Herlev Gentofte Hospital Diagnostik af Kræft & Ukendt Primær Tumor Tidlig diagnostik af kræft. Temadag om kræft 11/10-2018 Mette Jegstrup Villadsen Diagnostisk Enhed, Medicinsk Afd
Organisering af kræftudredning Kræftplan I (2000) Kræftplan II (2005) Kræftplan III (2011) Kræftplan IV (2016/2017) Pakkeforløb (2007)
Kræft-overlevelse
Organisering af kræftudredning Kræftplan I (2000) Kræftplan II (2005) Kræftplan III (2011) Kræftplan IV (2016/2017) Pakkeforløb (2007)
Diagnostisk Strategi (Ved Mistanke om Organ-uspecifik Kræft) Hvilke patienter? Voksne (> 15-18 år) med mistanke om kræft + nyopståede (ml 1 uge til 3 måneder) symptomer, som giver mistanke om alvorlig sygdom (almensymptomer incl træthed, vægttab, smerter anæmi, andre skæve laboratorieprøver) Eksklusion Indlæggelseskrævende Patient passer ind i specifikt pakkeforløb - knude på hals pakkeforløb hoved/halscancer - lymfeknude armhule kvinde pakkeforløb for cancer i bryst - forandring i lunge pakkeforløb for lungecancer - vægttab og mavesmerter pakkeforløb for tyk- og endetarmscancer Symptomvarighed (> 3 måneder)
Diagnostisk Strategi Herlev (Ved Mistanke om Organ-uspecifik Kræft) Forløb: Visitation, sygeplejerske-telefonkonsultation, CT TAB (< 40 år da rtg thorax + UL abd) + blodprøver, læge-konsultation, diverse undersøgelser, afslutning (el, speciale-afdeling, medicinsk dagafsnit)
Diagnostisk Strategi Herlev (Ved Mistanke om Organ-uspecifik Kræft) Forløb: Visitation, sygeplejerske-telefonkonsultation, CT TAB (< 40 år da rtg thorax + UL abd) + blodprøver, læge-konsultation, diverse undersøgelser, afslutning (el, speciale-afdeling, medicinsk dagafsnit) Primær FDG PET/CT: Tidl malignt melanom, betydende og vedholdende CRP forhøjelse, knogleforandringer set på MR, < 40 år med behov for CT samt behov for opgradering af undersøgelse (nylig CT normal)
Hvordan udredes for kræft? 1) Forberedelse: Læs Journal (tidl sygdomme og cancere, tidl vægt og symptomer), se blodprøver (også tidl), ha styr på medicin (fmk-online.dk) 2) Anamnese (spørg om alt ) 3) Objektiv us top til tå 4) Tænk dig om 5) Organspecifikke symptomer: Kræftpakke (eller gør det selv) 6) Mange blodprøver 7) CT thorax/abdomen (FDP PET/CT) 8) Udred skæve blodprøver 9) Evt skopier
(Metastase med) ukendt primær tumor Cancers of unknown primary site (CUP) Ca. 4 % af alle cancere Hyppigst adenocarcinomer (ca. 60%) Høj og hurtig dødelighed (25% dør indenfor 34 dage)
Metastase med ukendt primær tumor derfor kun symptom- og biokemisk-drevet udredning
Metastase med ukendt primær tumor CT eller FDG PET/CT?
Metastase med ukendt primær tumor CT eller FDG PET/CT? Fandt lige mange men ikke de samme!
Metastase med ukendt primær tumor Ingen primærtumor Onkologisk afd Rigshospitalet (Tissue-of-origin assays (ny biopsi) - messenger RNA (mrna) or microrna)
Resultater - Herlev 5100 forløb Henvist fra: 1) Egen læge (77 %) 2) Medicinsk afd Herlev (10 %) 3) Urologisk afd Herlev (5 %) Alder: 67 år (16-96) Køn: 60 % kvinder Malignitetsrate (cancerdiagnose 1 md efter DE): 20 % BRYST 8% ØVRE GI 10% GYN 5% HUD 4% NEDRE GI 11% NEU-ENDO 2% UKENDT 3% ANDET 1% UROLOGISK 11% HÆMATOLOGISK 22% LUNGE 22%
Diagnostisk Enhed - Formål 1800 22 % får en alvorlig ikke-malign sygdom (dør de?) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Ikke Kræft helbredelig kræft ikke-helbredelig kræft
CASE
Case Hvad nu? Blodprøver + Journaloptag + FDG PET/CT
Case Aktuelle 3/9: 2011 behandlet for Hodgkin lymfom fulgt 5 år uden tegn til recidiv afsluttet for 2 år siden. Vægttab 4-6 kg 4-6 uger samt nattesved. Manglende appetit Ingen smerter eller organ specifikke klager. Objektivt. Upåfaldende faset enkelt lymfeknude occipitalt. Ingen palpapel lymfadenit i axiller eller lyske. Testes: ingen tumores
Case FDG PET CT 31/8: Samlet konklusion: Malignitetssuspekt metabolisme i multiple lymfeknuder over diafragma, i lymfeknuder højt retroperitonealt, i leverhilus og med udbredt involvering af knoglemarven samt involvering af lever og milt.
Case Hvad nu? Vævsprøver tissue is the issue
Case Knoglemarvsbiopsi 3/9 svar 6/9: Diagnoser: 01-06: Knoglemarv Hodgkin lymfom, nodulær, lymfocyt dominans se tekst knoglemarvsundersøgelse Konklusion Klassificeres som knoglemarv med Nodular lymphocytic predominant Hodgkin lymfom, sammenholdt med forandringer i leverbiopsi UL grovsnålsbiopsi fra forandring i leveren 4/9 svar 6/9: Diagnoser: 01-03: Lever Hodgkin lymfom, nodulær, lymfocyt dominans se tekst nålebiopsi konklusion: Nålebiopsi fra lever med vanskeligt diagnosticerbar tumor, som klassificeres som Nodular lymphocytic predominant Hodgkin lymfom. (Fravær af CD21+ FDC netværk er usædvanlig, men ses ved (T-cellerig, nodulær infiltration).
CASE
Case Hvad nu? Blodprøver + Journaloptag + FDG PET/CT Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi Anæmi skal klassificeres Ferritin nok bedst: <30 µg/l: Jernmangel >30 µg/l+normal CRP: Ikke jernmangel 30-100 µg/l+ forhøjet CRP: Blanding >100 µg/l: Anæmi ved kronisk sygdom
Case Hyponatriæmi skal udredes Natrium historik Medicin (Thiazid, ACE-hæmmere) Hydreringstilstand (under-, normo-, over-hydreret) Ernæringstilstand (Tea-and-Toast diet) Spot urin natrium og urin osmolalitet Evt spot plasma-kortisol U-osm < 100-200 : Primær polydipsi, øl, Småtspisende U-osm >100-200 + U-Na <30-40: Hjerte-, lever- eller nyresvigt / hypovolæmi U-osm > 100-200 + U-Na >30-40: SIADH eller kortisolmangel SIADH: Lungesygdomme, CNS, Medicin, Cancer
Case Ingen sikker medicin (obs NSAID) Normohydreret U-osm: 375, U-Na 75 U-osm < 100-200 : Primær polydipsi, øl, Småtspisende U-osm >100-200 + U-Na <30-40: Hjerte-, lever- eller nyresvigt / hypovolæmi U-osm > 100-200 + U-Na >30-40: SIADH eller kortisolmangel
Case
Case Hvad nu? Vævsprøve (Tissue is the issue)
Case UL grovsnålsbiopsi: Hvad nu? Lymfeknude-fjernelse OBS cøliaki og dermatitis herpitiformis Afsluttes til Hæmatolger (C814)
Case 66 årig mand Tidl rask Ingen nye blodprøver fra e.l. (sidste 3 md siden PSA, cholesterol, ALAT)
Case Hvad nu? Blodprøver, CT T/A og objektiv us
Case CT: Forstørret prostata
En Case Hvad nu?
Hvornår har patienten ikke kræft? 1) CT T/A uden malignitet 2) Ved GI-symptomer normal gastro-/koloskopi 3) Øvrige fokale gener undersøgt (f.eks. Gyn /urologisk) 4) Forklaring på skæve blodprøver (specielt Hb)
Hvornår har patienten ikke kræft? 900 første patienter i diagnostisk enhed fulgt i ca 4 år efter afslutning 3 Grupper Mistanke om kræft ved afslutning + kræftdiagnose 1 md (sand positiv) Mistanke om kræft ved afslutning og uden kræftdiagnose 1 md (falsk positiv) Ikke mistanke om kræft ved afslutning og uden kræftdiagnose 1 md (sand negativ) Negativ prædiktiv værdi 94 %