Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl.
|
|
- Maja Mathiasen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl. Hvorfor sker der fejl? - Den menneskelige faktor samt metoder til bedre patientsikkerhed Nyborg Strand, d. 11. januar 2011 v. Overlæge Malene Vestergaard, Dansk Selskab for Patientsikkerhed January 31,
2 Dansk Selskab for patientsikkerhed National privat interesseorganisation Bestyrelse og sekretariat Projektfinansieret Tre større projekter Patientsikkert sygehus Sikker sammen Primærsektoren Ca. 20 medarbejdere inkl. studentermedhjælp Sekretariat placeret på Hvidovre Hospital
3 January 31,
4 Disposition Omfang og typer af utilsigtede hændelser Fra individ- til systemperspektiv Hvorfor sker der fejl? den menneskelige faktor Metoder til øget patientsikkerhed Krydret med diverse eksempler!
5 Hvad ved vi om omfang? - Danske sygehuse Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD), Årsrapport 2009: Medicinering 32 % Operationer/invasive indgreb 4 % Fald 10 % Selvmord/selvmordsforsøg 0,5 % Anæstesi 2 % Forveksling/fejlkommunikation 15 % Kontinuitetsbrud 13 % Øvrige 24 % January 31,
6 Hvad ved vi fra Danmark? - Kommuner Forsøgsordninger Hele kommunen (Gl. Åbenrå, Egedal) Plejehjem (Flere steder bl.a. Hillerød, Furesø, Gentofte) Medicinhændelser, hele eller dele af kommunen (Helsingør, Odense) Værløseprojektet (prakt.læge, hj.pleje, apotek) Patientklagesager og Patientforsikringssager SST s plejehjemstilsyn (fejl/mangler vedr. medicin) January 31,
7 Hvad ved vi fra Danmark? - Typer Medicineringshændelser Mange typer Ulykker Fald Efterladt beboer Problemer med udstyr Plejerelateret Tryksår, infektioner Sektorskift Udskrivelse fra sygehus January 31,
8 Fanget i et vendelagen Beboer findes blå i hovedet viklet ind i vendelagen Årsag: Teknisk fejl på elektrisk mekanisme, så lagenet kan rotere af sig selv uden at være aktiveret af personalet VENDELAGEN January 31,
9 Medicineringsfejl Hvad skete der? - En beboer får en anden beboers aftenmedicin Hvilken konsekvens? - Beboeren indlægges på hospital pga. sløvhed Årsager: - To doseringsæsker er ved en fejl markeret med samme fornavn og stuenummer - En vikar administrerer medicin ved det fælles middagsbord - Beboernes aftendoserings fingre er samlet i én kurv January 31,
10 Fastklemt pung Beboer skal rejse sig fra badebænk, men den ene sten fra pungen sidder fast mellem ribberne i badebænken. Sygeplejerske tilkaldes og retter kontakt til hjælpemiddelafdelingen. De kommer straks til adressen og saver badebænken itu for at få borgeren fri. January 31,
11
12 Hvad bliver den næste utilsigtede hændelse i min organisation?
13 Hvad gør vi ved det i dag?
14
15 Reasons svejtserostmodel om årsager til ulykker Risiko Skade January 31,
16 To perspektiver forskellige syn på utilsigtede hændelser Individperspektivet Systemperspektivet
17 Individperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd Slemme ting sker for slemme mennesker Derfor: Opdragelse, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam.
18 Systemperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner Fejl sker selv for de bedste Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring
19
20 Kvinde dør af medicineringsfejl Ny sosu-assistent: Normalt gives alle tabletter dagligt 86-årig dement patient, urolig, forstyrrer Risiko Skade Utydelig håndskrift på medicinskema Symptomer fejldiagnosticeres January 31,
21 Den menneskelige faktor Definition: Den menneskelige faktor (Human Factors) er de forhold, der påvirker menneskers kognitive kapacitet, fx afbrydelser, der medfører forvirring og forglemmelser - i samspillet med andre mennesker, maskiner, procedurer og omgivelser January 31,
22 Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker Helmreich 2002 January 31,
23 Eksempel på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Større sikkerhed January 31,
24 Look-a-like præparater January 31,
25 Er forvekslinger elimineret? January 31,
26 Sound-a-like præparater Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Hexabotin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexasoptin Forveksling af præparater Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling January 31,
27 Paris in the the spring January 31,
28 Hvad stod der så? Kognitive funktioner i hjernen har tilbøjelighed til at udfylde huller i perceptionsbilledet, så det bliver mere komplet og giver mening January 31,
29 Evne til fortolkning
30 Iøflge en udnerøsglese på et egneslk uinvresiet bteydr rkækefløegn vi srkievr bgosatvrene i igenntnig. Det eenste vgitgie man skal srøge for er at det frøtse og der sditse bgosatv er paldsreet krorket. Rseten kan stå fludtsænidg frokret og aillgveel kan du lsæe det uedn porbelemr! Det er frodi vi ikke lsæer hervt botagsv for sig, men hlee oerdt i et. January 31,
31 Menneskelige faktorer - afbrydelser Sygeplejersken, 12. februar 2010: Du bliver afbrudt hver 10. minut January 31,
32 Patient efterladt i lift Patient efterlades i lift på badeværelse kl. 21 i forbindelse med toiletbesøg. Det opdages først næste morgen efter vagtskifte.
33 Patient efterladt i lift Ved aftentoilette skulle patienten efter vanlig plan sidde alene på toilettet i ca. 15 minutter. En anden patient blev akut dårlig. Personalet blev optaget af at tage sig af opgaver, der hastede. Ved vagtskifte var den dårlige patient i fokus. Det medførte, at nattevagterne ikke fik besked om patienten på badeværelset. I løbet af natten var der ekstraordinære opgaver på grund af den dårlige patient, hvorfor tilsyn til hver enkelt patient ikke foregik efter vanlig rutine.
34
35 Metoder til øget patientsikkerhed Reaktive metoder Kerneårsagsanalysen Hændelsesanalysen MTO-modellen London protokollen Proaktive metoder Fejlkildeanalyser Patientsikkerhedsrunder Patientinvolvering
36 Hvilken metode hvornår? Kerneårsagsanalyse: Hændelser med alvorlig skade eller død Uafhængig ekstern us. med uddannet RM som facilitator Gruppen nedsættes ad hoc Hændelsesanalyse: Hændelser med ingen eller mindre patientskade Intern undersøgelse i et team Typisk regelmæssige møder Haverikomission Kontinuerlig læringsproces
37 Før skaden er sket proaktiv risikostyring Ledelse går en runde i området Spørger til sikkerhedsproblemer Der laves handlingsplaner for, ud fra: - hvilke risici kan accepteres? - hvilke risici skal kontrolleres? - hvilke risici skal elimineres? January 31,
38 Hændelsesanalyse hvornår? Når der er sket en utilsigtet hændelse med ingen eller mindre patientskade og Det vurderes, at der er et læringspotentiale forbundet med at analysere hændelsen og Teamet omkring patienten er motiverede for at arbejde med læring og forbedring
39 Hændelsesanalyse - De syv trin før, under og efter analysemødet Trin 1. Udvælgelse af hændelser Trin 2. Indsamling af information Trin 3. Indkaldelse til analysemøde Trin 4. Rammer og spilleregler for analysen Trin 5. Selve analysen (de fire spørgsmål) Trin 6. Implementer ændringer og følg op Trin 7. Del læring og hændelser med andre
40 Trin 4. Spilleregler for analysen En åben og ikke-dømmende atmosfære, hvor alle kommer til orde Fokus på læring og forebyggelse Hensigtsmæssigt sprogbrug, herunder ingen påpegning af skyld, fejl eller ansvar Enighed om, hvad der må deles med andre udenfor teamet
41 Trin 5. Selve analysen (de fire spørgsmål) 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad ændrer vi? (handlingsplan)
42 1. Hvad skete der? - eksempel En ældre patient, som tidligere har fået akupunktur i venstre skulder, kommer i praksis med henblik på akupunktur i højre skulder pga. smerter. Lægen sætter en nål i venstre skulder, hvorefter patienten gør opmærksom på, at det denne gang drejer sig om smerter i højre skulder. Lægen sætter herefter nåle i højre skulder. Efter 10 minutter fjernes alle nålene i højre skulder af praksispersonalet, men nålen i venstre skulder fjernes ikke. Patienten går rundt med nålen et døgn, før den bliver opdaget og fjernet. Der skete ingen patientskade.
43 2. Hvordan kunne det ske? - eksempel Anamnesen blev ikke uddybet af lægen, da patienten var velkendt med smerter i venstre skulder Lægen lod nålen i venstre skulder blive siddende som en ekstra bonus, da patienten tidligere havde haft smerter her, og nålen nu var placeret. Lægen glemte imidlertid at anføre den ekstra nål på sedlen med patientens navn Der er flere fagpersoner inddraget, idet det er lægen som sætter akupunktur nålene og praksispersonalet, som fjerner dem
44 3. Hvad har vi lært? - eksempel Teamet reflekterede over nødvendigheden af faste procedurer samt sikkerhedsbarrierer. I en travl hverdag i praksis med mange patientkontakter skal der ske en afvejning af tidsforbruget ved et nyt eller ekstra trin i processen i forhold til betydningen for sikkerheden. Aktuelt anvender lægerne forskellige procedurer for optælling af nåle.
45 4. Hvad skal vi ændre? - eksempel Følgende tiltag blev besluttet: Inddragelse af patienten Lægen beder patienten pege på det sted, hvor der er smerter Lægen orienterer patienten om, hvor mange nåle der sættes i, og praksispersonalet fortæller patienten, hvor mange der fjernes Samme procedure for optælling Alle læger anvender fremover en procedure med at tælle tomme akupunktur emballager og noterer antallet på sedlen til praksispersonalet sammen med tidspunktet for udtagning
46 Udarbejde handlingsplaner Reducere afhængighed af individuel hukommelse Forenkle til færrest mulige trin Standardisere processer og udstyr Etablere barrierer, blokeringer, alarmer Eliminere forvekslingsmuligheder Indskærpe mere opmærksomhed Etablere mere undervisning January 31,
47 Principper for løsninger January 31,
48 Ryd op January 31,
49 Forenkle og standardisere Udarbejde handlingsplaner January 31,
50 Sikker kommunikation -ISBAR Identifikation: Dit og patientens navn og alder, hvor du ringer fra. Situation: Kun overskrifter. Centrale problem. Vitalparametre. Baggrund: Sammenhængen, objektive data. Diagnose, funktionsændringer. Analyse: Hvad tror du problemet er? Råd: Hvad har du behov for? Hvornår? January 31,
51 Sikker kommunikation - eksempel 1/31/
52 Brug for mere information?
Patientsikkerhed. - hvordan får vi identificeret. patientsikkerheden. EPJ-observatoriet, 11. oktober Peter Skjøt
Patientsikkerhed - hvordan får vi identificeret problemområder med betydning for patientsikkerheden EPJ-observatoriet, 11. oktober 2007 FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED
Læs mereIndivid perspektivet. System perspektivet
Oktober 2009. Grundkursus i patientsikkerhed. Region Syddanmark Fredericia Uddannelsescenter Riskmanager Ragnhild Kallestrup. Sydvestjysk Sygehus Riskmanager Tine Grau, Sygehus Sønderjylland Errare humanum
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereNeuropædagogik og gentle teaching. VISS.dk. Neuropædagogik & gentle teaching
VISS.dk 1 Neuropædagogik & gentle teaching HVORFOR NEUROPÆDAGOGIK? Vi opfatter og aflæser alle verden forskelligt vi har hver vores indre virkelighed 2 Vores adfærd er et udtryk for vores hjernes formåen
Læs mereUtilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?
Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.
Læs mereKan man være v innovativ i eksisterende ejendomme?
Kan man være v innovativ i eksisterende ejendomme? Ejendomsforeningen Danmark Landsmøde 17. april 2009 Ejendomsforeningen Danmark Landsmøde 17. april 2009 SIDE 2 Hvem er Alt4Kreativ A/S? Vi er et innovationsfirma
Læs mereHÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE. for ledere, risikomanagere og konsulenter
HÆNDELSESANALYSE METODEBESKRIVELSE for ledere, risikomanagere og konsulenter ISBN nr. 978-87-989872-5-3 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereVEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2
UTH VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 Indhold: Ansvars- og opgavebeskrivelser 3 Mødeskabeloner og årskalender 6 Analyse af alvorlige hændelser og dødelige hændelser 10 Hændelsesanalyse
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereKERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs mereMedicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs merePATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?
PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereTilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov
Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk
Læs mere"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs merePATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning
PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg
Læs mereSundhedsfagligt personale på alle plejehjem. altid
Kommunevalg 2013 sæt demens på dagsordenen Sundhedsfagligt personale på alle plejehjem altid Vikarer og dårlig normering på plejehjem efterlader mennesker med en demenssygdom alene og uden kvalificeret
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereKonferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk
Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen
Læs mereKerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs merePatientsikkerhed til patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs merehåndbog i Sikker mundtlig kommunikation
håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereErfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs merePatientsikkerhed & patientforsikring
Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse
Læs mereSundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn
Sundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn Formålet med embedslægernes tilsyn med plejehjem er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre i plejehjem. For at opnå
Læs mereMedicineringsfejl 2010
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereStyrket indsats til forebyggelse af vold på botilbud og forsorgshjem
Styrket indsats til forebyggelse af vold på botilbud og forsorgshjem Del I OM METODEN OG MANUALEN Del II METODEMANUAL SÅDAN GØR DU TRIN FOR TRIN Del III KORT UDGAVE AF METODEMANUAL DEL IV EKSEMPLER PÅ
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereAT LEVE MED MULTIPEL SKLEROSE FÅ OPTIMALT UDBYTTE AF DIN BEHANDLING
AT LEVE MED MULTIPEL SKLEROSE FÅ OPTIMALT UDBYTTE AF DIN BEHANDLING 1 Følger du din behandling punktligt, særligt i perioden lige efter du påbegynder den - de første tre måneder - kan det lettere blive
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereBispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret
Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.
Læs mereLæge Jan Værnet kritiserer akutberedskab for dødsfald. Jan Værnet begriber ikke, hvorfor det aldrig lykkes kvinden at komme til at tale med en læge.
Sekretariatet Sekretariat for formand og koncerndirektion POLITIKERSPØRGSMÅL Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 38 66 50 00 Web www.regionh.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Sagsbeh..: LJ/SEK Dato: 14. juni
Læs merePatientsikkerhed i Danmark
Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereSanseintegration. Modul 2
Modul 2 Mål Målet for Modul 2 er, at kursisten får en grundlæggende forståelse for: Motivation, læring og livshistorie Omsætning af viden om sanseintegration til pædagogik i hverdagen Læringsmål Viden
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Plejecenter Kildegården Adresse: Kildevej 10, 8660 Skanderborg Kommune: Skanderborg Leder: Distriktsleder Lene Mortensen, Teamledere Karen Benzarti og Alice Pedersen Telefon:
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereÅbent referat Sundheds- og Omsorgsudvalget. Lukket referat. Den 19. september 2011, kl
Åbent referat Sundheds- og Omsorgsudvalget Den 19. september 2011, kl. 18.15-18.45 115. Orientering om beboerforhold på Brevduebanen 1 Lukket referat Ingen sager 115. Orientering om beboerforhold på Brevduebanen
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereEpilepsi er imidlertid en sygdom, det. Ikke godt nok rustet 48,2 procent af FOA-medlemmerne. føler sig ikke godt nok rustet
Epilepsi bliver nemt overset Halvdelen af FOAs medlemmer i hjemmeplejen føler sig ikke godt nok rustet til at opdage. Af Isabel Fluxá Rosado Hvert andet FOA-medlem i hjemmeplejen føler sig ikke godt nok
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereRapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden
Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt
Læs mereFormålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser
lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereFredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Blomstergården og Mølleparken Adresse: Ventemøllevej 32A og B, 4293 Dianalund Kommune: Sorø Leder: Susanne Piil Telefon: 57 87 66 68 E-post: aeldreplejen@hotmail.com
Læs mereUnderudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009
REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet
Læs mereInvolvering af kræftpatienter i patientsikkerhed. DSI: Helle Max Martin & Laura Navne Kræftens bekæmpelse: Henriette Lipczak
Involvering af kræftpatienter i patientsikkerhed DSI: Helle Max Martin & Laura Navne Kræftens bekæmpelse: Henriette Lipczak 1 Præsentation Om projektet Viden fra litteraturen Resultater: Involvering i
Læs mereMestringsskema i kombination med BVC Øget fokus på tryghed og trivsel
Mestringsskema i kombination med BVC Øget fokus på tryghed og trivsel Del I Del II Del III OM METODEN OG MANUALEN METODEMANUAL SÅDAN GØR DU TRIN FOR TRIN PIXI-UDGAVE Satspuljeprojekt: Styrket indsats til
Læs mereEr procedurerne i vejledningen: Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin implementeret på de kirurgiske afdelinger?
Er procedurerne i vejledningen: Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin implementeret på de kirurgiske afdelinger? Sundhedsstyrelsen, juli 2008 Er procedurerne i vejledningen: Sikring
Læs mere