Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis, at der sker flere alvorlige hændelser i praksis, men at der er flere der rapporterer alvorlig hændelser. Det er især indenfor tre områder, at hændelserne samler sig: Henvisninger/visitation - 137 Ordination, receptkontrol 159 Patientidentifikation - 101 Hændelser med Patientidentifikation sker ved blodprøver, patologiske prøver og vaccinationer. Eksempler på hændelser: Der bliver sat et forkert cpr-nummer på, eller der kommer slet ikke et cpr-nummer på. Laboratoriet modtager en kuvert med flere prøver uden cpr og uden oplysninger om, hvilken praksis der har sendt prøverne. Hændelser med Ordination, receptkontrol sker bl.a. fordi Praksis glemmmer at seponere i FMK Praksis glemmer at fjerne tilhørende recepter Praksis ændrer i dosis, men seponerer ikke den gamle dosis Patientens dosis af den angivne medicin blev ændret fra 30 mg til 60 mg. Der lå en gammel recept på serveren på den forkerte dosis, som patienten fik udleveret på apoteket og angiveligt har taget i en måned, før det opdages i lægehuset. Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Hændelser med Henvisninger/visitation er primært sket på grund af en uhensigtsmæssig procedure for akutte henvisninger til Psykiatrien. Ændring af retningslinjer for akutte henvisninger til Psykiatrien I efteråret 2016 modtog UTH-teamet over 100 hændelser fra Psykiatriens Central Visitation (PCV), der alle handlede om akutte henvisninger, der blev sendt til PCV i stedet for den korrekte afdeling. UTH-teamet foretog en undersøgelse af de rapporterede hændelser, der viste, at fejlene skete hos praktiserende læger over hele regionen. Teamet kontaktede derfor de praktiserende læger der havde modtaget en hændelse, for at finde ud af hvorfor akutte henvisninger ofte endte det forkerte sted. Lægerne vendte tilbage med oplysninger om et system, hvor det var svært at finde de korrekte lokationsnumre. De akutte henvisninger kunne sendes til forskellige lokationsnumre og enkelte afdelinger havde flere lokationsnumre pr. afdeling. Derudover var navngivningen af lokationsnumrene ikke logisk, og de praktiserende læger havde derfor svært ved at søge dem frem, hvis de ikke kendte det præcise navn i henvisningssystemet. Når praksis ikke kunne finde det rigtige lokationsnummer sendte de i stedet til PCV. 1
UTH-teamet inviterede derfor Psykiatrien til at deltage i en hændelsesanalyse, der kunne kaste lys over problematikkerne ved de akutte henvisninger samt finde ud, hvordan de kunne løses. Analysen identificerede, ud over problemet med mange lokationsnumre, et behov for hurtig ambulant tid. Psykiatrien har arbejdet med problematikkerne i 2017. Det betyder, at der nu kun er et lokationsnummer pr. afdeling i Psykiatrien, og de har fået en mere logisk navngivning i samarbejde med praksiskoordinatoren. Der er samtidig oprettet hurtig ambulant tid, der er defineret til en tid typisk indenfor den næstkommende hverdag. Praktiserende læger har desuden fået mulighed for at kontakte afdelingerne i Psykiatrien telefonisk med hensyn til vurdering af indlæggelse eller hurtig ambulant tid. Lægedage 2017 Tema Vaccinationer I 2017 blev der rapporteret 90 hændelser, der involverede vaccinationer i Region Midtjylland, det er den samme tendens der ses på landsplan. Der er flere forskellige ting som kan gå galt i forbindelse med en vaccination: Revaccination patienten er allerede vaccineret med den pågældende vaccine Registrering af vaccine vaccination registreres ikke, registreres forkert eller tjekkes ikke i journal, DDV eller på vaccinationskort Forkert patient forveksling mellem patienter Forveksling af præparat, styrke, emballage eller vaccinationstidspunkt for børn Blandingsfejl kun en af to-komponentvaccine gives eller kun solvens gives Indgiftsfejl flere vacciner gives samme sted, hvor dette er kontraindiceret Vaccinekøleskab manglende overblik Vacciner blandet om morgenen de har begrænset holdbarhed efter opblanding og bør blandes lige inden indgift På baggrund af de rapporterede hændelser har Det Nationale Netværk for Patientsikkerhed på Praksisområdet lavet materiale der sætter fokus på, hvad man bør være opmærksom på i forbindelse med vaccinationer. Materialet indeholder desuden forslag til, hvordan man kan optimere vaccinationsprocessen. Det Nationale Netværk består af risikomanagerne fra de fem regioner. Netværket deltog på Lægedage i Bella Centret med en fælles stand med materialet, som blev modtaget meget positivt. Ser i patientens journal at han ikke har fået 3. Engerix B vaccine. Har desuden en vaccine til at ligge i vores køleskab med patientens navn på. Spørger patient om har har fået nr. 3, det siger han nej til. Patient får Engerix B, da det skal noteres i DDV opdages det, at vaccinen er givet af en kollega. Kommende indsatser i 2018 Kvalitetschefkredsen i Region Midtjylland har besluttet, at der skal være fokus på brugen af TOBS/TOKS (Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom og Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom) samt medicinering i 2018. 2
TOBS/TOKS TOBS/TOKS er metoder, der bruges i henholdsvis kommune/almen praksis og hospitalerne til at finde og reagere tidligt på sygdomstegn hos patienter. TOBS bliver bl.a. brugt af kommunernes hjemmesygepleje til at kommunikere med almen praksis om en patients tilstand. UTH-teamet har i 2017 deltaget i en 4-5 tværsektorielle analyser. Resultaterne af disse viser, at det ofte går galt i kommunikationen på tværs, hvor der bliver brugt hverdagssprog i stedet for fagssprog, TOBS bliver ikke brugt korrekt og bliver ikke kombineret med observationer af patienten. Det skal derfor undersøges, hvordan kommunikationen mellem sektorerne kan blive mere patientsikker. Borger er tidligere kendt og undgår helst kontakt med egen læge og hospital. Borger har KOL og 2 dage før indlæggelse kontakter datter Visitationslinje mhp. at moderen får hjælp til personlig pleje grundet tiltagende almensvækkelse. Dagen efter visiteres borger hjælp til personlig pleje samt sygepleje ifa. inhalationshjælp. Derudover opfordres borger til at søge læge grundet tilstand. Borger sættes i et sammensat forløb. (Hjælpen opstartes dagen efter). Natten før hjælpen starter op, finder ægtefælle borger på gulvet. Datter og ægtefælle får borger op i en stol, hvor hun bliver tiltagende dårlig. Borger ønsker senere at komme ud på toilet og falder ned på gulvet. Datter kontakter praktiserende læge, som råder datteren til at kontakte hjemmesygepleje, lægen vil selv komme på besøg om eftermiddagen. Datter kontakter visitationslinjen. Visitationslinjen når ikke at få cpr.nr på borger, men råder datter til at kontakte 112. Datter ringer til 112 og bliver stillet om til AMK-vagtcentralen. AMKvagtcentralen tolker samtalen til at dreje sig om hjælp til et toiletbesøg. De råder datter til at kontakte egen læge, så moderen undgår tur på skadestuen. Datter kontakter igen egen læge. Egen læge kontakter akutteam, som tilser borgeren. Før akutsygeplejerske ankommer, kommer der en hjælper som ringer til brandstationen for at få borger op fra gulvet. Hjælper går igen. Akutteam tilser borger og informerer egen læge om værdier: dårlig med stabilt BT 100/60, puls på 100. Perifer cyanotisk med lav saturation opgivet til 55%. Egen læge bestiller en kørsel B. Efter 25 min ventetid, ringer akutsygeplejersken til AMK-vagtcentralen via 112 og beder dem om at skynde sig og medbringe ilt. Borgeren indlægges, med en kørsel A, og afgår senere ved døden. 3
Medicin Der er i 2017 rapporteret 159 hændelser på praksisområdet der involverer ordination og receptkontrol. Det er en tendens der også ses i de nationale tal. Derfor skal det undersøges nærmere, hvad der ligger til grund for hændelserne. 2017 i tal Der er i 2017 rapporteret 1229 utilsigtede hændelser til almen praksis og lægevagten. Tabel 1 viser fordelingen mellem almen praksis og lægevagten sammenlignet med 2016. Tabel 1 Hændelsessted 2016 2017 Almen praksis 1133 1143 Lægevagten 72 86 I alt 1205 1229 Almen praksis Hændelsernes alvorlighed Hændelsernes alvorlighed følger mønstrene fra tidligere år. Det er stadig langt de fleste hændelser (998), hvor alvorligheden bedømmes til at være "Ingen skade" eller "Mild". I alt er er rapporteret 26 hændelser, der er vurderet til at være alvorlig eller dødelig. Tabel 2 viser fordelingen af alvorlighedsgraden. Ud af de 1143 hændelser er de 91 antallet af CYT prøver uden navn, nummer eller navn på kuvert, men involverer flere patienter fordi der være prøver i samme kuvert. Tabel 2 Alvorlighed 2016 2017 Ingen skade 596 723 Mild 412 325 Lettere forbigående skade Moderat 113 81 Forbigående skade som kræver indlæggelse eller behandling hos egen læge Alvorlig 8 14 Permant skade Dødelig 4 0 I alt 1133 1143 Lægevagten Hændelsernes alvorlighed Hændelsernes alvorlighed følger mønstret fra de foregående år, hvor de fleste hændelser (47) er vurderet "Ingen skade" eller "Mild", der er dog sket en lille stigning i antallet af moderate hændelser. Samtidig er der sket en stigning i rapporterede alvorlige hændelser. 4
Tabel 3 Alvorlighed 2016 2017 Ingen skade 22 28 Mild 19 19 Lettere forbigående skade Moderat 24 27 Forbigående skade som kræver indlæggelse eller behandling hos egen læge Alvorlig 2 10 Permant skade Dødelig 5 2 I alt 72 86 ----------------------------------------------------------------------------- Årsrapporten er forfattet af UTH-teamet for praksisområdet den 26. februar 2018 5