Hvad påvirker implementering af klinisk retningslinje vedrørende mundpleje?

Transkript

1 Med tilladelse fra Herlev hospital, Thomas Hommelgaard Fotografi. Hvad påvirker implementering af klinisk retningslinje vedrørende mundpleje? - En undersøgelse af hvilke faktorer sygeplejersker oplever, påvirker implementeringen af klinisk retningslinje vedrørende mundpleje Udarbejdet af: Tina Schaumann Sørensen & Mette Topholm Sørensen Vejleder: Inge Bundgård Øster Antal anslag: Modul 14, Bachelorprojekt Hold: S10 Afleveret den VIA University collage, sygeplejeuddannelsen i Randers. Jens Otto Krags plads 3, 8900 Randers C

2 DET FORMELLE Vi bekræfter hermed, at denne opgave er udfærdiget i fuld overensstemmelse med gældende love og regler for opgaveskrivning på VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers: Underskrift Dato: Tina Schaumann Sørensen Dato: Mette Topholm Sørensen

3 INDIVIDUEL TEGNOPDELING TINA SCHAUMANN SØRENSEN - Anslag METTE TOPHOLM SØRENSEN Anslag

4 RESUME I det danske sundhedsvæsen er der stigende krav om evidensbaseret sygepleje til patienterne. Man ønsker at sikre kvaliteten af patientbehandlingen og plejen. Vi har valgt at have fokus på den kliniske retningslinje(kr) for mundpleje. Forskningen belyser at flere faktorer forhindre implementeringen af KR. Formålet er hvad der ud fra sygeplejerskernes perspektiv problematiserer implementering af KR. Projektet tager afsæt i en journalaudit fra et tidligere modul. Denne belyser at der er et implementeringsproblem af KR. Den metodiske tilgang er kvalitativ og tager udgangspunkt i et semistrukturerede interview. Vi anvender Poul Ricoeurs analysemetode. Til diskussion af vores fund inddrager vi Everett Rogers forandringsteori. Vi kan konkluderer at sygeplejerskerne finder det problematisk at implementerer KR vedrørende mundpleje. De påpeger at manglende tid og ressourcer samt rådgivning og undervisning fra en nøgleperson kan føre implementeringen i en positiv retning.

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembeskrivelse Journalaudit Regionshospitalet Randers Journalaudit Regionshospitalet Randers Samfundsperspektiv Behandlingsomkostninger Sygeplejeperspektiv Virginia Henderson Menneskers intimitetsgrænse Mundplejens prioritering Klinisk retningslinje Patientperspektiv Infektioner Livskvalitet hos patienten Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaringer i problemformuleringen Metodebeskrivelse Videnskabsteoretiske position Fænomenologi Vores forforståelse Hermenutik Præsentation af metode Kvalitativ metode Semistruktureret interview Interviewguide... 15

6 6.3.2 Design af semistruktureret interview Præsentation af informanter Transskribering af interview litteratursøgning Etiske overvejelser Analyse Metode til analyse af transskribering Databearbejdning Den naive læsning Strukturanalyse kritisk analyse og diskussion af fundene Manglende tid og ressourcer har indflydelse på implementeringen Manglende nøgleperson kan påvirke implementeringen Diskussion og metodekritik Validitet, reliabilitet og generaliserbarhed Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsfortegnelse Bilag A ROAG Screening Bilag B Monitorering 2012 Regionshospitalet Randers Bilag C Interviewguide Bilag D Baggrunds litteratur Bilag E Introduktion til interview Bilag F Samtykkeerklæring afdelingssygeplejersken Bilag G Litteratursøgning til belysning af vores fund Bilag H Samtykkeerklæring, informanter Bilag I Copyrigth forside... 65

7 Tina Schaumann Sørensen 1.0 INDLEDNING Det forventes, at sygeplejerskernes indsats hviler på videnskabelige resultater i praksis og alligevel beskriver international litteratur, at det er vanskeligt for sygeplejerskerne at tilegne sig forskning. Endvidere har sygeplejersker med en ældre uddannelse ikke altid forudsætningerne for at kunne læse, sammenfatte og kritisk vurdere videnskabelige rapporter og artikler(willman, Stoltz & Bahtsevani 2007a p.39). Vi finder det problematisk at sygeplejerskerne ikke formår at implementere KR på afsnittet. Konsekvenserne er mange og alvorlige når sygeplejerskerne ikke inddrager forskning i deres sygepleje. Det kan betyde, at patientsikkerheden reduceres, hvorfor der er risiko for ineffektiv og uhensigtsmæssig praksis. Der er forskelle i KR og de regionale instrukser. Forskellen er, at KR beskriver hvorfor og hvad der ligger til grund for en sygeplejehandling, set ud fra nyeste forskning. Regionale instrukser beskriver hvordan man i en konkret afdeling eller inden for et specifikt område konkret skal gøre. Instruksen beskriver med ord, "hvordan vi gør netop her"(krøll 2011 pp 13-14). Mette Topholm Sørensen I dette projekt tager vi udgangspunkt i KR for mundpleje. Hvis patienten identificeres til at have behov for mundpleje, følges screeningsredskabet ROAG(Revised Oral Assessment Guide)(Borchersen et al 2010). ROAG er et anerkendt og valideret screeningsredskab til vurdering af mundens status. Scoringsredskabet anbefaler vurdering af læber, tunge, slimhinder, tandkød, tænder, spytsekretion, gane, stemme og synkefunktion, inden for 24 timer efter indlæggelsen(engstrøm, Johansen & Laursen 2011). Ved anvendelse af ROAG udarbejdes der interventionsforslag med handlingsanvisninger for systematisk intervention i forhold til udførelse af mundpleje. Efterfølgende rescreenes patienten efter 2, 4 eller 7 dage afhængig af deres screeningsgrad(bilag A). 2.0 PROBLEMBESKRIVELSE 2.1 JOURNALAUDIT REGIONSHOSPITALET RANDERS

8 Da vi ønsker at belyse vores problembeskrivelse med praksisnært viden, tog vi kontakt til udviklingssygeplejersken på Regionshospitalet Randers. Vi kom i besiddelse af en monitorering fra 2012 omhandlende implementeringsgraden af KR vedrørende mundpleje. Udviklings -og kvalitetssygeplejersker på Regionshospitalet Randers udførte i 2012 en monitorering som omfattede interview af patienter. Interview af plejepersonale og en journalaudit lavet ud fra journalmateriale. Vi har valgt at tage udgangspunkt i journalauditeringen, med det formål systematisk at gennemgå en række patientjournaler for at vurdere, om bestemte kvalitetsmål blev opfyldt(bilag B). I journalauditeringen indgik følgende to spørgsmål: 1. Fremgår det tydeligt af journalen om patienten dagligt har fået udført mundpleje eller tandbørstning? 2. Ved patienter indlagt mere end 48 timer: Er der dokumentation for at ROAG er anvendt? Undersøgelsen omfattede 65 patienter på 3 medicinske og 3 kirurgiske afdelinger. Alle 65 patienter var vurderet til at have behov for hjælp til mundpleje. Resultatet af deres auditering viste at 34 ud af 65 patienter havde fået udført mundpleje. Ifølge standard mål for KR skal 100 % af patienterne som har behov for mundpleje, have foretaget en vurdering af mundens status og udført ROAG screening indenfor 24 timer(borchersen et al 2010). Kun 11 ud af 65 patienter som fik udført mundpleje var blevet vurderet og havde fået udført ROAG screening. Tina Schaumann Sørensen 2.2 JOURNALAUDIT REGIONSHOSPITALET RANDERS 2013 På modul 12 deltog vi i et seminar, hvor sygeplejerskerne bekræftede at mundhygiejne er en nedprioriteret sygeplejeintervention. Sygeplejerskerne havde svært ved at tydeliggøre, hvad der var årsagen til dette. Sygeplejerskerne gav udtryk for, at de i hverdagen ikke tænkte mundpleje som et forebyggende 2

9 tiltag mod infektioner. Mere som et spørgsmål om patientens velbefindende på højde med eksempelvis hårvask. Denne problemstilling vakte vores interesse og på baggrund af dette, besluttede vi, at udarbejde en opgave på modul 13 med det formål, at gennemføre en auditering omhandlende implementeringsgraden af KR vedrørende mundpleje. Opgaven tog udgangspunkt i en kvalitativ journalaudit lavet ud fra journalmateriale som var indhentet over 2 dage på et medicinsk sengeafsnit. Der var i alt indlagt 51 patienter. I vores auditering indgik følgende to spørgsmål: 1. Fremgår det tydeligt af journalen, at patienten har fået udført mundpleje dagligt? 2. Bliver der udført ROAG screening inden for 24 timer efter indlæggelsen? Gruppelederen på afdelingen havde til opgave at identificere hvilke patienter, der havde behov for mundpleje. Dette ud fra hendes kendeskab til patienterne sammenholdt med de journalnotater der belyste behovet for, at personalet måtte assistere patienter med tandbørstning. 10 ud af 51 patienter blev identificeret. Resultatet af vores auditering viste, at 6 ud af 10 patienter havde fået udført mundpleje, men kun 1 ud af 10 patienter var blevet vurderet og havde fået udført ROAG screening. 2.3 SAMFUNDSPERSPEKTIV BEHANDLINGSOMKOSTNINGER I foråret 2013 gennemførte landets infektionshygiejniske enheder og Central Enhed for Infektionshygiejne en undersøgelse af prævalensen af nosokomielle infektioner på danske sygehuse. Undersøgelsen omfattede 3965 patienter på 27 sygehuse fordelt på fem regioner. Dette udgjorde ca. 1/3 af det samlede antal somatiske patienter på undersøgelsestidspunktet(ssi 2013). Undersøgelsen omfattede følgende parametre: Urinvejsinfektion, nedre luftvejsinfektion, dyb postoperativ sårinfektion og bakteriæmi/sepsis. Disse parametre er alle registeret under termen nosokomiel infektion. 3

10 I foråret 2013 indgik 235 afdelinger i undersøgelsen. Det fremgik at 284 ud af 3965 patienter erhvervede sig en nosokomiel infektion(ibid). Mette Topholm Sørensen Samfundsøkonomisk viser ovenstående tal tydeligt at det har stor relevans at forebygge nosokomielle infektioner. Disse koster årligt samfundet ca. 1 milliard kroner alene i behandlingsomkostninger(clemmesen, Andersen 2005 p.11). Hertil skal lægges omkostninger i primærsektoren, men også den forringede livskvalitet samt øget mortalitet for patienterne. Tages der ydermere hensyn til tabt arbejdsfortjeneste, kan de samlede omkostninger blive et langt større milliardbeløb(mortensen 2010 p.1). Dette samfundsøkonomiske perspektiv gør vores projekt nutidigt relevant. 2.4 SYGEPLEJEPERSPEKTIV VIRGINIA HENDERSON En af de første anerkendte sygeplejeteoretikere som beskæftigede sig med sygeplejens grundlæggende principper, var Virginia Henderson. Henderson beskriver, at sygeplejerskens unikke funktion blandt andet er at bistå patienten, syg eller rask, med at udfører de aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundhed (Henderson 1995 p.35). At varetage mundpleje hos patienter som har brug for hjælp, er en del af sygeplejerskens daglige virke. Ifølge Henderson skal sygeplejersken kunne varetage 14 grundlæggende behov hos patienten hvor behov nr. 8 lyder: At holde kroppen ren og velplejet, beskytte hud og slimhinder hvilket inkluderer opretholdelse af god mundhygiejne. Henderson er specifik i sine tanker omkring mundpleje. Hun mener, det er vigtigt at man som sygeplejerske har kendskab til og erfaring med at udføre mundpleje(henderson 2012 p.44). Det er meget vigtigt, at alle sygeplejersker er i stand til på effektiv måde at rense mund og tænder på syge og hjælpeløse uanset deres bevidsthedstilstand og den stilling, som de skal indtage i sengen. Tænder og gummer har behov for en grundigere rensning, når man er syg, end når man er rask. Tænderne bør børstes mindst to gange dagligt og helst oftere. Sygeplejersker skal rense mund og tænder, når personen ikke selv er i stand til at gøre det (Ibid). 4

11 Henderson finder det betydningsfuldt, at alle sygeplejersker formår at yde den rette mundpleje til hver enkelt patient, som har behov for hjælp. Hun beskriver desuden, at mundens tilstand er et af de bedste udtryk for sygeplejens kvalitet (Ibid p.15) MENNESKERS INTIMITETSGRÆNSE At hjælpe en patient med at yde mundpleje kan være en overtrædelse af intimitetsgrænsen for både patient og sygeplejerske. Munden er et af menneskets mest følsomme og intime områder. Mange mennesker føler sig generte, flove og afklædte når andre skal kigge dem i munden. Det kan derfor være vanskeligt for sygeplejersken at få adgang hertil. Sygeplejersken oplever ligeledes at mundpleje kan være ubehagelig. Det tager lang tid og ofte er det en betydelig opgave, at motivere patienten til at modtage hjælp(københavns Kommune 2013) MUNDPLEJENS PRIORITERING Vores auditering belyser, at sygeplejerskerne ikke hjælper patienterne med at opretholde den nødvendige mundhygiejne. Vi undres over, hvorfor mundplejen nedprioriteres? Forsell et al. belyser, at der er en sammenhæng mellem mortaliteten og en dårlig mundpleje(forsell et al 2011 p.256). Det er vigtigt at sygeplejerskerne har den nødvendige viden om mundpleje, således mortaliteten reduceres. Forsell et al har iværksat et undervisningsprogram om mundpleje, bestående af en teoretisk del, praktisk del og en diskussionsdel. Forsell et al. konkludere, at undervisningen har en forbedret effekt på mortaliteten(ibid p.257). Tina Schaumann Sørensen I artiklen Ældres tænder forsømmes i fagbladet Sygeplejersken bliver mulige barrierer for en god mundhygiejne belyst. Problemerne skyldes ikke alene manglende viden, ressourcer eller redskaber. Kirsten Kragelund er afdelingstandlæge i Århus Kommune ved omsorgstandplejen, hun påpeger, at det handler nok dybest set om holdninger og om, hvordan opgaven prioriteres og integreres i sygeplejen (Kragelund 2002 p.1). Kragelund kan med 15 års erfaring på området oplyse, at årsagen til at det kan være problematisk at udføre en sufficient mundpleje, kan skyldes 5

12 sundhedspersonalets holdning og/eller manglende fokus på tændernes betydning samt prioritering af tandpleje - både i uddannelsen og i plejen på hospitaler, plejehjem og hjemmeplejen(ibid). Omsorgstandplejen i Århus har kørt et projekt omhandlende kvalitetssikring af mundhygiejne. Under projektet blev der anvendt visuelle billeder som referencer for hvorledes mundhygiejnen skal udføres. Under selve forsøget oplevede sundhedspersonalet en større bevågenhed og interesse for mundplejen. På baggrund af projektets resultater blev der besluttet, at der skal gøres en særlig indsats over for sundhedspersonalet. Tænder og mundhygiejne prioriteres og opleves, at være på samme niveau som kropshygiejnen er for sundhedspersonalet(ibid p.2) KLINISK RETNINGSLINJE Sygeplejefaglige undersøgelser viser, at KR er et godt redskab for sygeplejerskerne at støtte sig til. Det giver sygeplejerskerne mulighed for at få integreret forskningen ind i sygeplejen på en systematisk og let tilgængelig måde(willman, Stoltz & Bahtsevani 2007b p.125). KR for mundpleje er udgivet første gang i Hvis anbefalede KR følges, kan denne bruges til at mindske uhensigtsmæssige variationer af plejeindsatsen og dermed fremme evidensbaseret sygepleje(ibid). Retningslinjens formål er at sikre, at hospitalsindlagte patienter bevarer deres tænder og mundens normale funktion. Forebygge sygdomme og tilstande, der kan opstå på grund af manglende mundhygiejne samt øge patientens velvære(borchersen et al 2010). Via vores litteraturgennemgang fik vi øget viden om, hvilke faktorer der har betydning for sygeplejerskerne, når en KR skal implementeres i praksis. I flere af de fundne artikler nævnes at en succesfuld implementering opnås, hvis KR er lettilgængelig og let læselig således at denne ikke er kompliceret at tilgå(rycroft Malone 2004 p.915). Det er vigtigt, at sygeplejersken har tilstrækkelig viden omkring de interventioner der skal udføres. Sygeplejersken kan ikke have en dybdegående viden om alle former for interventioner, hvorfor hun bør støtte sig op af de KR, instrukser og standarder som findes(kamp, Knutstad 2003 p.187). Ved at 6

13 anvende KR formodes det at kvaliteten af sygeplejen højnes. Behandlinger uden videnskabeligt belæg kan potentielt set være skadeligt for patienten(vind, Mainz & Bjørnshave 2008 p.1). I forhold til at følge KR er det oplagt, at inddrage kandidatspecialet af Sarah M. Grau fra Forfatterens formål med specialet er at få indsigt i, hvad der ud fra sygeplejerskens perspektiv kan få dem til at anvende KR i deres praksis(grau 2010 p.1). I specialet fremgår det at der ses flere grunde til at KR ikke bliver implementeret. Én af grundene er tiden som opleves problematisk, da de i dagligdagen ikke har den nødvendige tid til at sætte sig ind i retningslinjerne. Dermed bliver retningslinjerne ikke implementeret i praksis, hvorfor de handler ud fra egen intuition og erfaring. Dette kan betyde, at den behandling der udføres, ikke stemmer overens med forskningens anbefalinger(grau 2010 p.6). En anden forhindring som nævnes i specialet er, at miljøet i afdelingen kan påvirke sygeplejerskerne hvis kollegaerne har en negativ indstilling overfor anvendelsen af KR. Der peges på, at manglende kollegial støtte er en hindrende faktor for at implementeringen lykkedes(grau 2010 pp.11&12). Ud fra ovenstående kan det tyde på at der er flere faktorer som forhindrer implementeringen af KR. For at vi som sygeplejersker bliver bedre til at efterleve disse KR, er der på sygeplejestudiet fokus på evidensbaseret sygepleje og anvendelse af KR. En måde at udføre evidensbaseret sygepleje på. I den nationale studieordning 2008 nævnes, at søge og anvende KR er en færdighed og kunnen som studerende skal opnå inden de bliver uddannet sygeplejersker(retsinformation ). Dog viser det sig inden for to år efter deres autorisation, at der er flere nyuddannede sygeplejersker som ikke udfører evidensbaseret sygepleje i praksis(maben, Latter & Clark 2007 p.99). Under samme tidsperiode ses der desuden at brugen af forskningslitteratur aftager hos de færdiguddannede sygeplejersker(forsman et al 2010 p.878). Mette Topholm Sørensen 2.5 PATIENTPERSPEKTIV INFEKTIONER 7

14 Cavum oris(mundhulen) er den første del af fordøjelseskanalen. Det er vigtigt at bevare en god spytproduktion samt effektiv tygge- og synkefunktion. Denne sammen med smagssansen er væsentlig for en sufficient fødeindtagelse(jacobsen 2011 p.132). Spyttets funktion er at fugte cavum oris, så det er muligt for patienten at tale ubesværet, holde slimhinder og tænder fugtige og modstandsdygtige over for mikroorganismer. Spyttet beskytter tænder og mundslimhinder mod blandt andet infektioner og syre i føde- og drikkevarer. Spyttet er ligeledes med til at neutralisere syrer, som bakterier danner, og forhindre afkalkning af tænderne(pedersen 2012 p.3). Da cavum oris indeholder store mængder af mikroorganismer, bakterier og gærsvampe, er det særdeles vigtigt, at opretholde en god mundhygiejne. Hos patienter, som ikke har fået udført den nødvendige mundpleje, vil der være fare for at spytsekretionen nedsættes, hvilket vil resultere i, at patientens slimhinder i cavum oris udtørrer. Herved risikerer slimhinderne at sprække og blive en gunstig grobund for bakterier og svampe(jacobsen 2011 p. 133) Den svamp, som ses hyppigst i cavum oris er candia albican. Den giver ofte anledning til infektion. Candia svampe er almindeligvis ikke patogene for raske mennesker. Er patientens immunforsvar og spytsekretion nedsat, vil dette øge infektionsrisikoen hos den syge patient(karring 2010 p.2). Den mest almindelige sygedom i cavum oris er Tina Schaumann Sørensen gingivitis(tandkødsbetændelse)(ibid). Gingivitis giver symptomer som blødning fra tandkød, rødme og hævelse omkring tandhalsene(jacobsen 2011 p.134). Ubehandlet gingivitis kan medføre at tænderne løsner sig fra tandkødet og resulterer i paradentose(karring 2010 p.2). Det er hidtil påvist, at der findes over 500 forskellige bakteriearter i cavum oris. Ved dårlig mundhygiejne ses der en kraftig stigning i den totale mængde af bakterier og i antallet af bakteriearter(rytter 2002 p.3). Flere undersøgelser påviser, at den kliniske sundhedstilstand i cavum oris hænger sammen med forekomsten af bakteriæmi og orale bakterier(ibid). Sygdomme der typisk kan opstå som følge af en bakteriæmi, er endocarditis(ibid). En undersøgelse fortaget af 194 forsøgspersoner påviser ligeledes en stor sammenhæng mellem bakterier i cavum oris og udvikling af endocarditis(lockhart 2009 p.1242). 8

15 Ifølge Borchersen et al. øges risikoen for at udvikle pneumoni ved utilstrækkelig mundhygiejne(borchersen et al 2010). Endvidere viser en undersøgelse, at risikoen for at dø af en pneumoni er tre gange højere hos de beboere, som ikke har fået hjælp til mundhygiejnen(bassim et al p.1601). Manglende mundhygiejne hos patienten kan ligeledes medføre udvikling af en nosokomiel infektion, som for eksempel aspirationspneumoni. En nosokomiel infektion er en infektion, som patienten erhverver sig under en hospitalsindlæggelse. Der foreligger videnskabelig litteratur, som belyser at mundpleje efter hvert måltid faktisk reducerer bakterier i cavum oris. Derved nedsættes risikoen for udvikling af aspirationspneumoni(eisenstadt 2010 p.20). Aspirationspneumoni opstår, når maveindholdet aspireres utilsigtet til trachea og ledes videre til pulmones(gary et al 2010 p.307). Overtandlæge og leder af omsorgstandplejen i København, Børge Hede beretter om at profylaktiske tiltag blandt sundhedsprofessionelle vil reducere de alvorlige infektioner. Med et øget fokus på mundpleje og forståelse for at borgerne kan have behov for hjælp til at udføre korrekt mundpleje, vil resultere i nedsat mortalitet. Ydermere ville omkring 10 % af hospitalsindlæggelser med pneumoni være undgået hvis borgerne havde fået udført en sufficient mundpleje(rasmussen 2012 p.22) LIVSKVALITET HOS PATIENTEN Mette Topholm Sørensen Forsømt mundpleje kan betyde at patienten får en væsentlig forringelse af livskvaliteten(jørgensen, Falcon 2013 p.1). Et Amerikansk studie baseret på en kvalitativ undersøgelse fra 2005 beskriver, hvilken betydning personlig hygiejne har for ældre mennesker. Her tegnede der sig et billede af at basal mundpleje var en vigtig prioritet i deres hverdag(cohen-mansfield 2005 pp ). Fra en undersøgelse fortaget af Københavns Kommune af ældre, som ikke var selvhjulpne ved man, at problemer med cavum oris, kan være årsag til nedsat livskvalitet. Af følgevirkningerne opleves, nedsat tyggefunktion, irritabilitet, sprogvanskeligheder og manglende socialisering på grund af følelsen af et pinligt udseende. Undersøgelsen viste, at 45 % oplyste at de havde sådanne 9

16 problemer. Det er derfor en væsentlig sygeplejeintervention, at medvirke til at forebygge sygdomme og andre problemer i cavum oris, for derigennem at bidrage til øget livskvalitet hos dem, man drager omsorg for(københavns Kommune 2013). Disse bemærkelsesværdige resultater tyder på, at implementeringsprocessen af KR må være vanskelig og der må ligeledes være nogle faktorer, som påvirker sygeplejerskerne i praksis. Erfaringerne fra auditering på modul 13 vil vi anvende i den videre proces med bachelorprojektet. 4.0 AFGRÆNSNING Vi har valgt at afgrænse os fra patientens - og det samfundsøkonomiske perspektiv. Vi har i stedet fokuseret på sygeplejerskens perspektiv, da mundpleje er en basal sygeplejeopgave som ikke altid får den samme prioritet som andre sygeplejeopgaver. Forskningsbaseret litteratur viser, at underprioritering kan få konsekvenser for patienten i form af nedsat velvære, mundtørhed og infektioner med døden til følge. Litteraturen belyser at forandringer i sundhedsvæsnet foregår på forskellige niveauer, hos den enkelte sygeplejerske, i personalegruppen og på et organisatorisk ledelsesplan. Endvidere viser litteraturen, at sygeplejerkerne skal fralægge sig gamle indarbejdede rutiner, før de kan integrere nye tiltag. Vi vil endvidere undersøge problemstillingen med fokus på hvorfor implementering af KR er vanskelig for sygeplejerskerne. Afslutningsvis konkretiserer vi vores problemstilling ved, at begrænse vores projekt til at omhandle sygeplejersker på et medicinsk sengeafsnit. 5.0 PROBLEMFORMULERING Med udgangspunkt i ovenstående problembeskrivelse og afgrænsning, lyder vores problemformulering således: 10

17 Fælles Hvilke faktorer oplever sygeplejersken i klinisk praksis på et medicinsk sengeafsnit. Påvirker implementering af klinisk retningslinje, vedrørende mundpleje hos voksne hospitalsindlagte patienter? Tina Schaumann Sørensen 5.1 BEGREBSAFKLARINGER I PROBLEMFORMULERINGEN Klinisk retningslinje KR anvendes af fagpersoner. Er vejledende og beslutningsstøttende i specifikke kliniske situationer. Indholdet i KR er baseret på den bedst tilgængelige viden, hvorved patienten tilbydes den bedst mulige sygepleje(krøll 2011 p.11). Voksne Jf. værgemålsloven 1 er børn og unge under 18 år umyndige, De benævnes ikke som voksne i dette bachelorprojekt på trods af, at unge fra 15 år indlægges på voksenafdelingerne(retsinformation 2007). Mundpleje Mundpleje er brug af tandbørste, tandpasta og andre mundplejemidler til at give patienten en god mundhygiejne. Stimulere spytproduktionen med henblik på at opretholde frugtige slimhinder(jacobsen p.133). Mette Topholm Sørensen 6.0 METODEBESKRIVELSE I det følgende afsnit, vil vi beskrive den videnskabsteoretiske tilgang samt den metodiske tilgang, herunder det semistrukturerede interview. Efterfølgende vil vi præsentere vores litteratursøgning og give en beskrivelse af de etiske overvejelser vi har haft, i forbindelse med udarbejdelsen af vores bachelorprojekt. 6.1 VIDENSKABSTEORETISKE POSITION 11

18 Vi vil tage udgangspunkt i to semistrukturerede interviews. Vores problemformulering har lagt op til den humanvidenskabelige tradition, hvorfor vi vil arbejde ud fra en fænomenologisk, hermeneutisk tilgang. Som inspiration til den metodiske tilgang i vores projekt, har vi anvendt Steinar Kvale og Svend Brinkmann, da de i bogen Interview introduktion til et håndværk, beskriver metoder til systematisk indsamling af interviewdata og efterbehandling af disse. Vi vil i det følgende definere begreberne fænomenologi, hermeneutik og endvidere komme ind på vores forforståelse FÆNOMENOLOGI Fænomenologi betyder videnskab om fænomenerne og er grundlagt af den tyske filosof Edmund Husserl i begyndelsen af 1900-tallet(Birkler 2007 p.103) Husserls tanker om fænomenologien har gennem tiderne gennemgået adskillige forandringer og er således blevet mere nuanceret(ibid. p.108). Vi har valgt at benytte den fænomenlogiske tilgang. Eftersom vi i vores projekt er interesseret i at arbejde ud fra et formål om, at indfange informanternes oplevelser, som den viser sig i den konkrete livsverden. Dette vil sige, at vores undersøgelse ikke drejer sig om at undersøge den objektive verden, men derimod at undersøge den umiddelbart levede verden(ibid. p.10). Tina Schaumann Sørensen I vores bachelorprojekt er vi interesseret i at undersøge vores problemformulering. Dette vil vi gøre ved at lave et semistruktureret interview af 2 forskellige sygeplejersker, hvorved vi forholder os fænomenologiske i vores intervieweguide. For at dette kan lykkes, er vi nødsaget til se bort fra alle fordomme og al teoretisk viden vi har tillært os(ibid. p.109). Inden for fænomenologien er det vigtigt, at blive vores forforståelse bevidst for at kunne sætte denne i parentes(ibid.) Dette gør vi ved at tale og blive bevidste om vores fordomme til emnet og ikke inddrage den teoretiske viden. Hermed udfører vi det, Husserl kalder epoché. 12

19 Ved at sætte vores forforståelse i parentes, får vi mulighed for at få oplysninger om og forståelse af vores informanters livsverden, uden at den bliver påvirket af vores fælles forforståelse. Mette Topholm Sørensen VORES FORFORSTÅELSE Vores forforståelse i dette projekt, bygger på, at implementering af KR er vanskelig for sygeplejerskerne og ofte er ROAG screening en nedprioriteret sygeplejeintervention, som sjældent bliver udført og dokumenteret. Vores forforståelse stammer fra vores oplevelser i klinisk praksis samt den litteratur vi har læst. I vores kliniske undervisningsperioder har vi observeret og undret os over, at sygeplejerskerne ikke anvender KR for mundpleje. Vi ved, ud fra den læste litteratur, at hvis vi anvender KR formodes det at kvaliteten af sygeplejen højnes. Vi er vores forforståelse bevidst igennem vores projektarbejde og sætter denne i parentes i de fænomenologiske interviews med sygeplejerskerne. Vi anvender den aktivt i den hermeneutiske analyse senere i processen HERMENUTIK Hermeneutikken er beskrevet af den tyske filosof Hans-Georg Gadamer ( ), og betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse og stammer fra det græske ord hermeneuein (Thisted 2010b p.48). Det essentielle begreb for hermeneutikken er forforståelse. Det betyder at man har en række fordomme, oplevelser eller viden om et emne, inden man engagerer sig i det(thisted 2010b p.60). Tina Schaumann Sørensen Da vores forforståelse vil påvirke de antagelser, vi har i forhold til vores emne, er det vigtigt, at vi er bevidste om vores forforståelse, for således at være i stand til at komme frem til en ny forståelse. Dette kan ses som vores forståelseshorisont. Denne forståelseshorisont kan i mødet med ny viden, udvikle en ny delforståelse, som tilsammen danner grundlaget for en ny helhedsforståelse. Denne proces kaldes for den hermeneutiske cirkel(birkler 2007 p.103) og er principielt en endeløs proces(lunde & Ramhøj 1996 p.83). 13

20 I dette projekt er kernen for os, at finde frem til en forståelse af, hvad det er, sygeplejerkerne oplever som er medvirkende til, at implementeringsprocessen vanskeliggøres. Ved sammensmeltning af vores erfaringer fra klinisk praksis, forskningsbasseret litteratur og informanternes horisonter vil vi dermed opnå en helhedsforståelse, hvilken igen leder os til en ny forforståelse. 6.2 PRÆSENTATION AF METODE Vi vil behandle vores problemformulering gennem et kvalitativt semistruktureret interview, som er velegnet når formålet er, at opnå indsigt i sygeplejerskernes oplevelser og følelser. For dermed at få en forståelse for, hvad det er som påvirker implementeringsprocessen(kvale, Brinkmann 2009c p.15). Vi vil i det følgende afsnit uddybe egenskaberne ved den kvalitative metode og begrunde, hvorfor det netop er denne metode, vi har valgt, at tage udgangspunkt i. Slutteligt vil vi komme omkring interviewets kvaliteter og beskrive dens karaktertræk. Mette Topholm Sørensen KVALITATIV METODE Vi ønsker subjektive oplevelser frem for kvantitet i vores undersøgelse. Kvantitative data hører til det naturvidenskabelige ideal, der fokuserer på de målelige sider og egenskaber i form af tal eller mængder(thisted 2010c p.29). Kvalitativ forskning anvendes i den humanvidenskabelig tankegang og har fokus på det menneskelige. Dagliglivet, sproget, kulturen og kunsten i fortiden og nutiden. Når vi arbejder med det kvalitative interview, sigter vi ikke imod kvantificering, men mod nuancerede beskrivelser af forskellige aspekter fra vores informanters livsverden(kvale, Brinkmann 2009b p.48). 6.3 SEMISTRUKTURERET INTERVIEW Et semistruktureret livsverdensinterview har til formål at forstå emner fra den daglige livsverden, set ud fra vores informanters egne perspektiver. Vi forsøger at indhente beskrivelser af sygeplejerskernes livsverden, med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener(kvale, Brinkmann 2009b p.45). 14

21 For at vi kan få svar på det, vi søger, er vi nød til at udspørge sygeplejerskerne som har praktisk kendskab til feltet, for derigennem at få belyst deres overvejelser vedrørende problemet(thisted 2010a p.83). Dette leder os hen til brugen af den kvalitative metode, semistruktureret interview. Tina Schaumann Sørensen Måden hvorpå vi udfører de semistrukturerede interviews er at fokusere på forudbestemte emner, der indeholder spørgsmål. Hvis vi kan være nuancerede og spontane i vores spørgsmål, vil det medføre en større mulighed for, at få et levende og overraskende svar fra informanterne(kvale, Brinkmann 2009b p.45). I tilrettelæggelsen af vores semistrukturerede interview vil vi opbygge en interviewguide, hvor vi vil tage udgangspunkt i Kvales og Brinkmanns forslag til interviewguide. Dette vil vi uddybe i det kommende afsnit INTERVIEWGUIDE En interviewguide er med til at fastholde en god struktur for vores interviewforløb. Guiden indeholder forudbestemte temaer og indeholder forslag til interviewspørgsmål(kvale, Brinkmann 2009e p. 151). I vores interviewguide arbejder vi ud fra interviewspørgsmål hvis rækkefølge er strengt forudbestemt. Dog vil det være vores skøn og takt, som er afgørende for hvor tæt vi holder os til den forudbestemte interviewguide og hvor meget vi ønsker, at følge op på informanternes svar og de nye retninger, de kan åbne(ibid). Derudover har vi igennem vores interview været opmærksomme på, at stille åbne og lukkede spørgsmål. Det er vores opgave, at få informanternes perspektiv frem, som han eller hun mener, er vigtig i forhold til vores undersøgelsestema(kvale, Brinkmann 2009b p.49, Glasdam 2013 p.96). Mette Topholm Sørensen Fænomenologien vil under vores interviewguide være særligt synlig, da vi spørger indtil informanternes livsverden. Under interviewet vil vi netop sætte parentes omkring vores forforståelse. Fænomenologisen bidrager til, at vi kan anvende informanternes subjektive sandhed. I tilrettelæggelsen af vores interviewguide, har vi været opmærksomme på at udarbejde vores interviewspørgsmål letforståelige. Korte og fri for akademisk sprog(ibid p.152). Dette har vi gjort med det formål, at få vores informanter til, at være åbne og nuancerede i forhold til hvad sygeplejerskerne oplever. 15

22 I vores interview har vi fulgt en interviewguide udledt af forskellige temaer, som førte os til interviewspørgsmålene. Interviewguiden er at finde under Bilag C DESIGN AF SEMISTRUKTURERET INTERVIEW Med henblik på at udføre vores semistrukturerede interviews, kontaktede vi en afdelingssygeplejerske på et medicinsk sengeafsnit på et Regionshospital. Afdelingssygeplejersken indgik en aftale med os og underskrev en samtykkeerklæring. Måden vi har valgt at registrere interviewene på, er ved, at anvende en diktafon, da denne giver os frihed til at koncentrere os om interviewets emne og dynamik. Informanternes tonefald og pauser optages til en blivende form, og vi vil derved have mulighed for at vende tilbage og lytte til optagelsen på ny. Vi vil ligeledes observere informanternes sanselige aspekter(kvale & Brinkmann 2009c p.201). Interviewet foregik på informanternes arbejdsplads. Det ene interview varede 17 minutter og det andet 19 minutter. Det registrerede interview blev efterfølgende transskriberet. Tina Schaumann Sørensen PRÆSENTATION AF INFORMANTER Informanterne, som deltog i vores semistrukturerede interview, er to uddannede sygeplejersker. Interviewpersonerne er tilfældigt udvalgt af afdelingssygeplejersken på afsnittet, da vi ønskede at være så neutrale i udvælgelsen som muligt. Vi havde ingen kriterier til anciennitet eller praksis erfaring indenfor specialet, hvorfor alder og køn heller ikke havde nogen betydning for undersøgelsen. Informant A har siden 1992 og til hendes start på sygeplejerskestudiet arbejdet indenfor kæbekirurgi som tandklinikassistent. Hun er på baggrund af denne erfaring og egen lyst udvalgt fornylig, som nøgleperson for ROAG. Informant Køn Alder Anciennitet Arbejdet i afsnittet A Kvinde 42 år 3 år 3 år B Kvinde 57 år 32 år 9 år 16

23 I projektet vil vores informanter figurere som A og B, for herigennem, at fremstille dem anonymiserede. Mette Topholm Sørensen TRANSSKRIBERING AF INTERVIEW Vi har gennem vores transskribering været opmærksomme på det sanselig, etnisk kulturelle og etnisk moralske aspekt. Disse er begreber som Paul Ricoeur anvender, og har betydning når man omformer tale til tekst. Ricoeur ( ) var en fransk filosof, som er kendt for sit forsøg, at kombinere fænomenologisk beskrivelse med hermeneutisk fortolkning. Det sanselige aspekt omhandler ansigt-ansigt relationen, hvorved tonen, stemmeføringen og dermed de følsomme betoninger indgår. Disse aspekter giver alle grundlag for mening, betydning og dermed forståelsen af de sproglige ytringer, informanterne har(pedersen 2013 p.157). Dette aspekt forsvinder, i det øjeblik vi transskriberer fra taleform til tekstform, hvor fx udsagn, der er sagt med ironi i stemmen, glimt i øjet og smil på læben, ikke vil komme til udtryk i skriveform. Det vil være vores rolle som interviewer, at italesætte denne slags aspekter, således de bliver en del af fortællingen. Tina Schaumann Sørensen Endvidere anvender Ricoeur aspektet etnisk-kulturelt, som dækker over det sprogfællesskab, vi befinder os i og den måde vi anvender sproget i praksis(ibid). Dette kan fx være at én person føler det, at have travlt på en afdeling som værende fantastisk og udfordrende, mens det for én anden person kan opleves som stressende, drænende og forfærdeligt. Slutteligt er der det etiske moralske aspekt omhandlende troværdighed og ansvarlighed i fortællingen Dvs., at informanterne står inde for det der fortælles og er engagerede deri(ibid). Vi kan ikke vide, om informanterne tilbageholder informationer og dermed ikke er troværdige. Vi vælger at tro på fortællingen, præcis som informanterne fortæller den. Vi har i transskriberingen været opmærksomme på forhold, som tabt kommunikation som kan ske i omskrivning fra taleform til tekstform, hvorfor vi har valgt, at fyldeord som øhh og hmm indgår i transskriberingen. 17

24 Da vi ønsker at fastholde anonymiseringen af vores informanter, er transskriptionen ikke vedlagt som bilag i projektet. Ved henvendelse til én af projektets opgaveløsere, kan denne rekvireres. 6.4 LITTERATURSØGNING Formålet med vores litteratursøgning var primært, at finde baggrundslitteratur, der kunne belyse vores emne og derefter lede os til besvarelsen af vores problemformulering. Vi foretog en indledende systematisk litteratursøgning i udenlandske søgedatabaser herunder: CINAHL og PubMed. Vi har endvidere søgt i danske biblioteksbaser, bibliotek.dk samt fagbladet sygeplejersken. Søgningen er detaljeret beskrevet i Bilag D. PubMed og CHINAHL adskiller sig fra hinanden ved, at CINAHL er mere sygeplejefaglig indekseret, mens PubMed er en medicinsk database. Artiklerne i begge databaser er engelsksprogede og internationale. De repræsenterer tidsskrifter der er peer-reviewed, hvilket betyder, at artiklerne skal være referencebedømt af typisk 1-3 forskere indenfor samme område, for, at sikre videnskabelighed og kvalitet(hørmann 2011 p.41). Fælles for litteratursøgningerne var, at der var opstillet en række inklusions og eksklusionskriterier samt søgeord. Efterfølgende kombinerede vi søgeordene med forskellige boolske søgeoperatorer AND eller OR. Dette har vi gjort med det formål, at indsnævre søgningen eller opnå flere poster. Ud fra disse søgninger fremkom der nogle resultater, hvorefter vi kritisk og systematisk gennemgik alle artiklernes overskrifter, og abstracts og frasorterede dem som vi ikke fandt relevante(ibid p.39). Mette Topholm Sørensen Vi har endvidere søgt litteratur ud fra samme fremgangsmetode jr. ovenstående, til belysning af vores fund i forbindelse med vores diskussion Bilag G. Vi har udelukkende søgt baggrundslitteratur skrevet indenfor de seneste 11 år, for derved at få den seneste viden indenfor området. Derudover har vi søgt på europæisk litteratur, fra de lande, der, indenfor det sundhedsfaglige område, kan relatere sig til den kontekst, vi lever i, i Danmark. 18

25 Desuden har vi ekskluderet unge under 18 år, da sygeplejerskerne arbejder på et sengeafsnit og kun modtager voksne patienter. Derudover har vi frasorteret intuberede patienter, da denne patientgruppe ikke har relevans for vores projekt. Yderligere foretog vi en kædesøgning ud fra relevante artikler. Kædesøgning er en metode, hvor man tager udgangspunkt i en allerede eksisterende litteratur og anvender dennes referencer til, at finde yderligere litteratur om emnet(ibid p.37)(rienecker, Stray 2013 p.48). Vi fandt denne metode meget relevant og brugbar til at undersøge netop vores problemstilling. Dette bygger på, at flere af de artikler vi fandt frem til ved hjælp af denne metode, havde henvisninger til andre brugbare artikler. Flere af disse artikler valgte vi at undersøge nærmere. 6.5 ETISKE OVERVEJELSER I det følgende afsnit, vil vi redegøre for vores etiske overvejelser i forbindelse med vores indsamling og bearbejdning af vores empiri. Vores projekt er udarbejdet efter Sykepleiernes samarbeid i Norden, som er udledt af etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. De videnskabsetiske krav bygger på 4 etiske principper som sygeplejersken skal tage afsæt i. Disse kommer til udtryk i FN s menneskerettighedserklæring og i Helsinki-deklarationen. Disse 4 principper hedder: Om autonomi, At gøre godt, Ikke at gøre skade og Om retfærdighed. For at sikre de deltagende informanter autonomi og integritet, skal principperne om frivillighed, beskyttelse af privatliv, skriftligt informeret samtykke og retten til at trække sig ud af et forskningsprojekt overholdes(bilag H)(SSN 1997). De deltagende informanter kan til enhver tid trække deres udsagn tilbage, og deres svar vil blive anonymiseret. Derudover vil det være tilladeligt, at trække sig fra projektet og det vil ikke medføre negative konsekvenser for den videre kontakt i sundhedsvæsenet. Den deltagende informant behøver ikke, at afgive nogen begrundelse for dette. Princippet om autonomi omfatter desuden, at informanterne altid vil være anonyme. Censor og eksaminator kan på forespørgsel få fremvist det transskriberede materiale, men efter eksamen vil optagelse og transskribering bliver destrueret, hvorfor deres svar ikke vil kunne ledes tilbage til 19

26 informanterne. Derudover vil vi være loyalë overfor informanternes mundtlige udsagn(kvale, Brinkmann 2009a p.81). Tina Schaumann Sørensen Princippet om ikke at gøre skade indebære, at forskningen ikke må give skadelige påvirkninger på vores deltagende informanter. På baggrund af dette, har vi under vores interviews været opmærksomme på forandringer af informanternes selvopfattelse(ibid). Da vi ønsker at vores informanter føler sig trygge, har vi valgt, at afholde interviewene på informanternes arbejdsplads, da de her vil være i vante omgivelser. Via skriftligt og mundligt informeret samtykke fra afdelingssygeplejersken indhentede vi tilladelse til, at interviewe sygeplejerskerne på den respektive afdeling(bilag F). Slutteligt har vi udarbejdet et brev til informanterne, hvori de informeres om deres anonymitet(bilag E). I brevet er de samtidig informeret om interviewets formål og problemstilling samt om, at projektet er omfattet af tavshedspligten. 7.0 ANALYSE 7.1 METODE TIL ANALYSE AF TRANSSKRIBERING Til besvarelse af vores problemformulering vil vi benytte tekstfortolkning. Vi har valgt at anvende en Ricoeurinspireret analysemetode, som er en cirkulærproces. Den indeholder naiv læsning, strukturanalyse, kritisk analyse og diskussion(dreyer 2013 p.95). 20

27 Mette Topholm Sørensen 7.2 DATABEARBEJDNING Vi vil i dette afsnit beskrive, hvorledes vi har anvendt de tre punkter i den Ricoeurinspirerede analysemetode DEN NAIVE LÆSNING Tekstfortolkningsprocessen starter med en naiv læsning af interview transskriptionen. Den naive læsning består af at gennemlæse det transskriberede materiale adskillige gange, hvorved vi får et overblik og en helhedsforståelse. Vi stiller os åbne, modtagende overfor det, vi læser, med det formål, at opnå en forståelse af de subjektive oplevelser, informanterne har i deres hverdagsliv(dreyer 2013 p.96). Denne del af analyseprocessen er en overfladetolkning, som er nødvendig for at vi kan forstå hvad der siges i den egentlig tekst. Vi vil endvidere synliggøre, hvad der siges i teksten i den videre analyseproces ved hjælp af en strukturanalyse. Formålet med analyseprocessens første niveau, den naive læsning, er at tydeliggøre, hvad der siges, hvilket udgør tekstens meningsenheder(dreyer 2013 p.98) Ved den naive læsning blev de dele af transskriptionen, der virkede centrale og meningsbærende udtaget til videre bearbejdning. Dvs. at vi har udvalgt centrale 21

28 citater på baggrund af vores forforståelse. I denne proces arbejder vi hermeneutiske, fordi vi tager udgangspunkt i vores forforståelse. Tina Schaumann Sørensen STRUKTURANALYSE Efter den naive læsning følger vi en strukturanalyse, hvor det transskriberede materiale læses igen for at sætte os ind i tekstens retning. Der sker en proces mellem forklaring og forståelse, hvorfor vi kan udlede centrale temaer og meninger i fortællingen(ibid). Strukturanalysen kategoriseres ud fra meningsenheder i form af direkte citater fra transskriptionsteksten. Næste kategorisering i strukturanalysen er gennem opstillede meningsenheder. Vi udleder betydningen af, hvad informanterne taler om. Det kaldes betydningsenheder. I sidste kategorisering i strukturanalysen fortolkes citaterne og derved udeledes centrale temaer. Meningsenheder (Hvad siges der) Betydningsenheder (Hvad tales der om) Tema A siger: Ikke ret bekendt! Sygeplejersken oplever manglende kendskab til KR Forskelle i kendskab til KR kan påvirke implementeringen A siger: Jeg har skimmet det igennem, men ikke andet!. Sygeplejersken oplever ikke at have det store kendskab til KR, da hun kun har skimmet den igennem. A siger: Vi har været bevidste om den, lad mig sige det på den måde. Sygeplejersken oplever at have hørt om KR, men er ikke yderlige bekendt med denne. A siger: Åhh Så skulle jeg jo have læst det noget bedre [Smiler] Sygeplejersken bliver usikker på spørgsmål om KR, da hun ikke har forberedt sig. Hun udtrykker, at have et rimeligt kendskab til KR. 22

29 A siger: Når jeg går ind og screener patienterne inde i EPJ, der gør jeg det, men jeg kan ikke sidde her og redegøre for pointsystemet, for det kan jeg ikke. Sygeplejersken oplever, at have kendskab til KR, men kan ikke overordnet fortælle i dybden om den. Fortsat: Forskelle i kendskab til KR kan påvirke implementeringen B siger: Jamen, den er jeg sådan almindelig, rimelig godt bekendt med. Sygeplejersken oplever et godt kendskab til KR Mette Topholm Sørensen Meningsenheder (Hvad siges der) Betydningsenheder (Hvad tales der om) Tema A siger: Det kommer an på scoren, men ellers gør jeg det, at jeg tager ud fra mine faglige kompetencer og finder ud af, hvad der reelt er problemet og handler på sygeplejeproblemet ud fra det. Sygeplejersken oplever at det kliniske blik kommer til at stå i baggrunden Efterlevelse af KR fører til manglende klinisk blik A siger: Men det fratager os det kliniske blik. Det fratager den individuelle sygepleje, det gør den. Sygeplejersken oplever, at den individuelle sygepleje og det kliniske blik forsvinder, fordi de trækker screeninger ned over patienten. A siger: Så vil alle jo kunne gå ind Sygeplejersken oplever, at blive truet på sin 23

30 og gøre det, så behøver jeg ikke at have en bachelor i sygepleje for, at være sygeplejerske, så kunne jeg være skurekone og så gå ind og følge de der screeninger. fagidentitet, fordi det kliniske blik sættes i baggrund pga. de mange screeninger, der skal udføres. Fortsat: Efterlevelse af KR fører til manglende klinisk blik B siger: At vi glemmer vores kliniske blik, og vi glemmer at observere patienten, og jeg synes, at vi fratager os noget af vores sygepleje hjerne. Jeg kan godt blive bange for, at man lærer nye sygeplejersker, at man ikke skal bruge sin hjerne, og tænke logisk og reagere relevant på nogle ting. Hvis patienterne kommer med feber, betyder det ikke, han stadig må TOKSE 3, fordi han havde et højt tryk i går. Og det smutter altså nogle, gange, fordi der er nogle der ikke er opdraget til at kigge på patienten, fordi du har alle skemaerne. Og det bekymrer mig. Sygeplejersken oplever, at screeningerne medfører, at nyuddannede sygeplejersker ikke anvender det kliniske blik. De tilrettelægger udelukkende sygeplejeinterventionerne efter, hvad screeningen viser. Meningsenheder (Hvad siges der) A siger: Kommunikationen og manglende tid, manglende hænder, tror jeg, er det, som har gjort, at klinisk retningslinje for mundpleje ikke er blevet implementeret på denne afdeling. Betydningsenheder (Hvad tales der om) Sygeplejersken oplever, at manglende tid og ressourcer er årsagen til, at adaptionen af KR ikke lykkedes. Tema Manglende tid og ressourcer har indflydelse på implementeringen A siger: Det skal vi selv finde tid Sygeplejersken oplever 24

31 til fx efter arbejde eller i nattevagterne. Hvis jeg har en rolig nattevagt, så bruger jeg den meget på dette. manglende tid til fordybelse. Forsat: Manglende tid og ressourcer har indflydelse på implementeringen B siger: Og vi skal gøre så meget for at sikre, at tingene er i orden, at vi ikke har tid til få tingene i orden. A siger: Vi lever i en meget presset hverdag. Siden jeg startede heroppe i 2010 og så til nu, er vi gået 8 sygeplejersker ned bare på den her afdeling. Derudover er vi gået rigtig mange assistenter ned. Ressourcemæssigt har vi ikke så mange hænder, som vi plejer. Derfor tror jeg, at tingene tager lidt længere tid for, at blive implementeret. Når man har travlt, så gør vi det vi plejer, fordi man ikke har tid og man har ikke overskud til, at tage noget nyt i brug. Der er ikke tid til at sætte sig ned og sige hvordan var det nu, vi skulle gøre. B siger: Jeg synes, at vi bliver påduttet en masse screeninger, som er gode nogle steder, men hvor jeg ikke kan se meningen med dem til vores patienter - og har vi tiden til at udføre alle de screeninger? B siger: Jamen der er alt for mange screeninger, altså vi når ikke engang at komme ind og kigge på patienten, hvis vi skal udfylde alle Sygeplejersken oplever, at der indføres for mange nye tiltag, uden der tillægges ekstra tid Sygeplejersken oplever, at nedskæringer medfører længere implementeringsperiode Sygeplejersken oplever for mange screeninger på én gang og endda nogle som er irrelevante for deres patientgruppe. Der er ikke tid til at udføre dem Sygeplejerskerne oplever for mange screeninger og manglende tid i deres praksis 25

32 screeningerne. Så når vi ikke at observer. Forsat: Manglende tid og ressourcer har indflydelse på implementeringen B siger: Der er så mange ting, som vi skal ud og dokumentere. Vi kan jo ikke nå at se patienten, og samtidig er vi nød til at se patienten for at kunne udfylde skemaerne. Sygeplejersken oplever, at screeningerne overtager patientkontakten. B siger: Nogle gange kan det[screening] godt hænge én lidt ud af halsen Sygeplejersken oplever at de mange screeninger fratager dem tiden hos patienten, hvorfor det kommer til at virke som en belastning for dem Tina Schaumann Sørensen Meningsenheder (Hvad siges der) Betydningsenheder (Hvad tales der om) Tema A siger: Jeg[Nøgleperson] kan bidrage med, at vi netop får fokus på, at få KR for mundpleje implementeret i vores hverdag. Øhh... og bidrage med at få udbredt, hvor vigtigt det egentlig er, at vi har styr på mundplejen, således at vi kan forebygge genindlæggelser. Jeg skal sørge for, at KR giver mening for dem[sygeplejerskerne], ellers falder den hurtigt til jorden - og giver den mening, så kan alle være med til, at bidrage eller løfte opgaven[implementeringen]. Jeg oplever nogle gange, at mine kollegaer er skeptiske overfor nye tiltag, men jeg tror, det er fordi, de ikke helt kan se meningen med det. Sygeplejersken oplever, at information kan motivere dem til anvendelsen af KR. Derudover opleves nogle sygeplejersker skeptiske ved nye tiltag. Det er vigtigt, at sygeplejerskerne kan se meningen med det nye tiltag, da de ellers ikke vil kunne adaptere dette. Manglende nøgleperson kan påvirke implementeringen A siger: Hun[afdelingssygeplejersken] kan gå ind og sige, nu skal i huske det og give os noget peptalk om de forskellige tiltag, der kommer. Det er kun kommunikationsmæssigt, Sygeplejerskerne oplever, at information kan motivere dem til anvendelsen af KR 26

33 at hun kan gøre noget." Fortsat: Manglende nøgleperson kan påvirke implementeringen A siger: Hun[afdelingssygeplejersken]kan komme og sige til mig at, nu er der blevet lavet statistik, der er noget, vi mangler her, det skal vi oppe os på! Og så vil jeg gøre en absolut indsats, så statistikkerne ser bedre ud næste gang hun fremlægger dem. A siger: Jeg tænker også, at det er opfølgning og vedligeholdelse af implementeringen, der er svær her på afsnittet. Måske derfor den ikke er kommet ordentlig i gang endnu [pause] der har ikke været nogen, som kunne følge op på den[implementering af KR for mundleje]. A siger: Vi fik af vide for ½ år siden eller sådan noget lignende, at der var kommet en retningslinje, som hedder ROAG og vi skulle til at mundscreene patienterne ved ankomst og sådan nogle ting og det er fint nok. Vi snakkede om hvem, som skulle tage det på sig og så blev det bare aldrig til mere. B siger: Ja hvis der kommer noget nyt, øhh så får man noget information. Men ellers har jeg ikke indtrykket af, at der bliver fulgt særligt meget op på det, eller at de [Udviklingssygeplejerskerne] kommer op og spørger, om vi bruger den[kr]. Det er måske noget af det, som kunne være med til at holde os til ilden. Jeg tænker, at får jeg brug for råd, så henvender jeg mig til en erfaren kollega. Det er kollegaerne, der er Sygeplejersken oplever, at information kan motivere dem til anvendelsen af KR Sygeplejersken oplever at implementering af KR ikke bliver fulgt op eller vedligeholdt, hvorfor det vanskeliggør adaptionen. Sygeplejersken oplever, at der mangler en nøgleperson, der kan påtage sig ansvaret for implementeringen. Sygeplejersken oplever, at information kan motivere dem til anvendelsen af KR. Der udtrykkes, at de henvender sig oftest til de erfarne sygeplejersker, fordi de stoler på de erfarnes råd. 27

34 nærmest i det daglige. Jeg stoler på deres råd pga. deres erfaringsgrundlag. B siger: Jeg synes, information om nye tiltag bør komme fra afdelingssygeplejersken eller en nøgleperson. I en travl hverdag er der ikke tid til, at sætte sig ind i alt det nye. Jeg er ikke afvisende overfor litteratursøgning, men tiden er ikke dertil. B siger: Altså det er jo hende[afdelingssygeplejersken], der skal finde ud af, om der skal sættes tid af, så nogle kan undervise. B siger: Så kan vores afdelingssygeplejerske sige, at vi skal tage to dage de næste 3 uger, hvor vi taler om ROAG. B siger: Vi kan fx tage ½ time ved personalemødet eller ved middagsundervisningen, der tager vi ROAG op. B siger: Det er jo noget med at få koblet nogle personer på, og måske mere end én person, så der var flere nøglepersoner på afdelingen til de enkelte retningslinjer. Hun kan rådgive og hjælpe os mht., hvordan vi integrerer KR også simpelthen få sat tid af til general undervisning her i afdelingen. Sygeplejersken oplever, at information kan motivere dem til anvendelsen af KR. Hun mener ikke, der er tid til at søge evidensbaseret viden i arbejdstiden Sygeplejerskerne oplever, at en nøgleperson kunne undervise, da dette vil motivere dem til anvendelsen af KR Sygeplejersken oplever, at undervisning kan motivere dem til anvendelsen af KR Sygeplejersken oplever, at undervisning kan motivere dem til anvendelsen af KR Sygeplejersken oplever, at ved brug af flere nøglepersoner, som kan undervise, hjælpe og rådgive om implementeringen, vil føre til anvendelse af KR Fortsat: Manglende nøgleperson kan påvirke implementeringen Gennem den Ricoeur inspirerede analysemetode fremkom der 4 overordnede temaer: 28

35 Forskelle i kendskab til KR kan påvirke implementeringen Udsagnene giver et udtryk for, at der er forskelle i kendskab til KR. Nogle sygeplejersker beskriver, at have hørt om den, men er ikke yderlig bekendt med den. Andre oplever at have godt kendskab til den. Sygeplejerskerne har været bevidste om, at KR eksisterede, men ingen har taget ansvar for at implementere denne. Mette Topholm Sørensen Efterlevelse af KR fører til manglende klinisk blik Det udtrykkes af sygeplejerskerne, at det kliniske blik ubevidst kommer til at stå i baggrunden, da der er risiko for, at KR bliver styrende for sygeplejerskens observationer. Manglende tid og ressourcer har indflydelse på implementeringen Sygeplejerskerne beskriver, at de føler sig presset pga. den arbejdsbyrde, de bliver påduttet, når de skal inddrage KR. Sygeplejerskerner giver udtryk for, at de mangler tid og ressourcer til at håndtere en presset hverdag, hvilket resulterer i manglende overskud til implementering af KR. Tina Schaumann Sørensen Manglende nøgleperson kan påvirke implementeringen Sygeplejerskerne lægger vægt på, at afdelingssygeplejersken informerer dem om de statistiske udfald. Disse kan motivere sygeplejerskerne til anvendelse af KR. De udtrykker ligeledes at en nøgleperson kan undervise personalegruppen i ROAG, hvorved implementering af KR vil fremmes. Endvidere udtrykkes der, at der er behov for en nøgleperson, som kan lave opfølgende arbejde og vedligeholde implementeringen. En udvalgt nøgleperson fungerer som en slags ekspert indenfor det specifikke område. Nøglepersonen vil have rollen som tovholder og vidensperson, dvs. han/hun formidler nyeste viden og information til kollegaerne. Det vil ligeledes være en vigtig rolle, at kunne motivere sine kollegaer til at arbejde med KR. Dette vil fremme implementeringen. Idet vores projekt må have et begrænset omfang, har vi valgt at udvælge to temaer, som vi inddrager i vores analyse. Disse er skitseret nedenfor. Vi har udvalgt at viderebearbejde manglende nøgleperson kan påvirke implementeringen samt manglende tid og ressourcer har indflydelse på implementeringen. 29

36 Temaet manglende nøgleperson kan påvirke implementeringen er udvalgt, da denne person varetager en vigtig rolle overfor sygeplejerskerne. Nøglepersonen er tovholder da hun motiverer og formidler viden omkring KR, således at implementeringen fremmes. Mette Topholm Sørensen Temaet, manglende tid og ressourcer har indflydelse på implementeringen opfatter vi ligeledes som et centralt emne at undersøge. Travlhed kan være årsag til nedprioritering i brugen af KR, hvilket medfører at patienterne udvikler helbredssygedomme og dermed påvirkes patientsikkerheden negativt. Endvidere ser vi temaerne som gennemgående både hos vores informanter og i litteraturen. 8.0 KRITISK ANALYSE OG DISKUSSION AF FUNDENE Vi vil i nedenstående afsnit fortage en kritisk analyse og diskussion af de to fremanalyserede temaer, som vi fandt relevante at arbejde videre med. 8.1 MANGLENDE TID OG RESSOURCER HAR INDFLYDELSE PÅ IMPLEMENTERINGEN Ifølge vores litteratur sker der en forandring i sygeplejerskernes arbejdsgang, når en ny KR skal implementeres, da sygeplejerskerne skal følge en ny og anderledes procedure(sommer 2008p. 1). Indholdet i sygeplejeopgaven ændrer sig konstant. Forandringer er blevet et vilkår, som bør doseres så sygeplejerskerne kan følge med på det mentale plan, så krav og ressourcer følges ad(hagerup 2013p. 41). Et fund i vores analyse viser, at sygeplejerskerne mener at samfundets prioritering om nedskæringer i sundhedssektoren har resulteret i, at de oplever en meget presset hverdag, hvor der er mangel på tid og hænder. På trods af samfundets mål om større kvalitet og sikkerhed i sygeplejen, har regionerne over hele landet valgt at fortage nedskæringer på landets hospitaler, hvilket skaber alvorlige konsekvenser for patientsikkerheden(kjærgaard 2010 p.1). Samfundet kræver at forskningens resultater udnyttes, og at KR i pleje og behandling skal foregår i stigende omfang på danske hospitaler. Dette skaber en større sikkerhed for de indlagte patienter(nielsen & Pedersen 2008p.55). De mange forandringer, samfundet kræver er langtfra positive. I 2008 udarbejdede Dansk sygeplejeråd et kvalitativt studie, som havde til formål at undersøge, hvad forandringer og nye tiltag gør ved sundhedspersonalet. 30

37 Resultatet af undersøgelsen viste, at 65 pct. ofte måtte arbejde under stærkt tidspres, og næsten halvdelen havde svært ved at sikre kvaliteten af arbejdet inden for de givne rammer. Dertil viste det sig at 65 pct. var helt enige eller ret enige i, at forandringer i sundhedsvæsenet gør det vanskeligere at udvikle en høj sygeplejefaglig kvalitet i arbejdet(sommer 2008p. 1). Ifølge sociolog og lektor ved RUC, Rasmus Willig, foregår forandringerne på de offentlige arbejdspladser herunder sygeplejerskernes, nu i et tempo, så medarbejderne mistes undervejs(hagerup 2013 p. 42). Willig nævner, at erfaringer fra både danske og udenlandske offentlige arbejdspladser viser, at sygeplejerskerne reagerer med håbløshed, når de udsættes for massive forandringer. Der skal være en grænse for, hvor meget man som sygeplejerske kan forandre sig indenfor en given tidshorisont uden at blive nedslidt(ibid). En undersøgelse af arbejdsmiljøet blandt sygeplejersker i sommeren 2012, viser, at 9 ud af 10 sygeplejersker, inden for de sidste 12 måneder, har været igennem mindst et forandringstiltag. Her er der tale om en forandringshastighed, hvor sygeplejerskerne knap når at implementere den seneste nye strategi, før en ny er på vej(ibid). Sundhedssektoren er den offentlige sektor, der har oplevet den højeste forandringshastighed de seneste 10 år. Det har konsekvenser for sygeplejen, for sygeplejerskernes arbejdsforhold og for sygeplejerskernes fagidentitet(ibid). Ifølge Betina Dybbroe, Lektor ved Center for Sundhedsfremmeforskning, undervurderer samfundet de belastninger sygeplejersker udsættes for i forbindelse med forandringer på deres arbejdsplads(ibid). På danske hospitaler er ledelsen tilbøjelig til at forvente, at sygeplejerskerne kan præstere det samme med færre ressourcer. Dybbroe mener, at ledelsen ikke har været tilstrækkelig opmærksom på, hvad de ændrede vilkår har betydet for sygeplejerskernes mulighed for at bedrive den sygepleje, de oprindelig er uddannet til(ibid. p. 43). Dorte Steenberg, Næstformand i Dansk Sygeplejeråd, vurderer, at smertegrænsen for forandringer i sygeplejen er nået. Antallet af forandringer på danske hospitaler gennem længere tid har været alt for stigende(ibid). Et fund tyder endvidere på, at sygeplejerskerne oplever, at dokumentation om brugen af KR og udfyldning af skemaer er så invaliderende, at de ikke har tid til at observere patienterne. Sygeplejerskerne på landets hospitaler bruger meget tid på at udfylde skemaer og skrive journaler. Dette stemmer overens med vores fund. En ny undersøgelse, som Dansk Sygeplejeråd har lavet sammen med Megafon, viser, at sygeplejerskerne i 2012 gennemsnit bruger 99 minutter om 31

38 dagen på dokumentation. I 2008 brugte sygeplejerskerne 87 minutter om dagen(torpe 2012p, 1). Formand for Dansk Sygeplejeråd, Grethe Christensen siger, at det er et stort problem, da den tid, sygeplejerskerene bruger på dokumentation, herved går fra den kontakt og tid, man har til patienten og pårørende. Derimod mener Helle Ulrichsen, Regionsdirektør, at langt det meste dokumentation er nødvendig både for patienternes sikkerhed og for, at sygeplejerskerne kan dokumentere deres arbejde. Endvidere er det vigtigt, for patienternes skyld, at de kan se i journalen, hvilken behandling de har fået, så der ikke kan herskes tvivl(ibid). Tid og rum kan opfattes forskelligt og ligeledes er der forskelle i kulturer og subkulturer. Disse forskelle gør sig gældende indenfor sundhedsområdets mange arbejdsopgaver. Her vil hver subkultur afspejle sin udgave af tid og rytme. Det viser sig i forskellen mellem en kirurgisk -og en medicinsk afdeling eller mellem en specialeafdeling og hjemmeplejen(nielsen 2004p. 9). Ifølge et kandidatspeciale skrevet af Kirsten Ø. Nielsen er mangel på tid i dagens sygepleje udbredt. Dette understøtter psykolog Kitty Dencker, specialist i psykisk arbejdsmiljø. Hun mener, at det moderne sundhedsvæsen er domineret af en udbredt opfattelse om travlhed(ibid). Dencker ser danske sygeplejersker som en faggruppe, hvor tiden opleves som et problem med frustration og stress til følge(ibid). Kandidatspecialet fremlægger et antropologisk studie fortaget på en onkologisk afdeling, hvor sygeplejersker på et morgenmøde diskuterer, om det bliver en travl eller rolig dag. Her tegnede der sig et billede af, uanset om deres fornemmelse viser sig at holde stik med virkeligheden eller ej, fastholdte sygeplejerskerne det første indtryk af dagen(ibid). Endvidere viste studiet, at til trods for sygeplejerskernes længsel efter at have bedre tid hos patienterne, synes de alligevel at prioritere oprydning og administrative opgaver højere end omsorg og patientkontakt på rolige dage. Ud fra studiet står sygeplejerskernes oplevelse af travlhed i kontrast til de aktuelle forhold, idet deres opråb om mangel på tid ofte bliver en undskyldning for ikke at yde den omsorg til patienterne, som sygeplejerskerne ønsker sig tid til på de fortravlede dage. Tina Schaumann Sørensen 8.2 MANGLENDE NØGLEPERSON KAN PÅVIRKE IMPLEMENTERINGEN I Danmark ses der forskelle i stillingsbetegnelserne inden for sygeplejen. Nogle 32

39 er knyttet til specialeuddannelserne kandidat og master, mens andre er knyttet til funktionsområder som uddannelse. Kravene dertil spænder vidt. Kravene til klinisk erfaring inden for specialet spænder fra erfaring til fire års erfaring, og kravene til videregående uddannelse går fra villighed til videreuddannelse på diplomniveau/specialuddannelse til at have en kandidat-, master- eller ph.d.-grad (Jensen, Lindsman & Espersen 2010 p.65). Vores undersøgelse indikerer, at personalet finder det betydningsfuldt at der er tilknyttet en nøgleperson på mundpleje. De har behov for en nøgleperson, som kan indgå som inspirator, vejleder og skabe brobygning mellem klinik og forskning. National Association of Clinical Nurse Specialists definerer en klinisk sygeplejespecialist: Som en klinisk velkvalificeret sygeplejerske med en master eller doktorgrad. Den kliniske sygeplejespecialist er ekspert inden for et afgrænset og veldefineret område, fx mundpleje. En klinisk sygeplejespecialist skal indgå som inspirator og vejleder for personalegruppen(ibid p.66). På baggrund af denne definition, anser vi en nøgleperson som værende på lige fod med en klinisk sygeplejespecialist. Rollen som klinisk sygeplejespecialist er en funktion, der eksisterer i den vestlige verden. I USA og England har funktionen eksisteret i mange årtier(bernholdt, Kikkenborg & Harder 2012 p.84). Titlen, klinisk sygeplejespecialist, dukkede op første gang i Danmark i 1980(Abildgaard 2009 p.43). På trods af, at vi i Danmark har arbejdet med denne funktion i mange år, er dens effekt kun i ringe grad blevet beskrevet i Danmark og er ikke udforsket gennem empiriske undersøgelser(bernholdt, Kikkenborg & Harder 2012 p.84). Alligevel tilskrives denne funktion i litteraturen, at have en signifikant betydning for at få forskning ind i praksis(grau 2010 p.46). I et masterprojekt skrevet af Marianne Spile omhandlende hvordan evidensbaseret sygepleje praktiseres beskriver hun, at implementering af nye tiltag ofte er problematiske og derfor ikke lykkedes. Litteraturen belyser, at det kan tage helt op til 17 år, før forskningsresultaterne implementeres i praksis(spile 33

40 2009 pp. 5-8). Det kan sammenholdes med, at det ligeledes har været problematisk for den respektive afdeling at implementere KR for mundpleje. Information og undervisning set i forhold til implementeringen oplevede sygeplejerskerne som værende vigtige faktorer. Disse havde betydning for deres holdning og tilgang til KR, som forsøges implementeret. Sygeplejerskerne udtrykte, at information kunne ændre deres individuelle holdning både i en positiv og negativ retning. Hvorvidt de blev positivt eller negativt påvirket af KR afhang af, om de kunne se formålet med KR til deres patientgruppe og om den havde effekt. I litteraturen beskrives, at forskningslitteratur kan være svær at forstå. Sygeplejersken har ikke tid til at læse forskningsresultaterne, ligesom tiden til at indføre evidensbaserende viden er vanskelig at finde(deichmann, Pedersen 2008 p.50). Sygeplejerskerne oplever det derfor svært, at bryde den tilfældige sygepleje, som er kulturelt betinget og præget af rutiner og individuelle erfaringsprægede synspunkter. Fundene i dette projekt understøtter, at sygeplejerskerne forventer, at litteratursøgning og information om ny viden bør komme fra afdelingssygeplejersken eller en nøgleperson. De er ikke afvisende overfor litteratursøgning, men hentyder, at i en travl hverdag er tiden ikke til det. Den amerikanske professor i sociologi Everett Rogers har udviklet en teori: Diffusion of innovation theory omhandlende de forandringsprocesser et individ eller en organisation gennemgår, når nye tiltag skal implementeres som eksempelvis en KR. Rogers omtaler en beslutningsprocedure som en proces, hvorigennem individet første gang får kendskab til innovationen og til der sker en dannelse af holdninger til den. Derefter tage beslutning om at vedtage eller forkaste brugen af innovation. Slutteligt sker en bekræftelse af denne beslutning. Knowledge: Viden er opnået, når individet kan lære af innovationen og får en vis forståelse for, hvordan den fungerer. Persuasion: Overtalelse finder sted, når individet danner en positiv eller negativ holdning til innovationen. Decision: Afgørelse finder sted, når individet skal træffe valg om at vedtage eller forkaste innovationen. 34

41 Implementation: Finder sted, når innovationen tages i brug. Confirmation: Bekræftelse opstår, når individet søger styrkelse af innovationens indhold og anvendes, hvis de udsættes for modstridende budskaber om innovationen(rogers 2003a p.20). Vores fund belyste, at sygeplejerskerne oplevede det vigtigt, at de blev informeret om KR. I følge Rogers skal det tolkes som, at sygeplejerskerne har behov for at vide, at der findes ny viden omkring KR også kaldt Knowledge Stage at sygeplejerskerne forstår, hvad KR går ud på, og ved hvordan den skal anvendes i praksis(ibid). Rogers inddeler adoptanterne alt efter den enkeltes parathed til implementering af nyt forandringstiltag. Han angiver forskellige kategorier, der inddeler adoptanter i forhold til den tid, de er om at integrere forandringstiltaget. Han opererer med fem kategorier(mainz 2011 p.342). Innovators: Innovatør er den første person til at adaptere en innovation. De bringer innovationen ind i det sociale system. Da de befinder sig perifert, vil det ikke være dem, som spreder innovationen. Er villig til at tage risici(rogers 2003b p.282). Early adopters: Tidlige adoptanter er oftest dem, som de andre i det sociale system stoler på i forhold til, at inddrage innovationen. Typisk er de unge med en videregående uddannelse. De fungerer som nøgleperson i spredning af innovation(ibid 283). Early majority: Tidligt flertal har en tendens til at være længere tid om at adoptere innovationen(ibid). Late majority: Sent flertal er skeptiske overfor innovation. Tager først innovationen til sig, når flertallet i det sociale system har vedtaget innovationen(ibid 284). Laggards: Efternøler er de sidste til at adoptere en innovation. De udviser lidt eller ingen lederskabsevner. De er typisk fokuseret på traditioner, det plejer vi (Ibid). Rogers påpeger, at de, som er skeptiske overfor det nye forandringstiltag, vil også være længere om at integrere og dermed inddrage innovationen. Rogers 35

42 betegnelse af de konservative stemmer overens med vores fund, da der opleves i sygeplejegruppen, at nogle sygeplejersker har en skeptisk holdning overfor nye forandringstiltag. Skeptiske sygeplejersker kan påvirke implementeringen i en negativ retning, fordi de er skeptiske, afventende og vil være sikre på tiltagets værdi, før de begiver sig ud i anvendelse og dermed inddragelse af innovationen. Adaptionen vil ske over en længere periode grundet den skeptiske holdning til forandringstiltaget. Det opleves vigtigt for sygeplejerskerne i vores undersøgelse, at der blev udpeget en eller flere nøglepersoner, som var ansvarlige for opfølgning og vedligeholdelse af implementeringen. Rogers benævner denne person som en opinion leader. En person der er i stand til at opmuntre og påvirke personalets holdning i adaption af ny innovation. En opinion leader har derfor en stor indflydelse på adaptionen. Rogers pointerer, at opinion leaders er medvirkende til, at få holdningen om KR til at sprede sig i personalegruppen(rogers 2003a p.27). Set i lyset af Rogers teori og mangel på rutiner, kan spredning af ny viden omkring KR fortsat have en positiv effekt. Den ansvarlige opinion leader på den respektive afdeling har kun få år bag sig som sygeplejerske. Rogers ser ikke dette som nogen hindring, da mangel på rutiner gør, at de er mere modtagelige overfor nye arbejdsgange(ibid). Dette fordi nye sygeplejersker ikke har fået indarbejdet gamle og tilfældige rutiner og dermed ikke skal til at aflære disse først. Cronje et al. har endvidere lavet en kvalitativ undersøgelse i 2010, som understøtter Rogers teori om, at nye sygeplejersker med en bachelorgrad - bør anvendes som opinion leader. De har ofte en mere åben og positiv holdning i anvendelse af evidensbasseret viden og er mere tilbøjelige til at integrere evidensbasseret viden i praksis end sygeplejersker med stor erfaring(cronje et al p. 25). Senior sygeplejersker, som oftest er opinion leader i klinisk praksis grundet deres erfaringsgrundlag, har som regel afsluttet deres uddannelse som sygeplejerske, før litteratursøgning indgik som en ordinæer uddannelseskvalifikation i undervisningen. Typisk er de dårlige til litteratursøgning og kritisk vurdering af forskning, hvilket har en indflydelse på deres brug af forskning(ibid). Cronje et al. argumenterer med, at sygeplejersker med en bachelorgrad har gennem studiet opnået færdigheder i litteratursøgning, kritisk vurdering af litteraturen og kan derved påvirke udførelsen af evidensbasseret praksis i en positiv retning og samtidig fremstå som eksperter på området. De betegnes early adopters(ibid). I relation til vores fund om skeptiske 36

43 sygeplejersker er det vigtigt, at anvende sygeplejersker med en bachelorgrad, som kan agere som en opinion leader. Hun vil kunne påvirke de skeptiske sygeplejersker på afdelingen og vise, hvordan forskning anvendes i praksis, således at værdien i anvendelsen af forskning fremstår tydelig overfor sygeplejerskerne. Endvidere udleder Rogers, at nye sygeplejersker endnu ikke har opnået stor selvtillid i deres praksis udførelse, hvorfor de ikke opfatter forandringer som noget risikabelt, hvilket erfaringsrige sygeplejersker vil. Rogers mener derfor, at nye sygeplejersker skal demonstrere, at evidensbasseret praksis er muligt og afdramatisere den opfattelse, at det er risikabelt(ibid). 9.0 DISKUSSION OG METODEKRITIK Som interviewer er vi begge novicer, hvilket kom til udtryk under interviewet. Vi havde gjort os nøje overvejelser forinden interviewet om at være komplet fænomenologiske under interviewforløbet. Alligevel får vi på et tidspunkt, spurgt indtil, om de deler samme forforståelse som os. Spørgsmålet lød, om deres afdelingssygeplejerske kunne påvirke dem i en negativ retning, hvis hun potentielt havde en sådan tilgang til KR. Sygeplejersken svarede det kan hun sagtens. Vi befandt os ikke længere i en fænomenologisk metode, hvorfor vi har fravalgt at anvende spørgsmålet og svaret herpå i vores analyse og diskussion. Vi forventede at inddrage informanternes sanselige aspekt under selve interviewet og ligeledes i vores transskribering. Vi opdagede, hvor svært det var, hvorfor dette ikke lykkedes os fuldstændigt. Vi oplevede, at vi blev grebet under selve interviewet og derfor glemte at notere alle de sanselige aspekter. Da vi transskriberede interviewet, oplevede vi, at det sanselige aspekt var svær at omforme fra taleform til tekstform, således at udtalelserne fra informanterne kunne opfattes korrekt. I vores hermeneutiske analyse blev der udledt citater på baggrund af vores forforståelse og derfor kan vi stille os kritiske overfor, hvorledes vores fund er enestående. Et andet individ ville muligvis have udledt andre citater, da denne sandsynligvis har en anden forforståelse. Derved ville der være fremkommet andre fund. 37

44 Mette Topholm Sørensen I udformning af vores projekt havde vi en forforståelse om, at anvendelsen af KR for mundpleje blev nedprioriteret af sygeplejerskerne grundet individuelle prioriteringer, hvorfor implementeringen af KR ikke lykkedes. Ligeledes forventede vi, at grunden til manglende implementering skyldes at patienter og sygeplejersker følte en overskridelse af deres intimitetsgrænse. At sygeplejerskerne havde manglende viden om mundpleje og at det for sygeplejerskerne var svært at motivere og udføre mundpleje i praksis. Vi har på baggrund af vores interviews opnået større viden og kendskab til emnet. Vores forforståelse er undervejs blevet ændret, hvorfor projektet har taget en drejning, da vi har fået afkræftet vores forforståelse. Et punkt, som vi har valgt at se kritisk på, er vores litteratursøgning. Vi stiller spørgsmål til, om vi har været tilstrækkelige grundige, da vi identificerede relevante artikler. Dette på trods af, at vi har anvendt en udførlig systematisk litteratursøgning. Der vil fortsat være en risiko for, at artikler og studier er blevet overset. I dette projekt har vi tilfældigt udvalgt to informanter, da vi ønskede at opnå størst mulig spredning af informanternes oplevelser i forhold til det fænomen, vi udforsker. Som tidligere beskrevet er vi noviceinterviewer og derfor har vi ikke stillet tilstrækkelig uddybende spørgsmål. Der kan derfor være tvivl om, hvorvidt det lykkedes os fuldstændigt at opnå datamætning. Datamætning opnås og er et udtryk for, når informanterne ikke længere kan komme på ny viden, men gentager, hvad andre allerede har sagt(kvale, Brinkmann 2009d p.134). 9.1 VALIDITET, RELIABILITET OG GENERALISERBARHED Validitet handler om rigtighed, sandhed og styrke i et udsagn(kvale & Brinkmann 2009a p.272). Validitet betyder derfor gyldighed af vores projekt og henviser til, hvorvidt vores metode, semistrukturerede interview, undersøger det, den har til formål at undersøge(ibid p.278). I kvalitativ forskning styrkes validiteten i undersøgelsen ved at læseren kan følge vores vej gennem analyse til resultaterne(lindahl & Juhl 2002 p.18). Vi har forsøgt at højne projektets validitet ved selv at skabe vores emperi frem for, at tage udgangspunkt i allerede eksisterende litteratur. 38

45 På baggrund af fællestræk af forskningsresultater hos anden forfatter, som har præsenteret lignende fund i valideret undersøgelse, vil det medføre, at validiteten i vores projekt yderligere vil blive styrket(riiskjær 2011 p.229). I kvalitativ forskning vil vores forforståelse indgå, hvorfor en redegørelse af denne vil være en vigtig faktor i valideringen af projektet(lindahl & Juhl 2002 p.18). I dette projekt fremlægger vi eksplicit, hvordan vi rent faktisk forholder os til vores forforståelse. Det fremgår tydeligt i projektet, at vi har taget stilling til egen position gennem processen, hvilket styrker validiteten. I vores projekt har vi anvendt citater for hermed at kunne be- eller afkræfte vores antagelser og vores forforståelse. Dette mener vi ligeledes er med til, at styrke validiteten. Tina Schaumann Sørensen Reliabilitet omhandler projektets pålidelighed, troværdighed og gennemsigtighed, hvorved forskningsresultaterne skal kunne reproduceres, hvis undersøgelsen gentages. Der benævnes intern- og ekstern reliabilitet. Den interne illustrerer, om vi selv kan reproducere undersøgelsen med samme resultat uden at der foretages ændringer. Den eksterne henviser til, når udefra stående forskere udfører tilsvarende undersøgelse ved hjælp af samme metode og opnår nøjagtig samme resulter(larsen & Vejleskov 2006 p.40). Generaliserbarhed omhandler de forskningsresultater, vi opnår, hvorledes disse kan overføres til andre interviewpersoner eller situationer(kvale & Brinkmann 2009b p.287). I det vi har anvendt en kvalitativ metode til besvarelse af vores problemformulering, vil vi ikke kunne generalisere vores resultater til et andet sengeafsnit. Eftersom vores auditering belyser, at patienterne ikke bliver ROAG screenet sammenholdt med informanternes oplevelser, nemlig at sygeplejersker ikke har den nødvendige tid eller en nøgleperson til at følge op på implementeringen, mener vi, at resultaterne kan generaliseres til netop det sengeafsnit projektet tager udgangspunkt i KONKLUSION Projektets formål er overordnet at undersøge, hvilke faktorer, der på et 39

46 medicinsk sengeafsnit påvirker implementering af KR vedrørende mundpleje hos hospitalsindlagte voksne patienter. Dette set ud fra sygeplejerskens perspektiv i hendes kliniske praksis. På baggrund af problemstillingen, litteratursøgningen og det empiriske materiale kan vi konkludere, at problematikken omkring de faktorer, der har kompliceret implementeringen, er et komplekst område. Mette Topholm Sørensen I dette projekt kan der udpeges to temaer, som påvirker sygeplejerskerne i implementeringen af KR. Disse to tema er: Manglende tid og ressourcer har indflydelse på implementeringen og Manglende nøgleperson kan påvirke implementeringen. Det første er et udtryk for, at der ikke er tid til, at sætte sig ind i KR og ressourcer bliver frataget sygeplejerskerne grundet nedskæringer i personalegruppen. Sidst nævnt er et udtryk for betydningen af nøglepersonens tilknytning til afsnittet. Denne kan have en stor indflydelse på sygeplejerskernes holdning til implementering. Vi kan endvidere konkludere, at den nye tilknytning som nøgleperson på afsnittet vil have positiv betydning for spredningen af KR for mundpleje, da hun er forholdsvis nyuddannet og derfor er godt bekendt med anvendelsen af forskning. Desuden vil mangel på rutiner gøre, at hun vil være mere modtagelige overfor nye arbejdsgange(rogers 2003a p.27). I september 2013 undersøgte vi gennem en auditering implementeringsgraden af KR vedrørende mundpleje. Det kan konkluderes, at der er overensstemmelse mellem auditeringen og dette projekts fund. Sygeplejerskerne har vanskeligt ved adaptere KR grundet ovenstående fund, hvorfor de ikke anvender evidensbasseret viden i deres udførte sygeplejehandlinger PERSPEKTIVERING I dette afsnit vil vi beskrive vores tanker og visioner set i lyset af projektets fund. Sygeplejerskerne taler om, at tid og manglende ressourcer er årsag til at implementeringen ikke bliver adopteret. På baggrund af dette kunne det være interessant at udføre et observationsstudie for at undersøge og afdække sygeplejerskernes konkrete handlinger, aktiviteter og interaktioner i arbejdet med implementeringen af KR. I direkte observation af praksis vil vi som 40

47 observatører høre, hvad sygeplejerskerne siger og se, hvilke interventioner de reelt udfører. Vi finder det interessant, at vores fund får et uddannelsesmæssigt perspektiv, da sygeplejersker med en professionsbachelor tilsyneladende har en mere positiv holdning til anvendelsen af KR i forhold til de sygeplejersker, der ikke i deres basisuddannelse har modtaget forskningsundervisning(cronje et al p.25). Der bør derfor sættes fokus på de sygeplejersker i den respektive afdeling, der mangler viden om forskning og udviklingsarbejde. De bør efteruddannes, omskoles eller på kurser. Dette kan ændre på kulturen blandt sygeplejerskerne. Ved efteruddannelse vil de opnå praktiske handlekompetencer i at søge, sortere, tilegne sig og vurdere udviklings- og forskningsbaseret viden med relevans for professionsområdet. Dette vil højne kvaliteten i praksis, da de fremadrettet vil inddrage KR og udviklings- og forskningsarbejde i deres tilrettelæggelse af pleje og behandling. Tina Schaumann Sørensen Det fremkom, at nøglepersonen i afdelingen har stor indflydelse på sygeplejerskerne og dermed implementeringen. På trods af at vi i Danmark har arbejdet med denne funktion i mange år, er dens effekt kun i ringe grad blevet beskrevet i Danmark og er ikke udforsket gennem empiriske undersøgelser(bernholdt, Kikkenborg & Harder 2012 p.84). Der er siden hen ikke påvist tiltag, der kunne undersøge dette nærmere. Dette kan undre, da USA har debatteret dette emne gennem de sidste 30 år. Vores fund, der illustrerer nøglepersonens store indflydelse på sygeplejerskerne, kan være med til at øge opmærksomheden på nøglepersonens rolle og forstå effekten og betydningen af denne rolle i forhold til at få sygeplejersker til at anvende forskning. Det kunne endvidere være interessant at undersøge, hvor og hvordan nøglepersonen gør en forskel for patienten. Resultaterne af undersøgelsen kan evt. være med til at påvirke arbejdsgivere, politikere og Dansk Sygeplejeråd i retning af implementering af nøglepersoner på landsbasis. Slutteligt kan vi skabe en debat vedrørende emnet, med et indlæg i fagbladet Sygeplejersken. Vores forforståelse har ændret sig undervejs i dette projekt i takt med, at vi har opnået en større viden. Dermed mener vi, at andre sygeplejersker også kan have gavn af en større indsigt. 41

48 12.0 REFERENCELISTE Abildgaard, H. 2009, Betydningen af den kliniske sygeplejespecialists roller og interventioner for klinisk praksis : Gør hun en forskel? Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet. pp Sider Bassim et al. 2008, "Modification of the risk of mortality from pneumonia with oral hygiene care", in Journal of the American Geriatrics Society, vol. 56, no. 9, pp Sider Bernholdt, T. Kikkenborg, S & Harder, I. 2012, "Kliniske sygeplejespecialisters erfaringer med deres funktion en interviewundersøgelse", no. 3. pp Sider Birkler, J. 2007, "Forståelse" in Videnskabsteori: En grundbog, 1. udg. 4. oplag edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp Sider Borchersen et al 2010, Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og udførelse af tandbørstning hos voksne hospitalsindlagte patienter. [Online] Available: [Lokaliseret den ]. pp sider Clemmesen, S & Andersen, S. 2005, "Indikatorer for registrering af sygehusinfektioner" in Den Gode Medicinske Afdeling(DGMA), Kbh. K, pp Sider Cohen-Mansfield, B. 2005, "The preference and importance of bathing, toileting and mouth care habits in older persons", in Gerontology, vol. 51, no. 6, pp Sider Cronje et al. 2010, "Part III. Reenvisioning Undergraduate Nursing Students as Opinion Leaders to Diffuse Evidence-Based Practice in Clinical Settings", in Journal of professional nursing, vol. 26, no. 1, pp Sider Deichmann, L & Pedersen, P. 2008, "Barrierer for anvendelse af forskning blandt kliniske sygeplejersker" in Sygeplejersken, vol. 5, pp Sider 42

49 Dreyer, P. 2013, "Fortællingen", in Patientologi: At være patient, 2nd edn, Gad, Kbh., pp Sider Eisenstadt, E. 2010, "Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults", in Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, vol. 22, no. 1, pp Sider Engstrøm, T. Johansen, A & Laursen, S. 2011, E-Dok Mundpleje [Online] Available: BCF/$File/DOM34BEE0AFA30EB8F0C BCF9BDBX 4.pdf [Lokaliseret den ]. pp Sider Forsell et al 2011, "An evidence-based oral hygiene education program for nursing staff", in Nurse education in practice, vol. 11, no. 4, pp Sider Forsman et al 2010, "Use of research by nurses during their first two years after graduating", in Journal of advanced nursing, vol. 66, no. 4, pp Sider Gary et al 2010, "The association between oral microorgansims and aspiration pneumonia in the institutionalized elderly: review and recommendations", in Dysphagia, vol. 25, no. 4, pp Sider Glasdam 2013, "Semistrukturerede interviews for enkeltpersoner" in Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder, Nota, Kbh., pp Sider Grau, S. 2010, En kvalitativ undersøgelse om sygeplejerskers brug af kliniske retningslinjer og fremmende faktorer for anvendelsen af forskningsbaseret viden i praksis [Online] Available: /220SarahMidtgaardGrau2010.pdf [Lokaliseret den ]. pp Sider Hagerup, A. 2013, "Forandringer bør doseres" in sygeplejersken, no. 13, pp Sider 43

50 Henderson, V. 2012a, "Komponenterne i grundlæggende sygepleje" in Sygeplejens grundlæggende principper, 7. udgave edn, Dansk Sygeplejeråd, Kbh., pp Sider Henderson 1995, "En definition og dens implikationer for praksis, forskning og uddannelse : overvejelser 25 år efter" in The nature of nursing, in Munksgaard Danmark, Kbh., pp Sider Hørmann, V. 2011, "Forskellige metodiske tilgange" in Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder, eds. S. Glasdam & et al., 1. udg. edn, Dansk Sygplejeråd, Kbh., pp Sider Jacobsen, D. 2011, "Personlig hygiejne" in Basisbog i sygepleje - krop og velvære, 2. udg. edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp Sider Jensen, A. Lindsman, A & Espersen, B. 2010, "Klinisk sygeplejespecialist - arbejdsopgaver og kompentancer", in Sygeplejersken, vol. 21. pp Sider Jørgensen, C & Falcon, M. 2013, Ældre med demens lider under dårlig mundhygiejne [Online], Available: /2009/11/demens_daarlig_mundhyg.aspx [Lokaliseret den ] p.1. 1 Side Kamp, B. & Knutstad, U. 2003, "Sundhedsfremme og forebyggelse ligheder og forskelle" in Sygeplejebogen. [Bind] 2.1: Teoretisk-metodisk grundlag for klinisk sygepleje Gad, Kbh., pp Sider Karring, E. 2010, Tandkødsbetændelse og paradentose [Online] Available: betaendelse_paradentose.aspx. [Lokaliseret den ]. pp Sider Kjærgaard, M. 2010, Yderligere sygehusbesparelser forringer patientsikkerheden [Online] Available: 44

51 besparelser-forringer-patientsikkerheden/ [Lokaliseret den ]. pp Sider Københavns Kommune, 2013, Vejledende retningslinjer for mundpleje, [Online] Available: _Low.pdf [Lokaliseret den ]. pp Sider Kragelund, K. 2002, "Ældres tænder forsømmes", Sygeplejersken, vol. 2, no. 27, pp Sider Krøll, V. 2011, "Centrale begreber i arbejdet med kliniske retningslinjer" in Kliniske retningslinjer: hvordan og hvorfor, ed. 19, Munksgaard Danmark, Kbh., pp sider Kvale, S & Brinkmann, S. 2009a, "Eklektiske og teoretiske analyse af interview" in Interview: introduktion til et håndværk, 2. udg. edn, Hans Reitzel, Kbh., pp Sider Kvale, S & Brinkmann, S. 2009b, "Etiske spørgsmål i forbindelse med interview" in Interview: introduktion til et håndværk, 2. udg. edn, Hans Reitzel, Kbh., pp Sider Kvale, S & Brinkmann, S. 2009a, "Den sociale konstruktion af validitet" in Interview: introduktion til et håndværk, 2. udg. edn, Hans Reitzel, Kbh., pp Sider Kvale, S & Brinkmann, S. 2009b, "Transskription af interview" in Interview: introduktion til et håndværk, 2. udg. edn, Hans Reitzel, Kbh., pp Sider Kvale S & Brinkmann, S. 2009a, "Forskningsinterview, filosofiske dialoger og terapeutiske samtaler" in Interview: introduktion til et håndværk, 2. udg. edn, Hans Reitzel, Kbh., pp Sider Kvale, S & Brinkmann, S. 2009b, "Indledning" in Interview: introduktion til et håndværk, 2. udg. edn, Hans Reitzel, Kbh., pp sider 45

52 Kvale, S & Brinkmann, S. 2009c, Tematisering og design af en interviewundersøgelse in Interview: introduktion til et håndværk, 2udg. edn, Hans Reitzel, Kbh., pp Sider Kvale, S & Brinkmann, S. 2009d, "Udførelse af et interview" in Interview: introduktion til et håndværk, 2. udg. edn, Hans Reitzel, Kbh., pp Sider Larsen, A & Vejleskov, H. 2006, Forskningens typer og faser in Videnskab og forskning, en lærebog til professionsuddannelser, 2. reviderede udg. edn, Gad, Kbh. pp Sider Lindahl, M & Juhl, C. 2002, "Vurdering af kvalitative artikler", in Nyt om forskning, vol. 1, pp Sider Lockhart et al, 2009, "Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis related bacteremia", in Journal of the American Dental Association, vol. 140, no. 10, pp Sider Lunde, I & Ramhøj, P. 1996, "Teoriens betydning i forskningsprocessen" in Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab: kvalitative metoder, 1. udg. edn, Akademisk Forlag, Kbh., pp Sider Maben, J., Latter, S & Clark, J. 2007, "The sustainability of ideals, values and the nursing mandate: evidence from a longitudinal qualitative study", Nursing inquiry, vol. 14, no. 2, pp Sider Mainz, 2011, "Implementering, spredning og fastholdelse en introduktion til gennembrudsmetoden" in Kvalitetsudvikling i praksis, 1. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp Sider Mortensen et al., 2010, Forslag til folketingsbeslutning om indførelse af ensartede regler for hygiejnestandarder på danske sygehuse [Online] Available: [Lokaliseret den ]. pp Sider 46

53 Nielsen, K. 2004, Tid - som forestilling i samfund og sygepleje, [Online] Available: /167koen2008.pdf [Lokaliseret den ]. pp Sider Nielsen, L & Pedersen, P. 2008, "Barrierer for anvendelse af forskning blandt kliniske sygeplejersker", no. 5. Sygeplejersken, pp sider Pedersen, B. 2013, "Fortælling som empirisk materiale" in Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder, Kbh., pp Sider Pedersen, A. 2012, Mundtørhed, [Online] Available: enter/dok/patientbrochurer/mundtoerhed.ashx. pp Sider Rasmussen, M. 2012, "Dårlig mundhygiejne koster liv", in Fagbladet FOA, vol. 3, pp Sider Retsinformation 2008, Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje [Online] Available: [Lokaliseret den ]. pp sider Rienecker & Stray 2013, "Litteratur- og informationssøgning til opgaven" in Den gode opgave: håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, ed. 160, Nota, Kbh., pp Sider Riiskjær et al 2011, "Undersøgelser til belysning af brugerperspektivet" in Kvalitetsudvikling i praksis, 1. udg. edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp Sider Rogers, E. 2003a, " Elements of diffusion" in Diffusion of Innovations, 5th edn, Free Press, New York, pp

54 38 Sider Rogers 2003b, "Adopter Categories as Ideal Types" in Diffusion of innovations, 5th edn, Free Press, New York, pp Sider Rycroft Malone et al. 2004, "An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice", in Journal of Clinical Nursing, vol. 13, no. 8, pp Sider Rytter, S. 2002, De løse tænders sygdom in Sygeplejersken vol. 25, no. 22. pp Sider Sommer, C. 2008, Forandringer presser sygeplejersker [Online] Available: [Lokaliseret den ]. pp Sider Spile, M. 2009, Hvordan praktiseres en evidensbaseret sygepleje?, in Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet, pp Sider SSI, 2013, CEI-Nyt - Landsprævalensundersøgelsen foråret 2013 [Online] Available: aevalensundersogelser/~/media/indhold/dk%20- %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/PDF/Praevalensundersoge lser/data%20fra%20landspraevalens/landsprævalensundersøgelsen%20fo rår% ashx [Lokaliseret den ]. pp Sider Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2003, Etiske Retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden [Online] Available: 0%20retningslinjer.pdf [Lokaliseret den ]. pp Sider Stoltz et al 2007, "Kliniske retningslinjer og standardplejeplaner." in Evidensbaseret sygepleje: en bro mellem forskning og klinisk virksomhed, 2. udg. edn, Gad, 48

55 Kbh., pp Sider Thisted 2010a, "Forskning og forskningsmetoder" in Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, 1. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp Sider Thisted, J. 2010b, "Den humanvidenskabelige tradition" in Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, 1. udg. edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp Sider Thisted, J. 2010c, "Introduktion" in Forskningsmetode i praksis: projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, 1. udg. edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp Sider Torpe, M. 2012, Mindre tid til patienter: Sygeplejersker bruger mere tid bag skrivebordet [Online] Available: pp Sider Vind, H., Mainz, H & Bjørnshave, B. 2008, Erfaringer med kvalitetsvurdering af kliniske retningslinjer, in Sygeplejersken. pp Sider Willman, A., Stoltz, P & Bahtsevani, C. 2007, Evidensbaseret sygepleje: en bro mellem forskning og klinisk virksomhed, in Evidensbaseret sygepleje, 2. udg. edn, Gad, Kbh. pp Sider Willman, Stoltz & Bahtsevani 2007b, "Kliniske retningslinier og standardplejeplaner" in Evidensbaseret sygepleje: en bro mellem forskning og klinisk virksomhed, 2. udgave edn, Gad, Kbh., pp Forsidebilleder udlånt fra: 7 Sider. ationer/undervisning.htm + I alt 1502 siders litteratur. 49

56 13.0 BILAGSFORTEGNELSE BILAG A ROAG SCREENING Opgaveløsere: Mette Topholm Sørensen & Tina Schaumann Sørensen Opgavetype: Bachelor Vejleder: Inge Bundgård Øster Afleveringsdato: VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Jens Otto Krags plads 3, 8900 Randers C 50

57 BILAG B MONITORERING 2012 REGIONSHOSPITALET RANDERS Opgaveløsere: Mette Topholm Sørensen & Tina Schaumann Sørensen Opgavetype: Bachelor Vejleder: Inge Bundgård Øster Afleveringsdato: VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Jens Otto Krags plads 3, 8900 Randers C 51

58 BILAG C INTERVIEWGUIDE Opgaveløsere: Mette Topholm Sørensen & Tina Schaumann Sørensen Opgavetype: Bachelor Vejleder: Inge Bundgård Øster Afleveringsdato:

59 VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Jens Otto Krags plads 3, 8900 Randers C 53