Manual for læger på fødegangen Version 2. 06112016 Forslag til ændringer sendes til Lene Grønbeck: lene.groenbeck@region.dk 1
Indholdsfortegnelse Side 3 Side 4 Side 5 Side 6 Side 7 Side 9 Generelt om arbejdsgange Quick guide Fosterovervågning vurdering under fødsel Skalp-pH Cup forløsning Side 11 sectio grad 1, 2 og 3 Side 15 Side 19 Side Postpartum blødning/manuel placentafjernelse samt sphincter (OP) notattyper bestilling af blod 2
Generelt om arbejdsgange på fødegangen Vi har besluttet i klinikken at man ikke laver best/ord på noget vi selv gør, eller hurtigt skal leveres mundtligt. Derfor laver vi ikke best/ord på: 1. PVK (venflon). Skal dokumenteres af jdm/sgpl i journalen 2. Cup-forløsning 3. Skalp-pH 4. Akut CTG Der laves best/ord på 1. tilsyn til pæd. Dette gør jordemoderen/sosu. ass 2. grad 2 og 3 sectio i best/ord sæt 3. Manuel placentafjernelse/sphincter/pph i best/ord sæt For patienter, der kommer ind fra gaden og skal have foretaget et grad 1 eller 2 sectio SKAL de indlægges og have et I/I forløb. Kontakt sekretær eller afdelingsjordemoder. OP kan så lave en quickcase og barnet kan få cpr og knyttes til mor. Notater: Man skal så vidt muligt i SP anvende de specielle funktioner der er for at beskrive fødslen. Det er en smart måde at få overblik over fødslen. I funktionerne kan man kopiere notater over i et notat (Giver mening under de forskellige afsnit) 3
Quick guide for indlagte patienter Dokumentation Navigator Aktivitet/Fane Astraia rapport kontinuationsnotat Notat Barnets data fødselsresume Blodtype Parakliniske systemer- Blodbank regh Resultatgennemgang Blødning Fødsel Post partum BT, Urinstix, Tp Resume Fødsel Fødsel Vurderingsskema Vitale værdier Obs vur/vandrejournal Fødsel/obst ews Vitale værdier CTG (beskrivelse) Fødsel Fosterovervågning Diagnose diagnoseliste Fosternotat Sidepanel for visning af notat Fødeplan Sidepanelfor visning af notat Fødselstidspunkt Forløsning fødselsresume Kurver (ex. Tp. medicin, BT) synopsis Medicin (Se ordination) Medicin (se dispensering) Best/ord MDA NS PH resultatgennemgang Obst. Anamnese resume fødselsresume Obst vurdering Fødsel vaginal exploration ordinationer Best/ord Overblik over den fødende Obstetrisk tidslinje resume Progression(expl, CTG, STAN) fødsel S-drop Kan ses i obstetrisk tidslinie samt MDA Se Blodprøvesvar Resultatgennemgang resume fødsel Lab-svar Signer blodprøver Resume resultatsignering Tidl indlæggelser Vis journal behandlingskontakter Tjek ind Fødsel Fødsel Skalp-ph Fødsel Fødsel/Udførte handlinger Ultralyd Notat urindyrkning resume mikrobiologi 4
Fosterovervågning-Beskrivelse af CTG Version 1 Forfatter Arbejdsgang Overtag evt pt med dit ID kort på WoW. Gå til navigatoren fødsel Efterfølgende Vælg fanebladet fødsel Og fosterovervågning Rigshospitalet, Obstetrisk Klinik Lene Grønbeck Beskrivelse af vurdering under fødslen 1 2 3 Udfyld STAN kortet IDG (inden for definerede grænser) (Klik efterfølgende på dokumenteret af hvis du ikke har overtaget pt. med dit ID kort på WoW) Klik på opret notat. Klik på indsæt data Tilføj notat om plan Signer Du har nu dokumenteret korrekt i SP og CTG beskrivelsen kan ses på partogrammet Og i obstetrisk tidslinie og du kan se dit notat i navigatoren: notat 5
Manual for vurdering under fødslen Version 1 Forfatter Arbejdsgang Overtag evt pt med dit ID kort på WoW. Gå til navigatoren fødsel Efterfølgende Vælg fanebladet fødsel Rigshospitalet, Obstetrisk Klinik Lene Grønbeck Beskrivelse af vurdering under fødslen 1 2 Udfyld skemaet. I træningsmiljøet er caputs stand x 2 formentlig rettet (Klik efterfølgende på dokumenteret af hvis du ikke har overtaget pt. med dit ID kort på WoW) Klik på opret notat. 3 Klik på indsæt data Tilføj notat om plan Signer Du har nu dokumenteret korrekt i SP og din vurdering kan ses på partogrammet, i obstetrisk tidslinie og du kan se dit notat i navigatoren: notat 6
Manual for skalp-ph Version 1 Forfatter Arbejdsgang Rigshospitalet, Obstetrisk Klinik Kristine Sylvan/Lene Grønbeck Indtastning af skalp-ph resultat i SP Du kan overtage pt. Ved brug af IDkort,( eller du kan i notatet skrive dokumenteret af) Vælg aktiviteten Fødsel i navigatoren Vælg fanen Fødsel (rød pil) Vælg herefter udførte handlinger Klik på dobbeltpilen, så menuen åbner op. Tryk på knappen Skalp-pH Skriv værdien for skalp-ph en ind i feltet. 7
Klik på kommentar. (rød pil) Tilføj kommentar Klik på opret notat. Tryk på enter Klik på indsæt data Signer notat. Alternativ Man forbliver på jordemoderens log in og når man opretter notatet klikker man på: dokumenteret af: indsætter sit eget navn og trykker på accepter. 8
Manual for dokumentation af Vakuum extraktion Version 1 Forfatter Arbejdsgang Der laves ikke best/ord på cupforløsning Overtag pt ved brug af ID-kort Åbn Navigatoren kodning Rigshospitalet, Obstetrisk Klinik Lene Grønbeck Beskrivelse af cup-forløsning i SP Herefter procedurenotat Opret procedurenotat Skriv.cup for at få smartphrase frem eller søg i smartphrases (rød pil). Brug F2 til at udfylde notat. Ved *** skrives fritekst (Procedurenavn, præ og postprocedurenavn udfyldes ikke) Signer Herefter åbnes diagnoselisten i navigatoren Kodning Fremsøg diagnose Tryk på accepter, når koden er fundet. Marker som gennemgået 9
Diagnosen skal kobles på nuværende graviditetsforløb Tryk på accepter Åbn SKS-kodning Søg på vakuum eller udgangscup Accepter Alternativ Man forbliver på jordemoderens log in og når man opretter notatet klikker man på: dokumenteret af: indsætter sit eget navn og trykker på accepter. 10
Akut sectio Version 1 Forfatter Arbejdsgang Rigshospitalet, Obstetrisk Klinik Lene Grønbeck Beskrivelse af ordination af akut sectio Grad 1 sectio Gør som vi plejer. Ring til OP 5-4396 (dagtid) 5-1342 (vagt). OP/anæstesi opretter en quickcase. Bagvagt teamleder både på fødestue og OP. Efter proceduren: Ordiner sectiomedicinen vha best/ord sæt til sectio: post operativ medicin Registrer efter proceduren (se længere nede). patienter, der kommer ind fra gaden og skal have foretaget et grad 1 eller 2 sectio, SKAL indlægges og have et I/I forløb. Kontakt sekretær eller afdelingsjordemoder. OP kan så lave en quickcase og barnet kan få cpr og knyttes til mor. Grad 2 sectio Ring til anæstesi og OP. Aftalen med AN/OP er at vi som hovedregel booker sectio i best/ord sæt med mindre obstetrikeren vurderer at der ikke er tid til at booke et best/ord sæt. OP/anæstesi kan i de tilfælde oprette en quickcase. Anvend best/ord sæt til grad 2 og 3 sectio. Hvis du ikke har det som favorit, se nedenfor. Er patienten en standard patient (1 ½ g Zinacef, ingen tromboseprofylakse, vanlig sectio medicin inkl Marcain til fascien), kan sættet godkendes uden yderligere, ellers kan de enkelte præparater ændres Bagvagt er teamleder både på fødestue og OP. Registrer efter proceduren (se længere nede) Grad 3 sectio Ring til anæstesi og OP. Aftalen med AN/OP er at vi som hovedregel booker sectio i best/ord sæt med mindre obstetrikeren vurderer at der ikke er tid (pga anden travlhed) til at booke et best/ord sæt. OP/anæstesi kan i de tilfælde oprette en quickcase. Klik på notat i navigatoren og opret nyt notat. Vælg 1 for kontinuations notat (Man kan vælge et operationsoplægsnotat, men det egner sig bedst til elektiv kirurgi) Åbn Navigatoren best/ord I hø. side panel åbnes best/ord. 11
Grad 2 og 3 sectio Klik på best/ord sæt Best/ord sæt åbner i ve side Vælg sectio grad 2 og 3 Åbn best/ord sæt (Sættet kan hentes i avanceret (rød pil) Søg på Lene Grønbeck. Hø klik på sættet så føj til favoritter) Standard patient er valgt 1 ½ g Zinacef. (BMI<30) Ingen tromboseprofylakse Marcain til fascien Hvis pt er en standard patient best7ord sæt signeres Hvis du vil ændre medicinen, så klik på overskriften. Ex blødningsprofylakse, så åbnes op for flere muligheder Åbn navigatoren Post-OP Åbn operationsbeskrivelse Under skemaet slettes fundprocedure plan I stedet skrives Smartphrase:.sectioakut. Denne udfyldes og signeres. 12
Fanebladene i ordinationseftersyn kan gennemgås. Ikke nødvendigt Grad 1 sectio (eller 2 0g 3 hvis der ikke er tid til at ordinere i best/ord sæt) Ring til OP. OP opretter quick case Efterfølgende ordineres smertestillende I best/ord sæt. Post sectio Lene Grønbeck Kodning Se også neden for Der er 4 vigtige ting der skal være opfyldt: 1: primær operatør skal være udfyldt (det gør OP) 2: Operationskoden skal valideres. Man skal altså bekræfte at det var et sectio man foretog 3: operationsafsnit skal være RH 4014y1 4: Op skal flytte patienten ud af stuen. Hvis det er opfyldt burde koden nu være filed Så er pt kodet rigtigt. Koden kan genfindes under post op og kodning (ikke i diagnoselisten-kodeangivelse eller kodning i ve side navigator) 13
1: Bekræft sectiokode klik her 2: klik på koden 14
3: ret til RH 4014y1 4: accepter 15
Manuel Placenta fjernelse/intrauterin palpation Version 1 Forfatter Arbejdsgang Ring til OP Aftal hvem der ordinerer best/ord sæt. Hvis man ikke kan ikke kan forlade patient, eller ved travlhed opretter OP en casebetilling ellers anvendes best/ord sæt. Rigshospitalet, Obstetrisk Klinik Lene Grønbeck Beskrivelse af best/ord på manuel placenta fjernelse og intrauterin palpation Åbn Best/ord sæt Vælg Best/ord sæt post partum blødning (Lene Grønbeck) Sættet kan godkende som det er Operationskoden kan ændres både før og efter OP afhængig af om det er en manuel exploration efter fødsel er manuel placenta fjernelse. Almen obst er forhåndsvalgt og OP ændrer det Åbn navigatoren Kodning Fremsøg diagnosen i diagnoselisten Accepter Marker som gennemgået 16
Diagnosen skal hæftes på nuværende graviditet Åbn navigatoren Post-OP Åbn operationsbeskrivelse Under skemaet slettes fund-procedure plan I stedet skrives Smartphrase:.manuelplacentafjernelse. Denne udfyldes og signeres. Efterfølgende kan ordinations eftersyn udføres. Ikke nødvendigt 17
Version 1 Forfatter Arbejdsgang Rigshospitalet, Obstetrisk Klinik Lene Grønbeck Beskrivelse af best/ord på sphincterruptur Såfremt patienten skal på OP til suturering af sphincter eller større bristning anvendes best/ord sæt Ring til OP Gå til best/ord sæt Vælg Best/ord sæt post sphincterruptur (Lene Grønbeck) Åbn sættet Accepter (kan hentes i avanceret. Søg på Lene Grønbeck) Efter OP Åbn navigatoren Kodning Fremsøg diagnosen i diagnoselisten Accepter Marker som gennemgået Diagnosen skal hæftes på nuværende graviditet 18
Åbn navigatoren Post-OP Åbn operationsbeskrivelse Under skemaet slettes fund-procedure plan I stedet skrives Smartphrase:.sphincterruptur. Denne udfyldes og signeres. Efterfølgende kan ordinations eftersyn udføres. Ikke nødvendigt 19
Notattyper i SP Notattype Bruges til Bruges af Kontinuationsnotat (webskema) Præcis som notatet i OPUS Jdm (incl. psyk/soc) Webskema Obstetriker/føtalmediciner Sygeplejersker sonograf Fødeplan Patienter hvor der psyk/soc forelægger en særlig obst (vigtig) plan jdm BESLUTNINGER AF VIGTIGHED hjerteteam FOR FØDSLEN diabetes immunisering Behandlingsplan pp.med læge jdm Konferencenotat Beslutninger taget på psyk/soc konferencer? læger Fosternotat(Føtal/GUCH) Vigtige notater der skal Føtal mediciner vises i føderesumeet, til læger hurtigt overblik. Dvs IKKE rutine skanninger, diagnostiske skanninger men BESLUTNINGER AF VIGTIGHED FOR FØDSLEN Procedurenotat procedure under graviditet Læger og fødsel (skalp-ph, Cup, Ballonkateter) Føtal mediciner (indgreb, AC/CVS) Operationsnotat Sectio læger Intrauterin palpation Tilsynsnotat tilsyn på pt. i andre jdm. klinikker Læger (her ligger også de tilsyn obst. Pt. har fået) Forskningsnotat/Projektnotat Beskrivelse af projekt Projektansvarlig Projektdeltagende medarbejdere Resumé Epikrise Resumeet skal foreligge for Jdm at der genereres epikrise Læge Hvordan laver jdm resume? Kunne ikke få det afklaret i dag med Mia Vigtigt for alle dem der udskrives fra AR, hvor der ikke har været læge kontakt. Patientplan notat Visitation til obst, visiterende jdm. beskriver her hvorfor pt. skal til obstetriker primær visitation Version 1 Rigshospitalet, Obstetrisk Klinik 20
Forfatter Arbejdsgang Bestilling af blodtransfusion: 1: Ikke akut 2: livstruende hvordan noteres at pt ikke ønsker blod Lene Grønbeck Blodtransfusion Husk at ringe til blodbanken også Gå til Best/ord Herefter best/ord sæt Skriv blodtransfusion Åbn best/ord sæt Udfyld sættet med relevante data Gem det evt som favorit ved at hø. klikke på sættet Ex Vælges erytrocytter 21
Ved akut blødning ring til blodbanken Aftal om der skal oprettes best/ord sæt til transfusion Gå til best/ord sæt Vælg blodtransfusion, livstruende og udfyld med relevante data Patienten ønsker ikke blod Klik på bemærk i patient headeren Vælg nyt flag Vælg ønsker ikke blodprodukter Accepter Klik på opdater rød pil Bemærkfeltet bliver nu grønt og der står FYI (for your information) Det er vigtigt at det også er noteret i fødeplan notat at pt ikke ønsker blod 22
23