Kræft og frontlinjediagnostik Radiologiens betydning set fra almen praksis Peter Vedsted Professor Research Centre for Cancer Diagnosis in Primary Care CaP Aarhus University Denmark Hvis vi skal lykkes med cancer Forebyggelse Tidlig opsporing Diagnostik Behandling Survivorship End-of-life Tobak Opmærksomhed Undersøgelser Kirurgi Opfølgning Basal palliation Kost Lægesøgning Adgang Kemo Senfølger Specialiseret Sol Screening Rådgivning Stråler Rehabilitering Socialt Motion Adgang Beslutningsstøtte Følger Sundhedsfremme Efterladte Ethanol Psykologi Miljø 1
Har vi et radiologisk paradoks? Behov i tidlig diagnostik Investering i radiologisk udredning Dynamikken Ydelser i væsnet BEFOLKNING (total) 51.024.716 (100%) ALMEN PRAKSIS (inkl. vagt) Kons: 21.161.492161 Besøg: 3.727.566 TK+mail: 14.754.775 Forebyggelse: 2.584.139 Total: 42.227.972 (83%) SYGEHUS (udskrivninger) 1.179.122 (2%) AMBULATORIUM (besøg) 2.841.393 (6%) SPECIALLÆGE (henvist) 2.822.108 (6%) SPECIALLÆGE (uden henvisning) 1.954.121 (4%) Kilde: Sundhedsstyrelsen, Danmarks statistik, Danske Regioner 2006/2007 2
Kræft en del af alle liv Hver tredje får kræft Hver fjerde dør af kræft Hyppigste dødsårsag 20% flere i de næste 10 år Hvordan finder vi kræft i DK? Ca. 35.000 nye cancere per år hvert 5. minut Mistanke om kræft 1 2 gange dagligt hvert 10. sekund! 90% præsenterer symptomer 5 8% ved screening (maks) 85 90% ses i almen praksis 3
Hvad var det vigtigste for kræftpatienter? 1. At min læge henviste mig så hurtigt som jeg ønskede det 2. At min behandling startede så hurtigt jeg ønskede det 3. 4. At din læge konfererer med andre læger/henviser dig ved tvivl 5. At tiden mellem første undersøgelse og svar var kort 6. At tiden fra henvisning til første undersøgelse var under 6 dage Booij JC, et al. Improving cancer patient care: development of a generic cancer consumer quality index questionnaire for cancer patients. BMC Cancer 2013, 13:203 Den diagnostiske udfordring i almen praksis 4
Den diagnostiske tragt >15% af voksne har i løbet af et år alarmsymptom Symptomhav 50% af konsultationer med mistanke henvises: 16% til billeddiagnostik og 3% til indlæggelse Lægeundersøges Henvises til udredning 12% af konsultationer indeholder tegn og symptomer på kræft. Efter 6% af konsultationer mistænker lægen alvorlig sygdom, herunder kræft 33.000 diagnoser 5
Symptomer på kræft Eksempel med tyktarmskræft 2,000 mennesker 280-660 har blødt fra endetarmen på et tidspunkt i livet 280-380 har blødt fra endetarmen det seneste år 44 for første gang 14-30 går til læge med dette symptom 1 har tyktarmskræft Tegnet fra: McAvoy BR. MJA. 2007;187:115-7 Brug af diagnostiske test Ca. 10.000 kræftpatienter i Region Syd og Midt i 2007/08 Spørgeskema til patientens egen læge Brug af prøver under udredning i almen praksis: 35% foretaget cancerrelateret blodprøve 27% foretaget biopsi og cytologi 18% foretaget endoskopisk undersøgelse 47% henvist til billeddiagnostisk undersøgelse Larsen MB. CaP. Ikke-publicerede data 6
Tænkepause Hvad skal hit raten være, når en praktiserende henviser en patient obs cancer til billeddiagnostik? Altså hvilken andel skal vise sig at have cancer for at det er en god praktiserende læge? Positiv prædiktiv værdi af alarmsymptomer Coloncancer Lægen skal henvise 20 mænd uden cancer for at finde 1 med cancer OG de havde alle alarmsymptomer! Jones R et al. BMJ 2007;334;1040 7
Symptomer og tidligere diagnostik Svage Milde Klare symptomer Klare tegn symptomer symptomer Kan ses på på sygdom røntgen Diagnosen Ex: Symptomer blandt 1900 cancerpatienter Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31 8
Tre grupper af symptomer! Symptomgruppe pp Andel (%) Alarmsymptom 50 Alvorligt, uspecifikt 25 Ukarakteristisk 25 Nielsen, Hansen, Vedsted. Ugeskr Læger. 2010;172:2827-31 Tænkepause Hvordan sikrer vi at almen praksis kan udrede patienter, man mistænker for at kunne have en alvorlig sygdom? 9
Behov for tre diagnostiske strategier Alarmsymptom Kræftpakker for specifikke symptomer på cancer Alvorlige, uspecifikke symptomer Jeg tror denne patient er syg og det kan være cancer Diagnostisk enhed hurtig, multidisciplinær tilgang Ukarakteristiske symptomer Jeg tror denne patient er rask, men alligevel Hurtig og direkte adgang til relevante undersøgelser Betyder det noget for tid til diagnose? Alle kræftpatienter Median dage til diagnose Pakke? Antal % (25 75%) Ja 1,304 37 22 (11 45) Nej 2,194 63 42 (20 91) De 25%, der venter længst: 1½ måned eller 3 måneder? Nationale data fra 2010. Jensen, Tørring, Vedsted. Under udarbejdelse. 10
Er det nødvendigt at rationere adgangen til billeddiagnostik for almen praksis? Eksempel: Åben adgang til ultralyd Ikke indikation for ventetid på ultralydsscanning fra almen praksis! Henvisning til ultralydsscanning af øvre abdomen (n= 726) Åben ambulatorium (n=434) Cancerrisiko = 5,3% Almindelig henvisning (n=292) Cancerrisiko = 1,0% Mistanke om cancer (n=43) Cancerrisiko = 28% Ingen mistanke om cancer (n=391) Cancerrisiko = 2,8% Mistanke om cancer (n=26) Cancerrisiko = 3.8% Ingen mistanke om cancer (n=266) Cancerrisiko = 0,8% Ingeman ML, et al. 2013 (under publikation) 11
Har vi et radiologisk paradoks? Behov i tidlig diagnostik Investering i radiologisk udredning Konklusion Radiologien skal i højere grad rette fokus mod almen praksis Opgradere adgang til billeddiagnostik Øge udbud af undersøgelser (op på normalt niveau?) Direkte adgang til visse undersøgelser Øge hastighed (cave flaskehalse) Arbejde med fx åben ambulatorium o.l. Teknologisk opgradering Rtg, CT, MR, PET, grafier, mv. 12
Konklusion II Tilpasse frontlinjen til optimal ressourceudnyttelse (lav prævalens) Forskning og udvikling Hvilke undersøgelser og hvornår? Organisering af ydelserne Dokumentation for effekt 13