Væskebalancens betydning for det akutte nyresvigt. Rasmus Berthelsen, læge, ph.d. stud 21/

Transkript

1 Væskebalancens betydning for det akutte nyresvigt Rasmus Berthelsen, læge, ph.d. stud 21/

2 Disposition Rationalet bag væskebehandling af AKI Positiv væskebalance og dens konsekvenser Patofysiologi Intervention/behandling?

3 Rationale bag væske til AKI Prærenalt nyresvigt Hypovolæmi Lav CO Lav RBF Renal iskæmi Nedsat GFR AKI Væske Genopretter CO Øger RBF Øget ilttilbud Øger GFR Øger diureser Fortynder nefrotoksiner

4 Forudsætninger Direkte sammenhæng mellem i.v. væske, CO og RBF Direkte sammenhæng mellem RBF, renal iskæmi og GFR Global renal iskæmi som årsag til AKI Direkte sammenhæng mellem væske ind og diurese ud

5 Væske, CO og RBF Væske behandler hypovolæmi Ikke vasodilatation og øget karpermeabillitet Effekten er afhængig af: Kardiel funktion, vaskulær tonus, venøs resevoir, regional blodgennemstrømning, karpermeabillitet og medicin Effekten er kortvarig Vil i mange tilfælde medføre ophobning af væske grundet gentagne væskeboli

6 Effekt af intravenøs væske

7 Effekt af intravenøs væske

8 Renal gennemblødning og AKI Op til 80 % okklusion af nyrearterier medfører IKKE vedvarende nyresvigt I eksperimentel hyperdynamisk septisk shock: Renal vasodilatation og øget RBF Øget cortical og medullær gennemblødning AKI med fald i GFR og urinproduktion behandling af renal vasodilatation medføre ikke bedring - GFR uafhængig af RBF Ved spontan recovery normaliseres fald i RBF

9 Renal iskæmi Corticomedullær iltforbrug falder ved AKI Øget renal oxygenering under AKI Ingen histopatologiske tegn på iskæmisk vævskade ved AKI

10 Urinproduktion ved kritisk sygdom Oliguri skyldes bl.a. neurohormonelt respons Hypotension, smerter, vævsskade, inflamation etc. Aktivering af sympatiske nervesystem Renin-angiotensin systemet ADH Retention af Na og Vand

11 Opsummering Effekten af væskebehandling er varierende og kortvarig, men medføre meget tit ophobning af væske Sammenhængen mellem væske, cardiac output, renalt blodflow, renal iskæmi, GFR og AKI er multifaktoriel og indirekte

12 Er væske harmløst? Nej

13 Outcome

14 Zhang et al Systematisk review og metaanalyse 5095 patienter I 12 studier fra studier (3243 patienter) rapporterede OR og indgik i metaanalysen

15 Zhang et al

16 Sensitivitetsanalyse

17 AKI definition AKIN Renal SOFA score > 3 Kreatinin stigning > 44 µmol/l - ved baseline < 133 µmol/l > 88 µmol/l - ved baseline > 133 µmol/l og < 442 µmol/l Kreatinin stigning > 44 µmol/l eller abnormal baseline Dialysekrævende

18 Væskebalance Væskeskema Vægt Væskeskema korrigeret for vægt Sammenhæng mellem død og overhydrering er rapporteret for: FO ved ITA indlæggelse FO på RRT dage FO 3 dage inden AKI Vægtøgning ved start af RRT Kumulativ væskebalance fra ITA indlæggelse til RRT start.

19 Egne data Kohorte af 864 patienter med akut nyresvigt Indlagt på rigshospitalet eller Nordsjællandshospital i 2012 og 2013 Indlæggelse > 24 timer Alder > 18 Ikke kronisk, dialysekrævende nyresvigt

20 Egne data 864 med akut nyresvigt (2148 inkluderede) 248 med overhydrering indenfor de første 5 dage 33 med missing data Median VB på dag 1: 5501 ml Median VB ved død, udskrivelse eller dag 5: 9799 ml Mortalitet (90d) 57 % v 39 %, OR 1,67 Justeret for alder, indlæggelsestype, SAPS II, kreatinin ved indlæggelse og dialyse

21 Cox regression

22 Patofysiologi Interstitielt ødem Destruktion af organers arkitektur Øget diffusionsafstand Øget interstitielt tryk renalt compartment

23 Påvirkninger af organer

24 Den normale glomerulus

25 Nyrepåvirkning

26 Nyreødem - Raske forsøgspersoner - 2L NaCl vs 2L Plasmalyte - Nyrevolumen, nyrearterier flow og cortex perfusion bestemt ved MR

27 Renalt compartment

28 Renalt compartment

29 Interstitielt tryk og GFR, samt Na-ekskretion - Dyreforsøg - Konstant tryk i nyrearterier - Interstitielt tryk øget ved ændret venetryk Stone et al. Ann Surg. 1977;186(3):

30 Dekapsulering - Dyreforsøg - Iskæmisk AKI ved clamping af nyrearterie - Eksperimentel ensidig dekapsulering - Nyrefunktion målt ved skintigrafi

31 Væsketræk ved AKI - Invasiv monitorering - Protokolleret væsketræk med vurdering 1x/time - MAP, CI, CVP, SvO2, laktat, BE, fyldningstryk og perifer cirkulation - Store væsketræk over 3d (3-20L)

32 Konklusion Stærk og vedvarende sammenhæng mellem overhydrering og død hos ITA-patienter med AKI Forskellige populationer Forskellige definitioner af AKI og overhydrering Patofysiologisk plausibel forklaring Hurtig fjernelse af overskydende væske ved ultrafiltration er muligt Op til 20L Ingen kausale sammenhæng påvist

33 FFAKI Forced fluid removal vs. usual care in intensive care patients with high-risk acute kidney injury and severe fluid overload (FFAKI) A randomized clinical trial Fremskyndet behandling af væskeophobning hos intensivpatienter med akut nyresvigt.

34 FFAKI Randomiseret, kontrolleret pilot-studie 50 patienter 2 centre 4131 og NOH Outcome: Gennemsnitlig væskebalance efter 5 dage Power til at vise en forskel på 5,9 L mellem de to grupper

35 Inklusion Alder > 18 år Akut nyresvigt Positiv væskebalance 10 % af kropsvægt ved indlæggelse Kan inkluderes inden for 12 timer

36 Forsøgsbehandling Forceret væsketræk Terapeutisk mål: -1 ml/kg/t Vurderes 3 gange i døgnet Furix Infusion: 40 mg/t Min 8 timer CRRT Væsketræk Pause ved ustabilt kredsløb: Laktat > 4, marmorering eller MAP < 50

37 Kontrol behandling Vanlig praksis CRRT ved Hyperkaliæmi - K > 6,0 mmol/l Metabolisk acidose - ph < 7,25 Svær respiratorisk svigt grundet overhydrering - PaO2/FiO2 < 13 kpa - Bilaterale infiltrater/ødemer på rtg af thorax Progredierende azotæmi - Karbamid > 25

38 Tak for jeres opmærksomhed!

39 Litteratur Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lee J, et al. An observational study fluid balance and patient outcomes in the Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy trial. Crit Care Med Jun;40(6): Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int Aug;76(4): Burnett, J. C. J, Knox FG. Renal interstitial pressure and sodium excretion during renal vein constriction. Am J Physiol Ren Physiol Apr 1;238(4):F Chawla LS, Kellum J a, Ronco C. Permissive hypofiltration. Crit Care Jul 26;16(4):317. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A Randomized, Controlled, Double-Blind Crossover Study on the Effects of 2-L Infusions of 0.9% Saline and Plasma-Lyte 148 on Renal Blood Flow Velocity and Renal Cortical Tissue Perfusion in Healthy Volunteers. Ann Surg. 2012;256(1): Cruces P, Salas C, Lillo P, Salomon T, Lillo F, Hurtado DE. The renal compartment: a hydraulic view. Intensive Care Med Exp. 2014;2(1):26. Fülöp T, Pathak MB, Schmidt DW, Lengvárszky Z, Juncos JP, Lebrun CJ, et al. Volume-related weight gain and subsequent mortality in acute renal failure patients treated with continuous renal replacement therapy. ASAIO J. 2010;56(4): Glassford NJ, Eastwood GM, Bellomo R. Physiological changes after fluid bolus therapy in sepsis: a systematic review of contemporary data. Crit Care. 2014;18:696. Grams ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol May;6(5): Herrler T, Tischer A, Meyer A, Feiler S, Guba M, Nowak S, et al. The intrinsic renal compartment syndrome: new perspectives in kidney transplantation. Transplantation. 2010;89(1):40 6.

40 Litteratur Heung M, Wolfgram DF, Kommareddi M, Hu Y, Song PX, Ojo AO. Fluid overload at initiation of renal replacement therapy is associated with lack of renal recovery in patients with acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant Mar;27(3): Kellum J a. Impaired renal blood flow and the spicy food hypothesis of acute kidney injury. Crit Care Med. 2011;39(4): Langenberg C, Wan L, Egi M, May CN, Bellomo R. Renal blood flow in experimental septic acute renal failure. Kidney Int. 2006;69: Payen D, de Pont AC, Sakr Y, Spies C, Reinhart K, Vincent JL. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care Jan;12(3):R74. Prowle JR, Bellomo R. Fluid administration and the kidney. Curr Opin Crit Care Aug;19(4): Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R. Fluid balance and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. Nature Publishing Group; 2010 Feb;6(2): Prowle JR, Kirwan CJ, Bellomo R. Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. Nature Publishing Group; 2014 Jan;10(1): Saotome T, Ishikawa K, May CN, Birchall IE, Bellomo R. The impact of experimental hypoperfusion on subsequent kidney function. Intensive Care Med. 2010;36: Stone HH, Fulenwider JT. Renal decapsulation in the prevention of post-ischemic oliguria. Ann Surg. 1977;186(3): Teixeira C, Garzotto F, Piccinni P, Brienza N, Iannuzzi M, Gramaticopolo S, et al. Fluid balance and urine volume are independent predictors of mortality in acute kidney injury. Crit Care. BioMed Central Ltd; 2013 Jan 24;17(1):R14.

41 Litteratur Vaara ST, Korhonen A-M, Kaukonen K-M, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et al. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care. BioMed Central Ltd; 2012 Oct 17;16(5):R197. Wan L, Bellomo R, May CN. A comparison of 4% succinylated gelatin solution versus normal saline in stable normovolaemic sheep: global haemodynamic, regional blood flow and oxygen delivery effects. Anaesth Intensive Care. 2007;35(6): Zhang L, Chen Z, Diao Y, Yang Y, Fu P. Associations of fluid overload with mortality and kidney recovery in patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care. Elsevier B.V.; 2015;30:860.e7 860.e13.