Et litteraturstudie omhandlende sygeplejerskens brug af Brøset Violence Checklist uden for psykiatrien.

Transkript

1 Et litteraturstudie omhandlende sygeplejerskens brug af Brøset Violence Checklist uden for psykiatrien. (A study of the nurse's use of Brøset Violence Checklist outside psychiatric care) Udarbejdet af: Lasse Wendelboe Ibsen, Hold: S2010F Sygeplejerskeuddannelsen København Professionshøjskolen Metropol Bachelorprojekt, modul 14 Afleveret d. 11. november 2014 Antal anslag: Vejleder: Birgith M. Sletting Opgaven må gerne anvendes internt i uddannelsen "I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp: Underskrift Side 1 af 36

2 Resume på dansk Dette bachelorprojekt omhandler, de problematikker der kan opstå når en uerfaren og erfarne sygeplejerske skal arbejde med en voldelig eller aggressiv patient eller borger. Ved hjælp af empiri, samlet via et litteraturstudie, og teori af Patricia Benner, Marry Elisabeth Scheel og Eide og Eide, påvises hvilke problemer der opstår vedrørende brug af magt. Hvis sygeplejersken ikke er opmærksom på sin egen holdning overfor patienten kan brugen af magt blive forkert motiveret. Via induktiv analyse belyses det hvordan Brøset Violence Checklist kan hjælpe den uerfarne og den erfarne sygeplejerske til at tage de rette valg. Samtidig ses den forskel i erfaring der er fra ung til gammel gjort mindre og i visse tilfælde være helt væk. Resume in english This bachelorproject centers around, the problems that can occur when the inexperienced and the experienced nurse works with violent og aggressive patients or citizens. With the help from empiricism, gatheret via a literature and theory by Patricia Benner, Marry Elisabeth Scheel and Eide and Eide, it is shown what problems occur with the use of power. If the nurse is unaware about his og her attitude towards the patient, the use of power can be based in the wrong motives. Via inductive analysis it is illustrated how the Brøset Violence Checklist can help the inexperienced and the experienced nurse to make the right decisions and at the same time, how the gap between young and old is minimized and sometimes completely closed. Side 2 af 36

3 Indholdsfortegnelse Resume på dansk...2 Resume in english Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Egne erfaringer Sygeplejerskens arbejdsområde og voldelige patienter Registrering og risikovurdering af patienter Den demente patient Hvad er vold og hvor stort et problem er vold mod sygeplejersker...9 Historisk set...9 Forekomst af vold mod sygeplejersker...9 Hvad omfatter vold...10 Vold og trusler i psykiatrien...10 Vold og trusler om vold på hospitals afdelinger...11 Følgevirkninger af vold og trusler om vold Brøset Violence Checklist Etik og magtanvendelse i sygeplejen til den aggressive og voldelige patient...12 Etiske retningslinjer Litteraturgennemgang Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Fra novice til ekspert Interaktionel sygeplejpraksis Kommunikasjon i relasjoner Analyse Undersøgelser...17 Erfaring...17 Brug af magt Teori...23 Erfaring...23 Side 3 af 36

4 Brug af magt...25 Kommunikation Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bøger Artikler Publikationer...34 Side 4 af 36

5 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Dette Bachelorprojekt har sit udspring i oplevelser jeg har haft som sygeplejerske studerende i kontakt med patienter og borgere der har ageret aggressivt og voldeligt. Jeg har selv i min periode som studerende på Psykiatrisk Center Sct. Hans afdeling R2, brugt Brøset Violence Checklist (BVC) i dagligdagen, og set hvor effektivt et værktøj det er, når man har med potentielt voldelig og aggressive mennesker at gøre. Bachelorprojektet vil derfor prøve at vise at BVC kan bruges overfor alle patient og borger grupper da det ikke er et værktøj specifikt lavet til patienter med psykiatriske diagnoser. 1.1 Egne erfaringer Jeg har både oplevet selv, set kollegaer, både sygeplejersker, social og sundhedshjælpere og assistenter, skulle takle voldelige og aggressive patienter og borgere uden nogen dokumentation omkring denne. Jeg oplevede specielt problemet være stort i nattevagter hvor man alene gik ind i et mørkt hjem til en person der var oplyst som utilregnelig. Hvis der lå nye oplysninger om borgeren var det ofte subjektive og til tider diffuse oplysninger som ikke gjorde det klart hvordan man skulle forholde sig til situationen. Det endte af og til med at en kollega måtte sige fra og nægte at have mere med den borger af gøre, simpelthen af frygt for deres ve og vel. En af de mest brugte kommentarer var truslen om at melde sig syg hvis den pågældende skulle have mere at gøre med den borger. Jeg har oplevet en episode hvor vi en overgang skulle besøge en borger hver nat og hjælpe ham i seng. Jeg fik af vide at han var traumatiseret fra tidligere hændelser i hans liv og han derfor i perioder kunne være meget utilregnelig. Der havde været en episode hvor personalet var gået ind til ham og han havde stået i stuen og hakket en køkkenkniv gentagende gange ned i stuebordet og de måtte ringe til politiet. Yderligere var han kendt for at slå ud efter personalet hvis han blev overrasket, hvis man vækkede ham i hans stol eller kom gående op til ham bagfra. Jeg blev derfor instrueret i at åbne hans hoveddør fuldt og derefter snakke til ham udefra for at pejle hvor i huset han var. Der var ingen informationer i hans elektroniske journal om hans tilstand selvom han var blevet tilset flere gange i løbet af dagen. Det har efterfølgende undret mig meget at jeg som ufaglært eller sygeplejestuderende kunne blive sendt ud i sådan en situation uden nogen form for uddannelse i at tackle sådan en situation. Den eneste grund til jeg efterfølgende har modtaget nogen træning i forståelse og håndtering af voldelige patienter, er på grund af mit ophold på et lukket afsnit på Psykiatrisk center Sct. Hans i Roskilde. Mange nye vil være bange for at virke svage i faget og kan derfor bede om hjælp for sent med store Side 5 af 36

6 følgevirkninger både personligt og måske også for patienten eller borgeren. Som sygeplejestuderende bliver vi givet en masse teori i at tackle forskellige patient og borgergrupper men det er helt fuldstændigt tilfældigt hvilke grupper vi bliver udsat for under uddannelsen. Havde jeg ikke været på Sct. Hans ved en tilfældighed, ville jeg på ingen måde starte i psykiatrien som udlært og have de resurser der skulle til at stå på egne ben, dog ville aggressiv og voldelig adfærd fra patienterne være forventeligt. Var jeg startet i hjemmeplejen eller på skadestuen ville volden og aggressiviteten komme mere uventet og skaden ville måske være endnu større. Kun i psykiatrien er der fokus på en egentlig handleplan over for problematikken, alle andre steder bliver man instrueret med Pas på dig selv, ring hvis du får problemer Hvordan kan det være at vi som unge og uerfarne sygeplejersker ikke rustet bedre til sådanne situationer? Hvorfor bliver der ikke givet mere faste rammer i undervisningen så man ikke på nogen tidspunkt er i tvivl? Hvorfor er det helt tilfældigt under sygeplejeske uddannelsen hvorvidt man kommer i kontakt med situationer der lærer en at tackle aggressive eller voldelige patienter eller borgere? 1.2 Sygeplejerskens arbejdsområde og voldelige patienter Sygeplejersker har altid haft med en bred patientgruppe at gøre og er derfor i kontakt med vidt forskellige mennesker på daglige basis. Denne varietet kræver at sygeplejersken er klar på at handle på alle slags situationer der kan opstå, herfra også voldelige og truende situationer. Op mod en tredjedel af alle sygeplejersker bliver udsat for vold eller trusler om vold hvert år, i hjemmeplejen og i psykiatrien er det endnu mere udbredt. Vold og trusler om vold sker i omkring halvdelen af tilfældene mod helt unge sygeplejersker, under 30, med lille til ingen erfaring. (Sørensen, 2012) Historisk set har sygeplejefaget aldrig været anset til at tage sig af voldelige og farlige personer, men er blevet det forventet af befolkningen. For at håndtere disse mennesker, har sygeplejersken måtte tillægge sig nye værdier om magt og paternalisme, som til tider har været direkte modstridende mod det grundlag om menneskesyn sygepleje bygger på. (Jacob et al., 2008) Det er ikke naturligt for en sygeplejerske at udøve magt, fastsætte fysiske rammer eller bruge en hård tone overfor en patient. Sygeplejersken er til stede for at tilse og pleje patienten mens de understøtter den behandling lægen har ordineret. Derfor har en basis sygeplejerske meget få værktøjer fra sin uddannelse og erfaring til at modstå vold og trusler om vold. Hvad dog er naturligt for en sygeplejerske er at se og kende til mange forskellige personlighedstræk. Træk der for en Side 6 af 36

7 udefra stående kan virke ekstreme, er for en sygeplejerske normalt og ikke noget der bliver tænkt videre over. Herunder ligger tildeles vold og trusler om vold. (Almvik og Woods, 2003) Den unge og uerfarne sygeplejersker ser tingene anderledes end den erfarne, det er naturligt og er en del af læringsprocessen for alle faggrupper. Det er dog, når det gælder vold og trusler om vold, en stor faldgrube. Er man udsat for højtråbende og aggressiv adfærd hver dag, lærer man at slappe af i det miljø. Sygeplejersken vender sig til at stole på den hverdag og føler sig ikke direkte truet, men slår adfærden til side som normal. Sådan ser en ny sygeplejerske, eller en udenforstående det bestemt ikke. (Almvik og Woods, 2003) Derfor er det vigtig at vi har værktøjer som virker på tværs af disse skæld og ikke bliver brugt forskelligt alt efter erfarings niveau, specielt ikke når det kommer til potentiel personfarlig vold mod sygeplejersker og medpatienter. Det er helt naturligt for mennesket at passe på sig selv. Før vi kan tænke på noget andet, tænker vi på vores egen sikkerhed, her fra overlevelse. I hverdagen ligger tanken gemt og vi er ikke opmærksomme på denne adfærd. Jo mere sygeplejersken føler sig sikker, jo bedre kan han eller hun agere udvortes, herunder udøve pleje, omsorg og behandling. Føler sygeplejersken sig derimod truet, specielt truet fysisk, vil den helt naturlige reaktion være at sikre sig selv først, herefter kollegaer og med patienter. Er sygeplejerskens omgivelser derfor anset truende vil pleje, omsorg og behandling blive stærkt reduceret og kalkuleret. Det er sjældent specielt hensigtsmæssigt over for patienten og kan fører til distancering, magt anvendelse og stærk paternalisme. (Jacob et al., 2008) I psykiatrien, specielt den lukkede psykiatri, har man i mange år studeret patienters adfærd for at finde værktøjer til at forudse voldelig adfærd. Det er dog ikke kun i psykiatrien man har med voldelige patienter at gøre, det er bare her man oftest har med de mest farlige at gøre. Skadestuen modtager alle direkte fra gaden, også de psykisk syge som er forpinte og måske på vej tilbage i behandlingskrævende sygdomsstadier. Hjemmeplejen kommer i mange borgeres hjem, herunder også til tider psykisk ustabile ældre som kan være utroligt utilregnelige uden at kræve direkte psykiatrisk behandling. På plejehjem har sygeplejersken med demente at gøre, som er endnu en gruppe kendt for potentiel voldelig adfærd. (Sørensen, 2012) 1.3 Registrering og risikovurdering af patienter I Psykiatrien har man længe registreret voldelig og truende adfærd som et led i behandlingen og har derfra en masse små og store værktøjer til brug mod disse. En af de ting der dog har manglet længe og derfor er på vej ind er kortsigtet risikostyring (short term risk management). Der er blevet forsket Side 7 af 36

8 meget heri og det er efterhånden bredt anderkendt at værktøjer som Brøset Violence Checklist (BVC), er utroligt brugbare til netop dette. Psykisk sygdom er en meget bred ting og derfor kan ingen værktøjer bruges alene til at forklare en patients lidelser og situation. Derfor er BVC bare et led i et større billede der oftest indeholder ting som The Staff Observation Aggression scale revised (SOAS- R) og The HCR-20 Violence Risk Assessment scheme (HCR-20). (Clarke et al., 2010) Uden for psykiatrien tager man af gode grunde ikke brug af HCR-20, da det er et redskab til at registrere en patient med en diagnose som psykisk syg. SOAS-R bruges til at registrere en situation der allerede er foregået, og er derfor måske ikke specielt anvendelig uden for psykiatrien. Det undre mig dog at man ikke tager brug af BVC, da dette værktøj ikke kun er brugbart til patienter med en psykisk syg diagnose, men til voldelige personer generelt. Jeg har helt personligt været i kontakt med meget ustabile ældre hvor jeg er blevet advaret mod at gå direkte ind i deres hjem, men ikke blevet givet noget værktøj til at arbejde med. Ingen registrering er foregået, heller ikke selvom disse ældre fik besøg op til flere gange i døgnet. Det virker på mig meget underligt at vi har så gode resultater med et værktøj som BVC i psykiatrien uden at det bliver brugt generelt blandt sygeplejersker i alle sektorer. 1.4 Den demente patient Demente patienter blev før i tiden anset som værende en tung patientgruppe at arbejde med, da der ingen forbedring er i deres tilstand. Deres mulighed for udføre daglige pligter selv blev mindre og mindre og i sidste ende skal de have hjælp til alt. Demente er også den gruppe ældre der er mest aggressive og voldelige, både fysisk, psykisk og seksuelt. (Downs, 2013) Af de overstående grunde var tilgangen til demente patienter ofte meget kontrollerende og magtbetonet. Daglige arbejdsopgaver blev taget fra den demente når de blev langsomme og sygeplejersken blev nød til at vente på den ældre. Den ældre blev skærmet på sin stue når de var udad reagerende og der blev ikke tænkt meget på at inddrage dem i deres egent situation, den demente var bare en passiv observatør i sit eget liv. (ibid.) Nyere forskning har dog vist at den demente har gavn, kognitivt, af at udføre så mange opgaver i hverdagen som de kan. Tager man alle de daglige gøremål fra den demente, vil deres hjerne gå hurtigere i stå og det vil gøre den dementes sygdom værre. I 1997 fandt Tom Kitwood at tilgangen til den demente var misforstået og foreslog en helt ny måde at se den demente på, Person-Centered Care (Person centreret omsorg). Der skulle sættes fokus på den enkeltes behov, autonomi, personlighed og sygdoms tilstand. Sygeplejersken skal kende den demente patient bedre og forstå hvor den enkelte skal have hjælp og mere vigtig, hvor de stadig selv kan. Kitwood understreger at det er sygeplejerskens rolle at fremme den dementes kunnen og sikre at deres resterende ikke bliver Side 8 af 36

9 hindret eller overset, via kommunikation med den demente (ibid.) I dag er tilgange til den demente meget ændret. Målet for god pleje er, at i stedet for at den demente skal passe ind i tidsrammer og sygeplejerskens hverdag, er det nu omvendt. Den dementes behov og kunnen er i centrum og hverdagen er afpasset efter hvad de kan den dag, ikke hvad de plejer at kunne og ikke kunne. Man anser nu livskvalitet som en vigtig del af kvaliteten af plejen og hele den dementes person bliver brugt til at lave en personlige plan for deres pleje. Kommunikationen med den demente er førsteprioritet og deres autonomi skal bibeholdes i så høj grad som muligt. 1.5 Hvad er vold og hvor stort et problem er vold mod sygeplejersker For at kunne anskue vold er det vigtig at vide hvad der bliver anset for vold og i hvilket omfang vold forekommer i sygeplejerskens arbejdsdag. Historisk set Voldelige personer er ikke altid blevet anset som potentielt syge mennesker. Langt op igennem historien er det vi i dag ved er psykisk syge, blevet anbragt i fængsler og forbedrings anstalter rundt om i verden. De er blevet anset som besat og har gennemgået frygtelige ting fordi omverdenen fandt det bedst. Én ting har dog altid været svært at bedømme, er det for den syges bedste, eller for den befolkning der frygter dem. (Jacob et al., 2008) Da man begyndte at centralisere behandling af psykisk syge var det ikke for at sikre dem bedst mulig behandling. Det blev gjort i et forsøg på at beskytte befolkningen mod en gruppe mennesker man ikke forstod. Sygeplejerskerne blev ikke brugt som behandlere, men som omsorgsfulde fængselsvagter. Der var ingen krav til behandling og man mente i lang tid ikke at der fandtes nogen egentlig behandling for disse mennesker. (ibid.) I 1800 tallet i England, legaliserede man separation af de kriminelle sindssyge, fra de resterende sindssyge. Grundet deres mere farlige adfærd oprettede man specielle hospitaler og der blev langsomt oprettet et specielt felt inden for behandling, lukkede afdelinger. Disse afdelinger blev brugt til de farligste psykisk syge mennesker og blev i starten opfattet som opholdssted for samfundets mest perifere eksistenser. Dette medførte en meget umenneskelig behandlingsform og afstandtagen mod patienten, da de ikke blev anset som behandlingsværdige. (ibid.) I de tidlige år af psykiatrisk behandling blev der brugt meget magt, vold og straf. Der var en næsten konstant overvågning af de syge og de blev konstant evalueret og fortolket. Opførte patienten sig ikke som behandleren ville, eller i linje med behandlingen, blev de straffet. Fra start af var der splid blandt sygeplejerskerne fordi menneskesynet var stærkt modstridende med de værdier de Side 9 af 36

10 arbejdede for. Psykiatrien har derfor igennem tiden været en stærk indflydelse på sygepleje teori, specielt når det kommer til anvendelse af magt og menneskesyn. En patient er ikke længere farlig og til besvær, de er i dag en udfordring der kan arbejdes med. (ibid.) Forekomst af vold mod sygeplejersker En stor dataanalyse blev foretaget i 2012 af Dansk Sygepleje råd (DSR) omhandlende forekomsten af vold og trusler om vold mod sygeplejersker. Omkring 2000 sygeplejersker blev spurgt hvorvidt de havde været udsat for vold og i hvilken omfang. Analysen viste overordnet at 32% af alle ansatte sygeplejersker i Danmark var udsat for trusler eller truende adfærd, oftest begge, i % var udsat for verbale trusler eller skriftelige trusler og 28% oplevede truende adfærd. Oftest forekommer trusler kun 1 gang, Enkelte har dog været udsat for samme voldstype mere end 5 gange. (Sørensen, 2012) Hvad omfatter vold Vold omfatter følgende: Skub Slag Spark Bid Førlighedstruende vold Livstruende vold Alle på denne liste er fysisk vold. Nogle anser også niv, kraftige prik og kraftige greb om lemmer som vold. 12% af sygeplejersker var udsat for skub, slag, spark og bid, mens 1% var udsat for førlighedsog livstruende vold. Tager man resultatet fra undersøgelsen og estimere antallet af sygeplejersker på landsplan der har været udsat for enten trusler om vold eller vold finder vi; sygeplejersker har været udsat for trusler om vold og 7300 har været udsat for fysisk vold, kun i (ibid.) Side 10 af 36

11 Vold og trusler i psykiatrien Det er almindelig kendt at forekomsten af vold og trusler er langt højere i psykiatrien. Op mod dobbelt så mange sygeplejersker bliver udsat for vold eller trusler om vold hvert år. På psykiatriske afdelinger oplevede 72% trusler om vold mens 38% blev udsat for egentlig vold. Generelt set i hele psykiatrien var tallene 69% og 35%. Dog bliver det estimeret at op mod 50% af sygeplejersker i psykiatrien bliver udsat for vold hver år, men det bliver ikke registreret da sygeplejerskerne er vant til miljøet og ikke tænker over det på samme måde. (ibid.) Vold og trusler om vold på hospitals afdelinger Langt størstedelen af vold og trusler om vold foregår i skadestuen eller modtage afsnittet. Det kan dog sammenholdes med at folk kommer ind fra gaden og kan være meget påvirkede og psykisk ustabile. 69% af sygeplejersker oplevede trusler om vold i skadestuen og 23% blev udsat for vold i På en delt andenplads ligger plejehjem med 46% og 27% og Intensiv afdelingen med 43% og 36%. (Sørensen, 2012) Følgevirkninger af vold og trusler om vold 75% af alle sygeplejersker udsat for vold og trusler om vold har haft brugt for hjælp til at komme sig over det. 79% fik hjælp af kollegaer, 35% af ledelsen og 31% af familien. 5% brug for psykologhjælp efter en hændelse for at komme videre, dog er tallene ligeligt fordelt mellem trusler, truende adfærd, skub, slag, førligheds truende vold og livstruende vold. Næsten alle tilfælde ender med forbigående problematikker for sygeplejersken, men 1% af sagerne ender med varige, enten psykiske eller fysiske mén. (ibid.) 1.6 Brøset Violence Checklist Brøset violence checklist (BVC) blev udarbejdet i Norge i 1995 af Linaker og Busch-Iversen. Selve undersøgelsen blev foretaget på den regionale sikrede enhed i Brøset i Norge over en 5 årig periode. I den periode observerede de 56 forskellige former for adfærd en patient ville udvise 24 timer før de var med i en voldelig episode. De konkluderede at 6 former for adfærd var mest fremtrædende og valgte at fokusere på dem, de er som følger; Forvirring. Irritabilitet. Side 11 af 36

12 Larmende adfærd. Fysiske trusler. Verbale trusler. Angreb på objekter. Ved en logistisk regressions analyse, viste alle 6 former for adfærd at være brugbare til at forudsige vold. Hver af de 6 punkter bliver givet en score, enten 1 (hvis tilstede) eller 0 (hvis ikke tilstede). Det er dog vigtigt at det vurderes ud fra patientens habituelle adfærd. Er en patient normalt højt råbende men ikke voldelig, skal han/hun være ekstra højt råbende før det giver udslag i en score på 1. Summen af de 6 lægges sammen og man får her fra en score på 0-6 og kan handle herfra. (Almvik og Woods, 2003) Hvordan scoren anses er blevet diskuteret løbende efterfølgende af forskellige forskergrupper, under og efter deres forsøg med BVC, i forskellige lande. Linaker og Busch-Iversen fandt at en score på 0 gav en lav risiko for vold indenfor de næste 24 timer. Det er her vigtigt at forstå at de ikke afskriver muligheden for vold selvom scoren er 0, da det sker at testen ikke forudser en voldelig episode. En score på 1-2 forudsiger en moderat risiko for vold inden for de næste 24 timer og Linaker og Busch-Iversen forslår at præventive interventioner skal igangsættes eller hvert fald planlægges. Ved en score på 3 eller mere forudsiger Linaker og Busch-Iversen en høj risiko for vold og mener at man straks skal igangsætte præventive interventioner og igangsætte en handleplan for en voldelig episode. (ibid.) 1.7 Etik og magtanvendelse i sygeplejen til den aggressive og voldelige patient Det er helt grundlæggende for sygepleje at gå ud fra etiske retningslinjer, specielt når det kommer til vores tilgang til patienten. I denne opgave vil jeg bruge de etiske retningslinjer Dansk Sygeplejeråd har udgivet. Etiske retningslinjer I de sygeplejeetiske retningslinjer udgivet af Dansk sygeplejeråd står der: Sygeplejersken har et ansvar for at yde omsorg, i den hensigt at patienten oplever velvære. Punktet ansvar beskrives således: Sygeplejersken har et ansvar, fagligt, personligt, etisk og æstetisk, i forhold til de patienter, der har behov for sygepleje. Magtudøvelse kan kun forvaltes moralsk ansvarligt i solidaritet med den Side 12 af 36

13 svage. I Ansvaret ligger en forpligtelse til at yde omsorg. (Sygeplejeetisk råd, 2014) Patienten har ret til selvbestemmelse og det er vigtigt at sygeplejersken udviser respekt for denne. Den enkelte patient, så frem det er muligt, skal bevare magten over egen tilværelse og retten til at træffe egne valg. Der skal udvises hensyn til patientens integritet og der skal værnes om deres personlige værdier og mål i livet. (ibid.) 1.8 Litteraturgennemgang For at finde frem til praksis-,udviklings- og forskningsbaseret litteratur der kan understøtte min valgte sygeplejefaglige problemstilling, har jeg søgt i følgende nationale og internationale databaser: Cinahl, PubMed, Dansk sygepleje råd, Sundhedsstyrelsen, Arbejdsskadestyrelsen, Google scholar og google. Følgende søgeord blev brugt i de danske søgedatabaser: Brøset violence checklist, SOAS-R, Sygepleje, vold, vold på arbejdspladsen, Linaker, Busch-Iversen, Almvik, Demens, Magt. I de engelske databaser brugte jeg følgende søgeord: Brøset Violence checklist, SOAS-R, Violence, Nursing, Linaker, Busch-Iversen, Almvik, Dementia. Afgrænsningen i min litteratursøgning foretages ud fra inklusions kriterier i forhold til sprog, tidsmæssig begrænsning og patientgruppe. Danske, Svenske, Norske og Engelske tekster blev inkluderet da der var rigelige resultater fra hele verden på de sprog. De udvalgte artikler er fra mange forskellige steder i verden da det kun understøtter bredden BVC kan bruges i. 2. Afgrænsning Ud over mine egne oplevelser i min tid som sygeplejerske studerende, er det veldokumenteret at en stor gruppe sygeplejersker hvert år er udsat for vold og aggressiv adfærd på arbejdspladsen. På afdelinger og beboelseskomplekser der normalt har med potentielt voldelige eller aggressive patienter eller borgere at gøre, er der fokus på at håndtere eskalerende situationer. Man diskutere ofte med den rigtige præcision en patient eller borgers tilstand og kan derfor oftere handle rigtigt og undgå at udsætte en kollega eller sig selv for fare. Jeg har derfor valgt ikke at tage udgangspunkter i de afdelinger eller beboelses komplekser, hvor der ellers meget oftere er brug for BVC. BVC er i april 2014 blev anderkendt som et værktøj for alle ansatte på de psykiatriske afsnit på Psykiatrisk center Sct. Hans hospital i Roskilde og jeg finder det derfor ikke relevant at diskutere anvendeligheden blandt psykiatriske patienter eller ansatte på afdelingerne. Det kan diskuteres hvorvidt en borger, der er tilpas voldelig og/eller aggressiv i perioder skal bo i eget hjem, men da det ikke har direkte med en sygeplejerskes dagligdag at gøre vil jeg ikke gøre mig videre tanker om det, samtidig kan en Side 13 af 36

14 afdelingssygeplejerske, specielt i skadestuen ikke selv vælge hvem der kommer ind på afdelingen som patient og jeg finder det derfor relevant at diskutere håndteringen af situationen i mikroperspektiv i stedet for at se det i meso- eller makroperspektiv. Jeg har valgt den demente patient som den patientgruppe jeg vil bruge som eksempel. Det er en gruppe patienter som man kan møde både i eget hjem, plejehjem, botilbud og på hospitalet. 3. Problemformulering Hvordan kan Brøset Violence Checklist anvendes i sygeplejen over for potentielt voldelige og aggressive demente borgere og patienter således at magtanvendelse ikke går ud over behandling og omsorgen. 4. Metode og teori Dette bachelorprojekt er et litteraturstudie med fokus på sygeplejerskens tilgang til en voldelig patient eller borger og de konsekvenser en forkert eller utrænet tilgang kan have. Da jeg benytter mig af andres forskningsresultater, er tilgange til mit bachelorprojekt induktivt. Analysen vil være en gennemgang af den empiri jeg har tilegnet mig om emnet og derefter en teoretisk underbygning af den empiri. Jeg har valgt ikke at samle min egen empiri via interview eller journal gennemlæsning, da anvendeligheden, validiteten og brugervenligheden i dagligdagen for BVC er undersøgt og bevist i talrige undersøgelser siden Da BVC ikke er brugt andre steder en omkring psykiatriske patienter eller borgere, ville det også være umuligt som sygeplejerske studerende at sætte i gang. Derfor har jeg valgt at ligge mit fokus på et litteraturstudie om brugbarheden af BVC uden for psykiatrien og for specielt den unge og uerfarne sygeplejerske. For at kunne understrege brugbarheden må jeg derfor tage brug af sygepleje teoretikere og se på hvordan plejen bliver hæmmet når sygeplejersken føler sig truet og/eller er bange. Ved at benytte både teori og empiri om emnet, håber jeg på, at problemet vil blive belyst fra forskellige vinkler, fordelene bliver klarlagt og derved give en fyldestgørende analyse af min problemformulering. Patientens perspektiv er altid utroligt vigtigt og interessant men da BVC endnu ikke er udbredt i Danmark, specielt ikke uden for psykiatrien er det ikke muligt. Patienten er derfor i dette bachelorprojekt nævnt mere statisk og for at give en helhed. Der er ingen juridiske overvejelser i udarbejdelsen af mit bachelorprojekt, da jeg ikke laver forskningsarbejde, som kræver nogen form for tilladelser. Side 14 af 36

15 Som videnskabsteoretisk tilgang til den empiri jeg har samlet, har jeg valgt at tage afsæt i humanvidenskaben og de retninger, der knytter sig hertil - fænomenologi og hermeneutik. Fænomenologien er en filosofisk retning og én af de opgaver fænomenologien kan løse er at se livsverden fra et første-personligt perspektiv. det vil sige den verden, som er en persons levede verden (Birkler, 2005) I Gadamers hermeneutik befinder vi os som i fænomenologien indenfor filosofien. Gadamer mener at, subjektet i undersøgelsen af objektet ikke kan skilles fra denne, og på den måde vil subjektets forforståelse eller fordomme altid spille en rolle ved undersøgelsen af objektet. Gadamer mener ikke forforståelse er noget man kan eller skal forsøge at gøre sig fri af, da forforståelsen er en nødvendighed, for at undersøgelsen af objektet er til at forstå for subjektet. Da det er nødvendigt at forforståelsen er til stede, er det godt for undersøgelsen, at subjektet forstår og kender til sin egen forforståelse, så forforståelsen kan sættes i perspektiv, ændres og ny viden muliggøres. Dette beskriver Gadamers som horisontsammensmeltning. (ibid.) For at kunne være objektiv og grundigt bachelorprojekt skal jeg være bevidst om min egen forforståelse over for sygeplejefaget såvel som patienter og borgere. Min forforståelse siger, at sygeplejersker der har oplevet en patient være aggressiv eller voldelig over for dem vil have en ændret og bruge mere magt i deres pleje. Jeg ved selv hvordan jeg ville passe på mit eget ve og vel hvis jeg vidste en patient kunne finde på at slå, sparke, rive, spytte eller være meget verbalt aggressiv. Jeg har i min tid som sygeplejerske studerende oplevet disse borgere og patienter flere gange og har haft en mere passiv tilgang til dem. Man kan hurtigt få følelsen at det er deres skyld og derfor ikke reflektere over situationen. Jeg skal i mit bachelorprojekt sætte mig ind i hvilke voldelige og aggressive situationer en sygeplejerske kan blive sat i, hvilke faktorer de selv medvirker til at forværre via deres handlinger, samt hvordan man kan gøre sygeplejersken opmærksom på en eskalerende situation, selv når de er helt nye i faget. Fænomenologien og hermeneutikken anvendes for at undersøge og opnå forståelse for sygeplejerskens handle muligheder overfor voldelige og aggressive patienter og borgere, samt grunden til at patienterne bliver voldelig eller aggressiv. Her er fænomenologien anvendelig som redskab til at belyse og indsamle viden om begge parters hverdag. (Birkler, 2005) Til analysen af bachelorprojektets problemformulering har jeg valgt at benytte mig af 1 Ph. d. projekt, 4 artikler, 2 publikationer og tre teorier. De 4 artikler, 2 publikationer og éne Ph. d. projekt jeg har valgt, omhandler brugen af BVC, brugen af magt og forkomsten af vold og truende situationer på forskellige afdelinger og med forskellige patient og borgergrupper. Det har jeg gjort for at vise bredden og mulighederne i BVC, men har så valgt at have fokus på den demente da de er den meste Side 15 af 36

16 voldelige og aggressive patient og borgergruppe uden for psykiatrien. Information om projekt indsats mod vold og aggressioner på psykiatriske afdelinger er et Ph. d. projekt der blev sat i gang i 2010 på Psykiatrisk Center Sct. Hans i Roskilde for at belyse hvor effektivt brugen af BVC ville være på danske afdelinger, det førte til brugen af BVC officielt fra April Assessing risk for imminent violence in the elderly: the Brøset Violence Checklist har fokus af brugen af BVC i situationer med voldelige ældre. Artiklen har specielt fokus på ældre med demens i Norge og er lavet af Almvik, Woods og Rasmussen. Alvik og Woods har haft stort fokus på BVC siden 1995 da Linaker og Busch-Iversen første gang beskrev brugen af denne. The Brøset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting er et studie foretaget i Canada hvor det blev undersøgt hvor effektiv BVC var til at forudsige voldelige situationer inden for de første 24 timer efter indlæggelse. Grunden var den effekt frygten for vold havde på personalet. The prevalence and correlates of the use of restraint and force on the hospitalised older people er en artikel fra Hongkong der sætter fokus på brugen af magt overfor ældre på hospitalet. En stor del af patienterne var demente og der var, da artiklen blev skrevet, ingen regler for brugen af magt overfor patienter i Hongkong. Det giver et meget rent billede af magtbrugen når sygeplejerskerne selv vurdere. A study into the use of restraint in nursing homes in Norway undersøger hvor tit og hvorfor en sygeplejerske vælger at bruge magt i en patient situation. Det er en kvantitativ tilgang til problemet og patientgruppen er igen demente patienter. Artiklen viser hvordan brugen af magt bliver rutine efter valget er taget første gang og hvordan sygeplejerskerne glemmer at reflektere i hverdagen. Forebyggelse af magtanvendelse er en publikation skrevet af FOA og DSR med fokus på at sygeplejersken forstår hvor og hvornår magt bliver brugt og kan være problematisk for sygeplejerske-patient forholdet. Der lægges op til læring og refleksion hele vejen igennem. Forekomst af vold og trusler om vold bland sygeplejersker i 2012 er en publikation lavet af DSRanalyse, der påpeger kvantitativt hvor udsatte sygeplejerskerne er for vold og aggressiv adfærd i deres dagligdag. Af teorier har jeg valgt at bruge Patricia Benners Fra novice til ekspert, Merry Elisabeth Scheels teori om magt og Eide og Eides teori om kommunikation. Side 16 af 36

17 4.1 Fra novice til ekspert Patrician Benner, Ph. D. i sygepleje udagav i 1984 bogen fra Novice til ekspert hvori indlæring og praktisk viden sættes i perspektiv. Dreyfus-brødrenes teorier bliver brugt til at opdele de stadier en sygeplejerske går igennem fra uerfaren til erfaren. 4.2 Interaktionel sygeplejpraksis Merry Elisabeth Scheel var en dansk sygeplejeteoretiker som blev udannet sygeplejerske i Siden da blev hun cand.phil. I 1989, mag.art. I filosofi i 1991 og Ph. D. i Scheel udgav sin første bog i 1985 og arbejde frem til sin pension i I 2003 udgiver Scheel bogen Interaktionel sygeplejepraksis som bygger det sammenspil der er mellem sygeplejersken og det menneske han eller hun skal hjælpe. Scheel beskriver hvordan enhver relation mellem mennesker er et magtforhold med de positive og negative ting det medfører. 4.3 Kommunikasjon i relasjoner Tom Eide og Hilde Eide er begge udannede dr.philos. I Norge. De arbejder med sygepleje, psykologi, kommunikation og værdibaseret ledelse. Bogen kommunikasjon i relasjon, omhandler en meget detaljeret gennemgang af kommunikation mellem mennesker. Kommunikationen bliver set som et værktøj der skal forstås og mestres. Kommunikation kan ikke ses som en enkelt stående ting men som en unik og foranderlig ting der skal reflekteres over for at få det bedst resultat. 4. Analyse 4.1 Undersøgelser I dette afsnit vil jeg fremlægge den empiri der vil blive brugt i denne opgave. Erfaring Da meget af sygeplejerskens grundlag, for at handle overfor og med patienten, beror på hans eller hendes erfaringer fra sin hverdag som sygeplejerske, vil dette afsnit søge at belyse hvilken forskel denne erfaring gør. Side 17 af 36

18 Over 50% af sygeplejersker under 30 oplevede trusler om vold i 2012 og 27% oplevede vold. Tallene falder dog stødt jo ældre en sygeplejerske er, for hvert årti ældre en sygeplejerske er, falder resultaterne med 7-10%. (Sørensen, 2012) Det er ikke alle undersøgelser der er lavet peger direkte på at det har med sygeplejerskens erfarings niveau at gøre, men de fleste har det med som en overvejelse herom. DSR skriver blandt andet: Vold og trusler om vold forekommer oftere blandt unge end ældre sygeplejersker Vold og trusler om vold forekommer hyppigere blandt basissygeplejersker Trusler om vold forekommer hyppigst for de sygeplejersker der har fast aftenvagt samt de der arbejder i 3-holdskift. Vold forekommer oftest i nattevagter og for de der arbejder i 3- holdskift. Ses der på forekomsten af vold og trusler vold, ud fra de datagrundlag der findes tilstrækkeligt store til analyse, finder man at unge sygeplejersker under 30, ansat i basisstillinger og arbejder i 3- holdskift, har 57% oplevet trusler om vold det seneste år, og 32% har oplevet fysisk vold inden for samme periode. (ibid.) Kigger man isoleret på alder fandt DSR følgende: Under 30 år år år år 60+ år I alt Trusler om vold 52% [164] 39% [253] 30% [273] 23% [222] 24% [57] 32% [969] Vold 27% [87] 17% [112] 11% [98] 8% [74] 9% [20] 13% [391] (Sørensen, 2012) Ser man på vold og trusler om vold fordelt på stillinger blandt beskæftigede sygeplejersker fandt DSR i 2012: Basisstilling Specialistfunktion Ledelsesfunktion I alt Trusler om vold 38% [632] 23% [138] 30% [74] 33% [871] Vold 18% [291] 7% [44] 9% [23] 14% [371] Side 18 af 36

19 (ibid.) Ser man på vold og trusler om vold ud fra vagt hold, fandt DSR følgende: Dagarbejde Aftenarbejde Natarbejde 2-holdskift 3-holdskift I alt Trusler om vold 23% [446] 52% [88] 45% [40] 36% [160] 52% [202] 31% [936] Vold 7% [124] 21% [35] 25% [22] 23% [99] 25% [99] 13% [379] (ibid.) I hverdagen som sygeplejerske, står sygeplejersken ofte alene i langt de fleste situationer. Derfor er det vigtigt at sygeplejersken er rustet til at handle på egen hånd. På plejehjem er sygeplejersken oftere end mange andre steder alene i arbejdssituationer, da det ofte kun er omkring mobilisering at der opholder sig mere end én ansat omkring den ældre ad gangen og ofte ikke en anden sygeplejerske. DSR fandt, at der i 2012 alene, var 46% af alle sygeplejerske udsat for trusler om vold og 27% oplevede en eller anden form for voldelig episode. De tal er et gennemsnit for hele plejehjems sektoren og blandt demente, som ofte er mere voldelige, vil tallet være endnu højere (ibid.) Ser man på tallene fra graferne oven over ses det tydeligt at unge sygeplejersker, i basisstillinger der står alene, er langt mere udsatte end andre grupper. I aften og nattevagter hvor bemandingen er lille og arbejdspresset til tider kan være rigtig højt, ser man at risikoen for trusler er fordoblet og risikoen for vold er tre- eller firdoblet. (ibid.) Blandt de mange undersøgelser der har været i BVC siden 1995, har forskerne gang på gang oplevet hvordan den unge og uerfarne sygeplejerske har haft svært ved at læse en potentiel voldelig eller truende situation rigtig, og derfor ofte handler forkert eller for sent. Den forkerte eller manglende handling kan ikke kun være farlig for dem selv, men også deres kollegaer, andre med patienter eller patienten selv. Erfaring i en voldelig situation er ikke kun hvordan sygeplejersken håndterer situationen rent Side 19 af 36

20 sygeplejefagligt men også hvor godt kendtskab sygeplejersken har til patienten eller borgeren. Kender sygeplejersken patienten eller borgerens handlemønster og ved hvad der kan denne til at blive rolig igen, vil denne viden ofte være mere værdifuld en boglært teori. (Johansen, 2010) D. E. Clarke, A. M. Brown og P. Griffith fandt i deres undersøgelse af BVC; The Brøset violence checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting, når erfarne sygeplejerske blev udspurgt om deres tilgang til voldelige patienter at de brugte deres intuitive forståelse til at tolke situationen. Ingen satte finger på nogen bestemt tekstbogs lært teori de brugte og de mente ikke fra start af at BVC eller andre hjælpemidler kunne overgå deres eget tolkninger. Intuitive forståelse for en situation kan kun opnås via meget erfaring, noget som unge sygeplejersker står foruden og de er derfor meget udsatte. Resultaterne viste dog at brug af BVC sikrede at Den uerfarne og den erfarne sygeplejerske kom frem til samme resultat. Samtidig fandt man at de voldelige og truende episoder faldt i perioden BVC blev brugt på afdelingen. Den erfarne sygeplejerskes intuitive tilgang blev altså støttet og hjulpet, da de blev gjort oftere og tidligere opmærksom på en potentielt eskalerende situation og kunne bruge deres erfaring til at handle. (Clarke et al., 2010) Roger Almvik, Phil Woods og Kirsten Rasmussen offentliggjorde i Januar 2007 en stor undersøgelse omkring brugen af BVC blandt voldelige ældre. Det var meget stressende for personalet at gå i det miljø til dagligt og de havde svært ved ikke at lade dagligdagen påvirke af det. 57% af de ældre var demente (Alzheimers) og var i større eller mindre grad uforudsigelige, specielt for det unge og nye personale. Under brugen af BVC blev 75% af de voldelig og truende tilfælde forudset men da der ikke var nogle tidligere statistikker kan en sammenligning være lidt abstrakt. Dog fandt man et fald i voldelige tilfælde og man fandt at flere af de rapporterede høje BVC score, ikke endte i voldelige udfald som forventet. Almvik, Woods og Rasmussen diskuttere derfor hvorvidt BVC har hjulpet selv de erfarne sygeplejerske til at handle på informationerne givet fra BVC, før den ældre blev voldelig. Man lod Sygeplejestuderende, unge sygeplejersker og erfarne sygeplejerske vurdere de samme situationer og man fandt at de alle kom frem til samme resultat med BVC og derfor havde de uerfarne en større chance for at handle rigtigt, eller kontakte erfarent personale i tide. (Almvik et al., 2007) Under de mange udførte undersøgelser af BVC, blev sygeplejerskerne på de forskellige afdelinger adspurgt hvordan deres syn på BVC var efter de havde brugt det i en periode. De mest tilbagemeldte punkter var; Side 20 af 36

21 BVC tager højst et par minutter at bruge. BVC er meget nemt at lære, huske og forstå. Selv for helt nye sygeplejersker. BVC er pålideligt og giver en større sikkerhed og herfra mentalt overskud for sygeplejersken. BVC scoren forstås ens af både nye som erfarne sygeplejersker. (Clarke et al., 2010) Brug af magt Brugen af magt i sygeplejerskens hverdag kan tage mange former. Der findes den meget aktive fysiske brug af magt, men der findes også en mere passiv fysisk form en mental form for magt og en medicinsk. Dansk Sygeplejeråd har i deres Forebyggelse af magtanvendelse givet nogle dagligdags eksempler på brug af magt de har kaldt Beretninger fra virkeligheden Historier om mennesker i en situation, hvor magtanvendelse er en potentiel risiko, som giver en god idé om forskellig magtanvendelse; Lis har for 20. gang pakket sine ting og vil væk fra stuen. Hun græder og værger kraftigt for sig og situationen er på vej ud af kontrol. Medarbejderne er nødsaget til via magt at føre Lis tilbage der bryder sammen i gråd og afmagt. Peter med demens begynder oftere og oftere at flakke rundt på havnen hvor han tidligere har arbejdet. Politiet der må tage sig af det mener han bør flytte ud af sin egen lejlighed men det har Peter ikke lyst til. Cecilia med Alzhermiers sygdom, der har mistet evnen til god personlig hygiejne. Hun siger selv nejtak til personalet når hun bliver tilbudt hjælp, men personalet finder det ikke værdigt, da hun nogen gange lugter af urin og afføring. Cecilias familie har også en stærk forventning om at personalet går imod Cecilias ønske og sørge for hun kommer i bad. Henning har diagnostiseret en svag alkoholrelateret hjerneskade. Han har altid været voldelig når han blev fuld. Han er blevet kæreste med en kvinde på plejehjemmet men han slår hende når personalet ikke ser det. Når han konfronteres med det bliver han truende og har enkelte gange slået ud efter personalet. (FOA og DSR) Side 21 af 36

22 Alle de overstående situationer er gode hverdagseksempler på situationer hvor en sygeplejerske står overfor at bruge magt. Men magten er ofte mere indirekte, hvor de næste undersøgelser kigger på direkte brug af magt overfor en dement patient. I Hongkong blev der i 2008, af E. Yan et. Al, lavet en stor undersøgelse for at se på brugen af magt over for ældre mennesker. I artiklen The prevalence and correlates of the use of restraint and force on hospitalised older people bliver der sat fokus på sygeplejerskens medvirken til brug af magt overfor patienten. Der bliver set på sygdomsforståelse, erfaringsniveau, udbrændthed og villighed til at brugt magt. (Yan et al., 2009) Baggrunden var at der i Hongkong ikke er nogle regler eller rettesnor når det kommer til brug af magt overfor ældre patienter og det åbner op for ændret praksis hvis sygeplejersken er træt eller ikke synes om patienten. (ibid.) Man fandt at næsten 3 ud af 4 havde brugt en eller anden for for magt overfor en patient i løbet af de sidste 3 måneder. 69% af gangene var magten fysisk mod patienten, hvorfra 48,1% af de samlede magt anvendelser var i behandling eller undersøgelses medfør, mens 46,5% var under dagligdags aktiviteter. Man fandt at jo ældre og mere erfaren en sygeplejerske blev, jo mindre magt valgte han eller hun at bruge, det samme galt hvis en sygeplejerske havde adgang til emotionel hjælp i sin hverdag. Jo mere træt en sygeplejerske blev, jo mere magt blev der brugt og det samme gjaldt hvis sygeplejersken følte at han eller hun ikke opnåede de mål de havde sat sig. Til sidst sammenholdt man sygeplejerskens erfarings niveau med demente patienter, forståelse af demente patienter og attituden overfor brug af magt. Man fandt dog at alle grupper brugte lige meget magt og derfor ikke nogen forskel som sådan. (ibid.) Det blev konkluderet at for at nedbringe brugen af magt i patient situationer, var det vigtigt at sygeplejersken følte sig veltilpas. Var sygeplejersken stresset eller emotionelt presset førte det til forhøjet brug af magt. Samtidig blev det foreslået at der blev udarbejdet rammer for magtbrug i hverdagen så man sikrede en ensartet behandling af alle patienter, uanset hvad sygeplejerskerne synes om dem. (ibid.) Ø. Kirkevold og K. Engedal satte sig i 2004 for at undersøge bruge af magt og tilbageholdelse mod patienter med demens i Norge. A study into the use of restraint in nursing homes in Norway prøver at belyse hvorfor der bliver brugt magt og i hvilke situationer. (Kirkevold og Engedal, 2004) Kirkevold og Engedal opsætter 5 grupper hvor de forskellige former for magtanvendelse mod en patient falder ind under: Side 22 af 36

23 Mekanisk tilbageholde Brug af sengehest uden patientens tilladelse. Bæltefiksering i sengen. Bæltefiksering i stol. Ikke mekanisk tilbageholde Låst inde i værelse. Fysisk tilbageholdelse. Andre fysiske midler. Elektronisk overvågning Elektroniskehjælpemidler der: Automatisk låser døre. Alarmere personalet. Følger patienten. Alarmere når patienten forlader sengen. Andre typer overvågning. Magtanvendelse under undersøgelser eller behandling. Magtanvendelse i dagligdagsaktiviteter. Blanding af medicin i maden. Brug af fysisk magt under undersøgelser eller behandling. At holde hænder, fødder eller hoved fast under vask og/eller af- og påklædning. Vask mens patienten fysisk modsætter sig. Vask mens patienten verbalt modsætter sig. Tvang af patient til at gå ud på badeværelset. Hjlæpe patienten til at spise mod han eller hendes vilje. Da de undersøgte data, opsamlet hver gang en af de overstående blev brugt, fandt Kirkevold og Engedal 9591 episoder var gentagelser af tidligere episoder hvor der var blevet brugt magt. Kun 267 episoder var enkeltstående. De gange en magtanvendelse blev gentaget blev den kun registreret første gang, og den blev herefter bare set som rutine. Tabellen under viser rutine i forhold til sporadisk brug af magt: Ikke mekanisk tilbageholde Elektronisk overvågning Mekanisk tilbageholde Magtanvendelse under undersøgelser eller behand- Magtanvendelse i dagligdagsaktiviteter. Side 23 af 36

24 ling. Rutine 98,00% 60.6% 92.2% 86.1% 71.2% Sporadisk 1,50% 39,40% 7,70% 13.9% 28.8% (Kirkevold og Engedal, 2004) I 44% af alle registrerede tilfælde blev der brugt magt eller tilbageholdelse af patienten for at passe på patienten selv eller på andre. 27% skete under personlig pleje af patienten og lige omkring 11% var fordi patienten enten modsatte sig behandling eller ikke fulgte hvad de blev bedt om af personalet. Kun 2,7% af gangene fandt man at brugen af magt var fra patienten værende voldelig eller truende. (ibid.) Til sidst kiggede man så på dokumentationen omkring brugen af magt og det viste sig at 65% af gangene blev brugen af magt eller tilbageholdelse set som rutine og derfor ikke registreret. 19% blev registreret både før og efter, 13% blev kun registreret efter og 3% blev kun registreret før. (ibid.) Man fandt at langt størstedelen af gangene der blev brugt magt, var det med omtanke på patienten og dennes omgivelser, men det der blev også ofte brugt en eller anden form for magt når sygeplejersken skulle arbejde med patienten. Tallene viser en meget rutinepræget tilgang til mange situationer hvor der bliver brugt magt og omtanken hvorfor var forsvundet. Tidligere undersøgelser fra USA viser at undervisning eller opfriskende kurser i hvad er magt, og brugen herom giver sygeplejerskerne et bedre grundlag for at tænker over de rutiner de udføre i hverdagen. (ibid.) 4.2 Teori I dette afsnit vil jeg fremlægge den teori der understøtter den empiri opgaven bygger på. Erfaring Teorien fremlægger det som kan udtrykkes og formaliseres, men den kliniske praksis er altid mere kompleks og byder på langt flere realiteter end teorien alene kan rumme. Det understreger hvordan teori er et udgangspunkt og en rettesnor, men da situationer specielt med relationer mennesker imellem, aldrig kan forventes at forgå efter lærebogen kræves der også klinisk erfaring for at opnå et godt resultat. Teorien hjælper med at stille de rigtige spørgsmål, hvor i mod erfaring hjælper med at Side 24 af 36

25 skællene de rigtige svar. Teoretisk set kommer A altid før B men erfaring kan fortælle os at i situationer er det bedre at B kommer før A, som måske endda er helt irrelevant. Som uerfaren må og kan man kun holde sig til de regler der er stillet op, men med tiden udvaskes de stive rammer og erfaringen bliver en parallel rettesnor i hverdagen. Erfaring og teori er derfor en toenighed hvor teorien lader novicen blive ekspert og ekspertens erfaring danner ny viden om teorien, der så bliver ekspertens led til novicen, den avancerede nybegynder og den kompetente. Det er derfor vigtigt at der bliver sat fokus på begge dele for at sygeplejefaget ikke skal gå i stå. (Benner, 1995) Når man bruger ordet novice, bliver det oftest brugt om en helt nyuddannet og gerne ung person. Kendetegnet for novicen er at han eller hun ingen erfaring har med det de står overfor i hverdagen. Det er dog vigtigt at den erfarne anser sig selv som novice når de står over for noget nyt eller kun delvist gennemskueligt. Når man er novice bliver man nød til at støtte sig fuldstændigt op af de rammer man er blevet sat og følge den teori men er blev tildelt. De objektive opdagelser og målinger man gør sig kan kun tolkes via boglig viden eller sammen med en mere erfaren. Man vil i situationer kun kunne bruge oplysninger som er tilegnet på stedet og har ikke mulighed for at trække på tidligere erfaringer til sammenligning. Novices indsats vil til tider være usmidig og ikke altid lige hensigtsmæssig da den er tekstbogs lært. Det kan føre til problemstillinger i starten, specielt når man har med mennesker at gøre. Relation mellem mennesker er flydende og beror på forståelse for mange faktorer som for eksempel behov og forventninger, men også mere personlige aspekter som kun forstås ved at kende personen. Patricia Benner augmentere for at man som novice ikke kan levere en dygtig indsats. (ibid.) Som Avanceret nybegynder kan man begynde at se sammenhæng mellem situationer. Man begynder at forstå nogle at de mere simple pligter der skal udfyldes hver eller næsten hver gang man står i en ny situation. Konklusionerne beror stadig meget på tekstlært instruktion men rutiner og globale karakteristika genkendes. Det er først nu at en nyuddannet sygeplejerske vil begynde at ligge grundig mærke til ændringer hos patienten, men vil stadig kun kunne overskue få informationer ad gangen. Ofte vil opgaven foran dem tage næsten alt fokus i øjeblikket. En avanceret nybegynder vil kunne levere en acceptabel indsats. (ibid.) En sygeplejerske der har været i samme fag i 2-3 år omtaler Benner som Kompetent. Den kompetente sygeplejerske vil kunne inddrage langsigtede mål i sine handlinger og drage konklusioner via erfaring han eller hun har tilegnet sig. Handlinger vil stadig bero på et teoretisk grundlag men vil i højere grad end tidligere være påvirket af erfaringer. Den kompetente Side 25 af 36