X 27. januar 2011 Håndtering af behandlingsoverslag fra praktiserende tandlæge. Via sekretariatet i Det Sociale Nævn har det kommunale tilsyn modtaget en henvendelse fra dig vedrørende lovligheden af den kommunale myndighed i Rebilds anvendelse af tandlægekonsulenter. Kortfattet gengivelse af udtalelsen: Det kommunale tilsyn enig med sekretariatet for Det Sociale Nævn i, at det altovervejende udgangspunkt er, at de kommunale myndigheder på det sociale område skal følge de retlige anvisninger, der udmeldes i principielle afgørelse fra Ankestyrelsen. Under henvisning til, at Ankestyrelsen nu har trukket sin udtalelse tilbage og er fremkommet med en ny, og at praksis i den kommunale myndighed i Rebild er i overensstemmelse med denne nye principielle afgørelse, foretager det kommunale tilsyn sig ikke yderligere i anledning af sagen. STATSFORVALTNINGEN NORDJYLLAND AALBORGHUS SLOT SLOTSPLADSEN 1 9000 AALBORG JOURNAL NR.: 2009-613/271 SAGSBEHANDLER: JLINO DIREKTE TELEFON: 7256 8740 TELEFON: 7256 8700 TELEFAX: 9631 0020 GIRO: 3001 5557410 EAN- NR. 5798000362345 SE- NR. 29 37 62 98 nordjylland@statsforvaltning.dk www.statsforvaltning.dk Åbningstider: Mandag- onsdag 10-14 Torsdag 10-16 Fredag 10-12 Vedlagt følger en sagsfremstilling samt en nærmere redegørelse for udtalelsen. Med Venlig hilsen Anette Ravnholt Kontorchef Jette S. Linnemann Souschef
Sagsfremstilling: Det fremgår af sagens akter, at du på baggrund af en konkret sag rettede henvendelse til Det Sociale Nævn vedrørende en praksis i den kommunale myndighed med at lade de kommunale tandlægekonsulenter undersøge borgerne forinden afgivelse af en vurdering. Rebild Byråd har i brev af 30. november 2010 til statsforvaltningen bl.a. anført følgende: Rebild Kommune har modtaget Statsforvaltningens anmodning om Byrådets udtalelse vedr. kommunens praksis, hvorefter kommunens tandlægekonsulent undersøger personer, der søger om støtte til behandling og derefter afgiver udtalelse til sagen. Byrådet skal her fremkomme med en beskrivelse af kommunens praksis samt begrunde nærmere herfor. Rebild Kommunes praksis: I forbindelse med en borgers ansøgning om økonomisk hjælp til tandbehandling, medbringer borgeren et økonomisk overslag fra egen privatpraktiserende tandlæge, hvoraf det fremgår hvilken behandling tandlægen finder fagligt forsvarligt og vil anbefale påtienten at få lavet. Som led i sagsbehandlingen af ansøgningen, henvender Borgerservice sig ved større tandbehandlinger, til den kommunale tandlægekonsulent, med henblik på at få en objektiv klinisk vurdering af behandlingsbehov og behandlingsmuligheder. Af bekendtgørelse nr. 1438 af 13. december 2006 om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension m.v., 37 fremgår det, at kommunerne skal træffe afgørelse ud fra en faglig vurdering. Det er byrådets vurdering, at en sådan faglig vurdering er de kommunale sagsbehandlere ikke selv i stand til at udføre. Den kommunale tandlægekonsulent indkalder borgeren til en undersøgelse med henblik på at afgive en udtalelse til Rebild Kommune. På baggrund af denne objektive kliniske vurdering fremsendes et behandlingsforslag, hvorefter der træffes en afgørelse i sagen. Tandlægekonsulenten vurderer i forbindelse med den objektive kliniske vurdering, hvorvidt tandbehandlingen kan anses for absolut nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet, ligesom det vurderes hvorvidt det fremsendte overslag svarer til den billigst forsvarlige løsning. Dette er en praksis der har været anvendt gennem flere år. Statsforvaltningen som sekretariat for Det Sociale Nævn har SIDE 2
tidligere ikke fundet at denne praksis har givet betænkeligheder med hensyn til habilitet, jfr. Det Sociale Nævns udtalelse til Støvring Tandplejeteam af 23.12.2008. Ankestyrelsens principafgørelse: Ankestyrelsen har i principafgørelse A-5-08 behandlet spørgsmålet om kommunernes brug af tandlægekonsulent og har i afgørelsen bl.a. anført: Der foreligger en generel væsentlig mangel, når lægekonsulenten selv har undersøgt borgeren. Lægekonsulenten, herunder tandlægekonsulenten, har til opgave at bistå kommunen med at klarlægge indholdet af andre lægers udt alelser. Hvis oplysningen ikke er tilstrækkelige, har lægekonsulenten til opgave at pege på, hvilke oplysninger, der mangler. Læ gekonsulentens opgave er ikke at indhente de manglende oplysninger eller efterprøve andre lægers oplysninger ved at undersøge borgeren selv. Endvidere er anført. Ankestyrelsen fandt, at der ved kommunens afgørelse havde foreligget inhabilitet, idet kommunens tandlægekonsulent selv havde undersøgt ansøger til brug for at udtale sig i sagen, og at der derved forelå omstændigheder, som kunne være egnede til at vække tvivl om vedkommendes upartiskhed. Byrådets bemærkninger: Ankestyrelsen er landets højeste administrative myndighed på det sociale område, hvorfor Rebild Kommune ønsker at følge de retlige anvisninger der udmeldes i principielle afgørelser. I den konkrete sag om kommunernes brug af tandlægekonsulenter, er det dog byrådets opfattelse, at ankestyrelsens principafgørelse A-5-08 opfattes som uklar og tolkes forskelligt. Kommunernes Landsforening er gået ind i sagen og har henvendt sig til det daværende Velfærdsministerium for at få præciseret den kommunale tandlægekonsulents rolle, jfr. Skrivelse dateret 29. maj 2008. Efterfølgende har Århus kommune rejst en lignende sag principielt overfor Ankestyrelsen. Ankestyrelsen har i den forbindelse anmodet Pensionsstyrelsen om en udtalelse, hvilket er fremkommet den 16.august 2010. Af Pensionsstyrelsens vejledende udtalelse fremgår det bl.a.: Det er derfor samlet set Pensionsstyrelsens opfattelse, at tand lægekonsulenter kan undersøge en borger for at tage faglig stilling til de modtagne behandlingsforslag, såfremt en sådan undersøgelse er nødvendig for at opfylde lovgivningens krav om, at afgørelsen skal træffes på et (tandlæge)fagligt grundlag, som dokumentation for at udgiften er nødvendig. SIDE 3
En sådan praksis medfører efter Pensionsstyrelsens opfattelse ikke problemstillinger vedr. inhabilitet med undtagelse af, at det skal påses, at tandlægekonsulenten skal være habil i forhold til den konkrete sag. Det vil sige, at vedkommende ikke må have en særlig personlig interesse i udfaldet af sagen. Hvis borgeren fx er patient i tandlægekonsulentens private praksis, er tandlægekonsulenten inhabil i sagen. Ankestyrelsen er ikke kommet med en endelig afgørelse i sagen. Ankestyrelsen har efterfølgende truffet afgørelse i den nævnte sag fra Aarhus Kommune. Ankestyrelsen har her fastslået, at det forhold, at en tandlægekonsulent har undersøgt en borger ikke i sig selv bevirker, at tandlægekonsulenten er inhabil ved vurderingen af sagen i den kommunale myndighed. Nærmere redegørelse for udtalelsen: Indledningsvist bemærkes, at det tilsyn, som udøves af statsforvaltningen i henhold til den kommunale styrelseslovs 47, stk. 1, er et retligt tilsyn. Statsforvaltningen fører således tilsyn med, at kommunalbestyrelserne overholder den lovgivning, der særligt gælder for offentlige myndigheder, herunder kommunale forskrifter, der er udstedt i medfør af denne lovgivning, jf. lov om kommunernes styrelse 48, stk. 1. Statsforvaltningen kan således ikke tage stilling til, om de kommunale myndigheders sagsbehandling er rimelig eller hensigtsmæssig, eller til spørgsmål vedrørende skønsudøvelse, så længe skønnet udøves indenfor de rammer, der er fastsat i lovgivningen. Statsforvaltningen kan heller ikke tage stilling til, om myndighedens sagsbehandling er i overensstemmelse med god forvaltningsskik. I Forvaltningsret af Hans Gammeltoft-Hansen m.fl., 2. udgave 2002, er der side 923 bl.a. anført følgende: Ligeledes må borgeren antages at have krav på genoptagelse hvis der (typisk efterfølgende) fremkommer væsentlige nye retlige forhold dvs. en væsentlig ændring med tilbagevirkende kraft i det retsgrundlag der forelå på tidspunktet for den oprindelige afgørelse. Noget sådant kan særligt tænkes hvis en dom eller en ombudsmandsudtalelse underkender forvaltningsmyndighedens fortolkning eller administrative praksis i relation til en tilsvarende sag. Det er i denne forbindelse et vanskeligt spørgsmål om og i bekræftende fald, hvor langt tilbage i tiden - forvaltningen er forpligtet til at ændre sin praksis. Hvor den underkendte administrative afgørelse ikke er nyere end afgørelsen i den sag der nu begæres genoptaget, vil SIDE 4
nu begæres genoptaget, vil lighedsbetragtninger i det mindste føre til en pligt til at genoptage sagen til ny realitetsbehandling.. Det Sociale Nævn udtalte vejledende den 23. december 2008 bl.a. følgende: Statsforvaltningen som sekretariat for Det Sociale Nævn kan på dette grundlag vejledende udtale, at vi gennem mange år har været bekendt med den kommunale praksis, hvorefter kommunens tandlægekonsulenter udtaler sig over ansøgninger om hjælp til tandbehandling, og at udtalelserne typisk sker efter en undersøgelse af den person, der har søgt hjælp. Forud for offentliggørelsen af A-5-08 har dette ikke givet os anledning til betænkeligheder med hensyn til habilitet. Vi er enige med KL i, at Ombudsmandens ovenfor gengivne udtalelse kan opfattes som en støtte hertil selv om udtalelsen primært vedrører spørgsmål om partshøring. Da Ankestyrelsen imidlertid er landets højeste administrative myndighed på det sociale område er de sociale nævn og kommunerne forpligtet til at følge de retlige anvisninger, der udmeldes i principielle afgørelser, med mindre det er klart, at udmeldingerne er i strid med gældende ret. Efter vores opfattelse er Ankestyrelsens udmelding ikke klart i strid med gældende ret. Vi har derfor efter offentliggørelsen af A-5-08 lagt til grund, at der foreligger en retlig mangel, hvis en kommune har truffet afgørelse om (afslag på) hjælp til tandbehandling bl.a. på grundlag af en udtalelse fra tandlægekonsulenten baseret på en undersøgelse af ansøgeren. Det har herefter beroet på en konkret væsentlighedsvurdering, om den retlige mangel har medført ugyldighed eller ej. Ved denne vurdering er der navnlig lagt vægt på, om der efterfølgende er rettet op på manglen (således som det var tilfældet i Ankestyrelsesafgørelsen) eller om sagen i øvrigt har været så godt oplyst, at vi har fundet det utvivlsomt, at undersøgelsen af borgeren har været uden betydning for afgørelsens resultat. Vi har ud fra disse kriterier både truffet afgørelser, hvor vi har fundet, at kommunens afgørelse var ugyldig, og afgørelser, hvor vi har stadfæstet kommunes afgørelse, men med kritik af, at kommunen har handlet i strid med retningslinjerne i A-5-08. Der er så vidt vides ikke nogen af de afgørelser, vi har truffet efter offentliggørelsen af A-5-08, der har ført til anmodning til Ankestyrelsen om at optage sagen til principiel eller generel behandling. Tilsynet er enig i det anførte fra Sekretariatet i Det Sociale Nævn. Ankestyrelsen har i en ny principafgørelse udsendt den 23. december 2010 (260-10) bl.a. udtalt følgende: SIDE 5
Resumé Det medførte ikke generel inhabilitet, at tandlægekonsulenten i kommunen og nævnet havde undersøgt borgeren, der søgte om hjælp til tandbehandling. Undersøgelsen tog udelukkende sigte på en tandlægefaglig vurdering af, om den søgte tandbehandling var nødvendig. Det var ikke nok, at kommunen og nævnet kun havde fastslået, at behandling af borgeren ikke var nødvendig. Kommunen og nævnet skulle give en tandlægefaglig begrundelse for vurderingen. Note:Principafgørelse A-5-08 ophæves samtidig. Afgørelse: Vi har behandlet sagen for at belyse praksis for bevilling af helbredstillæg og personligt tillæg til tandbehandling, herunder navnlig, hvorvidt kommunens og nævnets tandlægekonsulenter har været inhabile ved at undersøge dig, samt om der er foretaget tilstrækkelig partshøring i den forbindelse. Resultatet er: Tandlægekonsulenten har ikke været inhabil Du har ikke ret til hjælp til hjælp til ny kindtand i venstre side af overkæben (+6). Vi kom således til samme resultat som Det Sociale Nævn. Der var enighed på mødet. Begrundelsen for afgørelsen Generelt om tandlægekonsulentens undersøgelse af patienten Ankestyrelsen finder, at der ikke foreligger generel inhabilitet og dermed ugyldighed, når tandlægekonsulenten i henholdsvis kommunen og Statsforvaltningen har undersøgt dig til brug for din ansøgning om økonomisk bistand til tandbehandling. Vi har lagt vægt på, at undersøgelsen udelukkende tog sigte på en tandlægefaglig vurdering af, om den søgte tandbehandling var nødvendig. Undersøgelsen var nødvendig for at opfylde lovgivningens krav om, at afgørelsen skal træffes på et tandlægefagligt grundlag som dokumentation for, om udgiften var nødvendig. Der er herved alene tale om en administrativ funktion, der kan påklages til tandlægekonsulentens arbejdsgiver, dvs. henholdsvis kommunen og Statsforvaltningen. Ifølge en udtalelse fra Sundhedsministeriet af 27. januar 1999 er en sådan klage over tandlægekonsulentens undersøgelse ikke omfattet af Patient- SIDE 6
klagenævnets kompetence. Der opstår derfor ikke tvivl om, på hvilket ansvarsgrundlag tandlægen virker. Ifølge en indhentet udtalelse fra Pensionsstyrelsen er begrundelsen for, at lægekonsulenter ifølge vejledning om lov om social pension, punkt 202, ikke må undersøge patienten i en sag om førtidspension, at der herved vil være tale om lægefaglig virksomhed, hvor lægens udtalelser vil kunne påklages til Patientklagenævnet, og der derved kan opstå tvivl om, på hvilket ansvarsgrundlag den pågældende læge virker. Det er ikke inhabilitet, der er begrundelsen. På den baggrund finder Ankestyrelsen ikke, at det medfører inhabilitet og dermed ugyldighed, når tandlægekonsulenten undersøger ansøgeren med henblik på at vurdere det faglige grundlag for hjælp til nødvendig tandbehandling. Som følge heraf vil Ankestyrelsens Principafgørelse A-5-08 derfor blive kasseret. Det er dog en forudsætning for, at afgørelsen er gyldig, at der ikke foreligger særlige forhold, der medfører, at tandlægekonsulenten i det konkrete tilfælde må anses for inhabil, eller at der i øvrigt ikke foreligger ugyldighedsgrunde. Der kan navnlig være tale om manglende eller utilstrækkelig begrundelse for afgørelsen eller manglende partshøring. Som nævnt tidligere er det kommunale tilsyn enig med sekretariatet for Det Sociale Nævn i, at det altovervejende udgangspunkt er, at de kommunale myndigheder på det sociale område skal følge de retlige anvisninger, der udmeldes i principielle afgørelse fra Ankestyrelsen. Under henvisning til, at Ankestyrelsen nu har trukket sin udtalelse tilbage og er fremkommet med en ny, og at praksis i den kommunale myndighed i Rebild er i overensstemmelse med denne nye principielle afgørelse, foretager det kommunale tilsyn sig ikke yderligere i anledning af sagen. SIDE 7