Fast track / accelereret operationsforløb et eksempel på evidensbaseret sygepleje Dorthe Hjort Jakobsen, klinisk oversygeplejerske Rigshospitalet, Danmark.
1997 Medicinske komplikationer: 20 % Udskrivelse dag 10-14
Turning point 1997 Surgical stress response Kirurger Kehlet Sygeplejersker Anæstesiologer Fast track program
Fast track program 1997 Præoperativ forberedelse af pt. Ingen dræn Ingen sonde KAD sep 1. POD Epidural analgesi 48 timer Multimodal analgesi
Fast track program 1997 Almindelig kost fra operationsdagen Tidlig og øget mobilisering Daglige mål for mobilisering Udskrivelse dag 3
Kolonopereret patient 1. postoperative dag 2 patientbilleder Accelereret pt Konventionel pt
Accelereret operationsforløb Hvad er et accelereret operationsforløb Hvad betyder det for patienten?
Operationen gik godt, men. organ dysfunction ( kirurgisk stress ) hypothermia smerter Kvalme og opkastning overhydrering / dehydrering hypoxaemia søvnforstyrrelser immobilisation nedsat fødeindtag træthed traditioner (sonde, dræn, restriktioner) Kehlet & Dahl Lancet 2003; 363: 1921 White, Kehlet et al Anesth Analg 2007;104:1380
Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248:189-198 Accelereret operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens
Eksempler på evidens, der overføres til fast track / accelererede operationsforløb
Præoperativ forberedelse Formål: At opnå en tryg og aktiv patient og sikre patientcentreret praksis Formidle den nødvendige viden til patienten og evt. pårørende Identificere patientens ressourcer Give patienten følelsen af, at der er tid til ham Afstemme gensidige forventninger The nurse has time for me: the perioperative dialogue from the perspective of patients. Rudolfsson. J Advan Periop Care 2003;1:77-84 Hjort Jakobsen Velinformerede patienter i accelererede forløb Sygeplejersken 2008;19:36-38
regional vs general anaesthesi Kirurgisk stress response endocrine-metabolic protein economy immune function inflammatory resp ileus pain (dynamic) autonomic reflexes Kehlet in Neural Blockade (eds Cousins & Bridenbaugh) 3rd ed. 1998;129-156 Holte and Kehlet Clin Nutr 2002;21:199
Effekt af lap vs åben kirurgi på kirurgisk stress respons endocrine-metabolic ( ) proteolysis ( ) inflammatory (IL-6, leucocytosis, acute phase proteins) immunofunction pulmonary function paralytic ileus ( ) Kehlet World J Surg 1999;23:801 Carli Arch Surg 2005; 140: 593 Wichmann Arch Surg 2005; 140: 693
Postoperative opioid sparing to hasten recovery What are the issues? Anesthesiology 2005; 102:1083-85 Henrik Kehlet morfika ineffektive på smerter ved mobilisation bivirkninger opioid-sparing: PONV og sedation
Non-opioid analgetika paracetamol NSAID/COX-2 hæmmer lokal anæstetika α 2 agonist ketamin dextrometorfan gabapentin/pregabalin glukokortikoid Kehlet Anesthesiology 2005; 102:1083 Tiippanna Anesth Analg 2007;104:1545 Kehlet Acta Anaesth Scand 2007;51:1133
Klinisk vejledning til kolonopererede patienter 2 timer præoperativt gives: Gabapentin 600 mg Panodil R 2 g / Panodil 1 g Brufen 600 mg Peroperativt gives PONV profylakse: Zofran 4 mg IV Dexametason 8 mg IV Postoperativt gives: Tbl Panodil 1 g x 4 dgl. Gabapentin 300 mg + 600 mg indtil POD 5 Ibuprofen 400 mg x 4 (eller 600 mg x 3) POD 2-5 Pn Tbl morfin 10 mg www.periopsygepleje.dk
Postoperativ immobilisering tab af muskelfunktion (10% om ugen) hypoxæmi hjerte-sår-cerebrale komplikationer thrombo-emboliske komplikationer træthed og forlænget konvalescens Harper et al., J Am Geriat Soc 1988; 36: 1047
Stilling og postop O 2 -saturation 100 S p O 2 % * = p < 0.05 98 96 94 92 90 * * stående siddende liggende præ-op dag 1 dag 4 dag 7 Mynster Anaesthesia 1996;51:225
Faktorer, der påvirker varigheden af tubes, restrictions epi local anaesthetics postoperativ ileus laxatives prokinetics fluid excess ileus opioids early feeding ( ) chewing gum lap surgery ( ) Mattei World J Surg 2006;30:1382 Kehlet Nature Clin Gastro Hepatol 2008;5:552
Perioperativt væskeoverskud - betydning for morbiditet hjerte lunger gastrointestinal (ileus) sårheling koagulation Holte, Sharrock and Kehlet, Br J Anaesth 2002; 89: 622
Væsketerapi undgå væskeoverskud (bevare præoperativ vægt) Holte Br J Anaesth 2002; 89: 622 Brandstrup Ann Surg 2003; 238: 641
Accelererede operationsforløb evidens overført til kliniske vejledninger
Klinisk vejledning (accelereret forløb) til ovariecancer-opr. Operationsdagen 1.postop dag Restriktiv iv-væske Mobiliseres 2 t Fuldkost og 1 l per os Sep KAD mane Mobiliseres 6 t Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke 2. postop dag Mobiliseres 8 t Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke 3. postop dag Sep epi-kath mane Mobiliseres 8 timer 4 protein drikke 4.postop dag Udskrivelse
Kliniske vejledninger Højner kvaliteten af den udførte pleje- og behandling Ensretter pleje og behandling Forbedrer pleje- og behandlingsresultaterne Grimshaw & Russel Lancet 1993;342:1317-22 Hunter Internat J Nurs Studies 2008;45:608-625
Resultater mobilisering ernæring lunge-, hjerte-, muskel funktion medicinske komplikationer Basse Br J Surg 2002;89:446 Henriksen Nutrition 2002;18:147 & 263 Hjort Jakobsen Scand J Surg 2004;93:24 Basse Dis Colon Rectum 2004;47:271
Dis Colon Rectum 2004;47:271 8. fast track care conv. care p age 74 72 epi (days) 2 3 * i.v. fluid > 24 h 8% 80% * nasogastric tube * defaecation day 2 4.5 * cardiac compl 2.3% 9% * pulm compl 0.8% 16% *
Resultater Hurtigere genoptagelse af daglige aktiviteter Nedsat træthed og behov for søvn Uændret behov for primær sundhedstjeneste Hjort Jakobsen. Colorectal Disease 2006;8:683-687
Nationale, evidensbaserede Kliniske vejledninger 2013 EPS Hoftefraktur Knæ- og hoftealloplastik Kolonresektion Ovariecancer Dagkirurgi Hernie Pancreatectomi Cystectomi Hysterektomi Nefrektomi Lap. Cholecystektomi Aortaaneurisme Brystkirurgi Lungeresektion Amputation Prostatectomi www.periopsygepleje.dk
Accelereret operationsforløb Psykosociale forhold?
Accelereret operationsforløb somatisk rask psykisk rask
Genindlæggelser og tilfredshed med udskrivelsestidspunktet Genindlæggelse % Planlagt 2-dages indlæggelse Planlagt 3-dages indlæggelse 21 10 Tilfredshed med udskrivelsestidspunktet 67 % 94 % Hjort Jakobsen, Sygeplejersken 2004;19:36-38
Fru Olsen 75 år - kolonopereret sommeren 2012
Hvad gik galt??
Patientperspektivet Standardiserede plejeplaner Individuelle behov/hensyn Omsorg
Take home message: Kliniske retningslinjer er et redskab, der ikke bliver bedre end dem, der bruger det
Can we justify early discharge after cancer surgery?
Fast track program for patients undergoing breast cancer surgery Results from a qualitative study LOS 5,0 days 1,6 days (mastectomy) Nurse led outpatient clinic /telephone counselling Nurses found it easier to provide undisturbed psychosocial support Patient satisfaction Slight pain 1 2 days Well being, wound management, psycho logical aspects Mertz, BG 'Fast-track surgery for breast cancer is possible' Danish Medical Bulletin 2013; 5, s. A4615.
Implementering Vi ved, hvad vi skal gøre - Men Hvordan gør vi det??
Ændring af opgaver ændring af organisationen Hayes The Theory and Practice of Change Management. 2010 Palgrave Macmillian
Fast operationsprogram -------- Normering Undervisning: Evidens / fast track Take home message: Organisatoriske ændringer er nødvendige!! Sygeplejeambulatorie Standard plejeprogram essentielt
Sygeplejeambulatorium og telefonopfølgning Fysiske problemer Psykosociale problemer Dokumentation Feed-back
Eksempel på Fast ugeprogram for kirurgi
Udvikling af standarder anæstesi smertebehandling kvalmebehandling laksansbehandling udskrivelseskriterier antibiotikaprofylakse checkliste udskrivelse råd og restriktioner
Sygeplejeprogram program Mål for mobilisering 1 postop dag dato: Mobilisering Ude af sengen > 8 timer Opfyldt Hvis ikke opfyldt - Hvorfor ikke? Mobiliseret ved måltiderne mobiliseret 2 x 2 t i DV mobiliseret 2 x 2 t i AV gåture 120 meter x 2 etc.
Faciliteter til den oppegående patient Kvalitetsmåling
Accelererede operationsforløb konsekvenser for sygeplejen
Totalt postoperativt tidsforbrug per patientforløb min. 1200 600 843 756 konv. beh. accel. beh. 0 konventionel beh. accelereret beh. Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26
Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26 antal minutter 600 tidsforbrug set i forhold til sygeplejeopgaver konventionel (n=30) accelereret (n=25) 400 200 0 fysiske opg. indirekte opg. information
Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26 Tidsforbrug per dag og postopr. indlæggelsestid min. tidsforbrug/dag 200 100 0 112 konv. beh. konv. beh. accel. beh. postopr. indl. tid (dage) 7.5 222 3.4 accel. beh. Konv. beh accel. beh. 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Konklusion accelererede vs konventionelle forløb efter elektiv kolonresektion Samlet postoperativ plejeindsats Somatiske plejeopgaver Undervisning / information Indlæggelsestid Plejeindsats per dag Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26
Hvad gør de bedste bedre? DK oversigt knæ/hofteledsudskiftning hospitalisering gns 8 dage (4-12 dage) afdelinger med kort liggetid karakteriseret ved specialafsnit kontinuitet opdateret pat. information/ beh.principper veldef. udskr.kriterier morfinbesparende smertebeh. tidlig mobilisering samme pleje / fysioterapi-normering højere / samme patienttilfredshed Husted Ugeskr Læger 2006;168:2139/2144/2148
Take home message: Fast track programmer: fremskridt for patienter udfordring for sygeplejersker Kvalitet af sygeplejen
Konklusion Fast track is not a Destination It is a WAY OF LIFE.