplan Vejledende tidsforbrug Afklarende samtale à 30 minutter 2 ugentlige undervisningsgange à ca. 1,5 time 2 opfølgningsgange à 1 time efter 4 og 12 måneder Fra 2-25 timer til selvvalgte temaer og halvårsundervisning, afhængig af hvad der er relevant for den pågældende Varighed/tidsbegrænsning Forløbet varer 8 uger med opfølgning efter 4 og 12 måneder. Kravet om fremmøde indskærpes således at forløbet afsluttes uden yderligere varsel ved mere end én udeblivelse. Andet Borgeren skal henvises til forløbet af egen læge eller hospital. Der udbydes forløb fortløbende i Grenaa og 2 gange om året i Auning Idrætscenter. 9

10 Diabetestilbud til borgere med arabisk baggrund Borgere over 18 år med arabisk baggrund og med diabetes type 2 eller i risiko for at få det. Undervisningen foregår på dansk med arabisktalende tolk. Målet er, at borgeren: Udvikler og fastholder en sund livsstil Forebygger udvikling og forværring af sygdom Lærer at håndtere livet med en sygdom Forløbet består af følgende aktiviteter: Afklarende samtale med tolk Udarbejdelse af sundhedsprofil på baggrund af: o Konditionstest o Højde, vægt og BMI Gruppeundervisning i grundlæggende sundhedstemaer: o Bryd vaner o Hvad er diabetes o Diabetesmad o Hvorfor er motion godt o Indkøbsvejledning o Blodsukkermåling og senkomplikationer Kønsopdelt motion Gentagelse af test efter endt forløb inkl. blodsukker Individuel opfølgning efter 2-3 måneder inkl. blodsukker Borgerens opgaver Motivation Aktiv deltagelse i forløbet Hjemmearbejde med handleplan Vejledende tidsforbrug Undervisning 1 time ugentligt Motion 1 time ugentligt 10

11 Varighed/tidsbegrænsning Forløbet varer 7 uger med individuel opfølgning efter 2-3 måneder. Andet Deltagelse kræver lægehenvisning inkl. måling af langtidsblodsukker. Indsatsen er en prøvehandling i

12 Hjælp til lokale lunger Projekt fra n er borgere i Norddjurs Kommune over 18 år med en risikoadfærd ift. udvikling af KOL eller borgere med let til moderat KOL. Målet er, at øge: Den tidlige opsporing af KOL Rekrutteringen til KOL-rehabiliteringsforløb For derved at: Styrke sundheden hos borgere med KOL Forebygge indlæggelser på sigt Idet borgerne: Udvikler og fastholder en sund livsstil Forebygger udvikling og forværring af sygdom Lærer at håndtere livet med en sygdom Indsatsen er endnu ikke færdigudviklet, idet projektteamet først er endeligt pr. 1. april Derefter vil projektbeskrivelsen blive udfærdiget. I projektet vil den nuværende strategi ift, rekruttering, placering af tilbud og tilgang i rehabilitering til borgere med KOL blive gentænkt. Rekruttering: Afholde informationsmøde for kommunens praktiserende læger Udvide den fremskudte visitation på Regionshospitalet Randers til også at omfatte medicinske afdelinger Afholde lokale events Udvikle ny PR-strategi Placering af tilbud: Afholde afklarende samtaler, KOL-rehabiliteringsforløb og rygestopforløb i lokalområderne 12

13 Deltagelse i tilbuddene: Anvende Sundhedspædagogiske værktøjer i undervisningen, så denne opleves deltagerorienteret og meningsfuld Borgerens opgaver Motivation Aktiv deltagelse i forløbet Hjemmearbejde med handleplan Vejledende tidsforbrug I projektperioden er målet at gennemføre mindst 3 KOLrehabiliteringsforløb i lokalområderne. De nærmere detaljer vedrørende bliver udarbejdet efter 1. april Varighed/tidsbegrænsning Projektet løber i og evalueres primo

14 Rehabilitering ved stress og depression n er borgere i Norddjurs Kommune over 18 år, der har stress og/eller let til moderat depression. Borgere med stress må ikke være udbrændte. Målet er, at borgeren: Opnår viden om sin sygdom, herunder sammenhæng mellem fysiske og psykiske symptomer Får konkrete redskaber til at håndtere symptomer og forebygge tilbagefald Forløbet består af følgende aktiviteter: Afklarende samtale o Trivselstest samt evt. screening for depression Gruppeundervisning i grundlæggende sundhedstemaer: o Sund mad o Motion eller mindfulness o Mestring og trivsel Gruppeundervisning i selvvalgte temaer på baggrund af borgerens problemstillinger: o Hvad er stress o Besøg af borger med stress o Hvad er depression o Besøg af borger med depression o En god søvn o Støtte til dig og dine pårørende Hvert halve år tilbydes selvvalgt gruppeundervisning i følgende temaer: o Kærlighedsliv o Det nye liv Gentagelse af trivselstest samt evt. screening for depression gentages efter endt forløb (8 uger) Opfølgning: 14

15 o Gruppeopfølgning efter 4 og 12 måneder med gentagelse af tests og opfølgning på mål Borgerens opgaver Motivation Aktiv deltagelse i forløbet Hjemmearbejde med handleplan Vejledende tidsforbrug Afklarende samtale og test à 1 times varighed 8 x 3 timers undervisning 3 timers motion Varighed/tidsbegrænsning Forløbet varer 8 uger med opfølgning efter 4 og 12 måneder. 15

16 Kom videre mand n er mænd i Norddjurs Kommune over 18 år, der har brug for hjælp til at håndtere eksempelvis en skilsmisse, en opsigelse, stress eller andre livsomvæltninger, der påvirker deres livskvalitet. Målet er, at borgeren: Får konkrete redskaber til at håndtere symptomer og forebygge tilbagefald Bliver mere tilfreds med livet efter endt forløb i form af forbedret trivselsscore Gruppen med 8 mænd guides igennem et afprøvet og dokumenteret effektfuldt forløb, som bl.a. handler om: At finde fokus og få overblik At skabe gode relationer At blive bedre til de svære samtaler At få fundet ressourcerne og få mere livskraft At styrke evnen til at tackle svære livssituationer At få inspiration fra andre mænd til at komme videre At styre livet i en ønsket retning Borgerens opgaver Motivation Aktiv og deltagende Vejledende tidsforbrug 1 ugentlig mødegang á 2,5 time Ved opstart og afslutning laves en trivselstest (WHO-5) Varighed/tidsbegrænsning Forløbet varer 8 uger med opfølgning efter 2-3 måneder. Andet Deltagelse kræver ikke lægehenvisning. 16

17 Tobak Forebyggelse af rygestart n er klasses elever i Norddjurs Kommune. Målet er, at barnet bliver bevidst om flertalsmisforståelser og sociale overdrivelser. UngNorddjurs afholder en temadag i alle 5./6. klasser en gang om året. Temadagen tager udgangspunkt i flertalsmisforståelser og sociale overdrivelser. Børnene bliver bevidste om, at selvom de tror, alle andre gør noget, fx ryger, så er dette ikke rigtigt. Borgerens opgaver Aktiv deltagelse i temadagen Vejledende tidsforbrug Temadagen varer 4 lektioner à 45 minutter og afholdes i alle 5. klasser i slutningen af skoleåret eller alternativt i 6. klasse i starten af skoleåret. Der er ca /6. klasser. Varighed/tidsbegrænsning Temadagen varer 4 x 45 minutter. 17

18 Tobak Rygestop n er borgere i Norddjurs Kommune over 18 år, der ryger. Målet er, at borgeren: Stopper med at ryge Nedsætter sit tobaksforbrug Gruppeforløb, hvor borgerne mødes i grupper af ca. 10 personer. Her er der er mulighed for erfaringsudveksling Aktiviteter: Vejledning ift. hvordan borgeren tackler rygetrang og afhængighed, herunder drøftelse af mulige abstinenser Gennemgang af forskellige rygestopmetoder, herunder nikotinerstatning og rygestopmedicin samt efterfølgende udtrapning Undervisning i helbredsfordele ved rygestop og sygdomsrisici ved fortsat rygning Vejledning ift. hvordan borgeren undgår at tage på efter rygestop, herunder mad- og motionsvaner Borgerens opgaver Motivation Aktiv deltagelse i forløbet Frivillige hjemmeopgaver Evt. køb af nikotinsubstitution Vejledende tidsforbrug 5 mødegange à 2 timer Varighed/tidsbegrænsning Et gruppeforløb strækker sig over 6 uger. 18

19 Andet Der tilbydes rygestopforløb i grupper på Sundhedsskolen i Grenaa og på Auning apotek. Derudover tilbydes der rygestopforløb bredt i kommunen i lokalområderne. 19

20 Vægttab Børn n er familier med svært overvægtige børn (BMI over 99- percentilen i forhold til køn og alder) i alderen 3-18 år. Målet er, at barnet reducerer graden af overvægt. Succeskriterier: At mindst 65 % af de deltagende børn har tabt sig og holdt vægttabet efter en 2-årig periode At mindst 90 % af de deltagende børn lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger om mindst 1 times fysisk aktivitet dagligt At der udvikles et effektivt behandlingstilbud til børn med svær overvægt og opnås erfaringer med at fastholde sårbare børn og familier i behandlingstilbuddet Forløbet starter med en samtale og undersøgelse på Regionshospitalet Randers, hvor barnet og familien får udarbejdet en handleplan i forhold til mad, motion mv. Der følges op med 4-6 årlige besøg i Norddjurs Kommunes overvægtsklinik i Grenaa. Sideløbende er der fokus på at barnet inkluderes i motions- og foreningslivet. En gang om året foretages et lægetjek på Regionshospitalet Randers. Borgerens opgaver Forældrene skal indgå aktivt i behandlingsforløbet og understøtte barnet i at opnå vægttab. Vejledende tidsforbrug Den første samtale og undersøgelse på Regionshospitalet Randers varer 1,5 time De efterfølgende kontrolbesøg i Norddjurs Kommune varer 45 minutter 20

21 I gennemsnit er behandlingstiden 5,5 time pr. år Varighed/tidsbegrænsning Forløbet varer som udgangspunkt to år, men vurderes og aftales individuelt. Andet Deltagelse i forløbet kræver ingen henvisning. Familien kan henvende sig til sundhedsplejersken eller til Sundhedsskolen. Ovenstående beskrivelse er med forbehold for ændringer, idet overgår til drift i foråret

22 Vægttab Voksne n er borgere i Norddjurs Kommune i alderen 18 år og op efter, der har et BMI på 30 eller derover. Målet er, at borgeren taber sig, således at BMI et falder. Vægttabsforløbet for voksne er baseret på Holbæk-modellen, som er en veldokumenteret familieorienteret metode, der også bruges ved vægttab for børn. Forløbet består af følgende aktiviteter: Opstartssamtale Opfølgende samtaler Måling af højde, vægt og BMI Udarbejdelse af en handlepunktsplan omhandlende madomlægning og motion Borgerens opgaver Motivation Aktiv deltagelse i forløbet Hjemmearbejde med handlepunktsplaner, herunder: o Madomlægning o Motion Vejledende tidsforbrug Opstartssamtaler à 1 time Opfølgende samtaler à 30 minutter hver uge Varighed/tidsbegrænsning Forløbet varer som udgangspunkt 1 år, men vurderes og aftales individuelt. Undervejs kræves det at vægten falder således at borgeren minimum har tabt 500gram mellem 1. og 2. gang, OG at vægttabet fortsætter herefter. Ellers afsluttes forløbet. 22

23 Derudover afsluttes forløbet uden varsel ved en enkelt udeblivelse. Andet Deltagelse på vægttabsforløbet kræver henvisning fra egen læge. 23