Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Billund Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54656 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom et projekt med primært fokus på diabetes Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder Jette Bruun, jbr@billund.dk, tlf. 25557806 Projektansvarlig Lisbeth Lange, lla@billund.dk, tlf. 72131676 Henvendelse vedrørende projektet kan ske til Sygeplejefaglig udviklingskonsulent Gitte Hampenberg gni@billund.dk, tlf. 72131668 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg 1
Dato for udfyldelse af slutrapportering 19. februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Ja Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 12/12 2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets faser var planlagt til at løbe ud af 3 forskellige spor i form af henholdsvis at implementere, modne og udvikle de 4 forløbsprogrammer indenfor henholdsvis diabetes type 2 kronisk hjertesygdom KOL Muskel og skelet lidelser - med Type 2 diabetes som første prioritet. Model udviklingsprocessen for Type 2 diabetes har efterfølgende skabt fundament for opbygningen og udviklingen af de efterfølgende forløbsprogrammer med baggrund i de tidligere gjorte erfaringer. Forløbsprogrammet for Type 2 diabetes er nu implementeret og mange delelementer i forløb for hhv. kronisk hjertesygdom og KOL i form af tilbud er også implementeret. Der er fortsat arbejdsgrupper nedsat, der arbejder videre med forløbsprogrammerne og hele projektorganisationen nedlægges først, når alt er fuld implementeret. Der vil i 2014 blive udarbejdet en evalueringsrapport på den fulde implementering med fokus på effektmålinger. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Udgangspunktet og rammen for arbejdet med indsatsen for patienter med kronisk sygdom i Billund Kommune er sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og Billund Kommune. Strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er en del af sundhedsaftalen. Link til kroniker strategien http://regionsyddanmark.dk/wm280600 Strategien er udarbejdet i et tværsektorielt regi og skal medvirke til at styrke sammenhæng i forløbene på tværs af sektorer. På baggrund af strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom i region Syddanmark er der udarbejdet 4 forløbsprogrammer indenfor: diabetes type 2 kronisk hjertesygdom KOL Ryg området 2
De 4 Patientforløbsprogrammer for kronisk sygdom i Region Syddanmark er ligeledes udarbejdet af kommunerne og regionen som afsæt for udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, herunder bedste praksis, kvalitetsudvikling og dokumentation af indsatsen indenfor kronisk sygdom. Link til forløbsprogrammerne http://regionsyddanmark.dk/wm280603 Endvidere er de sundhedsfremmende og forebyggende tiltag, der indgår i forløbsbeskrivelserne alle med udgangspunkt i Billund Kommunes sundhedspolitik og skal dermed være kendt på tværs af forvaltninger med mulighed for henvisning til hele forløb eller dele af et forløb afhængig af individuelle behov. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets overordnede formål er at sikre effektive og kvalitetssikrede sammenhængende patientforløb. Dette for at imødekomme behandlingen af det stigende antal kronisk syge samt at forebygge eller udsætte senkomplikationer ved at tænke sundhedsfremme med udgangspunkt i den enkeltes nærvær og netværk og gøre det lettere for den enkelte at vælge en sundere levemåde. Dette sikres ved udarbejdelse, videre udvikling samt implementering af forløbsprogrammerne for de 4 kroniske sygdomme, KOL, hjerte - kar sygdomme, diabetes og Muskel- og skelet lidelser. Projektets formål i henhold til Billund Kommune: At alle medarbejdere i Ældreområdet har det nødvendige kompetencegrundlag til at kunne implementere forløbsprogrammer inden udgangen af 2012 for følgende sygdomme: KOL, Hjerte-kar-sygdomme, Type 2-Diabetes, Muskel- og skeletlidelser (sygeplejefaglige og tværfaglige standarder) Fremme klinisk kompetenceudvikling hos det sundhedsfaglige personale i kommunen, til også at fremtidssikre effektiv og kvalitetssikret behandling og varetagen af kronisk sygdom Løbende kompetenceudvikling i form af E-Learning af medarbejdere ud i det yderste led, der skal være med til at sikre, at vi til enhver tid anvender best pratice samt opsamler og spreder viden i organisationen At der arbejdes med evidensbaseret viden ud fra nationale forskningsresultater og ud fra den danske kvalitetsmodel At sikre en høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet på en sådan måde, at ressourcer i sundhedsvæsenet anvendes på den mest hensigtsmæssige og effektive måde At støtte op omkring borgernes mestring af eget liv trods en kronisk sygdom. Jo mere borgeren selv kan gøre, jo mindre er afhængigheden af ydelser fra sundhedsvæsenet og jo større er livskvaliteten At reducere uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter At sikre, at arbejdsgangene understøttes af effektive IT værktøjer, så der ved implementering er grundlag for såvel løbende opfølgning som monitorering 3
Projektets mål: Målet er at udarbejde og implementere forløbsprogrammer for følgende kroniske sygdomme i Billund Kommune: KOL, Hjerte-kar-sygdomme, Diabetes og Muskel- og skeletlidelser. Målet med projektet er, at patienten/borgeren med en kronisk sygdom opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne og dermed forebygge eller udsætte senkomplikationer Der vil blive arbejdet med forløbsprogrammerne i 3 forskellige spor: - Udarbejde og Implementere Diabetes forløbsprogram - Udvikle og gøre klar til implementering af forløbsprogrammer for KOL, Hjerte, Muskel/ Skelet Målet med forløbsprogrammerne er at sikre klar opgavefordeling mellem alle involverede parter, effektive behandlingsforløb og kvalitetssikring, både på tværs og i egen organisation i relation til det sammenhængende patientforløb (sygeplejefaglige og tværfaglige standarder) At der udarbejdes et E-Learningsprogram til løbende kompetenceudvikling af personalet og kvalitetssikring af personalets faglige viden At alle medarbejdere i ældreområdet har et kompetenceniveau der gør, at de er i stand til at vejlede eller henvise borgere til relevant behandling. Dette skal være med til at den enkelte borger lærer at mestre egen situation og hindre eller sinke udvikling af senkomplikationer At kunne fastholde et kompetent sundhedsfagligt personale i kommunen. Kompetenceudvikling deltage i regionens projekt i henhold til regionens tilbud. At implementere kronikerstrategien fra Sundhedsstyrelsen At anvende tværfaglige personalemæssige ressourcer til fremme af pleje og behandling i henhold til diabetes forløbsprogrammer. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egen behandling En tværfaglig projektgruppe har arbejdet sideløbende med kompetenceudviklingsprocessen, hvor man valgte at hyre et eksternt firma til at varetage denne del af projektet. I alt har ca. 400 medarbejdere været igennem et kompetenceudviklingsforløb indenfor 4
diabetes. Den tværfaglige arbejdsgruppe havde til opgave at udvikle og implementere forløbsbeskrivelse indenfor diabetes. Der er konkret udviklet og implementeret flowdiagrammer over kroniker forløb herunder arbejdsgangsbeskrivelser, udformning af borger rettede handleplaner, kliniske instrukser, opsporingspjecer til borgere indeholdende beskrivelser af diverse tilbud som indgår i forløbsbeskrivelserne samt opsporingspjecer/guidelines målrettet personalet. Der er udviklet en model for videns fastholdelse og videns deling ved uddannelse af lokale diabetes ambassadører og en diabetes sygeplejerske på diplom niveau. Udover allerede eksisterende tilbud indenfor KRAM faktorerne er følgende tilbud udviklet og implementeret under projektperioden: Motion gør dig glad til dig som er diabetiker Motion gør dit hjerte glad til dig som er hjertepatient og/eller fysisk inaktiv i risiko for at udvikle hjertekarsygdom Vægtstoprådgivning Livsstils- og motivations samtale Den koordinerende funktion med et udbygget indhold Er dine lunger i fin form eller oplever du ofte åndenød. Gratis lungefunktionstest for rygere eller eks-rygere. Afholdt forskellige events i by billedet f.eks. diabetes dag og fodens dag. Et kompetenceløft til alle medarbejdere i Ældreområdet indenfor diabetes med fokus på diagnose og symptomer, kost og motion samt følgesygdomme, således den enkelte medarbejder også kan varetage en rådgivende, vejledende og opfølgende funktion i forhold til borgere med diabetes. Alt personale er tidligere undervist af eksterne undervisere i henholdsvis den motiverende samtale eller den anerkendende tilgang - dette redskab/værktøj indgår således som en del af forløbsbeskrivelserne i form af en livsstils- og motivationssamtale. Livsstils- og motivationssamtalen indgår også som en del af den koordinerende funktion målrettet borgere i stratificeringsgruppe III og IV. En funktionsbeskrivelse for den koordinerende funktion er udarbejdet. Der er uddannet en diabetes sygeplejerske på diplom niveau, som fremadrettet skal være organisatorisk vidensperson og sikre vidensdeling indenfor evidensbaseret viden. Et eksternt firma forestod kompetenceudviklingsforløbet for hele personalegruppen. Sammen med styregruppen blev der skræddersyet et undervisningskoncept som kunne stå mål med styregruppens mål og succeskriterier for projektet og en konsulent fra det eksterne firma deltog løbende på styregruppemøderne bl.a. med tilbagemeldinger på graden af målopfyldelse. Der blev søgt og bevilliget AMU godtgørelse til undervisningsforløbet for hjælperne og assistenterne samt køkkenpersonalet. Sygeplejersker og terapeuter kunne desværre ikke komme i betragtning på grund af nyindførte regler indenfor AMU godtgørelse, så i stedet for eksklusion fra projektet, blev begge faggrupper koblet på som undervisere i henholdsvis kliniske instrukser f.eks. blodsukkermåling og et motionsprogram for kronikere. Der ud over blev der lavet et kort separat undervisningsforløb for de to 5
faggrupper indenfor egne midler. Ud over at der blev uddannet en diabetes sygeplejerske indgik der i uddannelsesforløbet også uddannelse af diabetes ambassadører, som skulle være projektets forandringsagenter og støtte teamlederne med den lokale implementering. I projektet indgik også indkøb af E-learning program og dermed også udarbejdelse af materiale i form af video optagelser og refleksions spørgsmål i form af multiple choice med afsæt i den opnåede viden om diabetes samt de implementerede kliniske instrukser. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Resultater Metodevalget for kompetenceudviklingsforløbet gav et flot resultat i forhold til graden af mål opfyldelse på kompetenceudviklingsdelen. Resultater i forhold til succeskriterier på kompetenceudviklingsdelen Succeskriterier Minimum 85 % oplever at FOKUS diabetes giver mening. Resultat: Spørgeskemaet dokumenterer at 98 % er enige eller meget enige i at Fokus diabetes har givet mening. Minimum 75 % af startdeltagere opnår uddannelsesbevis. Resultat: Logbog dokumenterer at 78 % har opnået uddannelsesbevis Minimum 5 positive historier i pressen. Resultat: der har været 4 positive historier i pressen Øget faglig viden i forhold til diabetes og KRAM faktorer. Resultat: Vidensmåling bland deltagerne viser at samtlige faggrupper har øget det faglige vidensniveau fra baseline til afslutning med 17 % (et år efter) Minimum 90 % af sygeplejersker og assistenter samt 80 % af SOSU-hjælpere kender ny klinisk instruks om blodsukkermåling Resultat: Afsluttende spørgeskemaundersøgelse Målopfyldelsesgrad 80 % 95 % 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 6
dokumenterer at 93 % af SSH og SSA samt 86 % af sygeplejersker og terapeuter kender de nye kliniske instrukser. Der er skabt et overblik over, hvilke diabetesborgere som er tilknyttet den enkelte arbejdsgruppe i hjemmeplejen. Resultat: Der er i hjemmeplejen skabt et systematisk overblik over, hvilke borgere, der har diabetes (114 borgere) og iværksat tiltag som forebygger komplikationer Minimum 3 borgere med diabetes i hvert team har en handleplan, der bruges aktivt. Resultat: der kan via opfølgning på lokale indsatsområder konstateres, at nogle borgere har modtaget handleplaner. Sygeplejegruppen lancerer i februar 2012 en systematisk implementering af diabetes handleplaner Antallet af fod sår reduceres ved, at minimum 75 % af borgere med diabetes har fået fod skabelon og vejledning inden 1/10-11 og at antallet af fod sår til februar 2012 er reduceret med 20 % Resultat: måling af resultat i forbindelse med reduktion af fod sår gennemføres i foråret 2012 Alle tilbydes vejledning om mad af kost fagligt personale og minimum 20 % siger ja tak. Resultat: borgere med diabetes har fået tilbud om kost vejledning og 25 % har sagt ja tak. Alle borgere med diabetes tilbydes fysisk test og motion og minimum 25 % siger ja tak. Resultat: Borgere med diabetes har fået tilbud om motionsvejledning og 21 % har sagt ja tak Den nye viden er forankret i organisationen. Resultat: interviews med ledergruppen, ambassadørgruppen og styregruppen dokumenterer en oplevelse af, at den nye viden er forankret i organisationen. Via kvalitative interviews kan det dokumenteres, at procedure om blodsukkermåling efterleves i hverdagen. Samtidig kan det dokumenteres at lokale sundhedsfremmende aktiviteter er iværksat. Viden fastholdes og udviklingen fortsættes Resultat: Styregruppen har udarbejdet en plan med fremadrettet diabetes aktiviteter, som skal sikre fortsat udvikling på kroniker området. Planen er godkendt Under implementering Kan pt. ikke dokumenteres 84 % 7
Beskrivelse af Målopfyldelsesgraden i forhold til projektet som helhed. Målopfyldelse: Målet med forløbsprogrammerne er at sikre klar opgavefordeling mellem alle involverede parter, effektive behandlingsforløb og kvalitetssikring, både på tværs og i egen organisation i relation til det sammenhængende patientforløb (sygeplejefaglige og tværfaglige standarder) Der er udarbejdet flowdiagrammer over forløb med beskrivelse af diverse tilbud, der indgår i forløbet, herunder arbejdsgangsbeskrivelser samt funktionsbeskrivelser for den koordinerende funktion herunder livstils- og motivationssamtale At der udarbejdes et E-Learningsprogram til kompetenceudvikling af personalet og kvalitetssikring af personalets faglige viden Billund Kommune har købt en platform og et E-learningsprogram. Til programmet er der udarbejdet materiale i form af video optagelser og refleksions spørgsmål i form af multiple choice med afsæt i den opnåede viden om diabetes samt de implementerede kliniske instrukser. Selve platformen og E-learningsprogrammet er fortsat i udviklingsfasen og der er købt ekstern konsulent til opbygning af programmet. Der er udpeget superbrugere, der efterfølgende skal undervises i, hvordan E-Learningsprogrammet opbygges og vedligeholdes, således at nyeste evidensbaseret viden altid er tilgængelig. At alle medarbejdere i ældreområdet har et kompetenceniveau der gør, at de er i stand til at vejlede eller henvise borgere til relevant behandling. Dette skal være med til at den enkelte borger lærer at meste egen situation og hindre eller sinke udvikling af senkomplikationer Der henvises til resultater for kompetenceudviklingsdelen ovenfor. Der er lavet en måling på vidensniveau før kursus start og efterfølgende ved kursusforløbets afslutning. Målingen viser et øget vidensniveau på 17 %. Kursus forløbet var tilrettelagt med praktiske opgaver, hvor man skulle ud aktivt og samarbejde med en borger for at kunne fuldføre opgaven. Kompetenceløftet indenfor diabetes har betydet at alle medarbejdere i Ældreområdet har fokus på diagnose og symptomer, kost og motion samt følgesygdomme, således den enkelte medarbejder kan varetage en rådgivende, vejledende og opfølgende funktion i forhold til borgeren. At kunne fastholde et kompetent sundhedsfagligt personale i kommunen, med viden om at de yder en professionel og kompetent pleje, og at der er muligheder for kompetenceudvikling Der er udviklet en model for videns fastholdelse og videns deling ved uddannelse af lokale diabetes ambassadører og en diabetes sygeplejerske på diplom niveau. Der implementeres E-learning og guidelines/opsporingspjecer er udarbejdet til personalet. I november 2012 (ca. 9 måneder efter kompetenceudviklingsforløbets afslutning) blev der lavet et lille medarbejder undersøgelse på det fortsatte vidensniveau med baggrund i 5 spørgsmål som 41 SOSU - assistenter og - hjælpere har svaret på. Undersøgelsen viser, at 83 % fortsat anvender den opnåede viden indenfor diabetes i sit 8
daglige arbejde og 96 % svarer, at de ved nøjagtigt, hvordan de skal handle, når de møder en diabetiker i deres arbejde. 76 % svarer, at de bruger diabetesambassadører og diabetes sygeplejersken som vidensperson. 78 % svarer ja til fortsat ansættelse i kommunen om 2 år og 88 % vil gerne anbefale deres arbejdsplads til andre. Kompetenceudvikling deltage i regionens projekt i henhold til regionens tilbud. Deltaget i de kurser og temadage som har været relevante. Kommunen valgte at købte et undervisningsforløb hos en ekstern underviser, for at sikre at alle fik en ensrettet undervisning. Derudover er der sundhedsfagligt personale som har deltaget i regionens kurser indenfor Hjerte og KOL og som efterfølgende har fået til opgave at undervise Sosu-personalet. En sygeplejerske har taget en diplom uddannelse. Faggrupper koblet på de enkelte kroniske sygdomme har deltaget i regionale temadage ad hoc f.eks. Sundhedspædagogik. At implementere kronikerstrategien fra Sundhedsstyrelsen Er fundamentet i hele udviklingsarbejdet for kommunens forløbsbeskrivelser tilpasset service niveauet i Kommune At anvende personalemæssige ressourcer til fremme af pleje og behandling i henhold til Share Care. Share Cared: pt. findes der ikke systemer hvor alle oplysninger kan deles mellem læge, regioner, kommuner mm. Ligeledes er det ikke juridisk afklaret i forhold til at dele person følsomme oplysninger. Efter samtykke fra borgerne anvendes Medcom korrespondancer i vid udstrækning, hvor det er muligt at dele oplysninger mellem sygehuse, læger og kommuner, f.eks. henvisninger, genoptræningsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter mm. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Generelt er der sket meget læring både tværfagligt og monofagligt og der er etableret et fælles fundament for et tværfagligt samarbejde til gavn for borgerne. Trods forsinkelser i tidsplanen er projektet nået i mål og afsluttet med flotte resultater. Effekter på tiltag er så små ved at vise sig. En borger har reduceret sit insulinforbrug betydeligt og en anden borger har haft et betydeligt vægttab - begge ved at deltage i kommunens nyudviklede tilbud. Der er god søgning til tilbudene og de praktiserende læger er gode til at henvise. Der arbejdes forsat videre med forløbsbeskrivelserne indenfor KOL, hjerte og muskel- og skelet med henblik på fuld implementering. Delelementer i forløbsbeskrivelserne er dog implementeret men der videreudvikles på en patientuddannelse indenfor KOL - målrettet borgere med mild og moderat KOL. Kommunen har i dag tilbud til borgere med moderat til svær KOL. Sygeplejersker og terapeuter er ved at være færdige med at udvikle undervisningsmateriale og dermed klar til at igangsætte undervisningen af plejepersonalet i henholdsvis KOL og hjerte- kar sygdomme. 9
Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der vil i 2014 blive udarbejdet en evalueringsrapport på den fulde implementering af alle 4 forløbsbeskrivelser med fokus på effektmålinger. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Kommunen har deltaget i fokusgruppe interview med firmaet Implement på vegne af Sundhedsstyrelsen Endvidere anvendes de offentlige medier til at fortælle de gode historier samt advisering af tilbud gennem annoncer, hjemmesider, visinfosyd mm. Internt i kommunen er det vigtigt at udbrede viden om tilbud og resultater gennem ledelsesstrenge og politikkerne 10