Indsatskatalog sundhedsfremme og forebyggelse

Transkript

1 Indsatskatalg sundhedsfremme g frebyggelse Jbcenter - rehabiliteringsteam n er brgere i Nrddjurs Kmmune ver 18 år, der er sygemeldte. Målet er, at brgeren: Tilbydes en helhedsrienteret g tværfaglig indsats, således at et fremtidigt frsørgelsesgrundlag kan besluttes Brgerens sag behandles i rehabiliteringsteamet med henblik på hurtig afgørelse m ressurcefrløb, fleksjb eller førtidspensin. Knkrete aktiviteter anbefales af rehabiliteringsteamet g tilrettelægges mellem brger g sagsbehandler. Brgerens pgaver At følge rehabiliteringsteamets anbefalinger. Vejledende tidsfrbrug Brgeren tildeles 15 min. til deltagelse i et rehabiliteringsmøde. Til hvert møde er der afsat tid til 9-11 brgere; mødet varer ca. 3,5 timer. Der afhldes ca. 4 rehabiliteringsmøder per måned. Frud fr mødet er der ca. 7 timers frberedelse. Brgeren indstilles sm udgangspunkt til 1 møde med rehabiliteringsteamet. Ngle brgere får deres frløb fremlagt fr rehabiliteringsteamet flere gange. 1

2 Jbcenter - funktins- g arbejdspladsvurdering n er brgere, sm er: Sygedagpengemdtagere I fleksjb I ressurcefrløb I jbafklaring Revalidender Målet med funktinsbeskrivelserne er: At plyse Jbcenteret m brgerens funktinsniveau, således at Jbcentret kan tage stilling til beskæftigelsesmuligheder, udviklingsmuligheder, fremtidig frsørgelsesgrundlag mv. Målet med arbejdspladsvurderingerne er: At plyse Jbcenteret m brgerens funktinsniveau på arbejdspladsen At fasthlde brgeren på arbejdsmarkedet At muliggøre, at brgeren trds helbredsmæssige begrænsninger kan pnå tilknytning til arbejdsmarkedet med den rette arbejdspladsindretning g de rette hjælpemidler. Arbejdspladsvurderinger består af en ergterapeutisk vurdering af, m arbejdspladsen er indrettet med de nødvendige hensyn til brgeren, afklaring af ptentielle hjælpemidler g evt. anbefalinger. Afklaring g visitatin af det specifikke hjælpemiddel til brgeren varetages af Jbcenteret. Funktinsvurderinger består af: Vurdering på baggrund af frskellige test (AMPS, MOCA, MMSE, ADL taxnmi) Evt. specifikatiner i frhld til udnyttelse af døgnet Anbefalinger mhp. frbedring af funktinsevnen g i frhld til hjælpemidler Evt. Vurdering af kgnitive færdigheder Brgerens pgaver Brgeren skal være aktiv deltagende i vurderingssamtalen g i test. Vejledende tidsfrbrug Funktinsvurderinger tager ca timer pr. brger. 2

3 Arbejdspladsvurderinger tager ca timer pr. brger. Brgeren indstilles sm udgangspunkt til 1 vurderingssamtale. Der kan laves aftaler m yderligere vurderingsbesøg ved behv. Andet Vurderingerne fretages efter anmdning fra Jbcenteret. 3

4 Netværksdannelse ved ensmhed n er brgere i Nrddjurs Kmmune ver 60 år med kmplekse ensmhedsprblematikker, g sm fte ikke deltager i eksisterende tilbud. Målet er, at brgeren får et scialt indhld i hverdagen. Udgangspunktet er at genskabe brgerens sciale netværk eller at skabe et nyt ved at pbygge relatiner g frmidle kntakt til andre brgere i lkalmrådet, eksisterende g nye aktiviteter. Indsatsen indehlder: Hjemmebesøg hvr brgerens samlede situatin g ønsker afdækkes. Det mfatter bl.a. ergterapeutisk screening af brgerens funktinsevne, aktivitetsanalyse mv. Opfølgende, støttende g afklarende samtaler Frmidling af kmmunale g frivillige tilbud Støtte til deltagelse i aktiviteter, herunder matchning af brgere g besøgsvenner Udvikling af nye aktiviteter Samarbejde g krdinering med andre samarbejdspartnere fx hjemmeplejen, rehabiliteringsteamet, frivillige rganisatiner, rusmiddelcentret, træningsmrådet, aktivitetscentre sv. Kmmende indsatser: Udvikling g implementering af knceptet Lifestyle Redesign Styrke medarbejderes kmpetencer i frhld til tidlig pspring af ensmhed Evt. implementering af screening i frhld til ensmhed (UCLA-3) Brgerens pgaver Mtivatin Aktiv i frhld til afklaring g udarbejdelse af målsætning Villig til at afprøve tilbud Vejledende tidsfrbrug Hjemmebesøg à ca. 1,5 time Opfølgende samtaler à ca. 1 time Tidsfrbruget ved de øvrige indsatser afhænger af den enkelte brgers situatin. Frløbets varighed afhænger af brgerens samlede situatin. 4

5 Rehabilitering ved hjertesygdm n er brgere i Nrddjurs Kmmune ver 18 år, der har en hjertesygdm. Brgere kan henvises fra hspital med eller uden en genptræningsplan: Brgere uden en genptræningsplan har en risik i frhld til træning g skal træne på hspitalet g have undervisning i kmmunen (Sundhedssklen). Brgere med en genptræningsplan skal træne g have undervisning i kmmunen (Rehabiliteringscenter Psthaven g Sundhedssklen). Brgere kan gså henvises fra egen læge g skal både træne g have undervisning i kmmunen (Sundhedssklen). Målet er, at brgeren: Udvikler g fasthlder en sund livsstil Frebygger udvikling g frværring af sygdm Lærer at håndtere livet med en sygdm Frløbet består af følgende aktiviteter: Indledende afklarende samtale inkl. watt max test Udarbejdelse af sundhedsprfil på baggrund af: Højde, vægt g BMI Spørgeskema ift. sundhedsvaner Udarbejdelse af handleplan, herunder træningsplan Deltagelse på kredsløbshld (Rehabiliteringscenter Psthaven) Gruppeundervisning i grundlæggende sundhedstemaer (Sundhedssklen) Sund mad Mestring g trivsel Mtin (brgere henvist fra egen læge) Screening fr depressin Gruppeundervisning i selvvalgte temaer på baggrund af brgerens prblemstillinger (Sundhedssklen): Diagnsespecifik undervisning ift. hjertesygdm Hvert halve år tilbydes selvvalgt gruppeundervisning i følgende temaer (Sundhedssklen): Seksualitet Arbejdsliv Det nye liv 5

6 Medicinhåndtering ved farmaceut g infrmatin m tilbud ved patientfreninger ift. hjertesygdm Gentagelse af vægt, BMI g spørgeskema m sundhedsvaner samt udarbejdelse af en ny sundhedsprfil efter endt frløb Supplerende aktiviteter (Sundhedssklen): Deltagelse i dagcafé med andre brgere fra gruppen arrangereret af frivillige Opfølgning (Sundhedssklen): Gruppepfølgning efter 4 g 12 måneder med gentagelse af test g spørgeskema ift. sundhedsvaner samt udarbejdelse af ny sundhedsprfil Brgerens pgaver Mtivatin Aktiv deltagelse i frløbet Hjemmearbejde med handleplan Vejledende tidsfrbrug Indledende samtale à 1,5 time 2 ugentlige undervisningsgange à ca. 1,5 time 2 ugentlige mtinsgange à 1 time 2 pfølgningsgange à 4 timer efter 4 g 12 måneder Fra 2-25 timer til selvvalgte temaer g halvårsundervisning, afhængig af hvad der er relevant fr den pågældende Frløbet varer mindst 8 uger med pfølgning efter 4 g 12 måneder. 6

7 Rehabilitering ved kngleskørhed n er brgere i Nrddjurs Kmmune ver 18 år, der har kngleskørhed. Målet er, at brgeren: Får frståelse af hvad kngleskørhed er Får redskaber til at føre en knglevenlig livsstil Indledende samtale Træning g mtin Undervisning g vejledning ift. krppen g indretning af hjemmet Undervisning i knglerigtig kst Oplysning m medicin g ksttilskud Præsentatin af Osteprsefreningen Brgerens pgaver Mtivatin Aktiv deltagelse i frløbet Vejledende tidsfrbrug Frløbet mfatter: Indledende samtale à 45 minutter Træning g mtin: Gruppe i Auning: 12 ugers frløb med træning 1 gang m ugen à 1,5 time Gruppe i Grenaa: 12 ugers frløb med træning 2 gange m ugen à 1 time Undervisning i knglevenlig kst à 1,5 time Opfølgning à 1 time Frløbet varer 12 uger med pfølgning efter 2 måneder. Andet Tilbuddet kræver en henvisning fra egen læge eller hspital. Træning på frløbet varetages af fysiterapeuter i Rehabiliteringscenter Psthaven g i Træningscenter Auning. Kstundervisningen varetages af diætist på Sundhedssklen. 7

8 Rehabilitering ved krnisk sygdm n er brgere i Nrddjurs Kmmune ver 18 år, der har én eller flere af følgende sygdmme: Diabetes type 2 Lungesygdm Kræft Målet er, at brgeren: Udvikler g fasthlder en sund livsstil Frebygger udvikling g frværring af sygdm Lærer at håndtere livet med en sygdm Frløbet består af følgende aktiviteter: Indledende afklarende samtale Udarbejdelse af sundhedsprfil på baggrund af: Knditinstest Højde, vægt g BMI Spørgeskema m sundhedsvaner Udarbejdelse af handleplan Gruppeundervisning i grundlæggende sundhedstemaer: Sund mad Mtin Mestring g trivsel Gruppeundervisning i selvvalgte temaer på baggrund af brgerens prblemstillinger: Kræft g mad Diabetesmad Senfølger ved kræft Diagnsespecifik undervisning ift. lungesygdm g diabetes Hvert halve år tilbydes selvvalgt gruppeundervisning i følgende temaer: Seksualitet Arbejdsliv Det nye liv Medicinhåndtering ved farmaceut g infrmatin m tilbud ved patientfreninger ift. lungesygdm, diabetes g kræft Gentagelse af test g spørgeskema m sundhedsvaner samt udarbejdelse af en ny sundhedsprfil efter endt frløb (8 uger) Supplerende aktiviteter: Deltagelse i dagcafé med andre brgere fra gruppen arrangereret af frivillige Deltagelse i aftencafé med frskellige temaer arrangeret af frivillige i Kræftens Bekæmpelse Rådgivning ved knsulent fra Kræftens Bekæmpelse Opfølgning: Gruppepfølgning efter 4 g 12 måneder med gentagelse af tests g spørgeskema m sundhedsvaner samt udarbejdelse af ny sundhedsprfil. 8

9 Brgerens pgaver Mtivatin Aktiv deltagelse i frløbet Hjemmearbejde med handleplan Vejledende tidsfrbrug Indledende samtale à 1,5 time 2 ugentlige undervisningsgange à ca. 3 timer 2 pfølgningsgange à 4 timer efter 4 g 12 måneder Fra 2-25 timer til selvvalgte temaer g halvårsundervisning, afhængig af hvad der er relevant fr den pågældende. Frløbet varer 8 uger med pfølgning efter 4 g 12 måneder. Andet Brgeren skal henvises til frløbet fra egen læge eller hspital. Der udbydes frløb frtløbende i Grenaa g 2 gange m året i Auning Idrætscenter. 9

10 Rehabilitering ved stress, angst g depressin n er brgere i Nrddjurs Kmmune ver 18 år, der har stress, angst g/eller let til mderat depressin. Brgere med stress må ikke være udbrændte. Angst skal være en følgevirkning af stress g/eller depressin g ikke en selvstændig lidelse. Målet er, at brgeren: Opnår viden m sin sygdm, herunder sammenhæng mellem fysiske g psykiske symptmer Får knkrete redskaber til at håndtere symptmer g frebygge tilbagefald Frløbet består af følgende aktiviteter: Indledende samtale Stress-, angst- g depressinstest Gruppeundervisning i følgende temaer: Mindfulness, nærhed g intimitet, kmmunikatin, søvn, mad g mtin. Opfølgning Derudver tilbydes de pårørende støtte g vejledning. Brgerens pgaver Mtivatin Aktiv deltagelse i frløbet Vejledende tidsfrbrug Indledende samtale g test à 1,5 times varighed Tilbagemelding på test à 1,5 times varighed (kun fr brgere med stress) 12 x 2 timers undervisning 12 x 1 times mtin Opfølgning à 1,5 time T pårørendeseancer à 2 timer Frløbet varer 12 uger med pfølgning efter 3 måneder. Andet Deltagelse i frløbet kræver ingen henvisning. 10

11 Selvtræning med instruktin n er brgere i Nrddjurs Kmmune ver 18 år, der har én eller flere af følgende sygdmme/helbredsprblemer: Diabetes type 2 Lungesygdm Kræft Muskel- g ledsmerter Overvægt (BMI på 25 eller derver) Målet er, at brgeren: Frbedrer sit knditinstal Når sin individuelle målsætning, fx vægttab eller vægtøgning Får indarbejdet rutiner, der gør, at brgeren efter end frløb frtsætter træning på egen hånd Indledende samtale, test, undersøgelse g udarbejdelse af træningsprgram Træning Afsluttende samtale g test, evt. udarbejdelse af træningsprgram Brgerens pgaver Mtivatin Aktiv deltagelse i frløbet Vejledende tidsfrbrug Indledende samtale, test, undersøgelse g udarbejdelse af træningsprgram à 1 time 24 x 1 times individuel fysisk træning Afsluttende samtale g test, evt. udarbejdelse af træningsprgram à min. Frløbet varer 12 uger. Andet Brgerne henvises fra Sundhedssklens vervægtsfrløb g Rehabiliteringsfrløb fr brgere med krnisk sygdm. 11

12 Tbaksfrebyggelse frebyggelse af rygestart n er klasses elever i Nrddjurs Kmmune. Målet er, at barnet bliver bevidst m flertalsmisfrståelser g sciale verdrivelser. UngNrddjurs afhlder en temadag i alle 5./6. klasser en gang m året. Temadagen tager udgangspunkt i flertalsmisfrståelser g sciale verdrivelser. Børnene bliver bevidste m, at selvm de trr, alle andre gør nget, fx ryger, så er dette ikke rigtigt. Brgerens pgaver Aktiv deltagelse i temadagen Vejledende tidsfrbrug Temadagen varer 4 lektiner à 45 minutter g afhldes i alle 5. klasser i slutningen af skleåret eller alternativt i 6. klasse i starten af skleåret. Der er ca /6. klasser. Temadagen varer 4 x 45 minutter. 12

13 Tbaksfrebyggelse - rygestp n er brgere i Nrddjurs Kmmune ver 18 år, der ryger. Målet er, at brgeren: Stpper med at ryge Nedsætter sit tbaksfrbrug Brgeren kan vælge imellem t frskellige rygestpfrløb: Gruppefrløb: Brgerne mødes i grupper af ca. 10 persner, hvr der er mulighed fr erfaringsudveksling. Individuelt frløb: Brgeren får råd g vejledning tilpasset den enkeltes situatin. Aktiviteter på de t frløb: Vejledning ift. hvrdan brgeren tackler rygetrang g afhængighed, herunder drøftelse af mulige abstinenser Gennemgang af frskellige rygestpmetder, herunder niktinerstatning g rygestpmedicin samt efterfølgende udtrapning Undervisning i helbredsfrdele ved rygestp g sygdmsrisici ved frtsat rygning Vejledning ift. hvrdan brgeren undgår at tage på efter rygestp, herunder mad- g mtinsvaner Brgerens pgaver Mtivatin Aktiv deltagelse i frløbet Frivillige hjemmepgaver Evt. køb af niktinsubstitutin Vejledende tidsfrbrug Gruppefrløb: 5 mødegange à 2 timer Individuelt frløb: Sm udgangspunkt 2 timer frdelt ver 5 mødegange, men frløbet aftales individuelt Et gruppefrløb strækker sig ver 6 uger. Et individuelt frløb aftales individuelt. Andet Deltagelse på et rygestpkursus kræver ingen henvisning. 13

14 Vægttab - børn n er familier med svært vervægtige børn (BMI ver 99- percentilen i frhld til køn g alder) i alderen 3-18 år. Målet er, at barnet reducerer graden af vervægt. Succeskriterier: At mindst 65 % af de deltagende børn har tabt sig g hldt vægttabet efter en 2-årig peride At mindst 90 % af de deltagende børn lever p til Sundhedsstyrelsens anbefalinger m mindst 1 times fysisk aktivitet dagligt At der udvikles et effektivt behandlingstilbud til børn med svær vervægt g pnås erfaringer med at fasthlde sårbare børn g familier i behandlingstilbuddet Frløbet starter med en samtale g undersøgelse på Reginshspitalet Randers, hvr barnet g familien får udarbejdet en handleplan i frhld til mad, mtin mv. Der følges p med 4-6 årlige besøg i Nrddjurs Kmmunes vervægtsklinik. Sideløbende gøres en særlig indsats fr, at barnet inkluderes i mtins- g freningslivet. En gang m året fretages et lægetjek på Reginshspitalet Randers. Brgerens pgaver Frældrene skal indgå aktivt i behandlingsfrløbet g understøtte barnet i at pnå vægttab. Vejledende tidsfrbrug Den første samtale g undersøgelse på Reginshspitalet Randers varer 1,5 time De efterfølgende kntrlbesøg i Nrddjurs Kmmune varer 45 minutter I gennemsnit er behandlingstiden 5,5 timer pr. år. Frløbet varer sm udgangspunkt t år, men vurderes g aftales individuelt. Andet Deltagelse i frløbet kræver ingen henvisning. Familien kan henvende sig 14

15 til sundhedsplejersken eller til Sundhedssklen. Tilbuddet udløber ultim

16 Vægttab - vksne n er brgere i Nrddjurs Kmmune i alderen 18 år g p efter, der har et BMI på 25 eller derver. Målet er, at brgeren taber sig, således at BMI et falder. Vægttabsfrløbet fr vksne er baseret på Hlbæk-mdellen, sm er en veldkumenteret familierienteret metde, der gså bruges ved vægttab fr børn. Frløbet består af følgende aktiviteter: Opstartssamtale Opfølgende samtaler Måling af højde, vægt, BMI, fedtprcent, taljemål g hftemål Udarbejdelse af en handlepunktsplan mhandlende madmlægning g mtin Tilbud m mtin på selvtræningshld Brgerens pgaver Mtivatin Aktiv deltagelse i frløbet Hjemmearbejde med handlepunktsplaner, herunder: Madmlægning Mtin Vejledende tidsfrbrug Opstartssamtaler à 1,5 time Opfølgende samtaler à 0,5 time hver uge Frløbet varer sm udgangspunkt 2 år, men vurderes g aftales individuelt. Andet Deltagelse på vægttabsfrløbet kræver henvisning fra egen læge. 16