Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater har vi opnået?
Forbedrings og patientsikkerheds rejsen i Danmark Love om Patientsikkerhed 2004 &2010 2007 2010 2012 2013 2014 2015 2016 2017
73.000
Variation i Kvalitet Per Ib Ulla Mads Mette Karen Kurt Kaj Nete Hans % 1 90 % 2 90 % 3 90 % 4 90 % 5 90 % 50 % 6
Alle ønsker samme høje kvalitet 24/7
Pakkekonceptet Medicinpakken En pakke er de vigtigste elementer i en procedure/behandling Medicinafstemning Har til formål at sikre, at alle borger modtager den rette pleje og behandling. Medicinscreening Sikker medicindispensation Det er ikke pakkens hensigt at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper. Sikker medicinadministration
Forbedring kræver to former for videnskab Faglig viden/ekspert og evidensviden Profound viden (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi)
Kombination af disse videnskaber skaber forbedringer. Faglig og ekspert videnskab Forbedring: Når professionel viden og viden om hvordan vi skaber forbedringer, kombineres Forbedringer Profound videnskab (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi)
17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra forskning viser, at en behandling virker, til behandling er almindelig anerkendt og anvendt i under halvdelen af de relevante tilfælde. Kilde: Westfall, J.M, Mold J. & Fagnan L, Practice-based research. Blue Highways on the NIH roadmap. 2007 JAMA 297(4) p. 403
Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
Praktik foregår i kontekst Et system består af indbyrdes afhængige elementer, mennesker og processer, der arbejder sammen mod et fælles mål
Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse
Forbedringsmodellen? Hvornår bruges metoden: 1. Lukke gab mellem eksisterende og bedste kvalitet. 2. Udvikling og implementering i komplekse sammenhænge. 3. Læring om hvilke forandringer, der er tegn på forbedringer på baggrund af data fra hyppige målinger. 4. Afprøvninger i lille skala i klinisk praksis inden implementering.
Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? 3 spørgsmål Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + Motoren PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
Forbedringsmodellen Spørgsmål Hvad ønsker vi at opnå? 1: At reducere antallet af medicineringsfejl med 50% december 2019 Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
Forbedringsmodellen Spørgsmål Hvad ønsker vi at opnå? 2: Vi har Hvornår en ved baseline vi, at en forandring på er en hvor forbedring? stort vores problemer er. Får vi gjort det vi skal gøre? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål Vi bruger data til forbedring og + læring ikke kontrol PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
Forbedringsmodellen Spørgsmål 3: Vi vil afprøve Hvad ønsker vi at opnå? Om Hvornår anvendelse ved vi, at forandring af en er en tjekliste forbedring? ved medicindosering kan reducere doseringsfejl? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
PDSA bruges til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Hvordan gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! The Improvement Guide, side 97-100
Medicinvogn til medicinadministration
Sikker medicindispensering Dispenseringsdug Medicin som skal bestilles Dispenseringstjekliste tilpasses FMK
Blokke afprøves og implementeres
Procentl AFVIGELSER DISPENSERING 100% 90% 80% Procent afvigelser i relation til dispenseringen 70% 60% 50% 40% Brug af seddel til udlevering af medicin på apoteket. 30% 20% 10% median; 0,20 0%
Botilbuds projektets formål var: At øge viden blandt ansatte på botilbud om medicin og medicinhåndtering, som et fundament for bl.a. medicinering, bivirkninger og observationer samt kendskab til formelle regler for medicin og medicinhåndtering At få kendskab til metoder og systemer, der kan understøtte arbejdsgange, som sikrer bedre og sikre medicinhåndtering. Deltagerne var fra et socialpsykiatrisk- og et handicap-botilbud i hhv. Thisted, Viborg, Sønderborg, Lolland og Frederiksberg Kommune.
Thisted Kommune Viborg Kommune Hver stjerne er et botilbud Frederiksberg Kommune Spredt til Bornholm-Tåstrup-Varde Sønderborg Kommune Lolland Kommune
Hvad blev opnåede? Målet var at reducere antallet af alvorlige medicinfejl, der kræver kontakt til lægen. 9 enheder 8 enheder 6 enheder 1 enhed 100 dage uden medicin skader 200 dage uden medicin skader 300 dage uden medicin skade 900 dage uden medicin skade
Borger samarbejde Historien om Henrik og hvordan han selv var med til at sikre medicineringen
I sikre hænder sikre forbedringer hen over hele kommunen I alt 98 kommuner Målet: Bygge en platform for det varige forbedringsarbejde. Fremme en patientsikkerhedskultur, hvor det er ok at sige frem Etablere en strategi for fastholdelse og opskalering Reducere antallet af skader Sikre at den rette borger får den rette pleje og behandling til den rette tid.
Kapacitets opbygning: 5.488 sundhedsproffessionelle Thisted 500 dage uden medicinfejl Viborg fejrer 200 dage uden Tryksår med pølsevogn.
12.144 borgere er I sikre hænder nu Forbedringsarbejdet har været til gavn for borgere og pårørende
Borgeren oplæres i Sikker medicin dispensering
Tak for jeres opmærksomhed