Niels E. Ebbehøj, Claus Vinther Nielsen, Ulrik Steen Møller, Jens Hilden & Margit Maltesen SOCIAL- MEDICIN 1337 Når læger involveres i sygemelding VI Danske interventionsstudier Trods det store omfang af sygefravær og de store konsekvenser, det har for den enkelte og samfundet, er vores viden om metoder til intervention begrænset. Der er derfor et stort behov for at starte nye forskningsprojekter til belysning af området, både den samfundsmæssige overvågning af, hvordan det går med sygefraværet, og den bedst mulige lokale og individuelle håndtering af sygemeldinger. biografi: Claus Vinther Nielsen og Ulrik Steen Møller er overlæger på Socialmedicinsk Enhed, Afdeling for Folkesundhed, Århus Amt, Niels E Ebbehøj er overlæge på Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik på H:S Bispebjerg Hospital, Margit Maltesen og Jens Hilden er praktiserende læger i hhv. Ry i Århus Amt og på Nørrebro i København. jens hildens adresse: Borups Allé 1, 2200 København N. E-mail: jens.hilden@dadlnet.dk Vi har foretaget en søgning i offentligt tilgængelige hjemmesider efter afrapporteringer af projekter til nedbringelse af de offentlige omkostninger til sygefravær, og denne søgning har afsløret 14 afrapporterede projekter. Der er utvivlsomt flere større eller mindre projekter, men afrapporteringen er ofte sparsom og ikke umiddelbart tilgængelig. Projekterne fordeler sig over en række forsøg på at bedre samarbejdet mellem kommune, virksomheder og praktiserende læger. Afrapporteringerne viser samstemmende, at ligegyldigt hvilken indsats man har forsøgt, har det betydet bedre gensidig forståelse og bedre samarbejde (Boks 1). Men vi har ikke i denne søgning kunnet finde projekter, hvor effekten på antal sygedage, arbejdsmarkedstilknytning eller omkostninger er forsøgt målt, hverken i kontrolleret eller ukontrolleret design, bortset fra et enkelt tilfælde hvor sygefraværet steg, efter at man havde skudt et privat firma ind imellem ansat og virksomhed ved medarbejderens sygemelding. Samarbejde Ud fra gennemgang af projekterne vist i Boks 2 kan man se sygemelding som et konfliktfyldt emne med tilsyneladende modstridende interesser mellem de involverede parter. Lægen kan fra tid til anden føle sig som en lus mellem flere negle, når patienten ønsker ét, arbejdsgiver noget andet og forvaltning eller fagforening presser på.
1338 Fra en lille kommune med 10.000 indbyggere. 1. Der er både med initiativ fra lægelig side og med udgangspunkt i det sociale koordinationsudvalg arrangeret virksomhedsbesøg for områdets praktiserende læger med efterfølgende diskussion af mulige samarbejdsformer. 2. Bl.a. har vi fra den største virksomhed (Pressalit) fået en liste med telefonnumre på afdelingsledere, som vi kan kontakte (med patientens tilladelse), hvis der er et mønster i belastningsudløste lidelser, som kan henføres til en afdeling eller en arbejdsproces. Et eksempel: seneskedehindebetændelse i håndleddene hos især kvindelige medarbejdere, som med en hammer bankede kanter af de formstøbte toiletsæder. 3. I enkelte tilfælde har lægerne deltaget i rundbordssamtaler med deltagelse af patient, sagsbehandler og virksomhedsleder ( afdelingsleder) når betingelser for fleksjobansættelse skulle præciseres eller ændres. 4. Lokale møder med»foredrag«om Arbejdsfastholdelse af praktiserende læge for Erhvervsforening, Rotary, eller andre fora, hvor virksomhedsledere træffes. 5. Erfaringsudveksling i koordinationsudvalget mellem læger og arbejdsmarkedets parter. 6. Helt aktuelt planlægges en temaeftermiddag for sagsbehandlere i kommunen, repræsentanter fra fagbevægelser og a-kasser og praktiserende læger i området om sygemelding i forbindelse med opsigelse. 7. Det er planen næst efter at holde en række møder på virksomhederne med samme emne for at sætte fokus på virksomhedernes håndtering af disse situationer. Margit Maltesen, 2005 Boks 1. Erfaringer med og forslag til socialmedicinsk samarbejde med virksomheder. På denne baggrund har forsøg med dialogbaserede sygemeldinger vist sig nyttige. Der er forskellige muligheder for at fremme det lokale samarbejde mellem de forskellige aktører, både formelle og uformelle. De fleste kommuner har et Koordinationsudvalg (i forbindelse med kommunalreformen er kommunernes koordinationsudvalg nedlagt og erstattet med lokale beskæftigelsesråd). I disse udvalg sidder repræsentanter for socialudvalget, lønmodtagerorganisationer, Dansk arbejdsgiverforening, Arbejdsformidlingen, De samvirkende invalideorganisationer og PLO. Herfra udgår initiativer med formålet arbejdsfastholdelse og integration, ikke blot af sygemeldte, men også langtidsledige, kontanthjælpsmodtagere og flygtninge/indvandrere. Mange kommuner har hel- eller halvårlige møder med de lokale praktiserende læger om emner af samarbejdsmæssig og principiel art. I de store bykommuner er der flere steder ansat praksiskonsulenter på socialcentrene til formidling af samarbejdet mellem kommunen og de praktiserende læger, og i København har man forsøgt sig med at indføre begrebet dagpengeansvarlig læge, hvor lægen ved første attest skulle tilkendegive villighed til at være dagpengeansvarlig, dvs. forpligtige sig til at holde sig ajour med patientens sygemelding, evt. hospitalsbehandling mv. På personplanet er der i PLO s overenskomst afsat mulighed for honorering af lægens deltagelse i»rundbordssamtaler«, hvor deltagerne foruden patienten er sagsbehandleren, lægen, arbejdsgiveren og eventuelt en repræsentant fra fagforening eller andre behandlere. Mere uformelle lokale aftaler kan komme i stand både på initiativ fra læger, fra kommune, fra arbejdsgivere og fra
1339 Boks 2. Links til rapporter om sygefraværsprojekter. Søgeord: (langtids-)fravær + sygemelding + læge www.koordinationsudvalg.bornholm.dk/default.asp?m=69 Beskrivelse af projekt + materiale til dialogen med lægen om sygemeldingen. www.csl8600.dk/htm_files/fin.htm Fat i nærværet : pilotprojekt med fokus på en tidlig tværfaglig indsats overfor sygemeldte www.noeragerkom.dk/pdf%20filer/projekt%20arbejdsfastholdelse/referat %20fra%20konferencen%20Sti.pdf Stafet om arbejdsfastholdelse www.crecea.dk/files/assets/pilotprojekt%20timl.pdf Tidlig indsats mod langtidssygefravær (lidt med inddragelse af egen læge) www.susweb.dk/syspub/upload/publication/ attachment/omsorg_fravaer_ statusrapp.doc Projekt Omsorg for fraværet statusrapport. www.casa-analyse.dk/files/pdf/det_sociale_kapitel.pdf Det sociale kapitel i praksis i kommunerne. Der står noget om samarbejde med de praktiserende læger i deres brug af sygemeldinger. www.koordinationsudvalget-aarhus.dk/kampagne2005/tidlig_indsats_hovedrapport_word_indsat.pdf Nævnt i konklusionen at der skal bedre fokus på målrettede lægeerklæringer. Søgeord: Dialogbaseret sygemelding www.kolding.dk/pdf/20050214084151.pdf Dialogbaseret sygemelding i Kolding kommune. www.horsenskom.dk/pdf/200423344814.pdf Dialogbaseret sygemelding i Horsens kommune. www.leick.info/taenketank2.pdf Tænketank samlet af Center for Aktiv Beskæftigelsesindsats. Søgeord:Begrænsning af sygefravær www.sfi.dk/sw1901.asp Rapport fra SFI. www.ftf.dk/page.dsp?page=4236 FTF s undersøgelse af årsager til sygefravær www.casa-analyse.dk/files/pdf/sygefravaer.pdf CASA-rapport www.oxfordgroup.dk/html/oxford/omraader/velfaerdkomp/evalueringer. htm Rapport af Oxford Research for Socialministeriet koordinations- eller beskæftigelsesudvalgene: Virksomhedsbesøg for en gruppe læger med efterfølgende diskussion Temadage, hvor der f.eks. hul på specielle samarbejdsrelationer Lægedeltagelse i opfordring til at udfærdigelse af graviditets- og sygefraværs-»politikker«på lokale arbejdspladser Samarbejdsaftaler, som i nogle kommuner er udfærdiget mellem kommunens sagsbehandlere og fagforeninger enkelte steder indgår de praktiserende læger i sådanne samarbejdsaftaler. Effektmåling Danske projekter til nedbringelse af sygefravær fra de sidste 10 år er belyst gennem en PubMed-søgning med søgeordene sickleave, intervention, workplace eller return to work, vocational rehabilitation i kombination med controlled trial. Det resulterede i 4 danske studier (Tabel 1). Disse undersøgelser er ikke tilstrækkeligt ensartede til, at man kan uddrage an-
1340 Forfatter, årstal Metode Intervention Patienter Resultat Bendix Randomiseret 3 ugers fysisk 238 patienter Færre smerter, færre sygeet al, undersøgelse træning, funktionel med kroniske dage, men ikke bedre 1998 (1) 5-års followup rehabilitering lænderygsmerter arbejdsmarkedstilknytning Eshøj Randomiseret Socialmedicinsk og 201 patienter fra Godt redskab men ingen et al, undersøgelse multidisiplinær reumatologisk effekt på gruppen som 2001 (2) 1-års followup vurdering og ambulatorium helhed. Bedre arbejdsindividuelle rehabiliteringsplaner markedstilknytning hos veluddannede kvinder med kort sygefravær Bonde Randomiseret Efter arbejdsmedicinsk 184 patienter fra Ingen effekt på et al, undersøgelse, undersøgelse opstilles arbejdsmedicinsk arbejdstilknytning eller 2005 (3) 1-års followup mål for tilbagevenden ambulatorium sygedage til arbejde med hjælp fra socialrådgiver Høgelund Prospektiv»Case management 1.000 Øger sandsynligheden et al, followup interview«langtidssyge- for RTW på aktuelle 2006 (4) meldte arbejdsplads men ikke ved nyt arbejde Tabel 1. Fire danske studier til nedbringelse af sygefravær. den samlet konklusion end, at det er ikke let at bringe patienter hurtigere tilbage i arbejde. En mere entydig effektvurdering må afvente en række igangværende undersøgelser, som kan afsluttes til afrapportering inden for det næste års tid. Bedre overvågning og mere forskning Trods det store omfang af sygefravær og de store konsekvenser, det har for den enkelte og samfundet, er vores viden om metoder til intervention begrænset. Der er derfor et stort behov for at starte nye forskningsprojekter til belysning af området, både den samfundsmæssige overvågning af, hvordan det går med sygefraværet, og den bedst mulige lokale og individuelle håndtering af sygemeldinger. Forskningsbehovet kan anskues fra forskellige synsvinkler: Arbejdspladsrelaterede metoder til minimering (eller måske rettere optimering) af sygefraværet. Når 1 /3 af det samlede sygefravær kan relateres til arbejdsmiljøet, er der behov for at se på, hvordan andelen nedbringes, og hvordan man kan fremme de arbejdsmiljøforhold, der ikke tilskynder til sygefravær Faktorer på arbejdspladserne der fastholder på arbejdet og fremmer tilbagevenden til arbejdet. Der findes udenlandske modeller at tage udgangspunkt i, men der savnes endnu danske afprøvninger Læge-individ-relaterede metoder til vejledning om det optimale sygemeldingsforløb i en given situation Individrettede metoder til tidlig opsporing af risikoforløb.
1341 Også i en større samfundsmæssig sammenhæng er der behov for en forskningsindsats: Hvordan påvirkes sygefravær af større strukturomlægninger, og hvilke metoder kan man anvende for at imødegå uønskede effekter? Hvordan påvirkes sygefraværet af de velfærdsreformer, der formentlig er på vej, og hvordan ser det ud for specifikke aldersgrupper? Hvilke forskelle er der i sygefraværsmønster blandt forskellige etniske grupper, og hvordan kan man modvirke overhyppigheder? Hvad kan man lære af forskelle i sygefraværsmønster mellem offentlig og privat virksomhed? Hvordan påvirker sagsgange og sagsbehandlingskoncepter sygefraværet: Arbejdsskadestyrelsen, Arbejdstilsynet, erstatningssager, forsikringsselskaber? Hvis man kan beskrive arbejdspladser som imødekommende over for sygemeldte medarbejdere, er der brug for forskning i, hvordan denne imødekommenhed udmøntes bedst muligt, og hvordan den påvirker selve sygdommens forløb. Loisel fra Canada (5) og Johansson fra Sverige (6) har undersøgt en kombineret arbejdsplads- og individrettet interventionsmodel for»tilbage til arbejdet«-aktiviteter. Der er behov for at prøve denne model af i SBU-statens beredning för medicinsk utvärdering (8) opstiller følgende liste over de mest presserende forskningsbehov til belysning af mekanismer og mulige interventioner i sygefravær: Hvorfor er det kun nogle personer der bliver sygemeldt, trods ens diagnoser? Hvorfor kommer nogle personer hurtigere tilbage i arbejde? Hvordan identificerer man personer hvor en tidlig indsats er nødvendig for at undgå langvarigt sygefravær? Hvordan kan negative konsekvenser af sygefravær identificeres tidligt og forebygges? Beskrivelse af konsekvenserne af sygenærvær for den enkelte, for virksomheden, for kolleger. Hvilke faktorer påvirker lægers sygemeldingspraksis, praksis på arbejdspladser, forsikringsselskaber og andre aktører? Beskrivelse af attituder og viden hos befolkning, patienter, læger og forsikringsselskaber. Udvikling af frugtbare samarbejdsformer på forsikringsområdet Internationale sammenligningsstudier. Boks 3. Forslag til yderligere undersøgelser. samarbejde med praktiserende læger for at se på, hvordan modellen vil fungere under danske arbejdsmarkedsforhold. Modellen bør tilpasses, så den kan anvendes over for patienter med et bredt udsnit af lidelser, uanset om de i deres udgangspunkt har noget med arbejdspladsen at gøre. I denne forbindelse kan man arbejde systematisk med arbejdsfastholdelse for grupper af patienter med nogle af de store sygdomme, iskæmisk hjertesygdom, astma, bevægeapparatlidelser, uanset om sygdommen er erhvervsudløst eller ej. Efter stramningen af adgangen til at opnå førtidspension for 3 år siden er behovet for»arbejdsfastholdelse«vokset voldsomt. Nu er også
1342 Vejen tilbage til arbejdsmarkedet starter under alle omstændigheder med en afklaring af ressourcer og begrænsninger i forholdet til den aktuelle eller den ønskede arbejdsfunktion. Trinene på»vejen tilbage til arbejdsmarkedet«set fra en arbejdsmedicinsk synsvinkel: Er der et uopfyldt diagnostik eller behandlingsbehov? Er der behov for at ændre forhold på arbejdet, fysisk eller organisatorisk? Er der behov for fysisk træning mhp. at øge den sygemeldtes fysiske kapacitet? Vil supplerende uddannelse eller kompetencer bedre chancen for tilbagevenden til arbejdsmarkedet? Er der behov for midlertidig eller permanent nedsættelse af kravene på arbejdet, fx tidsmæssigt eller fysisk? Boks 4. Vejen tilbage til arbejdsmarkedet. mange kronisk syge kandidater til en arbejdsfastholdelse, der for nærværende ikke hviler på noget særligt sikkert evidensgrundlag. Derfor er der et stort behov for, at alle forslagene i Boks 3 og 4 underkastes en videnskabelig evaluering. I 1999 udkom rapporten om lænderygbesvær i et medicinsk teknologivurderingsperspektiv (7). Rapporten lagde op til et mindre omfang af sygemelding som led i behandling af patienter med lænderygsygdom. Der er en systematisk evaluering på vej, som skal vise, om dette manende budskab over for patienter og læger har haft den ønskede effekt, eller om der skal andre midler i anvendelse, for at et behandlingsmønster kan flyttes i en mere hensigtsmæssig retning. Uanset udfaldet heraf, er der behov for udvikling af et samlet koncept for håndtering af patienter med bevægeapparatproblemer på en måde, så de ikke unødigt sygeliggøres og unødigt udstødes fra arbejdsmarkedet. Af forslagene i Boks 3 fra det svenske»utvärderingsbureau«(8) skal især fremhæves behovet for at opspore tidlige tegn på risiko for udvikling hen imod et forløb med længerevarende sygefravær. Principielt er tidlig indgriben vel altid godt, men den manglende viden om tidlige advarselstegn gør, at det bliver indgriben i blinde, og dermed både dyrt, ufokuseret og måske endda skadeligt for patienterne og det gode formål. Alle forslagene i boksene bør prøves af i en sammenhæng, hvor de kan evalueres videnskabeligt. Interessekonflikter: ingen angivet. Tak til bibliotekar Elizabeth Bengtsen fra Arbejdsmiljøinstituttet for litteratursøgningen på internettet og i rapporterne. litteratur 1. Bendix AF, Bendix T, Labriola M, Bækgaard P. Functional restoration for chronic low back pain. Two-year follow-up of two randomized cliniocal trials. Spine 1998; 15; 23: 717 25. 2. Eshøj P, Jepsen JR, Nielsen CV. Long-term sickness absence risk indicators among occupationally active residents in a Danish county. Occup Med (London) 2001; 51: 347 53. 3. Bonde JP, Rasmussen MS, Hjøllund H, Svendsen SW, Kolstad H, Jensen LD et al. Occupational disorders and return to work: a randomized controlled study. J Rehabil Med 2005; 37: 230 5.
1343 4. Høgelund J, Holm A. Case management interviews and the return to work of disabled employees. J Health Econ 2006; 25: 500 19. 5. Loisel P, Durand M, Berthelette D et al. Disability prevention. New paradign for the management of occupational back pain. Dis Manage Health Outcomes 2001; 9: 351 60. 6. Johansson G, Lundberg O, Lundberg I. Return to work and adjustment latitude among employees on long-term sickness absence. J Occup Rehabil 2006; 20: Epub. 7. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering: Ondt i ryggen: forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Medicinsk Teknologivurdering Serie B 1 (1). København: Sundhedsstyrelsen, 1999. 8. SBU-statens beredning för medicinsk utvärdering. Sjukskrivning orsaker, konsekvenser och praxis. Rapport 167. Stockholm, 2003.