Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 1
Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder for Styrelsen for Patientsikkerhed...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Forventet indsatser i 2019...6 Utilsigtede hændelser 2018 Kolding Kommune...8 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser...10 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted...13 Årsag til en utilsigtet hændelse...15 Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2018...18 Utilsigtede hændelser i 2018 - på landsplan...21 Fordeling af klassifikation...23 Tværsektorielle hændelser...25 Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende...27 Referencer...28 2
Utilsigtede hændelser Den 4. juni 2003 blev Danmark der første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, da Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål er at forebygge, at der sker fejl og skader, kaldet utilsigtede hændelser, når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven blev udvidet den 1. september 2010, så den nu, ud over sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. En utilsigtet hændelse er en episode, der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom. Hændelsen kan være både skadevoldende eller potentielt skadevoldende ( nærhændelse ). Formålet med registrering af utilsigtede hændelser er at understøtte og fremme patientsikkerheden ved at skabe systematisk læring. Et af de bærende principper i patientsikkerhedsordningen bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Derfor er rapporteringssystemet et ikkesanktionerende system, det vil sige at en rapportering af en utilsigtet hændelse kan ikke udløse nogen form for sanktioner fra arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. I stedet skal de rapporterede fejl være med til at forebygges fremtidige lignende fejl ved at opstille sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Alle medarbejdere i Kolding Kommune, der medvirker ved sundhedsfaglig virksomhed, kan rapportere utilsigtede hændelser, mens autoriseret sundhedspersonale i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, sundhedsområdet og medarbejdere på sociale tilbud, der udfører sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere. Alle typer af utilsigtede hændelser som medarbejderen selv er involveret i eller bliver opmærksom på hos andre, kan rapporteres. Der er dog rapporteringspligt inden for fire områder: - Sektorovergange, det vil sige tilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra sygehus til plejecenter. - Medicinering, fx utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. - Infektion, der formodes at være opstået ved en fejl eller et uheld. - Uheld i forbindelse med ydelser leveret efter sundhedsloven, fx fald. 3
Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Borgeren får varige funktionstab. Borgeren dør. De indrapporterede utilsigtede hændelser kan afspejle de fokusområder, der har været i Styrelsen for Patientsikkerhed og Kolding Kommune, hvor der har været stor fokus på medicinering og fald. Data om utilsigtede hændelser vil derfor ikke nødvendigvis tegne et fuldstændigt nøjagtigt billede af i hvilke kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, da et øget fokus kan influere på medarbejdernes fokus på utilsigtede hændelser. DPSD systemet er ikke tiltænkt til statistisk anvendelse, og det er vigtigt at huske, at antal hændelser i DPSD ikke afspejler det antal utilsigtede hændelser, der reelt forekommer, men derimod antallet af rapporterede hændelser. En stigning i antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser kan være et udtryk for en kulturændring blandt sundhedspersonalet, og skal således ikke tolkes som et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl i. Årsrapporten er en rapport over indrapporteringer og ikke sagsbehandling. Der vil derfor ikke nødvendigvis være fuldstændig overensstemmelse mellem data i årsrapporten og data indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed, da sagsbehandlingen kan resultere i ændringer i hændelsesoplysningerne, fx hændelsessted, opdagelsessted, DPSD klassifikation eller alvorlighedsgrad. Databasen er opsat på en sådan måde, at hver sektor kun har adgang til de hændelser, der er rapporteret med hændelsessted i sektoren. Det vil sige, at Kolding Kommune kun har adgang til at se de utilsigtede hændelser, der er sket i kommunen, og ikke de utilsigtede hændelser, som medarbejdere i Kolding Kommune har rapporteret til fx Sygehus Lillebælt. 4
Fokusområder for Styrelsen for Patientsikkerhed De rapporterede utilsigtede hændelser udgør et fundament for patientsikkerheden, og rapporter fra både sundhedspersonale, patienter og pårørende er medvirkende til, at alle aspekter/vinkler bliver inddraget i de læringsindsatser, rapporteringssystemet giver ophav til på lokalt og nationalt niveau. Vi håber, at et styrket fokus på patientperspektivet vil give endnu bedre muligheder for at lære af utilsigtede hændelser og for at videreudvikle patientsikkerhedskulturen til glæde for både patienter, pårørende og sundhedspersoner, siger Anne-Marie Vangsted, direktør for Styrelsen for Patientsikkerhed ii. Bl.a. på baggrund af utilsigtede hændelser har der siden 2016 været et arbejde i gang med at forbedre epikriser (en epikrise er et kort sammendrag af en patients sygehistorie, indlæggelsesforløb og plan for efterbehandling). I 2018 blev vejledningen væsentligt revideret, og vejledningen får virkning fra 1. juli 2019 efterfulgt af en implementeringsindsats. Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), der er det elektroniske system, hvor de utilsigtede hændelser rapporteres ind, er blevet forbedret og vil fortsat blive forbedret, så det er lettere for medarbejdere, borgere og pårørende at rapportere en utilsigtede hændelse, og så det bliver lettere at sagsbehandle og drage læring og viden fra hændelserne. Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2018 igangsat projekt Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet, der har fokus på at skabe bedre balance mellem og afvejning af de ressourcer, der anvendes til rapportering, i forhold til hvilken læring og patientsikkerhed der kommer ud af rapporteringen. Der er nedsat to arbejdsgrupper, hvor Kolding Kommune har en repræsentant i begge grupper. Projektet løber fra marts 2019, og evalueringerne fra projektet vil indgå i arbejdet med en revision af bekendtgørelse og vejledning, som forventes afsluttet ultimo 2020, med implementering i januar 2021. Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdet en liste om risikosituationslægemidler, der vedrører syv lægemiddeltyper, som kræver særlig opmærksomhed, da de er involveret i en stor del af de utilsigtede hændelser, der opstår på grund af medicineringsfejl, og som har alvorlige konsekvenser for patienterne 1. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i 2017 pilotprojektet Samlerapportering i samarbejde med 10 kommuner. Formålet var at undersøge, om samlerapportering til DPSD kunne skabe kortere læringsloops og mere kvalitet i det lokale læringsarbejde, samtidig med at det blev lettere at rapportere utilsigtede hændelser. Det er besluttet, at samlerapportering skal udbredes til alle landets kommuner. I løbet af foråret 2019 inviterer Styrelsen for Patientsikkerhed de første kommuner til at implementere samlerapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig behandling og pleje. 1 se listen over risikosituationslægemidler her: https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-ogmyndigheder/laering/risikosituationslaegemidler/laeringsmateriale/~/media/d7ee79fd44cf4a82834bb1ba6848e459.ashx 5
Fokusområder for Kolding Kommune I 2019 vil der være fokus på følgende områder: - Viden fra utilsigtede hændelser skal bruges til læring og forbedringer for patientsikkerheden bl.a. via brug af data. - Fokus på vidensdeling om gode forebyggelsesindsatser og arbejdsgange på baggrund af indberettet utilsigtede hændelser på tværs af områder. - Sektorovergange. Herunder tværfaglig dialogbaseret sparring på hændelser i sektorovergange i samarbejde med Region Syddanmark, Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus m.fl. - Interne overgange, fx mellem sygeplejen og plejehjem Forventet indsatser i 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har besluttet, at samlerapportering skal udbredes til alle landets kommuner. I løbet af foråret 2019 inviterer Styrelsen for Patientsikkerhed de første kommuner til at implementere samlerapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig behandling og pleje. Kolding Kommune forventer at starte op med nogle udvalgte plejehjem, da projektkommunerne for samlerapportering erfarede, at samlerapportering ikke er et godt redskab i de udekørende funktioner, og det drøftes derfor stadig, om disse funktioner skal fritages for samlerapportering. I Kolding Kommune valgte man i 2017 sætte ekstra fokus på kvalitetsudvikling på tværs. Områderne der var særlig fokus på for 2017/2018 er Hygiejne Risikobaseret tilsyn Medicinhåndtering Der er nedsat en tværgående kvalitetsstyregruppen for senior-, sundhed- og socialområderne, der arbejder med kvalitetsudvikling og vidensdeling på tværs, der hvor det giver mening. Her har man valgt fortsat at have fokus på områderne samt yderligere fokus på patientsikkerhed, herunder utilsigtede hændelser. Det tværgående kvalitetsarbejde skal arbejde for, at de gode arbejdsmetoder mm. fra Den Danske Kvalitetsmodel bibeholdes, mens dét der ikke har virket fra modellen, udfases. Derudover er der også fokus på, at Kolding Kommune arbejder med Det Nationale Kvalitetsprogram, der hvor det giver mening, at områderne lever op til de risikobaseret tilsyn, at samarbejdet med Sygehus Lillebælt styrkes osv. Arbejdet med utilsigtede hændelser understøtter dette arbejde bl.a. med relevant, tidstro data. Et af de tiltag, der er igangsat i 2019 omkring medicinhåndtering, er opdatering af e- læringsmodulet for medicin, som hidtil kun har været benyttet at seniorområdet. I modulet 6
bliver den enkelte medarbejder ledt igennem et forløb, hvor der skal svares på spørgsmål inden for forskellige emner om medicinhåndtering. Svarene skal være korrekte før medarbejderen kan komme videre. Det er nedsat en tværgående arbejdsgruppe til at opdatere modulet, så det er rettidig og kan bruges af alle fagområder, der arbejder med medicin. Modulet forventes af være klar til brug i efteråret. Sygeplejen er inspireret af Kolding sygehus tilgang til arbejdet med utilsigtede hændelser, og vil afprøve tavlemøder med det formål at skabe forbedringer i sygeplejen i forhold til læring af utilsigtede hændelser. Der vil blive afholdt intern undervisning i efteråret for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser, hvor fokus er på læring og brug af data fx i forbindelse med forebyggelsesindsatser. Her vil sagsbehandlerne ved de private leverandører blive inviteret med. 7
Utilsigtede hændelser 2018 Kolding Kommune Fra den 1. januar 2018 til den 31. december 2018 blev der rapporteret 2386 utilsigtede hændelser til Kolding Kommune. Det er et lille fald på 3,48 % i antallet af rapporterede hændelser fra 2017 til 2018. Der er i gennemsnit blevet rapporteret 199 hændelser om måneden i 2015, dvs. cirka 7 rapporteringer dagligt. Af de 2386 rapporterede utilsigtede hændelser er 117 sager blevet slettet og 5 er afvist (figur 1). De slettede hændelser er blandt andet sager, der er rapporteret flere gange eller sager, hvor der manglede data til at kunne sagsbehandle hændelsen. De manglende data er blandt andet oplysninger om borgeren, det nøjagtige hændelsessted eller kontaktinformationer på rapportøren. Der var dermed i alt 2264 utilsigtede hændelser i 2018, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Det er et lille fald på 4,7 % i forhold til 2017. Figur 1 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2018 opdelt på sagsstatus. Data hentet den 26. april 2019 Det er valgfrit, om rapportøren vil skrive kontaktoplysninger på rapporteringen, men der opfordres til at gøre det, da systemet er ikke-sanktionerende, og oplysningerne kan være afgørende for, om sagsbehandleren kan indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede 8
hændelse, hvis det er nødvendigt. Dette kan være vigtigt, for at hændelsen får den rigtige alvorlighedsgrad og ikke mindst for at undgå, at hændelsen afvises på grund af manglende oplysninger. Ved at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger på indberetningen, har sagsbehandleren også mulighed for at bringe den læring, den utilsigtede hændelse har tilvejebragt, tilbage til hændelsesstedet. Ud af de 2264 rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling, er der rapporteret flest hændelser i oktober, november og december (figur 2). Der er i gennemsnit blevet rapporteret 189 utilsigtede hændelser om måneden, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Figur 2 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2018 opdelt på hændelsesmåned, ikke inkluderet slettet eller afviste hændelser. Data hentet den 26. april 2019 9
Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Alle rapporterede utilsigtede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, hvilket også er tilsvarende de foregående år. Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Tabel 1: Definition af alvorlighedsgrader Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Ingen skade er på 72,2 % (figur 3), hvilket er lidt højere end 2017, hvor andelen var på 66,2 %. Andelen af utilsigtede hændelser med Ingen skade er lidt højere i Kolding Kommune end på landsplan, hvor andelen er på 66,87 % (figur 4). 20,2 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Mild, hvilket er lidt lavere end i 2017, hvor tallet var på 26,3 %. Andelene af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne Moderat og Alvorlig er på henholdsvis 6,9 % og 0,6 %. Fordelingen af alvorlighedsgrad for de rapporterede utilsigtede hændelser i Kolding Kommune svarer godt overens med de nationale tal (figur 4). 10
Figur 3 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2018 opdelt på alvorlighedsgrad, ikke inkluderet slettet eller afviste hændelser. Data hentet den 26. april 2019 Det er meget vigtigt at gøre opmærksom på, at tallene i figur 3 er tal for alle rapporterede utilsigtede hændelser i 2018 fratrukket rapporteringer, der er blevet afvist eller slettet. Tallene indeholder derfor både hændelser, der er under sagsbehandling og hændelser, der er afsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Der vil derfor kunne ske en mindre variation i alvorlighedsgraden, da det er muligt for sagsbehandleren at ændre på denne, hvis hændelsen bliver vurderet til at have en anden alvorlighedsgrad end oprindelig tildelt af rapportøren. Den dødelige hændelse omhandler en svækket borger, der falder og efterfølgende afgår ved døden. Størstedelen af hændelserne rapporteret i 2018 er klassificeret som Ingen skade eller Mild (figur 3). Da der hvert år er en lille stigning eller fald i det samlede antal hændelser, kan det være svært at vurdere, om der er rapporteres flere eller færre alvorlige hændelser. Men den procentvise alvorlighedsklassifikation kan vise om andelen af alvorlige hændelser stiger eller falder. 11
Nationale tal Figur 4 Tallene er baseret på utilsigtede hændelser fra 2016-2018, som er sagsafsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Årsrapport 2018, side 24 Figur 4 viser den procentvise fordeling af alvorlighedsklassifikationen på de forskellige lokationer. I figuren kan man se, at de fleste hændelser er alvorlighedsklassificeret som ingen skade og mild. Når en utilsigtet hændelse ikke har medført skade for patienten, kan det være, fordi det ikke var farligt, eller fordi det blev afværget og dermed var en nær-hændelse, som potentielt kunne have medført skade for patienten. Læringen fra disse hændelser er vigtig for patientsikkerheden. Figur 4 viser, at der kun er sket meget små ændringer ved alvorlighedsklassifikationerne for utilsigtede hændelser inden for alle fire sektorer. Den endelig konsekvens for patienterne var ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen, men kan i nogle tilfælde først vise sig lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. 12
Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Som det fremgår af figur 5, er der rapporteret flest hændelser med hændelsessted i plejeboliger, der udgør 41,7 %. Den næststørste gruppe er sociale botilbud, hvor 21,2 % af de rapporterede utilsigtede hændelser er sket (figur 5). At der er rapporteret flest hændelser her er ikke ensbetydende med, at der sker flere utilsigtede hændelser i plejeboliger end andre kommunale hændelsessteder, blot at der her rapporteres flest. Indholdet i de rapporterede hændelser viser, at alle områder i større eller mindre grad arbejder med at skabe læring af de utilsigtede hændelser, idet kvaliteten af indholdet har været stigende de seneste år. Det betyder, at rapportørerne giver en god beskrivelse af, hvad der er sket, og kommer med forslag til, hvordan man kan undgå lignende hændelser fremover. Fx har genoptræningsafdelingen på sundhedsområdet arbejdet aktivt med at se mønstre og tendenser i rapporteringer omkring fald, og de sociale botilbud har stor fokus på utilsigtede hændelser, der involverer medicin. Figur 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2018 opdelt på hændelsessted, ikke inkluderet slettet eller afviste hændelser. Data hentet den 29. april 2019 Kategorien Andet Kolding Kommune er for de fleste rapporteringers vedkommende utilsigtede hændelser, der sker på Vesterløkke samt daghjemmet Munkensdam. Kategorien Sundheds- og sygeplejecentre Kolding Kommune dækker primært over Døgnrehabilitering Kolding. Utilsigtede hændelser med hændelsessted på de selvejende institutioner Bo- og Levestedet Horskær og Stentoft samt de kommunale tilbud ved institutionerne under Bo- og Støttetilbud, Marielund, Cortex, Overmarksgården m.fl., som alle er institutioner for psykiatri og misbrug samt handicap, er rapporteret under Sociale botilbud Kolding Kommune. 13
Øvrige tilbud til borgere med handicap Kolding Kommune dækker over en række af lokationer, primært forskellige institutioner for fysisk og/eller psykisk handicappede. Det er muligt for sagsbehandleren at ændre i hændelsessted, inden sagen lukkes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed, og der er løbende fokus på, at sagsbehandleren skal sikre at hændelsessted er korrekt udfyldt. Kolding Kommune har private leverandører for en lang række af de områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er stor variation i antallet og kvaliteten af rapporteringer fra de private leverandører. Det er pt. ikke muligt at få data for hvor mange utilsigtede hændelser, der rapporteres fra Kolding Kommune til andre sektorer. I Kolding Kommune er der en del utilsigtede hændelser med hændelsessted på sygehuse, og hændelserne bliver derfor sendt videre til dem, hvor sagsbehandlingen så vil foregår. Det er blandt andet hændelser om forkert medicindosering eller manglende medicinpræparat på medicinlister, manglende/forsinket fødselsanmeldelser og manglende forløbsplaner til genoptræning. 14
Årsag til en utilsigtet hændelse Ændringerne i rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne betyder, at rapportøren nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, problem og proces. Ændringen gør at rapporteringen bliver mere fyldestgørende og fokuseret til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Ud af de klassificerede hændelser er 70,4 % kategoriseret som Medicinering, herunder væsker. Her er det bl.a. hændelser om bestilling, opbevaring og udlevering af medicin. Herudover er der primært rapporteret utilsigtede hændelser inden for Patientuheld, inklusive fald og brandskader (figur 6). Utilsigtede hændelser der rapporteres som fald er fx hændelser hvor borgeren overvurderer egen fysiske formåen og falder, eller hændelser for en borger falder over fx en stol. Den høje andel af rapporteringer omkring medicin kommer ikke kun fra plejeboliger og hjemme- og sygepleje, men er noget alle områder, der skal rapporterer utilsigtede hændelser, har fokus på. Dvs. der er også mange rapporteringer omkring hændelser med medicin fra socialområdet, handicapområdet og misbrugsområdet. På baggrund af utilsigtede hændelser om medicinering er der i en hjemmeplejegruppe blevet udarbejdet undervisningsmateriale til de ufaglærte vikarer, som handler om, hvordan de kan bistå ved medicingivning, hvilket er blevet rigtig godt modtaget af medarbejderne. Figur 6 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2018 opdelt på DPSD Hovedgruppe, ikke inkluderet slettet eller afviste hændelser. Data hentet den 29. april 2019 Andelen af rapporterede utilsigtede hændelser for hele landets kommuner, der har fået tildelt DPSD klassifikationen Medicinering udgør 66,5 % (tabel 2), og er dermed lidt lavere end tallet for Kolding Kommune. 15
Langt de fleste af de utilsigtede hændelser, der bliver rapporteret på et bosted omhandler medicinhåndtering. Der er derfor blevet indført afkrydsningsskemaer, som har haft en positiv effekt. Efterfølgende har det elektroniske journaliseringssystem fået et medicinmodul, der elektronisk løser denne udfordring. 16
Ud af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan for kommunerne, er der rapporteret 18,9 % som Patientuheld (tabel 2). I Kolding Kommune er andelen af rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet klassificeret som Patientuheld på 13,2 % (figur 6), hvilket er lidt lavere end for 2017. Den faldende rapportering af utilsigtede hændelser, der tildeles kategorien Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader (figur 7), ses som en refleksion af det fokus på faldforebyggelse, der har været siden 2013. Her har der været iværksat forskellige projekter omkring faldforebyggelse og borgerne også selv er blevet mere opmærksomme på at henvende sig til Træningsafdelingen, når de begynder at føle sig usikre på benene. Utilsigtede hændelser har været medvirkende til, at Træningsafdelingen nu får fast service på træningsmaskiner, så de er sikre på, at alle maskiner fungerer som de skal. Figur 7 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden 2010-2018 for hændelser med klassifikationen DPSD Hovedgruppe: Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ELLER WHO Hovedgruppe: Patientuheld, ikke inkluderet afviste eller slettet. Data hentet den 29. april 2019 17
Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2018 Som det også gjorde sig gældende for 2017, er der for 2018 sket et lille fald i det samlede antal rapporteringer af utilsigtede hændelser (figur 8). Figur 8 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden 2010-2016. Data hentet den 29. april 2019 Faldet i antal af rapporteringer kan skyldes flere ting. Det kan hænge sammen med, at der de sidste år har været stor fokus på medicinering og fald. Der har dermed også været igangsat projekter til at forbedre arbejdsgangene omkring medicinering og forebyggelse af fald, hvilket kan have resulteret i færre utilsigtede hændelser omkring disse typer af hændelser. Det kan også være et udtryk for tilfældighed. Det er vigtigt at understrege, at antallet af rapporterede utilsigtede hændelser ikke viser det fulde antal utilsigtede hændelser iii, og derfor kun skal benyttes til at sagsbehandle og lære af de enkelte hændelser, samt vise mønstre og tendenser, der kan bruges til vidensdeling og læring på tværs. Sygeplejen er blevet opdelt i 3 i stedet for 2 enheder, hvilket giver bedre mulighed for at sikre, at utilsigtede hændelser indberettes, og der tages handling/læring på den enkelte hændelse. I de seneste år har der været særligt fokus på kvaliteten af rapporteringerne, og dette ses tydeligt i de rapporterede hændelser. Mange af hændelsesbeskrivelserne er udførlige og indeholder en tilpas mængde detaljer, og forslagene til forebyggelse viser, at mange medarbejdere reflekterer over og lærer af hændelsen, og kommer med konstruktive forslag til, hvordan man undgår lignende utilsigtede hændelser i fremtiden. I en af hjemmeplejegrupperne har de haft fokus på medicinhåndtering, hvor de har gennemgået retningslinje og haft temaet på team-møder. De har desuden gennemført en stikprøvekontrol på medicinhåndtering på ca. 1/3 af dagvagtens kørelister. På baggrund af resultatet er fejl og mangler rettet, og de har været i dialog med sygeplejen, fordi flere hændelser skete i overgangene mellem sygeplejen og hjemmesygeplejen. 18
Sagsbehandlingen er blevet tilsvarende detaljeret og reflekterende, og inkluderer nu forslag om at inddrage pårørende, fx i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke selv er interesseret i at tage simple hjælpemidler i brug, der kan forebygge hændelsen sker igen. Et plejehjem er begyndt at holde månedlige assistentmøder. På assistentmøderne følges der op på utilsigtede hændelser, og de tages op til fælles drøftelse. Derud over har de indført ugentlige tavlemøder, hvor nyopståede utilsigtede hændelser ligeledes drøftes. Arbejdet med utilsigtede hændelser har givet en positiv sideeffekt i forhold til institutioner, hvor der foregår tilsyn, da det konstruktive og målrettede arbejde med utilsigtede hændelser har været en af de medvirkende årsager til færre konstaterede fejl og mangler. I organisationen Bo- og Støttetilbud for handicappede har man valgt at samle sagsbehandlingen af alle utilsigtede hændelser ved én medarbejder med sundhedsfaglig baggrund. Arbejdet med utilsigtede hændelser er blevet systematiseret, således at der hver måned udarbejdes en oversigt over alle organisationens indberetninger, opdelt således at hver afdeling/matrikel kan se, hvilke utilsigtede hændelser der har væres hos dem. Denne oversigt sendes afdelingslederne sammen med en analyserapport, hvor der kommes med forslag til forbedringer. Afdelingslederne tager herefter oversigten med på personalemøder, hvor de gennemgås. Der er udarbejdet en beskrivelse af arbejdsgangen, hvor det er tydeliggjort hvem der er ansvarlig for hvad, og denne er blevet gennemgået til et ledermøde. Der er ligeledes udarbejdet behandlingsskema som gør det nemt for afdelingslederne at melde tilbage til medarbejderen, hvilke initiativer og tiltag, der er igangsat, og medarbejderen søger herefter for at samle og dele viden. Der har i en årrække været særlig fokus på fald, herunder også på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med falduheld. Det formodes, at dette fokus har resulteret i først en stigning og derefter et fald i antallet af rapporteringer om fald (figur 7), og som en del af arbejdet med faldforebyggelse er der blevet udarbejdet et fald-skema, hvor medarbejderne kan registrere fald, så det er muligt at se mønstre og tendenser. Initialmodtageren for Kolding Kommune er med i Driftsgruppen som kommunal repræsentant for kommunerne i region Syddanmark. Driftsgruppen er det tekniske forum for DPSD hos Styrelsen for Patientsikkerhed. I gruppen bliver der samarbejdet med brugerne om drift og udvikling af rapporteringssystemet. I gruppen er der repræsentanter fra kommuner, regioner, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Initialmodtageren for Kolding Kommune har i samarbejde med initialmodtagere for Vejle, Tønder og Esbjerg kommuner opstartet et tværkommunalt netværk i Region Syddanmark, der skal sikre vidensdeling om forebyggelsesindsatser og patientsikkerhed på tværs af kommunegrænser. Der er stor opbakning blandt de øvrige kommuner. I 2019 er der bl.a. vidensdeling omkring inddragelse af pårørende. 19
Styrelsen for Patientsikkerhed lancerede i efteråret 2018 en kampagne for at gøre patienter og pårørende opmærksomme på, at de ved at rapportere utilsigtede hændelser kan hjælpe sundhedsvæsenet med at blive endnu bedre. Kolding Kommune deltog i kampagnen med opslag på Kolding Kommunes facebookside, Sundhedsområdets facebookside samt opslag til medarbejderne på intranettet. Derudover koordinerede vi med Region Syddanmark, så kampagnen kørte samtidig på regionens info-skærme og Sundhedscenterets info-skærm. Materialet blev desuden sendt ud til alle områder i forvaltningen, og informationsfoldere lagt på flere plejehjem. 20
Utilsigtede hændelser i 2018 - på landsplan Formålet med rapporteringssystemet er i høj grad at øge patientsikkerheden ved at skabe læring og vidensdeling af de utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed sender på baggrund af data fra de indrapporterede hændelser løbende nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler og orienteringsbreve ud. Publikationerne er blandt andet med til at sætte fokus på risikoområder, og derigennem højne patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påpeger, at der i denne årsberetning er opgjort data for utilsigtede hændelser, der er sagsafsluttet i 2018, mens data i årsberetningen for 2017 blev opgjort på utilsigtede hændelser, der blev rapporteret i 2017. Den ændrede metode betyder, at data i denne årsberetning ikke kan sammenlignes med årsberetningen for 2017. Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2018 viser, at der i 2018 blev sagsafsluttet 195.173 utilsigtede hændelser. Selv om dette kan lyde af meget, svarer det rent faktisk til mindre end én rapportering per sundhedsperson. Figur 9 Den samlede udvikling i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2012-2018, Årsberetning 2018, side 19 Fra 2017 til 2018 er der blevet sagsafsluttet 2.549 færre utilsigtede hændelser på nationalt plan. 21
Den lille fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser skyldes primært færre rapporteringer fra kommunerne (figur 10). Figur 10 Udviklingen i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2012 til 2018 fordelt på hospitaler, kommuner, privathospitaler og hospice samt andet regional som hændelsessted. Årsrapport 2018, side 20 Gruppen Andet regional består af apoteker, praktiserende jordemødre, praktiserende læger, praktiserende speciallæger, præhospital og ambulancer, psykologer, regionale tilbud, tandlæger og tandplejere, terapeuter og kiropraktorer samt vagtlægeordningen. 22
Fordeling af klassifikation Som de foregående år er den hyppigst anvendte klassifikation af hændelser fra både patienter/pårørende og sundhedspersoner medicinering herunder væsker. Patienter og pårørende rapporterer oftere om behandling og pleje end sundhedspersoner, mens gruppen af sundhedspersoner hyppigere rapporterer hændelser om medicin (figur 11). Figur 11 Fordeling af sagsafsluttede utilsigtede hændelser rapporteret af hhv. patienter/pårørende og sundhedspersoner i forhold til anvendt klassifikation i 2018. Tallene er angivet i procent. Årsrapport 2018, side 28. Forskellen i rapporteringer fra sundhedspersoner og patienter/pårørende kan indikere, at der er forskel på, hvad der opleves som vigtige for et behandlingsforløb. For eksempel kan det være at patienten ikke når at opdage, at der var byttet om på nogle piller, fordi personalet når at opdage det i tide, og får rettet fejlen. Det kan også være at patienten og de pårørende oplever en udsættelse eller aflysning af behandling som meget frustrerende, men personalet blot ser det som en bagatel, fordi det var jo nødvendigt, da en kollega blev syg. Det ses i tabellen nedenfor, at der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne i de fire sektorer. For alle områder undtagen privat udgør medicinering herunder væsker den største andel af rapporterede utilsigtede hændelser. På det private områder er patientuheld, herunder blandt andet fald og brandskader, de hyppigst anvendte klassifikationer (tabel 2). Ved sammenligning med 2016 og 2017, er det de samme områder, der er udfordringer for og fokus på. 23
Tabel 2 Antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i 2018 fordelt på DPSD-klassifikation og hændelsessted. De gule felter viser, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 procent af det samlede antal utilsigtede hændelser i forhold til lokationen. Årsrapport 2018, side 22 24
Det er vigtigt at påpege at dette ikke nødvendigvis betyder, at det er i disse kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, men kan være et udtryk for fokusområder. Tværsektorielle hændelser Tværsektorielle hændelser omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er). Antallet af analyser om tværsektorielle hændelser har været forholdsvis stabilt de seneste år. Det er den lokale sagsbehandler, der manuelt skal angive, om der er tale om en tværsektoriel hændelse. Da feltet desuden er et valgfrit felt, dvs. de er ikke tvungen til at udfylde det, kan samtidig betyde, at det ikke altid bliver registeret som en patientovergangshændelse, selvom det reelt har været tilfældet. Tallene vil derfor ikke afspejle, hvor mange patientovergangshændelser der har fundet sted. Figur 12 Tallene er baseret på sagsafsluttede utilsigtede hændelser i 2017 og 2018, som er markeret som hændt i forbindelse med en patientovergang. Registreringer, hvor det involverede hændelsessted ikke er opgivet, frasorteres. Årsberetning 2018, side 25 Der er i 2018 flest patientovergangshændelser mellem hospitaler/hospitalsafdelinger, samt mellem hospitaler og kommuner (figur 12). Den samme tendens sås i 2017. Mange hændelser bliver opdaget et andet sted end der, hvor de har fundet sted. Dette kan sagsbehandleren markere som opdagelsessted. I nedenstående figur 5 ses, at 13.731 sagsafsluttede hændelser blev markeret med andet opdagelsessted i 2018. Disse hændelser er 25
vigtige, fordi de utilsigtede hændelser først bliver opdaget af næste led i pleje- eller behandlingskæden. Det sundhedsfaglige område, hvor hændelsen har fundet sted, kan derfor være uvidende om, at der er sket en utilsigtet hændelse. Figur 13 Tallene er baseret på sagsafsluttede utilsigtede hændelser i 2017 og 2018, som er opdaget og rapporteret et andet sted end hændelsesstedet. Årsrapport 2018, side 26 Figur 13 viser, at der i 2018 er sagsafsluttet 250 hændelser, hvor hændelsesstedet var en kommune, men opdagelsesstedet var på et hospital. Omvendt er der sagsafsluttet 2.677 hændelser, hvor hændelsesstedet var et hospital, men opdagelsesstedet var i en kommune. Der er blevet sagsafsluttet 5.034 hændelser, hvor opdagelsesstedet var på ét hospital/én hospitalsafdeling, men som blev opdaget på en anden hospitalsafdeling eller et andet hospital. I 2018 bliver der sagsafsluttet 716 hændelser, hvor hændelsesstedet var Andet regional, dvs. privatpraktiserende læger, apoteker, regionale bosteder osv., men opdagelsesstedet var en kommune. Kolding Kommune har i 2018 rapporteret 68 utilsigtede hændelser til Region Syddanmark (ikke sygehuse). Ud af disse rapporteringer omhandlede halvdelen medicinering (51,5 %), mens 19 % var ang. overlevering af information, ansvar og dokumentation og 16 % var om henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister. I Kolding Kommune er andelen af rapporteret utilsigtede hændelser med et opdagelsessted uden for kommunen 0,3 %. De er bl.a. blevet rapporteret af andre kommuner og privatpraktiserende læger. I 1,2 % af de rapporterede hændelser er opdagelsesstedet et anden internt sted end hændelsesstedet. Det er fx hændelser i overgang mellem hjemmepleje og hjemmesygepleje, eller plejehjem og hjemmesygepleje. 26
Hændelser rapporteret fra patienter og pårørende I 2018 blev der sagsafsluttet 3430 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, hvilket udgør 1,75 % af alle rapporter, der er afsluttet i 2018. I Kolding Kommune udgjorde rapporteringer fra patient/pårørende i 2018 0,2 %. Som en del af Styrelsens arbejde for at gøre det lettere at rapportere, er rapporteringsformularerne for patienter og pårørende slået sammen til én formular, og det er derfor ikke længere muligt at skelne mellem om det er en patient eller pårørende, der har rapporteret en utilsigtede hændelse. Figur 14 Antal af sagsafsluttede utilsigtede hændelser rapporteret af patienter og pårørende i perioden 2014-2018. Årsrapport 2018, side 27. I figur 14 ses det, at antallet af rapporteringer fra patienter og pårørende er steget markant fra 2016 til 2017 og har holdt niveauet i 2018. Kolding Kommune deltog i den nationale kampagne i efteråret 2018 for at gøre patienter og pårørende opmærksomme på, at de ved at rapportere utilsigtede hændelser kan hjælpe sundhedsvæsenet med at blive endnu bedre. Det forventes, at effekten af kampagnen først kan ses i 2019. På Kolding Kommunes hjemmeside www.kolding.dk kan borgere læse om utilsigtede hændelser, og finde en link til Styrelsen for Patientsikkerheds pjece. Her er også et direkte link til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvor de kan rapportere en hændelse. 27
Referencer i Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli 2014. ii Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Årsberetning 2018, https://stps.dk/da/udgivelser/2019/aarsberetning-for-danskpatientsikkerhedsdatabase-2018/~/media/f7436c7bbef0486690d30d392840f279.ashx, s.4 iii Kun en brækdel af fejl på sygehusene bliver indrapporteret. Videnskab.dk, https://videnskab.dk/kropsundhed/kun-en-broekdel-af-fejl-paa-sygehusene-bliver-indrapporteret. Hentet den 29. april 2019 Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Årsberetning 2018, https://stps.dk/da/nyheder/2019/aarsberetningen-for-danskpatientsikkerhedsdatabase-2018/~/media/f7436c7bbef0486690d30d392840f279.ashx 28