Den komplekse rygpatient - en kommunikativ og kognitiv tilgangsvinkel

Transkript

1 Den komplekse rygpatient - en kommunikativ og kognitiv tilgangsvinkel Lars Morsø Fysioterapeut, MPH, Ph.d Formål At have kendskab til og kunne anvende STarT som klassificeringsredskab At kunne identificere psykosociale faktorer, som influerer på udbyttet af ryg behandling At kunne inddrage de præsenterede redskaber ved behandling af patienter med komplekse problemstillinger Subgrupper Diagnostiske Subgrupper Specifikke diagnoser (frakturer, infektion, prolaps?, Modic?) Behandlingseffekt subgrupper (Treatment effect modifier subgroups) Kliniske predictions rules (Flynn, Fritz, Hayden) Prognostiske subgrupper Karaktaristika (alder, psyke, køn, genetik) 1

2 Baggrund Hvordan identificerer vi vigtige faktorer? Observerer, udspørger, undersøger Strukturer, genkender, hypotesegenererer Ræsonnerer, udvælger, vurderer Klinisk ræsonering Baggrund Godt til afgrænsede problemstillinger Tendens til favorit diagnoser Meget variation mellem behandleres ræsonering Kræver expertise (Hill 2008) Baggrund Forskellighed i tolkning af problemstilling + Forskellighed i vægtning af problemstilling + Forskellighed i planlægning af behandlingstiltag = Forskellighed i outcome 2

3 Baggrund Spørgeskemaer Detaljeret kendskab til bestemt faktor - unidimensionelle (hvis de er det!) Standardiseret men ofte ikke valideret Afdækker ikke samspil mellem problemstillinger, unuancerede Lange og tidskrævende (Hill 2008)..så måske en kombination af forskellige metoder????... STarT Back Tool -et screeningsredskab til forudsigelse af prognose og guidence til målrettet behandling 3

4 Baggrund for STarT Opgør med one-size fits all tankegangen Udvikle et Klinisk Redskab til Statificering Differentiere behandling til forskellige subgrupper Øge evnen til at genkende psykosociale faktorer Krav til STarT Kort, simpelt og praktisk Skulle indeholde modificerbare faktorer Guide relevante behandlingsmæssige overvejelser Være evidensbaseret (så vidt muligt) Hvad er STarT egentlig for noget? STarT = Subgroups for Targeted Treatment Screenings Skema til patienter med uspecifikke lændesmerter (+/- bensmerter) Udviklet til primærsektor Patient spørgeskema med 9 spørgsmål. Inddrager biopsykosocial faktorer (smerte, funktion, angst, kat., dep.) Vurdering af sandsynlig prognose Guide til målrettet behandling 4

5 Totalscore score 3 eller mindre 4 eller mere Subscore 3 eller mindre 4 eller mere Lav kompleksitet Medium kompleksitet Høj kompleksitet Klassifikations grupper Low Medium High Kompleksitet Rådgivning Information Vejledning Afslutning Rådgivning, fysisk tilgang Information Vejledning Henvisning til behandling med fysisk fokus Rådgivning, fysisk og kognitiv tilgang Information Vejledning Henvisning til behandling med fysisk og psykosocialt fokus 5

6 Samlet konklusion for Ph.d. projektet STarT er acceptabelt at bruge for patienter og klinikere, og kan klassificere patienter i relevante grupper STarT synes anvendeligt som klassifikationsredskab i primær sektor Der var ikke kliniske relevante forskelle i den psykosocial profil på tværs af primærog sekundær sektor STarT Back trial Ændring af lægernes henvisningsmønstre Signifikant effekt på RMDQ ved 4 & 12 mdr. Sundheds og Sociale udgifter 6

7 Effekt på henvisnings mønster Effekt på udgifter Gruppe Prævalens Kontrol gr. (STarT score ukendt) STarT i gr. (STarT score kendt) Lav 26% 49% 7% Med 46% 46% 98% Høj 28% 68% 100% Effekt på outcome 34 i sundhedsudgifter 675 i sociale udgifter Signifikant forbedring af: Smertehåndtering Sygedage Selvvurderet generelt helbred Patienttilfredshed Vurdering af livskvalitet IMPaCT Back Patient outcome: Bedre funktionsniveau Lavere fear avoidence beliefs Højere patienttilfredshed Lavere sygefravær Signifikant i Medium og High grupperne 50% sygefraværs reduktion i Medium Behandler outcome: Mere målrettet brug af sundhedsydelser Reduceret udskrivelse af NSAID Reduceret antal anbefalinger om sygemelding Besparelser i sundhedsudgifter (primær pga. mindre sygefravær) Anvendelse i DK Indskrevet i Patientforløbsprogrammet for Region Syddanmark (og Region Midt) Der er udviklet en elektronisk version af STarT STarT er i færd med at blive implementeret hos praktiserende læger via Datafangst 7

8 Perspektiv Åbner mulighed for at inddrage skemaet i daglig praksis Understøtte klinisk ræsonering Fælles sprog Klassificering uden specifik tilknytning til koncepter Mangler at teste validiteten af de forskellige formater Mangler at reproducere det engelske RCT Mangler at tilpasse screening til sekundær sektor STarT Back Tool - High risk patienten High risk patienten De har prøvet mange forskellige former for behandling med kortvarig effekt. Forsøger ofte at kontrollere/bekæmpe smerten 24 Har adfærd for at kontrollere/undgå smerten påvirkning af livskvalitet Struggeling er en signifikant prediktor for vedvarende smerte, depression, indsat funktion. Dr Kevin Wovles 8

9 Adfærd (Hensigtsmæssig / Uhensigtsmæssig) Trigger/Situation Adfærd Jeg gør Tanker Jeg tror 25 Følelser Jeg føler Tanker og tro i forhold til: Gule flag Arbejdsskade, erstatning - uenighed Socioøkonomiske forhold - ulighed Psykiske stressfaktorer - hjemmebanen Diagnose og behandling - tidligere Familie/netværk - fastholdelse Arbejde (Nu blå og sorte flag) - agenda 26 Gule flag Eksempler på reaktioner: Fear avoidance Depression Katastrofering Utilpassede coping strategier (over- eller underaktiv) Mister troen til egen formåen 27 = ændret adfærdsmønstre 9

10 Fear avoidance Beliefs: Opfattelse af at bestemte aktiviteter, stillinger eller bevægelser leder til øget smerte Behaviours: Undgåelse af aktiviteter, man forbinder med smerteforværring 28 Er selvforstærkende/selvopfyldende Enhver undgåelse beviser at man udgår ny smerte/skade Derfor næsten ikke muligt at bevise det modsatte Stærkere prediktor end smerte for kronicitet Depression Depression er almindelig hos kroniske smertepatienter Smerte er en stærk prediktor for depression Depression hos smerte patienter er ofte ikke lig med en psykiatrisk lidelse 29 Hvorfor er det ikke alle smertepatienter, der bliver depressive? Bedre coping strategier Bedre netværk (Fishbain et al 1997) Smerte Katastrofering En negativ opfattelse og respons på smerte eller forventning om smerte, karakteriseret ved tendens til at være fikseret på smerte stimulus, overdrive smertetrussel og være hjælpeløs ift at håndtere smerten. Identifikation af katastrofering gennem anamnese eller ved spørgeskema (PCS, Pain Catastrophising Scale, Michael Sullivan 1995) 30 Stærkeste psyko-sociale risikofaktor i litteraturen, overgår ex. diagnose, smerteintensitet, depression Øget katastrofering predikterer f.eks vedvarende LBP, forringet funktionsniveau, øget sygemelding, øget smertesensitivitet, forbrug af analgetika. 10

11 Self efficacy Mennesker, der har en høj tro på egen formåen i en given situation, er bedre til at tackle mere krævende situationer, de anstrenger sig mere og er mere standhaftige i modgang. Omvendt har mennesker med lav self-efficacy en tendens til at give op, føle sig mislykkede og opleve større uro og nedtrykthed. 31 Bandura Social Cognitive Theory (1977) Self efficacy Derfor vigtigt ift. vejledning og behandling: At man tager hensyn til pt s preferencer 32 At man involvere patient i beslutninger og plan Analyse af gule flag Hvor skal vi sætte ind?: Indre påvirkning (tanker, tro, håb) Ydre påvirkning (socio, økonomisk, kultur, familie) Adfærdsændring 33 Hvad vedligeholder pt s adfærd? 11

12 STarT Back Tool Anamnese - den kommunikative tilgang Definition af Kommunikation Menneskelig kommunikation er evnen til at forstå hinanden ved hjælp af verbale og non-verbale færdigheder: At dele viden eller udveksle tanker, følelser eller ideer i tale, skrift, fagter ect. (Collins 1992) Hvorfor betyder kommunikation noget? Færre klager - Færre klagesager De fleste klager skyldes dårlig/manglende kommunikation ikke pga dårlig behandling Færre fejl Bedre diagnostisk præcision Større patientforståelse Bedre anknytning til behandling Bedre outcome Højere patient og behandler tilfredshed (Avery1986, Kohn 1999, Maguire & Pitceathly 2002, Scopp 2000) 12

13 Hvad forhindrer en god anamnese? Lukkede spørgsmål Ledende spørgsmål Fast dagsorden (manglende opfølgning på patientsvar) Forudindtaget stilling Blokering Bagatellisering af patientbekymring Flere spørgsmål på en gang Anvendelse af slang eller faglige termer Normal praksis Strukturet og specifik dataindsamling Opfordring til præcise og objektive svarangivelser Tidsafgrænset anamnese Interview efter skema Vægtning af biomedicinsk information Opnåelse af informationsmætning er vigtig Vægt på den viden som behandleren synes er vigtig Facilitér til forståelse af patientens problemstilling Faciliter (smil, ja, rigtigt, ok, ja fortsæt ) Opsummer (smil, hvis jeg forstår dig korrekt, er det korrekt forstået, kan man sige ) Omformuler (smil, det hjælper ikke at -> så det er uændret når du? ) Opklar (smil, hvad mener du med, så du har fået fortalt at ) Reflekter (smil, lægen sagde at han ikke kunne -> så lægen kunne ikke ) Screen (smil, du har fortalt mig -> er der andet i den forbindelse ) Kvalificerer gæt (smil, det forekommer mig, har jeg forstået dig rigtigt ) Anvend stilhed (smil, ) Underbyg spørgsmål (smil, ofte oplever jeg at folk -> har du nogensinde oplevet ) 13

14 Eksempler på spørgsm rgsmål/sp l/spørgeteknik Detektiven Lineære kontekst afklarende spørgsmål ( hvor mange, hvor ofte, hvilke personer ) Lineære antagelser Kaptajnen Konkluderende spørgsmål ( det du siger tyder på, betyder det ) Undersøgende Perspektiverende Antropologen Cirkulære spørgsmål ( hvilken betydning, giver det mening ) Cirkulære antagelser Kunstneren Refleksive spørgsmål ( kunne det tænkes at, er det muligt at ) Forståelse vs Struktur Vær bevidst om balance mellem hvilke oplysninger du skal bruge uden at ekskludere det vigtige for patienten Vær tidsbevidst. Inddrag patienten i hvordan resttid skal bruges Styr patienten i den retning du vil forklar evt., rund emner af, luk noget luk andet op Kontrollér løbende om du har fået det du skulle have - opsummér STarT Back Tool Adfærdsændring 14

15 Så hvordan ændre smerteadfærd? Forstå og identificere faktorer der påvirker adfærd: Afklare patientens værdier 43 Motivation for at ændre adfærd Sætte mål Afhjælpe nedsat funktion Kognitiv Tilgangsvinkel Kognition: at tænke/erkende Tanker, følelser og adfærd hænger sammen Ved bevidstgørelse af dette, mulighed for ændring 44 Sammenhængen mellem tanker og adfærd fysisk setting er perfekt til at inddrage den Kognitive Tilgangsvinkel Målet for den kognitive tilgang Lære at monitorere tanker, følelser, adfærd Udvikle og bibeholde effektive og hensigtsmæssige måder at tænke, føle og handle på Reducere funktionsbegrænsninger/øge fysisk fitness 45 TTA Øge evnen til problemløsning Reducere smerte relateret til frygt, depression Øget livskvalitet 15

16 Hvordan/hvorfor skal vi bruge det? Vi skal ikke være kognitive adfærds terapeuter, men anvende elementer fra den kognitive adfærdsterapi Bl.a. ved at hjælpe patienten til at ændre en bestemt opfattelse gennem dialog og bevidstgørelse (kognition) af hvordan tanker/følelser hænger sammen med smerte adfærd 46 Vi kender allerede elementer af kognitiv tilgang fra vores kliniske praksis God udgangspunkt for at udvide og systematisere den kognitive del af behandlingen Main (2011) Hvordan ændre? Det centrale spørgsmål at stille Patienten: Hvad har du fået ud af behandling indtil nu? Lav en liste over behandlingsformer og effekt på kort og lang sigt Forsvandt eller reduceredes smerterne med den iværksatte behandling? Gav behandlingen et øget funktionsniveau? Hvad var omkostningerne? (tid, penge, energi helbred, socialt) Bragte det dig tættere på et liv med mening og kvalitet? 47 Hvordan ændre? Væk fra en smertekontrol agenda Mod funktioner/aktiviteter, der giver mening og er vigtige i ens liv 48 16

17 Sætte mål Identificer værdibaserede mål Hvis dit liv var bedre om 1/2 år, hvad ville du så lave? Hvis du ikke havde smerter, hvordan ville dit liv så se ud? -eller start med hvad der er vigtigt/værdifuldt Hvad betyder noget for dig? hvad er vigtigt i dit liv? Fordelene ved at sætte mål: Mål Fastsættelse af mål påvirker/fremmer præstationen /performance ved at lede opmærksomheden over på relevante aktiviteter og væk fra irrelevante aktiviteter (Locke & Latham, 1990) En positiv cirkel af: 50 (Asenlof, 2005) Mål Vigtigt at støtte op om patientens forsøg på forandring uanset effekten/resultatet Slå fast at enhver bedring af smerter og kropsfornemmelser er en positiv bivirkning og ikke målet Målet er at arbejde frem mode et meningsfyldt liv ud fra de værdier, der er vigtige for patienten 51 Når vi forsøger at kontrollere smerten bevæger vi os væk fra hvad der giver mening og er vigtigt i vores liv (Dr Kevin Vowles) 17

18 52 Hvordan afhjælpes nedsat funktion? Dagbog over aktiviteter og smerter: Fokus og registrering afhænger af den adfærd man vil ændre Kan hjælpe med at identificere om aktivitet fører til smerte Gælder mest ved over/under aktivitets cyklus Om aktiviteter er inkonsekvente Gør du det du siger Om aktiviteter reguleres/justeres på en måde, som ikke er formålstjenlig Gælder mest ved fear avoiding, katastrofering 53 Motivationscirklen Stages of change Transtheoretical Model of Behavior Change (James O.Prochaska 1977) 54 18

19 Over- underaktivitetskurve L1 Vævsskade Smerteforværr. Funktionsniveau Smertebesk. Pacing Øger langsomt tolerancen til aktiviteter/funktioner uden at forværre smerten Aktiviteter deles op i mindre bidder, således at man kan udføre dem uden at forværre 56 Der foregår en gradvis øgning af aktiviteten i tid eller belastning over uger, måneder Vigtigt at mål er værdibaserede Pacing L2 Vævsskade Smerteforværr Funktionsniveau Smertebesk. 19

20 Dias nummer 55 L1 Start under smerteforværingslinjen, gradvis progediering af aktiviteten eller træningen. Gør altid mere end igår. Lis; Dias nummer 57 L2 Start under smerteforværingslinjen, gradvis progediering af aktiviteten eller træningen. Gør altid mere end igår. Lis;

21 Graded activity En form for pacing, men hvor der ikke tages så meget hensyn til smerten Der er lagt en tidsbegrænset plan, hvor aktiviteten er delt op i mindre dele, trinvis øgning af aktivitet næsten daglig. 58 Smerten fortæller jo ikke noget nyt! Være fleksibel Is it worth it 59 20