Til: Social- og Sundhedsudvalget Fra: Kamilla Walther Midtvejsevaluering af ernæringsprojekt på Rehabiliteringscenteret Kornelhaven, Lillevang 1. Resumé... 1 2. Projektets formål... 2 3. Fremdrift i projektet... 2 4. Resultater i perioden... 3 5. De næste skridt i projektet... 4 6. Udfordringer for fremtiden... 5 7. Projektets succeskriterier... 6 8. Konklusion... 6 1. Resumé Projektet er nu godt i mål med fase 1. Det betyder, at projektet er godt fra start, og der er iværksat en række indsatser og rutiner vedrørende ernæring på rehabiliteringscenteret. Fase 1 har dog varet længere end først planlagt. Det skyldes blandt andet, at rehabiliteringscenteret i starten af det nye år var præget af turbulens på grund af skift i ledelsen og mange nye ansatte. Samtidigt har der vist sig at være store udfordringer vedrørende bestilling, levering, tilberedning og servering af mad. Projektmedarbejderen har derfor været nødt til at bruge en del ekstra tid på uventede opgaver. På trods af disse udfordringer er der på de fem måneder sket et kvalitetsløft i forhold til ernæringen. Det ses også i, at 60 % af de 35 undervægtige borgere, der blev indlagt på rehabiliteringscentret i perioden, har taget på. Desværre ses også en tendens til, at borgerne taber sig efter udskrivelse og mister funktionsevne. Det skal næste fase af projektet forsøge at imødegå. Overordnet set har der vist sig at være flere udfordringer end først antaget, hvilket betyder, at vi ikke kan forvente at se resultater helt så hurtigst som antaget, og det bør derfor overvejes at forlænge projektet nogle måneder. Der tegner sig desuden et billede af, at der er brug for en fast ernæringsfaglig ressourceperson i
kommunen, i lighed med en demenskonsulent, som kan fastholde fokus, samarbejde og arbejdsgange, og som kan varetage faglig sparring samt egentlig kostvejledning de tilfælde, hvor borgerne er i stand til det. 2. Projektets formål Furesø Kommune har opstartet et rehabiliteringscenter for borgere, der enten er indlæggelsestruet, har brug for vurdering eller lige udskrevet fra hospital, men ikke klar til at komme hjem. På rehabiliteringscenteret skal borgerens funktionsniveau bedres med henblik på at borgeren kan vende tilbage til eget hjem. Dette sker gennem pleje og træning. For at sikre en optimal og hurtig rehabilitering er der imidlertid også brug for en særlig ernæringsindsats. Formålet med dette projekt er at understøtte rehabiliteringen, så opholdet kan afkortes. Det vil give en reduktion i udgifterne til rehabiliteringsophold. Indsatsen skal desuden følges op i hjemmet efter udskrivelse med henblik på at bevare det opnåede funktionsniveau. Herved mindskes risikoen for behov for en genindlæggelse på rehabiliteringscenteret eller hospitalet. Således forventes indsatsen på sigt at bidrage til en reduktion i sundhedsudgifterne (medfinansiering), samt til plejeboliger, pleje og træning. 3. Fremdrift i projektet Projektet er inddelt i fire faser: Fase 0 (dec-jan): Planlægning Fase 1 (feb-juni): Udvikle og iværksætte indsats på rehabiliteringscenteret (og i køkkenet) Fase 2 (juli-nov): Udvikle og iværksætte indsats i hjemmet: a. samarbejde med kommunale aktører, b. samarbejde med pårørende og evt. frivillig Fase 3 (dec-jan): Evaluering, forankring og overdragelse til drift Projektet er nu godt i mål med fase 1. Det betyder, at projektet er godt fra start. alle indlagte bliver rutinemæssigt ernæringsscreenet og vejet ugentligt alle indlagte bliver rutinemæssigt fysisk funktionstestet af fysioterapeut personalet er blevet og bliver kompetenceudviklet i forhold til ernæring der er udpeget kostansvarligt personale der er indført energi- og proteinberigede mellemmåltider og drikke, f til efter træning der er indført nye mad- og måltidsrutiner, som i højere grad gør det muligt at tilgodese individuelle behov for ekstra energi, protein mv. der er ved at blive indført en følge-hjem indsats samt opfølgning. der er indført dokumentationspraksis I bilag 1 ses en detaljeret liste over de mange indsatser, som er indført de sidste 5 måneder. 2
Fase 1 har dog varet noget længere end først planlagt. Det skyldes blandt andet, at rehabiliteringscenteret i starten af det nye år var præget af turbulens på grund af skift i ledelsen og mange nye ansatte. Det betød, at projektstart blev udsat 2 uger, samt at nogle aftaler og arbejdsgange gik tabt. Personalet har desuden haft svært ved at tilgodese nye arbejdsgange i forhold til projektet. Projektmedarbejderen har derfor været nødt til at bruge en del ekstra tid på at understøtte implementeringen af nye arbejdsgange i forhold til ernæringsscreening, mad og dokumentation. Det betyder også, at dokumentationen i starten har været mangelfuld, og derfor vil nogle af de indlagte borgere blive sorteret fra i databehandlingen. Hertil kommer, at de indlagte borgere generelt er dårligere end forventet, der er f mange som venter på plejehjem og mange på aflastning. Samtidigt har der vist sig at være store udfordringer vedrørende bestilling, levering, tilberedning og servering af mad. Den eksisterende ordning gjorde det svært at tilgodese individuelle behov i forbindelse med et sygdomsforløb uden at kræve mange ekstra ressourcer. Det har f betydet, at individuelle kostplaner ikke har været mulige endnu. Afdækning og justering af arbejdsgange i køkkenet og kommunikation mellem afdeling og køkken er derfor blevet en uventet aktivitet i projektet, som fortsat tager tid fra de planlagte aktiviteter. Maden er fortsat ikke optimal, men der er sket et stort kvalitetsløft, og der pågår et udviklingsarbejde og forskellige løsningsmuligheder overvejes. På trods af disse udfordringer er flere af de opsatte delmål altså nået. Der er tydelig fremdrift, men fortsat mange udfordringer. Der er dog flere udfordringer end først antaget, som betyder, at vi ikke kan forvente at se resultater helt så hurtigst som antaget, og det bør derfor overvejes at forlænge projektet nogle måneder. 4. Resultater i perioden I perioden februar til juni 2011 indlægges 35 undervægtige borgere på rehabiliteringscentret. Som det ses i figur 1 har 60 % (21 borgere) af de 35 øget vægten under deres ophold på rehabiliteringscentret, mens 26 % (9 borgere) har reduceret vægten under deres ophold på rehabiliteringscentret. 14 % (5 borgere) er kun blevet vejet ved ankomst, deres vægtudvikling er ukendt. I forhold til det endelige datamateriale medregnes kun de borgere, hvor det er muligt at lave en sluttest i eget hjem. Det vil sige, at borgere som overgår til plejehjem eller er for dårlige til at blive testet ekskluderes fra datamaterialet, og bliver ikke fulgt hjem efter udskrivelse. 3
Vægtudvikling på Rehabiliteringscentret Figur 1 Vægtudvikling i % på Rehabiliteringscentret i perioden feb - juni 2011 35 pers. 60 % 26 % Vægtøgning hos 60 % 21 ud af 35 35 undervægtige på Rehab(feb -juni) Vægttab hos 26 % 9 ud af de 35 5. De næste skridt i projektet I fase 2 gælder det altså indsatsen i hjemmet og samarbejdet med de relevante aktører. I forbindelse med opstarten af dette er projektmedarbejderen begyndt at lave hjemmebesøg og opfølgning hos udskrevede borgere. Observationerne og data fra disse besøg skal desuden danne baggrund for at vurdere projektets indsats. I første omgang er der beskrevet 3 cases. Der ses en klar tendens til, at borgerne taber sig igen og mister funktionsevne efter udskrivelsen (der er dog en vis fejlkilde, idet der bruges en anden vægt, og det er en anden person der tester, men det forklarer ikke så store udsving). Case 1: Bente indlægges i december 2010, før ernæringsprojektet starter Bente indlægges på grund af et fald i hjemmet og kan ikke støtte på sine ben, og er svimmel. Hun vejer 63 kg. Hun taber sig 1 kg under opholdet, men forbedrer dog sin funktionsevne under opholdet godt 30 %. Da ernæringsvejlederen besøger Bente 3 måneder efter udskrivelsen, har Bente tabt sig yderligere 7,2 kg. Det svarer til 11,6 %. Hendes forbedrede funktionsevne er da også væk. Forskning viser, at vægttab i denne størrelsesorden giver en markant øget sygelighed og dødelighed, og ikke mindst dårligere trivsel, f mere konfuse og trætte. Selv små vægttab (dvs. ca. 1 kg) kan udløse disse alvorlige konsekvenser. Det er derfor vigtigt, at denne fase af projektet kommer i gang. De enkelte cases er uddybet i bilag 2. 4
Case 2: Lisa indlægges i februar, ved projektets opstart Lisa indlægges på grund af trykkede ribben efter et fald i hjemmet samt en bakterie, som hun får under indlæggelse på Herlev Hospital. Hun vejer 48,5 kg. Lisa øger sin vægt med 7,2 % (3,5 kg) under sit ophold på rehabiliteringscentret, men efter tre måneder hjemme er Lisas vægt reduceret med 5,1 kg svarende til 9,8 %, altså vejer hun nu mindre end da hun blev indlagt. Lisa modtager fysisk træning under sit ophold, og fordobler sin funktionsevne ifølge de fysiske test. Efter de 3 måneder er hendes funktionsevne dårligere end ved indlæggelsen ud fra de fysiske test. På baggrund af besøg og samtaler med ledere af hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, er der nu lavet en første skitse til en samarbejdsmodel, som skal afprøves, justeres og implementeres. Der findes materialer og kompetencer, som kan bruges fra det tidligere madprojekt i hjemmeplejen. Der er dog brug for en opdatering samt tilrettelæggelse af arbejdsgange på ny, da de udviklede aktiviteter døde hen ved projektets afslutning. I denne fase skal der samtidigt afdækkes behov for undervisning af relevante faggrupper. Desuden skal det afdækkes, hvordan der kan igangsættes tidligere og forebyggende indsatser i forbindelse med fejl- og underernæring hos kommunens ældre borgere. Case 3: Lissi indlægges kort efter projektstart Lissi indlægges grundet en hoftefraktur. Hun vejer 47,4 kg og er hukommelsessvækket. Hun modtager en særlig ernæringsindsats på rehabiliteringscentret, bl.a. energiog proteinberiget mad og energidrikke efter træning. Lissi var ikke fysisk i stand til at lave nogen af de to fysiske test ved ankomst til rehabiliteringscentret, men modtager fysisk træning under sit ophold og opnår gode resultater med en øget funktionsevne. Lissi øger sin vægt med 0,9 kg under sit ophold. Lissi besøges i hjemmet 10 dage efter udskrivelse. Formålet er at afdække behov for opfølgning og indsats i hjemmet efter udskrivelse. Lissi har allerede på dette tidspunkt tabt den øgede vægt. Hendes funktionsevne vil først blive retestet i hjemmet efter 3 måneder. 6. Udfordringer for fremtiden Der er allerede nu afdækket flere udfordringer mv., som det ikke er muligt at tilgodese inden for den ret korte projektperiode: at kompetenceudvikle alt relevant plejepersonale at indføre forebyggende mad til diabetikere, hjerte-karpatienter og overvægtige 5
at indføre et fast samarbejde med frivillige at etablere et samarbejde med private leverandører i projekt at etablere et samarbejde mellem køkken og sygeplejen eller hjemmeplejen, om borgere der selv afmelder deres mad 7. Projektets succeskriterier Før projektstart blev der opsat succeskriterier med henblik på at kunne se de konkrete effekter af projektet. De er blevet justeret på grund af de opstartsvanskeligheder, som er nævnt under fremdrift. Det bør overvejes at justere tidshorisonten, hvis projektet forlænges. Som det ses, så er første succeskriterium indfriet: de undervægtige indlagte borgeres ernæringsstatus er blevet bedre under opholdet, herunder ses en vægtøgning på min. 1-2 kg, pr. 1/6 2011 de inkluderede borgeres ernæringsstatus og funktionsniveau fastholdes 3 måneder efter ophold hos min. 80 %, måles ved udgangen af projektperioden gennemsnitsopholdslængden på rehabiliteringscenteret for borgere, der ikke venter på plejebolig eller er til aflastning, er reduceret 5 % pr. 1/12 2011 i forhold til 1/3 2011 antallet af undervægtige borgere, der genindlægges på rehabiliteringscenteret inden for 3 måneder er reduceret 5 % pr. 1/12 2011 i forhold til 1/3 2011 antallet af forebyggelige genindlæggelser på hospitaler relateret til kost pr. 1000 borgere over 65 år er reduceret 5 % i perioden 01.06.11-01.11.11 i forhold til samme periode 2010. 8. Konklusion Projektet viser efter 5 måneder en god fremdrift til trods for store udfordringer i forhold til såvel turbulens i rehabiliteringscenteret ledelse og plejeenhed som i køkken og madordninger. Efter de fem måneder er der sket et kvalitetsløft i forhold til ernæringen. Det ses også, at 60 % af de 35 undervægtige borgere, der blev indlagt på rehabiliteringscenteret i perioden, har taget på. Desværre ses også en tendens til, at borgerne taber sig efter udskrivelse og mister funktionsevne. Det skal næste fase af projektet, som nu kan sættes i gang knap to måneder forsinket, forsøge at imødegå. 6
Overordnet set har der vist sig at være flere udfordringer end først antaget, hvilket betyder, at der ikke kan forventes at se resultater helt så hurtigt som antaget, og det bør derfor overvejes at forlænge projektet nogle måneder. Der tegner sig desuden et billede af, at der er brug for en fast ernæringsfaglig ressourceperson i kommunen, i lighed med en demenskonsulent, som kan fastholde fokus, samarbejde og arbejdsgange, og som kan varetage faglig sparring samt egentlig kostvejledning i de tilfælde, hvor borgerne er i stand til det. 7
Bilag 1 Fase 1: Indsatser på rehabiliteringscentret (februar til juli) Indsatser med plejepersonalet Område Indsats Indført I gang Mad Eftermiddags mad Lavet af plejepersonalet Fast morgenmadssortiment Kold frokost og varm aftensmad Nye retningslinjer for frokost Energi og proteinberiget mad efter træning Kulhydrat energi tilskud Proteintilskud, Adosan. Vitaminpille. Borgeren opfordres til selv at købe Dokumentation Ernæringsscreene og registrere i Rambøll Ugentlig vejning af borgere og registrering i Rambøll Kommunikation plejepersonalet Nyhedsbreve fra Christina til Pjece til borgere ang. Optimal kost til træning Kommunikation mellem køkken og plejepersonale Kommunikation mellem plejepersonale og terapeuter Hjemmebesøg/ Opstart afdækning af hvad følg hjem indsatves der sker når borgeren udskri- til eget hjem Opstart følge hjem indsats Opstart samarbejde med områdeleder af den kommunale hjemmepleje Opstart samarbejde med områdeleder af sygepleje Øvrige mål Rutinemæssig ernæringsscreening af alle indlagte Ernæringshandleplan Samarbejdsmodel med alle relevante aktører Kommende
Afdække behov for undervisning af relevante faggrupper Afdække behov/indsatser der kan opspore og forebygge fejlernæring hos ældre borgere Inddragelse af relevante medarbejdere Kompetenceudvikling af personalet på Rehabiliteringscentret Uforudsete udfordringer Ny daglig leder på Rehabiliteringscentret, ca.1 måned efter opstart af projektet Maden borgerne på Rehabiliteringscentret skal spise, leveres af Lillevangs køkken. Maden køkkenet levere er ikke optimal i forhold til rehabiliterings borgere. Der er derfor afsat mange resurser på at forbedre på dette Nye udfordringer Kosten til overvægtige, diabetikere, hjerte-karpatienter samt normalvægtige er ikke optimal, i forhold til Rehabiliteringscentrets brugere. Der er derfor en opgave her, som anbefales løst. Kosten til Minus sukker borgere, er ikke god nok Der er derfor en opgave her, som anbefales løst. I gang Indsatser med fysio- og ergoterapeuter Område Indsats Indført Maden Energi og proteinberiget mad efter træning Proteintilskud, Adosan. Kulhydrat energi tilskud Dokumentation Registrering af test og vægt data Kommende Indsatser i Lillevangs køkken, med køkkenpersonale & -leder Område Indsats Indført I gang Maden Samarbejde mellem køkkenet, ernæringsvejleder og plejepersonalet Vareindkøbsordning Kommende 9
Kommunikation Smag - korrekt næringsindhold udseende duft Eftermiddagsmad Leveret af køkkenet Fristevogn til eftermiddag Kold frokost og varm aftensmad Kompetenceudvikling af Lillevangs personale Undervisning i madlavning Vejledning i menuplanlægning Vejledning i organisering Oprettelse af nye opskrifter i Master data, diætistsystem Energi (kulhydrat) isterninger Levering af Adosan (proteinpulver) Levering af kræsekost retter (protein- og energiberiget) Kommunikation mellem køkken og kostansvarlige plejepersonaler Kommunikation mellem kostansvarlige og øvrigt personale Kommunikation mellem de tre kostansvarlige Fase 2: Indsatser omkring hjemmet (juli til november) Område Indsats Indført I gang Hjemmebesøg/ Afdækning af hvad der følg hjem indsatves sker når borgeren udskri- til eget hjem Følge hjem indsats Samarbejde med områdeleder af den kommunale hjemmepleje Kommende 10
Øvrige mål Nye udfordringer Samarbejde med områdeleder af sygepleje Rutinemæssig ernæringsscreening af hjemmeboende Ernæringshandleplan for hjemmeboende Samarbejdsmodel med alle relevante aktører Afdække behov for undervisning af relevante faggrupper Afdække behov der kan opspore og forebygge fejlernæring hos ældre borgere Inddragelse af relevante medarbejdere Kompetenceudvikling af plejepersonale i hjemmeplejen Problemstilling: Borger kan selv afbestille deres mad uden nogen får besked, Løsningsforslag: Opret kommunikationssamarbejde mellem ernæringsfaglig medarbejder, leverandør af mad og hjemme tovholder (sygeplejerske) Problemstilling: Koordineret opfølgning på borgerens vægt- og fysiskudvikling i hjemmet. Løsningsforslag: Opret kommunikationssamarbejde mellem ernæringsfaglig medarbejder, rehabiliterings- & genoptræningscentrets terapeuter og hjemme tovholder (sygeplejerske) Problemstilling: Ernæringsfaglig sparringspart til borgerne, de kommunale hjælpere, frivillige og øvrige pårørende der kommer i hjemmet Løsningsforslag: Ernæringsfaglig ressourceperson Problemstilling: Kosten til overvægtige, diabetikere, hjerte-karpatienter samt normalvægtige er ikke optimal, i forhold til de borgere der får bragt mad hjem Løsningsforslag: Ernæringsfaglig opgradering af kommunal madleverandør Kosten til Minus sukker borgere, er ikke optimal 11
Løsningsforslag: Ernæringsfaglig opgradering af kommunal madleverandør Fase 3: Evaluering og overdragelse (december - januar) Evaluering Forankring(anbefaling: Fast ernærings ressource person i Kommunen) Overdragelse Forslag til forebyggende opgaver Undervægt, fejlernæring, dehydrering og nedsat muskelstyrke er et generelt stort problem hos de ældre. Det foreslås at lave en tidligere indsats, så vi får sundere ældre borgere i Kommunen og derved færre indlæggelser eller bedre rustede indlagte på Rehabiliteringscentret samt sygehuse Ernæringsfaglig ressourceperson i kommunen 12
Bilag 2 Cases fra rehabiliteringsafdelingen Lisa og Bente, to borgere som eksempler på vægt- og træningsudvikling uden og med særlig ernæringsindsats på rehabiliteringscentret. Bente indlægges i december 2010, før ernærings projektet starter Figur 2 Bentes Vægt- og træningsudvikling Vægt Højest muligt - 11,6 % 63 kg - 1,6 % 2,45 m Up & go i sekunder Hurtigst muligt + 24,8 % 27,55 sek. - 40,6 % Rejse sætte sig Flest muligt 3 gange + 33,3 % - 25 % Ved ankomst REHAB Ved udskrivelse Efter 3 mdr. hjemme 0 10 20 30 40 50 60 70 Figur 2: Gul repræsenterer vægt og fysisk test, ved ankomst til rehabiliteringscentret Grøn repræsenterer ændring i vægt og fysisk test, opnået under opholdet på Rehabiliteringscentret Rød repræsenterer ændring i vægt og fysisk test, fra udskrivelse og efter tre måneder i eget hjem Bente taber sig -1,6 % (1 kg) under sit ophold på rehabiliteringscentret og efter tre måneder hjemme er Bentes vægt fra hun blev udskrevet, reduceret yderligere -11,6 % (7,2 kg). Bente modtager fysisk træning under sit ophold på rehabiliteringscentret og opnår gode resultater. Test 2,45 m up & go: Forbedring + 24,8 % Bentes opnåede resultat er efter tre måneder hjemme reduceret med 40,6 % Test Rejse sætte sig: Forbedring + 33,3 % Bentes opnåede resultat er efter tre måneder hjemme reduceret med 25 % Kg/sek./gange 13
Lisa indlægges i februar, ved projektets opstart Figur 3 Lisa s Vægt- & træningsudvikling Vægt Højest muligt 48,5 kg - 33,3 % + 50 % 2,45 m Up & go i sekunder Hurtigst muligt + 42,1 % 53,02 sek. - 131,4 % Rejse sætte sig Flest muligt 2 gange + 7,2 % - 9,8 % Ved ankost til REHAB Ved udskrivelse fra Rehab Efter 3 mdr. hjemme 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Figur 3: Gul repræsenterer vægt og fysisk test, ved ankomst til rehabiliteringscentret Grøn repræsenterer ændring i vægt og fysisk test, opnået under opholdet på rehabiliteringscentret Rød repræsenterer ændring i vægt og fysisk test, fra udskrivelse og efter tre måneder i eget hjem Lisa øger sin vægt med +7,2 % (3,5 kg) under sit ophold på rehabiliteringscentret og efter tre måneder hjemme er Lisas vægt reduceret med 9,8 % (5,1 kg). Lisa modtager fysisk træning under sit ophold på rehabiliteringscentret og opnår gode resultater. Test 2,45 m up & go: Forbedring + 42,1 % Lisas opnåede resultat er efter tre måneder hjemme, reduceret med 131,4 % Test Rejse sætte sig: Forbedring + 50 % Lisas opnåede resultat er efter tre måneder hjemme, reduceret med 33,3 % Kg/Sek./gange 14
Lissi indlægges kort efter projektstart Lissi, et eksempler på vægt- og træningsudvikling på rehabiliteringscentret med særlig ernæringsindsats. Lissi besøges i hjemmet 10 dage efter udskrivelse. Formålet er at afdække behov for opfølgning og indsats i hjemmet efter udskrivelse. Figur 4 Lissi s vægt og træningsudvikling. Opfølgning efter 10 dage Vægt i kg Højest muligt 47,4 kg + 1,6 % - 2 % 0 mulige 2,45 m Up & go i sek. Hurtigst muligt + 100 % 0 mulige Rejse-Sætte sig på ½ min. Flest muligt + 100 % Ved ankomst til REHAB Ved udskrivelse Efter 10 dage hjemme -10 0 10 20 30 40 50 60 kg/sek./antal Figur 4 Gul repræsenterer vægt og fysisk test, ved ankomst til rehabiliteringscentret Grøn repræsenterer ændring i vægt og fysisk test, opnået under opholdet på rehabiliteringscentret Pink repræsenterer ændring i vægt og fysisk test, fra udskrivelse og efter 10 dage i eget hjem Lissi var ikke fysisk i stand til, at lave de to fysiske test ved ankomst til rehabiliteringscentret. Lissi øger sin vægt med + 1,6 % (0,9 kg) under sit ophold på rehabiliteringscentret. Lissis opnåede vægtresultat er efter 10 dage hjemme reduceret med 2 % (0,9 kg) 15
Vægten er på dette tidspunkt 0,4 % (0,2 kg) lavere, end da hun ankom til rehabiliteringscentret. Lissi modtager fysisk træning under sit ophold på rehabiliteringscentret og opnår gode resultater. Test 2,45 m up & go: Forbedring + 100 Test Rejse sætte sig: Forbedring + 100 % Lissi vil først blive retestet i hjemmet efter 3 måneder. 16