30/09/2017 1 19. møde i Dansk Forum for Sundhedstjenesteforskning Mandag 25. september 2017 Håndtering af multisygdom i almen praksis Marius Brostrøm Kousgaard Forskningsenheden for Almen Praksis i København Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet
30/09/2017 2 Nøglerolle til almen praksis Stor erfaring med behandling kroniske sygdomme Helhedsorienteret perspektiv En del af det nære sundhedsvæsen Kontinuitet i læge-patient-relationen
30/09/2017 3 Men.. Kapacitetsproblemer og lægemangel i yderområder - hvor der er en stor andel af multisyge Mange udfordringer i behandlingen af multisyge
30/09/2017 4 Udfordringer i behandlingen af multisyge set fra de praktiserende lægers perspektiv (Sinnot et al. 2013, Stokes et al. 2017, Søndergaard et al. 2015) 1. Koordinering og overblik Mange specialister med hver deres fokus Mangelfuld kommunikation Usikkerhed om, hvilke tilbud der er de bedste at henvise til Mangel på individualiserede tilbud
30/09/2017 5 Udfordringer set fra de praktiserende lægers perspektiv 2. Kliniske retningslinjer og evidens: Inddrager ikke betydningen af multisygdom og patienternes sociale situation (Wyatt et al. 2014) For meget fokus på risikofaktorer frem for reelle symptomer og livskvalitet Kan være en støtte men kan også være til mere skade end gavn, hvis de implementeres mekanisk
30/09/2017 6 Udfordringer set fra de praktiserende lægers perspektiv 3. Mødet med patienten: Tidspres: Korte konsultationer: Ikke tilstrækkeligt til de mest komplekse patienter Svært at prioritere indsatsen når patienterne har både psykiske, fysiske og sociale problemer Polyfarmaci
30/09/2017 7 Cochrane review: Interventioner for patienter med multisygdom i primary care & community settings (Smith et al. 2016) Relativt få solide effekt-studier (n=18) Typiske interventioner: 1. Case management 2. Ændring af patienters adfærd og egenomsorg via uddannelse og kurser
30/09/2017 8 Interventioner for patienter med multisygdom Blandede resultater Generelt begrænsede kliniske effekter Men visse forbedringer af psykisk helbred og funktionsevne Lettere at skabe effekter hvis indsatsen er målrettet bestemte risikofaktorer eller funktionsevne
30/09/2017 9 Centrale elementer i behandlingen af patienter med multisygdom i almen praksis (Wallace et al. 2015) Identifikation af de mest komplekse patienter Kontinuitet regelmæssig kontakt til samme læge (også i store praksis) Patientcentreret tilgang (patientens bekymringer + inddragelse af patienten i beslutninger) Styrket egenomsorg Fokus på forbedring af funktionsevne og de vigtigste risikofaktorer (det kliniske skøn er afgørende) Regelmæssig medicingennemgang (evt. med support fra farmakolog) Længere konsultationer for særligt komplekse patienter (nogle gange med inddragelse af professionelle med andre kompetencer)
30/09/2017 10 Aktuelle interventionsstudier der afprøver nogle af principperne 3D-studiet i Bristol, Manchester og Glasgow (Mann et al. 2016) CARE Plus i Glasgow (Mercer et al. 2016)
The Phy-PsyTrial Center for Research and Education in General Practice The Phy-Psy Trial
30/09/2017 12 The Phy-Psy Trial Formål: At udvikle og afprøve en intervention til forbedring af behandlingen af patienter med både fysisk og psykisk sygdom
30/09/2017 13 Phy-Psy Trial: Co-design Inddragelse af flere aktørers perspektiver og behov: Patienter (cf. Cochrane reviewet) Almen praksis (tværsektorielle interventioner ofte udviklet på andre aktørers præmisser / ofte med fokus en kronisk sygdom) Psykiatrien Kommunerne (skal understøtte helhedsperspektivet bl.a. i forhold til patienternes sociale problemer)
30/09/2017 14 Referencer Man MS et al. Improving the management of multimorbidity in general practice: protocol of a cluster randomised controlled trial (The 3D Study). BMJ Open. 2016 Apr 25;6(4):e011261. Mercer SW et al. The CARE Plus study a whole-system intervention to improve quality of life of primary care patients with multimorbidity in areas of high socioeconomic deprivation: exploratory cluster randomised controlled trial and cost-utility analysis. BMC Medicine 2016; 14: 88. Sinnott C et al. GPs' perspectives on the management of patients with multimorbidity: systematic review and synthesis of qualitative research. BMJ Open. 2013;3(9):e003610. Smith SM et al. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 14;3:CD006560. Søndergaard E et al. Problems and challenges in relation to the treatment of patients with multimorbidity: General practitioners views and attitudes. Scand J Prim Health Care. 2015; 33(2): 121-126. Stokes T et al. Multimorbidity, clinical decision making and health care delivery in New Zealand Primary care: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2017 Apr 5;18(1):51. Wallace E et al. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ 2015;350:h176. Wyatt KD et al. Out of context: Clinical practice guidelines and patients with multiple chronic conditions: a systematic review. Med Care. 2014;52 Suppl 3:S92-S100.