Evaluering af rehabiliteringsprojekt ved Krisecenter Odense

Endelig rapport Evaluering af rehabiliteringsprojekt ved Krisecenter Odense Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, Psykiatrien i Region Syddanmark Af udviklingskonsulent Mikkel Møldrup-Lakjer, december 2014

Evaluering af rehabiliteringsprojekt ved Krisecenter Odense Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 EVALUERINGSDESIGN... 3 BAGGRUNDEN FOR PROJEKTET... 5 KONTEKST... 5 FORMÅL... 6 PSYKIATRISK FYSIOTERAPI OG REHABILITERING... 9 FYSISKE FØLGER AF TRAUMER... 9 MENTALISERINGSBASERET TERAPI... 11 BASIC BODY AWARENESS THERAPY (BBAT)... 13 EVIDENS FOR EFFEKT AF BBAT... 15 PROJEKTETS FORANDRINGSTEORI... 18 BESKRIVELSE AF MÅLGRUPPE OG SYMPTOMER... 21 AFGRÆNSNING... 21 FORUNDERSØGELSE... 22 INTERVENTION... 29 TERAPEUTISK TILGANG... 29 ORGANISERING OG TILRETTELÆGGELSE... 31 VIRKNINGER OG RESULTATER... 34 BODY AWARENESS RATING SCALE - MOVEMENT HARMONY (BARS-MH)... 35 SYMPTOMNIVEAU... 39 TRANSFER... 40 KONKLUSION... 42 LITTERATUR... 44 BILAG... 47 2

Indledning Krisecenter Odense har i 2011-2013 gennemført udviklingsprojektet: Rehabiliteringsprojekt for kvinder, der har været udsat for vold i deres nære relationer. Projektet var finansieret ved bevilling fra Oak Foundation og havde til formål at udvikle og afprøve en metode til rehabilitering af kvinder, der oplever vold i deres nære relationer. Målet for rehabiliteringen er, at kvinden får bearbejdet sine voldsoplevelser og genskabt et selvstændigt og meningsfuldt liv. En central komponent i projektet er introduktion af fysioterapi, som bygger på en biopsyko-social helhedsforståelse, og som skal styrke kvindernes bevidsthed om og forståelse af egen krop, styrke deres selvtillid, mindske spændinger og hjælpe kvinderne til at finde ro. Krisecenteret har således samarbejdet med Afdeling for Traume- og Torturoverlevere (ATT), Psykiatrien i Region Syddanmark, om udvikling af et fysioterapeutisk rehabiliteringskoncept. Introduktionen af fysioterapeutiske metoder fra psykiatrien ved et kvindekrisecenter er en nyskabelse, som kalder på særlig opmærksomhed i denne evaluering, der fokuserer på virkningen af fysioterapien. ATT s behandlingsfunktion har leveret afdelingens ydelser til projektet med fast tilknytning af fysioterapeut Charlotte Redin, mens udviklingsfunktionen har forestået evalueringen ved udviklingskonsulent Mikkel Møldrup-Lakjer. Evalueringsdesign Hovedspørgsmålet i evalueringen er: hvad virker i fysioterapien for kvinderne, og hvordan? For at besvare evalueringsspørgsmålet vil Krisecenterets koncept for rehabilitering kort blive beskrevet, og fysioterapien vil blive indplaceret som en komponent i Krisecenterets samlede forandringsteori for kvindernes forløb. 3

Dernæst opstilles en forandringsteori specifikt for fysioterapien, som sammenholdes med empiriske data fra behandlingen og evalueringen. Fysioterapien er blevet tilbudt alle kvinder med mere end et afklarende ophold ved Krisecenter Odense i projektperioden, og et effektmålingsdesign med kontrolgruppe har derfor ikke været relevant. De gennemførte før- og efter-målinger er ikke egnede til en præcis kvantitativ måling af fysioterapiens effekt, men tjener til afprøvning af forandringsteorien og vurdering af dens sandsynlige gyldighed. Der er således praktiske årsager til valget af et teoribaseret evalueringsdesign. Den væsentligste begrundelse for valget af evalueringsspørgsmål og evalueringsdesign er imidlertid den mere principielle, at der var tale om et udviklingsprojekt, hvor kendte metoder blev afprøvet og tilpasset i en ny sammenhæng. De anvendte metoder i projektet udviklede sig undervejs, hvorfor det vigtigste formål med evalueringen har været at tilvejebringe et vidensgrundlag vedr. de virksomme mekanismer i fysioterapien, som vil kunne være vejledende for lignende interventioner i fremtiden. Metode Forandringsteorien er opstillet af evaluator på basis af faglitteratur og kliniske erfaringer ved ATT og efter rådgivning fra fysioterapeut, specialist og supervisor, Jonna Jensen. Dataindsamlingen er foretaget i forbindelse med fysioterapeutisk forundersøgelse og behandling af kvinderne i projektet. Før- og eftermålinger er blevet suppleret med kvalitative undersøgelser af udvalgte kvinder. Det væsentligste vurderingsredskab var BARS-MH. Dette og andre anvendte måle- og vurderingsredskaber er beskrevet i denne rapport. 4

Baggrunden for projektet Kontekst Anslået 33.000 kvinder i hele befolkningen i Danmark udsættes årligt for fysisk vold fra deres partner, heraf 29.000 med dansk statsborgerskab 1. Kommunerne er forpligtede på at tilbyde disse kvinder ophold og omsorg ifølge Servicelovens 109. Ca. 2000 kvinder tager årligt ophold ved kvindekrisecentrene, heraf 142 ved Krisecenter Odense i 2012 2. Det præcise antal af unikke kvinder fremgår ikke af disse tal, idet der ikke foreligger CPR-numre for alle kvinder, og samme kvinde kan således have haft flere ophold ved et krisecenter og være talt med flere gange. Krisecenter Odense tog initiativ til rehabiliteringsprojektet på baggrund af den erfaring, at en stor andel af kvinderne ved krisecenteret var gengangere 3. Nogle vendte efter opholdet tilbage til det voldelige forhold, mens andre efter fraflytning indledte et forhold til en ny voldelig mand. Krisecenterets erfaring stemmer med den nationale kontekst: LOKK anfører i sin årsrapport for 2012, at det for 36 % af kvindernes vedkommende ikke var første gang, at de tog ophold ved et krisecenter: 22 % havde haft ét tidligere ophold, mens 14 % havde haft tre eller flere. 12 % af kvinderne i hele landet flyttede i 2012 direkte tilbage til voldsudøveren efter endt ophold. Projektet tog således udgangspunkt i et behov for et rehabiliteringskoncept, hvor kvinderne ikke alene kunne bearbejde oplevelsen af volden, men også blive i stand til at frigøre sig fra livet med en voldelig mand. Forud for projektet bestod krisecenterets tilbud til kvinderne først og fremmest i samtalegrupper, der byggede på et kognitivt grundlag og en praksis udviklet gennem centerets 25-årige historie, og som blev suppleret af individuelle samtaler med krisecenterets ansatte. På kvindekrisecenterområdet findes ikke en tradition for tværfaglige og helhedsorienterede rehabiliteringsforløb, som projektet kunne trække på. 1 Statens Institut for Folkesundhed (2012):14. 2 LOKK (2014). 3 Krisecenter Odense (2010). 5

Udviklingen af et rehabiliteringskoncept for kvinder udsat for partnervold kunne derimod trække på andre programmer og erfaringer andre steder, herunder rehabiliteringscentrene for torturoverlevere (RCT). På RCT-området arbejdes lige som kvindekrisecentrene med en målgruppe, der kan have oplevet gennem længere tid at være udsat for fysisk vold og seksuelle overgreb og have været tvunget til underkastelse. Ved Afdeling for Traume- og Torturoverlevere haves mangeårig erfaring med tværfaglig behandling og rehabilitering, hvor psykiatrisk fysioterapi indgår som en væsentlig komponent. Formål Overordnet formål Projektets overordnede formål var at udvikle og afprøve en metode til rehabilitering af kvinder, der oplever vold i deres nære relationer. Rehabiliteringen har som mål, at den voldsramte kvinde får bearbejdet de voldsoplevelser, der præger hendes liv, og får genskabt et selvstændigt liv for sig og sine børn. Formålet indskriver sig i Odense Kommune strategiske målsætning: Alle borgere i Odense Kommune skal mestre eget liv. Krisecenteret har samtidig med gennemførelsen af projektet arbejdet med udarbejdelsen af en forandringsteori for centerets tilbud, som viser hvordan de enkelte ydelser bidrager til de langsigtede virkninger, som er fastsat for det sociale område i Odense som skridt på vejen til det strategiske mål. Tabel 1 viser de to langsigtede målsætninger, som fysioterapien skal bidrage til, samt forandringsteoriens mål på kort, mellemlangt og langt sigt for den samlede rehabiliteringsindsats hen imod disse målsætninger. 6

Kort sigt, efter indflytning Mål for kvindens rehabilitering ved Krisecenter Odense Mellemlangt sigt, forandringer under opholdet Langt sigt, ved udflytning Langsigtede virkninger for det sociale område Håndtering og reduktion af kaos Opbyggelse af fysisk og psykisk sundhed Vedligeholde rutiner der fremmer fysisk og psykisk sundhed Borgere skal tage vare på eget helbred både fysisk og psykisk (ingen misbrug) Øget selvværd og kendskab til egne værdier Et liv uden vold med øget selvværd Borgere skal have et værdigt liv Tabel 1: Uddrag af forandringsteori, Krisecenter Odense Forankringsteoriens målsætninger er udtryk for to væsentlige nyskabelser i krisecenterets tilgang til kvindernes bearbejdning af voldsoplevelsen, som også fremgår af projektbeskrivelsen: For det første betones kvindens aktive deltagelse og tagen ansvar for sin egen rehabilitering. Hvis kvinden skal gøre sig fri af offerrollen og kunne leve et liv uden vold, kræver det, at rehabiliteringen tager udgangspunkt i kvindens egne værdier og ressourcer. Det indebærer, at kvindernes handlemuligheder skal styrkes, og processer der fører til afmagt skal modvirkes. Et sådant recovery- eller empowerment-perspektiv kendes fra koncepter for biopsykosocial rehabilitering som er udviklet i de seneste årtier og båret frem af både WHO, nationale offentlige organisationer og brugerorganisationer 4. For det andet udtrykker forandringsteorien opfattelsen af fysisk og psykisk sundhed som to mål, der ikke blot er sideordnede, men også indbyrdes forbundne. Fysioterapien skal medvirke til øget selvværd, kendskab til egne værdier og på sigt et liv uden vold. Samtidig er kvinderne selv ansvarlige for at vedligeholde rutiner, der fremmer både deres fysiske og deres psykiske sundhed. Antagelsen er altså, at kvindernes recovery og selvstændiggørelse ikke kommer alene af samtale og 4 Se f.eks. Eplov et al. (2010). 7

psykoterapi; der skal også arbejdes med den krop, som har været udsat for vold, og hvis resultaterne skal være holdbare på sigt, er det kvinderne selv, der skal være den drivende kraft i arbejdet. Fysioterapeutisk formål Det specifikke formål med rehabiliteringsprogrammets fysioterapeutiske komponent blev udviklet i funktion af ovenstående tilgang. I den oprindelige projektbeskrivelse var fysioterapien beskrevet som mere traditionel fysioterapi, fysisk aktivitet, træning og massage. Ved indledning af samarbejdet med ATT blev det imidlertid besluttet at anvende en fysioterapeutisk tilgang, som i højere grad fremmede en aktiv og bevidst deltagelse af kvinden i arbejdet med sin egen krop. Programmer for psykiatrisk fysioterapi blev vurderet som særligt velegnede hertil pga. deres fokus på forbindelsen mellem krop og psyke. Valget faldt på Basic Body Awareness Therapy (BBAT) med en mentaliseringsbaseret tilgang, som ved ATT anvendes hos målgrupper blandt traumatiserede flygtninge, torturoverlevere og danske krigsveteraner med PTSD. Projektets fysioterapeutiske komponent fik dermed til formål at tilpasse BBATprogrammet til konteksten på krisecenteret og afprøve, hvordan det kunne bidrage til kvindernes rehabilitering med fokus på recovery. 8

Psykiatrisk fysioterapi og rehabilitering Projektet tog udgangspunkt i kliniske erfaringer ved ATT med fysioterapi til traumatiserede flygtninge; en patientgruppe, der lige som projektets målgruppe har fysiske og psykiske skader efter at have været udsat for længerevarende og systematisk vold, ydmygelser og seksuelle overgreb. Mens målgrupperne således har væsentlige ligheder, er der også væsentlige forskelle. Mens torturoverlevere ofte ikke kender deres torturbødler på forhånd, så har kvinderne ved Krisecenteret været udsat for vold i deres nære relationer fra en partner, som de er følelsesmæssigt forbundet med. I det følgende gennemgås kort den viden om fysiske følger af traumer og effekter af psykiatrisk fysioterapeutisk behandling, som haves fra behandling og rehabilitering af flygtninge og torturoverlevere og fra anvendelse af BBAT til andre patientgrupper i psykiatrien. Som det fremgår, er der grundlag for at antage, at BBAT til kvinder udsat for vold vil have lignende effekter under de givne forudsætninger. Det her gennemgåede vidensgrundlag har dannet udgangspunkt for projektets forandringsteori, som efterfølgende er blevet tilpasset målgruppen og konteksten ved krisecenteret. Fysiske følger af traumer I MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge anføres tre typer af forbindelse ml. PTSD og dårligt fysisk helbred, idet lidelsen kan føre til 1) forandringer i opmærksomhed og symptomperception, som kan føre til sygdomsadfærd og funktionelle problemer; 2) psykologiske forandringer, som kan føre til risikoadfærd og nedsat egenomsorg, samt 3) biologiske forandringer, som kan føre til sygdom og tidlig død (Lund et al. 2008:66-67). Foruden de fysiske følger af PTSD kan torturoverlevere have fysiske skader, der også kræver fysioterapeutisk behandling. 9

Jacobsen & Klahr (2013) anfører, at de mest almindelige fysiske klager fra torturoverlevere er: Hovedpine Smerter fra nakke, skuldre, ryg, bækken, knæ og fødder Neurologiske symptomer som dysæstesi og paræstesi 5 Vegetative forstyrrelser såsom hjertebanken, åndedrætsbesvær, svimmelhed, mavesmerter og vandladningsproblemer Forfatterne anfører på den ene side, at det generelt ikke giver mening at spore en entydig sammenhæng mellem smerte og vævsskade hos torturoverlevere, hvor der i stedet ses et generaliseret smertesyndrom. De påførte vævsskader vil være helet, og det er derfor sandsynligt at skader i centralnervesystemet i form af en central sensitivering spiller en væsentlig rolle i smertebilledet hos torturoverlevere 6. Det gælder f.eks. ved smerter efter systematiske slag under fødderne ( falanga -tortur). På den anden side er fundet sammenhænge mellem visse fysiske torturformer og lokale smerteområder: falanga kan føre til smerter i underben og føder, slag mod hovedet til hovedpine, ophængning til smerter i arme og nedsat funktion i skuldre, og seksuel tortur til smerter i lænd og bækken. Det kan derfor være vigtigt at foretage en anamnese, hvor symptomernes debut afdækkes; netop for at undersøge, om smerter eller nedsat funktionsevne er en del af et generaliseret smertesyndrom, eller om der er en direkte sammenhæng med specifikke torturformer. Samtidig skal symptomerne ses i sammenhæng, idet f.eks. kropslige smerter og reaktioner kan vække minder hos patienten om de traumatiske oplevelser og forstærke symptomer på PTSD. 5 Sygelige forstyrrelser i berøringsfølelsen og prikkende, snurrende eller sovende fornemmelser på kropsoverfladen. 6 Jf. også Amris & Prip (2000a). 10

Mentaliseringsbaseret terapi Katballe & Grosen (2014) beskriver, hvordan den psykiatriske fysioterapi ved Psykiatrisk Afdeling Middelfart tager afsæt i den nordiske psykomotoriske tradition og BBAT samt den tilhørende Body Awareness Rating Scale Movement Harmony (BARS-MH). Behandlingen tilbydes patienter med forskellige diagnoser, herunder personlighedsforstyrrelser. Forfatterne viser, hvordan den mentaliseringsbaserede terapi (MBT) udgør et fælles teoretisk fundament for både fysioterapi og psykoterapi, som kan afklare, hvilken rolle det kropslige aspekt spiller i psykisk lidelse. Samtidig kan med udgangspunkt i MBT gives anvisninger på, hvordan både fysioterapeuter og psykoterapeuter kan arbejde med patienter, der ikke har ord til at beskrive deres psykiske lidelse. Behandlingen bygger på Lanes udviklingsmodel med fem emotionsbevidsthedsniveauer, hvor de tre laveste er de mest interessante i psykiatrisk fysioterapi (Lane 1987, jf. Sørensen 2009). På det første og laveste bevidsthedsniveau viser kropsemotioner sig gennem kropslige sensationer og symptomer. Andre ord for dette er hypokondri, funktionelle lidelser og somatisering. (Katballe & Grosen 2014). Det afgørende er her, at patienten ikke selv er bevidst om de emotionelle tilstande, som kommer til udtryk gennem kroppen som ansigtsudtryk eller vegetative reaktioner. Stressbelastning mærkes derfor kun som kropslige fornemmelser som f.eks. uro, svimmelhed og smerter. På andet niveau kommer emotioner til udtryk som handlinger. Patientens handletendenser er bestemt af ubevidste fornemmelser af ubehag eller velvære, og med handlingerne forsøger patienten at reducere ubehaget. F.eks. kan motion reducere ubehag som stress eller andre følelsesmæssige belastninger. Først på det tredje niveau sker en begyndende mentalisering 7 med bevidsthed om egne følelser. Den mentaliseringsbaserede tilgang betyder derfor, at fysioterapeuten i behandlingen støtter patienternes udvikling mod højere emotionsbevidsthedsniveauer ved at spejle 7 Mentalisering kan defineres som dét at forstå egne og andres handlinger som utryk for de mentale tilstande, der kan ligge bag - følelser, tanker og hensigter. 11

og bevidstgøre patienterne om, hvilke bevægemønstre og handlinger, de gør brug af, og hvilke følelsesmæssige tilstande, de kan være udtryk for. Et væsentligt middel til styrkelse af emotionsbevidstheden er verbalisering af de kropslige og følelsesmæssige tilstande, så patienten lærer at sætte ord på sine fornemmelser og følelser. En styrket emotionsbevidsthed vil styrke evnen til affektregulering, idet det bliver nemmere for patienten at kontrollere sine emotioner, når denne forstår hvad de er udtryk for. Tabel 2 viser følelsernes udtryk som hhv. kropslige og handlemæssige emotioner. Følelse Kropslige emotioner Handleemotion Tristhed Klump i halsen, tung og træt Gå ind i sig selv Vrede Anspændthed og hjertebanken Angribe, slå og sparke Afsky Kvalme og opkastninger Undgå og vende sig væk Overraskelse Lamslået, forstenet Lammelse efterfulgt at panik Frygt Hjertebanken og uro i maven Løbe væk, stikke af Glæde Lethed Gøre det samme igen og igen Accept Rolig og veltilpas Opsøge, vende sig imod den anden (Efter Katballe og Grosen 2014) Katballe & Grosen (2014) fremhæver tre patientgrupper, som vil kunne profitere af mentaliseringsbaseret psykiatrisk fysioterapi som behandling for forskellige diagnoser: 1) Patienter, som ikke kan sætte ord på deres lidelse og ej heller kan profitere udelukkende af verbal terapi 2) Patienter, hvor de kropslige symptomer dominerer tilværelsen så meget, at der ikke er psykisk overskud til at indgå i verbal terapi 3) Patienter, hvor aktivitetsniveauet er så lavt eller højt at det er hæmmende eller destruktivt for deres hverdag 12

Basic Body Awareness Therapy (BBAT) Basic Body Awareness Therapy (BBAT) er udviklet af den svenske fysioterapeut Roxendal med inspiration fra den franske bevægelsespædagog Dropsy, T ai-chi og Zen meditation og med udgangspunkt i kliniske erfaringer især fra behandling for skizofreni. Grundlaget er eksistentielt og fænomenologisk, og der anlægges et ressourcesyn, hvor individet antages at have en sund indre kerne, som det kan udvikle sig fra. Det primære mål med behandlingen er at integrere krops-jeget (det kropslige aspekt af identiteten) i individets totale identitetsoplevelse (Roxendal 1985, 1987; Gyllensten 2003). Skatteboe et al. (1989) beskrev senere anvendelsen af BAT i gruppebehandling af 6 til 8 patienter med personlighedsforstyrrelser. Elementerne i BBAT kan knyttes til Dropsys fire eksistensdimensioner (Dropsy 1987, Skjærven 1999, Skatteboe 2000): 1) man of stone den fysiske dimension (anatomi, skelet, muskler) 2) man of water den fysiologiske dimension (processer, cirkulation, åndedræt) 3) man of air den psykologiske dimension (tanker, følelser) 4) man of fire den eksistentielle dimension (selvrefleksion og mentalt nærvær) BBAT består i en række strukturerede bevægelser, som er udformede med henblik på at opnå harmoniske forbindelser mellem de fire dimensioner ved styrkelse af individets kropsjeg-funktioner. Som det fremgår af modellen nedenfor, vil en fri vejrtrækning med spredning i kroppen f.eks. være udtryk for en harmonisk forbindelse mellem den fysiologiske og den psykologiske dimension 8. 8 Model udarbejdet efter personlig kommunikation med fysioterapeut, specialist og supervisor Jonna Jensen. 13

Fysiske dimensioner Psykiske dimensioner Det fysiske: kroppens bestanddele Det fysiologiske: det liv der er i kroppen Det psykologiske: tanker, følelser, relationer Det eksistentielle: specifikt for mennesket Postural stabilitet (balance i kroppen, kontakt til underlaget) Vejrtrækning (fri og med spredning) Bevidsthed (mentalt nærvær) I vurderingsredskabet BARS-MH lægges derfor vægt på disse tre aspekter (postural stabilitet, fri vejtrækning og bevidsthed) i vurderingen af patientens udførelse af de 12 bevægelser (jf. nedenfor). Arbejdet med jordforbindelse er centralt i BBAT, hvor træning af fornemmelsen af den kropslige kontakt til underlaget er et middel til øget kropsbevidsthed. Bevægelserne er udformede som almindelige bevægelser fra hverdagslivet, som skal udføres liggende, siddende, stående eller gående. Opmærksomheden rettes mod centrering, dvs. at bevægelsen kommer fra midten af kroppen og spreder sig derfra så der opnås frie og harmoniske bevægelser. Der arbejdes med fornemmelse 14

for åndedrættet som en integreret del af bevægelsen. Der arbejdes individuelt i grupper, men også med par og gruppeøvelser. Evidens for effekt af BBAT De fleste eksisterende studier af psykiatrisk fysioterapi vedrører patienter med kroniske smerter og andre sygdomme. Som eksempel på fysioterapeutisk behandling med forventet positiv effekt for patienter med PTSD nævnes Basic Body Awareness Therapy (BBAT) (Lund et al. 2008: 111-116). Dokumenterede effekter af BBAT inkluderer øget opmærksomhed og bedre bevidsthed om egne kropslige signaler fysisk og psykisk samt bedre håndtering af disse signaler (self-efficacy). Tidsperspektiv Roxendal (1985:11, egen oversættelse) skriver: Body Awareness Therapy omfatter to tidsperspektiver: et langsigtet og et kortsigtet perspektiv. Det kortsigtede perspektiv er ofte relateret til symptomer. Inden for perspektivets begrænsninger behandles symptomer og dysfunktioner, som endnu ikke har nået personlighedsstrukturen. Op til 10 sessioner er et almindeligt antal i et kort-sigtet terapiprogram, som ikke er målrettet dybere forandringsprocesser. Det langsigtede perspektiv er relateret til en forandring i kropsbilledet (body image), muskelspænding, andre bevægelsesmønstre eller selvværd (self esteem). Sådanne forandringer og integrationen af dem i bevidstheden tager lang tid. Meget lang tid kan især være nødvendig for patienter med schizofreni og personlighedsneurose. Vi har endnu ikke nok erfaring til at maksimere langtidsperspektivet. Otte års terapeutisk kontakt er blevet holdt i ekstreme tilfælde. Det er imidlertid muligt at planlægge en korttidsbehandling i et langsigtet perspektiv. Forandringerne som vækkes med Body Awareness Therapy kan fortsætte i andre aktiviteter som fysisk træning eller studier i kunstneriske udtryksformer, f.eks. dans og drama. 15

Katballe & Grosen (2014) beskriver et typisk BBAT-forløb, hvor et individuelt forløb på 4-12 gange gør patienten klar til gruppeforløb på 8-12 gange. Forfatterne fortæller, at nogle patienter først efter 6-8 individuelle behandlinger oplever, at den giver mening, hvorefter de kan overgå til gruppebehandling. Langtidseffekt I et randomiseret kontrolleret forsøg fandt Gyllensten et al. (2009) signifikant bedre kropsbevidsthed og bevægelsesadfærd hos patienter, der havde modtaget 12 sessioner individuel BBAT á 1 ½ time over tre måneder sammen med treatment as usual (TAU; psykoterapi og medicinering). Patienterne led af affektive forstyrrelser, somatoforme lidelser eller personlighedsforstyrrelser, og de primære måleinstrumenter var BAS-H og BAS-I. Udbyttet sås på tværs af fysiske og psykiske dimensioner: i positur, kontrol, vejtrækning og flow i bevægelserne samt i en ændret opfattelse af egne kropslige funktioner og symptomer. Ved 12 måneders follow-up sås signifikant mindre brug af sundhedsvæsnet og psykiatriske behandlingstilbud. Korttidseffekt Mattsson & Mattsson (1994) udførte et ikke-randomiseret forsøg, hvor hensigten var at undersøge effekten af korte interventioner. Forfatterne vurderede på forhånd, at patienten skulle deltage i mindst fire sessioner med svensk psykiatrisk fysioterapi og BBAT, for at fysioterapien kunne igangsætte patientens rekonstruktion af relationen mellem krop og psyke. Patienterne var ambulante patienter, der især led af angst og depression. 10 patienter tog imod tilbuddet om 4 sessioner foruden TAU. Ved måling med BAS rapporterede 9 patienter en symptomreduktion. Efterfølgende vurderer forfatterne, at de fire sessioner gav mulighed for: a) en foreløbig vurdering af patienten, b) nok tid til at finde og arbejde ud fra patientens niveau af engagement, c) en kort individuelt tilpasset kropsbehandling. Det konkluderes, at hverken patienternes specifikke symptomer eller ressourceniveau, var afgørende for effekten. Ressourcerne var her definerede ved bevægelseskvalitet og kropsoplevelse, evne til at forstå og udføre instruktioner, 16

niveau af psykisk forsvarsmekanisme samt, evne til at udføre hjemmeøvelser. Det afgørende for effekten var imidlertid patienternes engagement i behandlingen, udtrykt ved hvorvidt de mødte frem til tiden, ændrede aftaler uden gyldig grund, udtrykte nysgerrighed og interesse for behandlingen, og diskuterede muligheder for at fortsætte arbejdet ved behandlingens afslutning. Et væsentligt mål med korttidsbehandlingen var derfor at motivere og engagere patienterne til at rekonstruere krop-psyke relationen. Forfatterne vurderer, at engagement i behandlingen og umiddelbar øget kropslig og følelsesmæssig kontrol vil kunne være væsentlige faktorer i vurderingen af en patients behandlingspotentiale. Terapeutisk alliance Resultaterne fra ovennævnte undersøgelser må tages med forbehold for effekten hos projektets målgruppe, som ikke er defineret ved de nævnte diagnoser. Imidlertid peger Katballe & Grosen (2014) på, at det efter deres kliniske erfaring ikke er patienternes diagnose, men det samlede symptombillede, herunder evnen til verbalisering, som er afgørende for udbyttet. Mattsson & Mattsson peger i deres studie blandt patienter med angst og depression på patienternes engagement og motivation som det afgørende for effekten af korttidsbehandling. Fremhævelsen af patienternes engagement som afgørende faktor rejser spørgsmålet om, hvilke mekanismer i behandlingen, der er virkningsfulde, ud over det metodiske behandlingsprogram som sådan. Gyllensten (2001) konkluderer, at den terapeutiske working alliance er afgørende for effekten af BBAT. Wampold et al. (2010) argumenterer tilsvarende for, at i enhver terapeutisk behandling vil det være den terapeutiske alliance mellem patient og behandler, der er afgørende for den positive effekt. Etableringen af alliancen beror ifølge forfatterne på non-specifikke faktorer, som at patienten har forstået og accepteret rationalet bag behandlingen, at patienten har tillid til behandleren og til behandlingsprogrammets virkningsfuldhed, og at patienten føler sig respekteret. 17

Projektets forandringsteori Projektets forandringsteori er udviklet på baggrund af det her gennemgåede vidensgrundlag og justeret på baggrund af erfaringerne fra projektets første år. Kendte langtidseffekter af BBAT inkluderer et mere positivt selvbillede, højere trivsel, større self-efficacy og psykisk sundhed (jf. f.eks. Gyllensten et al 2009). I evalueringen blev derfor pilottestet et evalueringsskema med spørgsmål om effekten på kvindernes generelle psykiske trivsel og velvære. Det viste sig imidlertid, at hovedparten af kvinderne kun nåede at deltage i meget korte rehabiliteringsforløb. Forandringsteorien er derfor baseret på den antagelse, at hvis effekten på kort sigt indtræffer, og hvis kvinderne selv fortsætter med at anvende øvelser og strategier efter forløbets afslutning, så vil der også være en positiv effekt på længere sigt. Det betød, at forandringsteorien måtte indeholde en mere detaljeret angivelse af de empiriske tegn, der ville kunne observeres allerede undervejs i behandlingen, hvis den havde den forventede effekt. Samtidig blev det klart, at forløbet måtte tage udgangspunkt i kvindernes egen oplevelse og behov. I første fase er det afgørende element derfor etableringen af en terapeutisk alliance (terapeutens og klientens working alliance, jf. ovenfor), som skal vedligeholdes undervejs i hele forløbet. Alliancen indebærer, at kvinden oplever at blive set og hørt; at hun kan give udtryk for, hvad hun ønsker at ændre ved sin nuværende tilstand og situation; at hun er motiveret for behandlingen og oplever at terapeuten og hun selv arbejder mod et fælles mål; og at hun har en forståelse for, hvad terapien går ud på, og hvad hun kan forvente at opnå gennem forløbet. Undervejs i forløbet forventes symptomreduktioner og styrkelse af kropsjegfunktioner at kunne ses. Personer med svære psykiske belastninger og/eller fysiske skader efter traumer oplever ofte vegetative forstyrrelser som beskrevet ovenfor (Jacobsen & Klahr 2014), lige som kropsjeg-funktionerne er reducerede. Disse symptomer forventes reduceret efter et kort BBAT-forløb på ned til fire behandlingssessioner, som er det korteste beskrevne forløb i den gennemgåede litteratur (Mattsson & Mattsson 1994). 18

Nedenfor er forandringsteorien opstillet i skematisk form. Forandringsteori for fysioterapeutisk rehabilitering ved Krisecenter Odense Forundersøgelse og Virkninger på kort og Virkninger på langt sigt Fase begyndelse af rehabiliteringsforløb mellemlangt sigt undervejs i forløb efter forløb Resultater Terapeutisk alliance etableres Symptomreduktion Styrkelse af kropsjegfunktioner Transfer af funktionsevner og resultater Stabilitet i funktionsevner Kvinden er engageret og Bedre vegetative Anvendelse af motiveret for deltagelse i funktioner mestringsstrategier og rehabilitering. Bedre kontakt til underlaget og postural øvelser fra terapien i hverdagen stabilitet. Større harmoni i Vejtrækning fri og med dagligdags bevægelser spredning i kroppen. Større mentalt nærvær i Virkninger Flow, harmoni og intention i bevægelser (ikke længere mekaniske, dagliglivet. Bedre evne til affektregulering og større urytmiske og selvkontrol ukontrollerede). Bedre orientering og mentalt nærvær i øvelserne. Bedre verbalisering Kvinden formulerer sine Kvinden deltager i BBAT og Kvinden overfører Aktiviteter personlige mål med den fysioterapeutiske rehabilitering. MBT (øvelser og verbalisering). Kvinden afprøver øvelser i hverdagen. mestringsstrategier og øvelser til hverdagen. 19

Det terapeutiske arbejde med styrkelse af affektregulering og mentaliseringsevne forventes at føre til større emotionsbevidsthed og selvkontrol på længere sigt. Rækkevidden og holdbarheden af resultaterne vil være afhængige af, at strategier og resultater, som kvinden har lært og opnået i det terapeutiske rum, også overføres og anvendes i hverdagen i de situationer, som fremprovokerer symptomer. Derfor er der allerede undervejs i forløbet fokus på, at kvinden bør afprøve, hvilke øvelser, hun erfarer, kan være en hjælp for hende i dagliglivet. 20

Beskrivelse af målgruppe og symptomer Ved ankomst til krisecenteret står kvinderne i en situation med en række akutte problemer, der kræver en hurtig løsning. Samtidig kan komplekse sociale problemstillinger og bekymringer om fremtiden trænge sig på. I den første afklarende fase af en kvindes ophold, har krisecenterets personale derfor fokus på at afhjælpe kvindens akutte situation præget af: fysiske skader efter vold generelt psykisk alarmberedskab bekymringer for fysisk sikkerhed usikkerhed om nærmeste fremtid: bolig, jobsituation/forsørgelse, forældremyndighed m.m. Afgrænsning Projektets rehabiliteringsprogram er i projektperioden blevet tilbudt alle kvinder, hvis ophold har varet længere end denne afklarende fase, som normalt varer op til otte dage. Denne afgrænsning har haft stor betydning for størrelsen af målgruppen, som det fremgår af tabel 2, der viser fordelingen af opholdslængde i 2012. Medianen for opholdslængden er 17 døgn 9. antal døgn 0 til 1 2 til 6 7 til 30 31 til 90 91 til 180 181 til 365 over et år I alt antal kvinder 18 28 33 26 22 2 0 129 10 Tabel 2: Opholdslængde ved Krisecenter Odense, 2012 9 Tallene i dette afsnit fremgår af LOKK (2014). 10 Oplysningerne hos LOKK er ufuldstændige, idet det af samme årsstatistik fremgår at mindst 142 kvinder har haft ophold ved Krisecenter Odense i 2012. 21

Nationaliteten er ikke registreret i forbindelse med fysioterapien, men i 2012 var andelen af kvinder, som er født uden for Danmark, 45 % på nationalt plan og 54 % i en stikprøve ved Odense Krisecenter. Den store andel af kvinder med anden etnisk baggrund end dansk betyder, at den terapeutiske tilgang må være sensitiv over for kulturelt betinget kropsbevidsthed. Forundersøgelse I projektperioden 2011-2013 har 129 kvinder været til indledende fysioterapeutisk konsultation og forundersøgelse ved en fysioterapeut fra ATT. Forundersøgelsen har haft et todelt formål: For det første at foretage en fysioterapeutisk vurdering af kvindens funktions- og symptomniveau, og for det andet at indlede en dialog med kvinden om, hvad hun gerne ville arbejde med i fysioterapien, jf. forandringsteorien. De anvendte redskaber er Brief Pain Inventory - Short Form (BPI-SF Danish) og Body Awareness Rating Scale Movement Harmony (BARS-MH). Smerteoplevelse BPI-SF måler to dimensioner, nemlig den oplevede smertes intensitet og de oplevede gener af smerten 11. Dertil kommer en tegning af menneskekroppen, hvor respondenten skal skravere de områder af kroppen, hvor smerten opleves, og afmærke områder med intens smerte. De hyppigst forekommende områder med smerter er lænden, nakke og skuldre og knæ, og mange kvinder oplever trykken for brystet og hovedpine. 37 af har svaret ja til spørgsmålet om, hvorvidt de har andre smerter end almindeligt forekommende såsom lettere hovedpine, forstuvninger og tandpine; mens 33 har svaret nej. 87 kvinder har besvaret spørgsmålet vedr. den gennemsnitlige smerte i 11 Cleeland (2009). 22

den forgangne uge 12, hvor 0 indikerer ingen smerte og 10 indikerer værst tænkelig smerte. Svarværdierne har et gennemsnit på 4,6 og en median på 5. Den gennemsnitlige svarværdi på dimensionens items fremgår af figur 1. Figur 1: Intensitet af smerter lige nu og i den seneste uge (BPI-SF) Lige nu (n=104) Gennemsnitlig smerte (n=87) Når mildest (n= 113) Når værst (n=115) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Score: 0 = ingen smerte, 10 = værst tænkelige smerte Skønt over halvdelen af kvinderne har svaret ja til at have smerter ud over det almindelige, er der altså stor forskel på intensiteten over tid. Gennemsnitsværdierne ligger i nedre middelområde. Figur 2 viser, hvor stor gene smerterne udgør for hver af de nævnte funktioner og aktiviteter. 23 kvinder har svaret på over halvdelen af spørgsmålene vedr. gener fra smerter, hvorfor den gennemsnitlige gene for hver kvinde kan beregnes 13. Figur 3 viser en stor forskel på, hvor stor en gene smerterne udgør for kvindernes funktionsevne. 12 Vurdér din smerte ved at sætte ring om det tal, der bedst beskriver din gennemsnitlige smerte. 13 Cleeland (2009). 23

Figur 2: Gennemsnitlig gene fra smerter fordelt på kategorier (BPI-SF) Livsglæde (n=27) Søvn (n=71) Relationer (n=32) Arbejde (n=30) Gang (n=59) Humør (n=38) Generel aktivitet (n=71) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Score: 0 = generer ikke, 10 = generer fuldstændigt Figur 3: Gennemsnitlig gene fra smerter, fordelt på respondenter 9 8 7 Antal kvinder (n=23) 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Score 24

Roxendal 14 gør opmærksom på, at symptomer på smerte kan repræsentere forskellige fænomener, hvilket har betydning for, hvilke symptomer det vil være et mål for fysioterapien at lindre på kort og på langt sigt. Her skal nævnes to typiske symptomgrupper: 1. Fysiske dysfunktioner eller smerter, som ikke har ændret personlighedsmønsteret. 2. Vage kropslige symptomer som smerter og spændinger, der er udtryk for dybe personlige eller psykosociale forstyrrelser. Den første type symptomer kan afhjælpes med BBAT, mens den anden type kræver et længere terapeutisk forløb, hvor deltageren aktivt vælger at tage skridt til at reducere symptomerne og måske ændre sin livssituation. Kvinder, som har været udsat for systematisk vold gennem længere tid, kan have symptomer af type 2, som følge af skader i centralnervesystemet, der fører til et generaliseret smertesyndrom som beskrevet ovenfor (Jacobsen & Klahr 2013). Smertelindring er med andre ord ikke et mål for behandling på kort sigt. Tværtimod kan øget kropsbevidsthed opnået ved BBAT medføre en midlertidig forøgelse af symptomer af type 2, fordi kvinden får skærpet sin opmærksomhed på kropslige fornemmelser og dermed også på præeksisterende symptomer (Roxendal 1985). Smertereduktion er derfor ikke et effektmål for dette projekt, idet interventionen og det terapeutiske forløb er af kort varighed. Men kvindernes oplevelse af smerter har betydning for fysioterapiens tilrettelæggelse og har dannet udgangspunkt for dialog mellem fysioterapeut og kvinden om behandlingens formål. Behandlingsmålet er i stedet korrekt forståelse af kropslige symptomer og højere selvkontrol på sigt. 14 Roxendal (1985):50. 25

Symptomer og forudsætninger Ved forundersøgelserne blev det klart, at hovedparten af kvinderne opfyldte de karakteristiska, som ovenfor er anført som indikatorer på, at de ville kunne profitere af mentaliseringsbaseret psykiatrisk fysioterapi (Katballe & Grosen 2014): Som det fremgår af måleresultaterne i kapitlet Virkninger og resultater, har kvinderne ved forundersøgelsen udvist en svag til højst nogenlunde harmonisk brug af deres krop, som det kendes fra patienter i psykiatrien. I forbindelse med udførelsen af øvelserne i forundersøgelsen, har fysioterapeuten spurgt kvinderne om deres oplevelse af øvelserne og dokumenteret svar herpå. Mange kvinder udviste svage personlige eller kulturelle forudsætninger for verbalisering af deres kropslige fornemmelser. Som en kvinde sagde: Jeg har det skidt, bare skidt. Jeg kan ikke sætte ord på hvordan. Andre bad om hjælp til regulering af symptomer som uro i kroppen eller tankemylder ; dvs. symptomer som kan være en hindring for indgåelse i samtaleterapi, men som kan reguleres med fysioterapi. Forhøjet alarmberedskab og stærkt forhøjet eller reduceret aktivitetsniveau forekom også. Af en sammenfatning foretaget af fysioterapeuten efter ca. 50 forundersøgelser, fremgår, at symptomer og problemer relateret til forhøjet alarmberedskab, svage kropsjegfunktioner, svag affektregulering og nedsat kropsbevidsthed var hyppigt forekommende. I tabellen på næste side er angivet de hyppigste symptomer, som observeret og vurderet af fysioterapeuten (kategoriseret og opstillet af evaluator). Der er i høj grad tale om symptomer og problemer, som gør kombinationen af BBAT og MBT til målgruppen relevant. Et tilsvarende billede viser sig i kvindernes svar på, hvad de gerne vil arbejde med i fysioterapien, som f.eks.: ro i hovedet, angst og stress, tackle vrede, muskelspændinger, vejrtrækning, ikke forsvinde væk, lære min krop at kende, at kunne sætte ord på. Nogle kvinder satte mere vidtrækkende mål som at vende ubeslutsomheden til en evne til at sige fra og til at stole på mig selv. 26

Fysioterapeutisk forundersøgelse ved Krisecenter Odense: hyppigt forekommende symptomer og problemer Kronisk forhøjet alarmberedskab Angst og trykken for brystet Manglende nattesøvn Manglende evne til at være alene og stille med sig selv Et stormvejr af forvirrende tanker Kropsjeg-funktioner Manglende jordforbindelse Tilbageholdt vejrtrækning og minimal spredning. Svag lodlinje og postural stab. Vanskelighed ved at være i nuet, forvirring. Nedsat affektregulering, stress og depression Ubeslutsomhed Modløshed Stress Depression Nedsat kropsbevidsthed, emotionsbevidsthed og mentaliseringsevne Anspændte muskler Hovedpine Nedsat kontakt med kroppen. Angst for at tage kontakt til kroppen og de fysiske og psykiske smerter det vil medbringe. Mekanismer Teoretisk kan symptombilledet forklares ved psyko-fysiske mekanismer, som er velkendte fra traumatiserede flygtninge og torturoverlevere: Samlivet med en voldelig partner kan have betydet, at kvinderne har vænnet sig til konstant at skulle aflæse impulser og faresignaler for at kunne forudse og undgå en 27

konflikt. Det vil have forstærket alarmberedskabet i hjerneområdet amygdala med konstant stress og angst til følge. Denne adfærd er vel at mærke ikke udtryk for mentalisering vedrørende partnerens handlinger, idet der udelukkende sker en afsøgning af faresignaler og ikke partnerens bevæggrunde. Det høje alarmberedskab forhindrer samtidig kvinderne i at mærke og forstå (mentalisere) deres egne fornemmelser og emotioner, idet fokus er på fysisk sikkerhed og overlevelse. Det forhindrer, at de bliver bevidste om baggrunden for deres konstante stressfølelse og muskelspændinger. Dermed kommer kvinderne til at distancere sig fra deres selv og deres krop, med nedsatte kropsjeg-funktioner til følge. Erindringen om fysiske overgreb kan dog stadig sidde i kroppen som forbindelser mellem kropslige fornemmelser og følelser (jf. sammenhængen mellem kropslige reaktioner og erindringer om traumer, s. 10 ovenfor): En deltager i projektet udførte en øvelse, hvor hun skulle vippe på tæerne. Det fremkaldte erindringer om, hvordan hendes mand havde skubbet hende bagfra, og det gav hende lyst til at græde. 28

Intervention Fysioterapien blev tilrettelagt som et tilbud to dage om ugen, hvor alle kvinder med ophold ud over den afklarende fase blev indkaldt til forundersøgelse og herefter til gruppebaseret BBAT i et lokale i krisecenteret. BBAT er baseret på simple bevægelser fra dagliglivet med lette og ikke-belastende øvelser under vejledning uden påpegning af fejl. Alligevel var det erfaringen under projektets pilotfase, at nogle kvinder oplevede behandlingen som indgribende og ikke tilstrækkeligt sensitiv over for deres ønsker og behov. Målgruppens udsatte situation og projektets empowerment-formål kaldte på fleksibilitet i behandlingen og sensibilitet over for kvindens oplevelse. Ved forundersøgelsen blev kvinden derfor bedt om at udfylde et skema med de punkter, som hun ønskede at arbejde med i fysioterapien (bilag 1). Herefter blev kvinden bedt om at udvælge de vigtigste tre punkter til monitorering og opfølgning på de efterfølgende behandlingssessioner (jf. bilag 2: Udvikling i selvrapporterede symptomer ). Formålet var dels at indlede en dialog med kvinden om hendes oplevelse af egen tilstand og situation, dels at få løbende feedback vedrørende hendes oplevelse af behandlingens virkninger. Terapeutisk tilgang Det er dejligt at blive spurgt om, hvad jeg har lyst til. I mange år har jeg gjort hvad min mand ville. Nu oplever jeg, at man har et valg. (Deltager i projektet) Kvinderne ankommer ofte direkte fra samlivet med den voldelige mand til krisecenteret, hvor de oplever en pludselig frihed efter at være sluppet fri fra en dominerende partner, men også en angst for at miste friheden igen. Ønsket om at flygte så langt væk fra manden som muligt kan være altdominerende. Som en medarbejder ved krisecenteret bemærkede, rækker projektets empowermentmålsætning dog videre end at hjælpe kvinderne til et nyt hjem: 29

Kvinderne vil tit bare gerne flytte langt væk fra deres mand. Men vi vil gerne hjælpe dem til også at flytte sig inden i hovedet. Fysioterapien byggede på en antagelse om, at disse forandringer i hovedet (psyken) kan opnås gennem arbejdet med kroppen. En kvinde fortalte, at hun havde bedt om et råd om, hvordan hun skulle undgå at ende med samme slags mand igen. Hun var blevet rådet til at følge sin mavefornemmelse. Problemet var, at hun ikke havde nogen fornemmelse for sin mave. Erfaringen fra fysioterapien var, at nogle kvinder svært ved at mærke, hvad de havde brug for, efter at være undsluppet den kontrollerende mand. Måske derfor kunne de føle modvilje over for specifikke terapeutiske anvisninger. En deltager udtalte: Jeg tror ikke kvinderne er vant til at have opmærksomhed på sig selv, og hvad der er godt for dem. De har altid været der for mand og børn og har skullet indordne sig. De har ikke haft tid til sig selv. De ved ikke, hvad der er godt for dem. Derfor kan de ikke se, at BBAT vil gøre dem godt. I tråd med projektets empowerment-mål blev det derfor opgivet altid at gennemføre det standardiserede BBAT-program, og i stedet var fokus på kvindernes egne ønsker til fysioterapien. Overordnet byggede anvendelsen af øvelser på den terapeutiske model Movement Awareness Learning Cycle (Skjærven et al. 2010), bestående af syv trin: 1. Contact: kvinden skaber kontakt til kroppen 2. Explore: kvinden lærer at opdage og mærke nye oplevelser af det kropslige 3. Experience: kvinden får bevægelseserfaring gennem tid til afprøvning uden ord 4. Integrate: kvinden opnår integration og kvalitet i bevægelsen gennem involvering 5. Create Meaning: kvinden lærer at forstå og overføre øvelsernes betydning til hverdagen øvelserne får et formål 6. Master: Kvinden får følelse af at mestre øvelserne med stabilitet og lethed 7. Conceptualize and Reflect: Kvinden sætter ord på og reflekterer over fornemmelser og emotioner 30

Modellens cykliske karakter fremgår af diagrammet, som viser, hvordan meningsskabelsen og læringen fra én øvelse indgår i læringsprocessen vedrørende den næste øvelse. Det afgørende er, at det er kvinden selv, der skaber meningen og læringen under vejledning fra fysioterapeuten. En kvinde sammenfattede sin udvikling således: Jeg vidste godt jeg havde en krop, men det er først nu jeg har opdaget den. Movement Awareness Learning Cycle (Skjærven et al. 2010). Organisering og tilrettelæggelse Projektets første fase havde fokus på dokumentation af kvindernes symptomer og problemer (beskrevet ovenfor), samt på tilpasning af det terapeutiske program. Principper fra BBAT blev anvendt i bredere forstand end programmet med de specifikt strukturerede øvelser. Ved begyndelsen af hver session blev kvinderne spurgt om, hvad de gerne ville arbejde med. Kvinder opfyldt af tankemylder og uro i kroppen opnåede eksempelvis større ro gennem udøvelse af Tai-chi, (en af inspirationskilderne til BBAT), mens en kvinde 31

opfyldt af vrede fandt afløb ved at slå på en boksepude, hvilket gjorde det nemmere for hende at deltage i terapien efterfølgende: Jeg har lyst til at bruge boksebolden. Jeg vil slå fra mig, jeg vil ikke være offer. Disse individuelle tilpasninger var mulige, fordi der blev arbejdet under forskellige former med grupper af forskellig størrelse, fra grupper på seks-syv kvinder til parøvelser, individuelle sessioner og selvtræning mellem sessionerne. Lav deltagelse i sidste fase I projektets sidste fase var fokus på kvalificering og effektmåling af det tilpassede program. Her opstod imidlertid den vanskelighed, at deltagelsen i fysioterapien faldt, således at kun få kvinder opnåede deltagelse i mindst fire sessioner. Som det fremgår af næste kapitel, blev datagrundlaget for den kvantitative effektmåling derfor lille. Mens det var et vigtigt terapeutisk formål at spørge ind til, hvilke forandringer kvinderne gerne selv vil arbejde for, så var rehabiliteringstilbuddet som sådant principielt ikke valgfrit. Alligevel var deltagelsen meget lavere end tidligere i projektets sidste periode. Det manglende fremmøde fra kvinderne kan på basis af udsagn fra kvinder og medarbejdere forklares ved flere medvirkende årsager: 1. En sårbar situation Kvinden gennemgår en sårbar periode, hvor hun ikke altid har ressourcer til at arbejde med sig selv i fysioterapien. Jeg har så mange problemer, jeg kan ikke magte også at forholde mig til kroppen, og alle de problemer der vil følge med der også. (Kvinde ved krisecenteret) 2. Andre presserende forhold Også efter den afklarende fase står kvinderne med mange akutte problemer vedrørende forældremyndighed, samvær, økonomi og sociale forhold m.v. 32

3. Børnepasning Kvinder med mindre børn havde ofte problemer med at komme 15 eller valgte at have fri, når børnene var i børnehave eller skole. Mit eneste frirum er når børnene er af sted i skole/børnehave, og så står valget imellem træning [BBAT] og være alene og få ordnet alle de vigtige ting. (Kvinde) 4. Bookinger til andre konsultationer og tilbud Fysioterapien indgik ikke i krisecenterets elektroniske kalender, og der skete flere tilfælde af dobbeltbooking. Det skete også, at andre medarbejdere accepterede at tage imod kvinderne imens der var fysioterapi, under henvisning til at det var kvindens eget valg, om hun ville fortsætte i fysioterapi. De første tre punkter er relevante for hele projektperioden, og i hvert fald de første to er problemer, som må formodes at være grundvilkår for enhver indsats på et kvindekrisecenter. Det forklarer dog ikke, hvorfor deltagelsen skulle have været lavere mod slutningen af projektet. Det fjerde punkt vedrører derimod prioriteringen af fysioterapien blandt medarbejdere og ledelse på krisecenteret, og det understreger vigtigheden af, at fysioterapien organiseres som en integreret del af krisecenterets rehabiliteringskoncept. Tilsyneladende har denne organisering i højere grad været på plads i projektets første halvandet år end i dets sidste år. En anden vanskelighed for tilrettelæggelsen af forløbene og for effektmålingen har været, at kvinderne ofte fraflytter krisecenteret med kort varsel og uden mulighed for en afsluttende konsultation ved fysioterapeuten. Terapeuten har derfor kun haft mulighed for vurdering af kvinderne under gruppesessionerne, hvor deres udførelse af BBAT-bevægelser er blevet scoret, når det har været muligt. 15 Krisecenteret har egen børnehave og skole om formiddagen. Børnepasning kan være et problem for mødre til vuggestuebørn, som der ikke er et tilbud til, og for mødre til mindre børn om eftermiddagen, når børnehaven er lukket, i tilfælde af sygdom m.v. 33

Virkninger og resultater I projektets første fase blev flere vurderingsredskaber afprøvet, herunder Senior Fitness Test, som viste sig have for lille følsomhed for udviklingen i kvindernes funktionsevne (for stor ceiling effect). Et sæt spørgsmål vedrørende langvarige ændringer af psykisk trivselsniveau udgik ligeledes i forbindelse med justeringen af fokus for forandringsteorien. Det endelige valg faldt på et 10-punkts-skema vedrørende kvindernes selvrapporterede symptomer og problemer (Bilag 1), måling af smerteoplevelse og gener (BPI-SF) samt måling af bevægelsesharmoni ved score på BARS-MH (se nedenfor). I projektets sidste fase blev anvendt et sæt af evalueringsspørgsmål, som vedrørte symptomniveauer og holdbarheden af resultater (Bilag 2). 31 kvinder deltog i minimum fire dokumenterede fysioterapeutiske sessioner inkl. forundersøgelsen. Af de ovenfor nævnte grunde har det imidlertid ikke altid været muligt at gennemføre målingen med BARS-MH som planlagt, og ikke alle kvinder er blevet vurderet på de samme øvelser. Endvidere betød justeringerne i programteorien og tilpasningen af det terapeutiske program, at det færdige evalueringsdesign først lå klart i projektets sidste fase, hvor kun få kvinder deltog i minimum 4 sessioner. Det kvantitative datagrundlag for effektmåling er således meget lille. De resultater som præsenteres i dette afsnit bør derfor snarere tjene til vurdering af forandringsteoriens sandsynlighed. 34