DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENT EN KVALITATIV UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER

RESUMÉ Denne undersøgelse giver et indblik i, hvordan fem informanter oplever at få et opfølgende hjemmebesøg af en hjemmesygeplejerske og en praktiserende læge efter udskrivelse fra sygehuset. De fem informanter fortæller om planlægning af besøget, selve besøget, inddragelse af pårørende samt aftaler og en plan for fremtiden. Konklusionerne fra undersøgelsen peger på, at der er tre områder, hvor der er potentiale for at forbedre indsatsen. For det første handler det om klar forventningsafstemning med borgeren om begrundelse for og formålet med besøget. For det andet handler det om skriftlig information til borgeren både før, under og efter et besøg. Og for det tredje vedrører det et tilbud om, at pårørende kan være til stede under et opfølgende hjemmebesøg. Foruden de tre opmærksomhedspunkter viser undersøgelsen, at målgruppen for et opfølgende hjemmebesøg er en sårbar gruppe, som har stor tillid til det sundsfaglige personale, og som især efter en indlæggelse er stærkt afhængig af den hjælp, de får. 1

Indholdsfortegnelse Resumé... 1 Baggrund... 3 Hvad er fælles regional-kommunal forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse?... 4 Screeningskriterier... 4 Fælles regional-kommunal forløbskoordination... 5 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse... 6 Organisering af indsatserne i handlingsplanen for den ældre medicinske patient... 6 Formål... 7 Afgrænsning... 7 Metode... 7 Informanter og rekruttering... 7 Hvad oplever den ældre medicinske patient?... 10 Opsamling... 14 Metodiske overvejelser... 15 Opmærksomhedspunkter... 16 Litteratur... 17 Bilag... 18 Bilag 1: Borgerhenvendelse... 18 Bilag 2: Interviewguide... 19 Bilag 3: Tillægsaftale til Sundhedsaftalen... 21 Bilag 4: Proces og Rammenotat... 24 2

BAGGRUND På baggrund af anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen besluttede regeringen og satspuljepartierne i december 2011 at afsætte 200,4 mio. kr. til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient for perioden 2012-2015 (Sundhedsstyrelsen 2011; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2012). Handlingsplanen består af 11 konkrete indsatser, der har til formål at reducere antallet af genindlæggelser og styrke sammenhængen i og koordinationen af patientforløb mellem sygehus, kommune og almen praksis. Midlerne, der er tildelt til kommuner og regioner, er primært fordelt på to indsatser: fælles regional-kommunal forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse. I Region Syddanmark har regionen og kommunerne igennem Det Administrative Kontaktforum (DAK) indgået en tillægsaftale til sundhedsaftalen (bilag 3). Aftalen skal sikre, at målgruppen får intensiveret, personlig tilpasset og koordineret støtte til et sammenhængende patientforløb. DAK har besluttet, at de tilførte midler skal anvendes til at støtte og videreudvikle allerede igangværende indsatser for den ældre medicinske patient (DÆMP). Sådanne indsatser er bl.a. beskrevet i samarbejdsaftalen om borger/patientforløb 1 (Sam:Bo aftalen). Implementering og organisering af indsatserne fælles regional-kommunal forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse er endvidere beskrevet i et proces- og rammenotat (bilag 4). Målgruppen for fælles regional-kommunal forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse er særligt svækkede ældre medicinske patienter, der som udgangspunkt er 65 år eller ældre, og for hvilke én eller flere helbredsmæssige, organisatoriske eller sociale forhold gør, at deres situation må betegnes som kompleks (se uddybning s. 5). Som et led i evalueringen af indsatserne, der er målrettet den ældre medicinske patient, har DAK besluttet at undersøge, hvordan patienter og pårørende i målgruppen oplever kvaliteten af fælles regional-kommunal forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse. Denne undersøgelse er foretaget af Center for Kvalitet i perioden september 2014 juni 2015. 1 Sam:Bo beskriver retningslinjer for samarbejdet på tværs af sektorer i Region Syddanmark. 3

HVAD ER FÆLLES REGIONAL-KOMMUNAL FORLØBSKOORDINATION OG OPFØLGENDE HJEMMEBESØG EFTER UDSKRIVELSE? Formålet med fælles regional-kommunal forløbskoordination 2 er, at sikre intensiveret, personligt tilpasset koordinerende støtte til, at patienten får et sammenhængende og trygt forløb på tværs af primær- og sekundær sektor. Formålet med opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse 3 er at sikre et kontinuerligt forløb efter udskrivelse fra sygehus og en systematisk medicinafstemning med henblik på at forebygge genindlæggelser (Sundhedsstyrelsen 2011; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse m.fl. 2012). Den lokale tilpasning af de to indsatser beskrives nærmere i Vejledning om den ældre medicinske patient - til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis (Region Syddanmark 2014). Endvidere beskrives indsatserne i Proces og rammenotat i forhold til forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg samt i tillægsaftalen til sundhedsaftalen (bilag 3). Screeningskriterier Udskrivende sygehusafdeling, almen praksis og kommune kan tage initiativ til fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg. Patienter i målgruppen for indsatsen screenes og identificeres igennem en faglig vurdering foretaget af den sundhedsperson, som har kontakten til patienten. Screeningskriterierne er formuleret med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens definition og Dansk Selskab for Almen Medicins vejledning om den ældre patient (DSAM 2012) se tabel på næste side. 2 I rapporten vil forkortelsen fælles forløbskoordination blive anvendt for fælles regional-kommunal forløbskoordination. 3 I rapporten vil forkortelsen opfølgende hjemmebesøg blive anvendt for opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse. 4

Nedsat funktion eller dårlig helbredsstatus. Akut opstået fald i funktionsevne, ustabilitet og svækkelse fysisk, psykisk eller kognitivt. Helbredsmæssige forhold Ved vurderet behov for opfølgning på det videre forløb fx smerteproblematik, sygdomsforløb, livets afslutning. Svær, kronisk eller alvorlig sygdom, herunder også patienter med demens, psykisk sygdom eller terminale patienter. Behov for opfølgning på medicinændringer fx som følge af multimedicinering dvs. seks eller flere lægemidler. Genindlæggelser eller lang indlæggelsestid Organisatoriske problemstillinger Behandlingsforløb på forskellige afdelinger/mange aktører Tæt og hyppig kontakt med både kommune, almen praksis og sygehus, som kræver koordination ud over det, som naturligt varetages af sundhedspersonalet, pårørende og andre aktører som er involveret Skrøbelighed, usikkerhed og manglende overblik over behandlingsinstanser fx patienter med svagt, udmattet eller intet netværk Familien har kompenseret over længere tid Sociale kriterier Patienten har været den stærke ressourceperson i hjemmet Ægtefælde nyligt død Patienter med begrænset egenomsorgskapacitet Patienter med misbrug eller patienter med nedsat kognitiv funktion eller kommunikationsbarrierer. Fælles regional-kommunal forløbskoordination Arbejdet med styrket elektronisk forløbskoordination blev intensiveret i Region Syddanmark, da man i 2009 indgik en samarbejdsaftale mellem kommuner og regionen om borger- og patientforløb i Region Syddanmark (Sam:Bo aftalen). Sam:Bo aftalen skal sikre sammenhængende borger- og patientforløb imellem sundhedsvæsnets sektorer. Patienten eller borgeren 4 skal opleve sammenhæng i forløbet allerede fra hjemmet, hvor den praktiserende læge kontaktes, over diagnostik og behandling på sygehuset til borgeren er tilbage i hjemmet igen med efterfølgende rehabilitering (Sam:Bo aftalen). Fokus på overgange fra sygehus til hjem er derfor ikke nyt for regionens aktører, der vil dog i perioden 2012-2015 4 I det efterfølgende anvendes begrebet borger frem for patient, idet indsatserne fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg er forankret i kommunen, hvor begrebet borger er mest anvendt. 5

være specifikt fokus på koordinering og samarbejde for målgruppen DÆMP. Med henblik på at skabe størst mulig synergi knyttes samarbejdet om forløbskoordination mellem sektorerne til Sam:Bo aftalen. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Opfølgende hjemmebesøg skal bidrage til bedre overdragelse, så borgere og pårørende oplever en tryg overgang mellem sektorer i forbindelse med udskrivelse fra sygehus. Foruden borgeren deltager den praktiserende læge, den kommunale hjemmesygeplejerske og eventuelt pårørende ved et opfølgende hjemmebesøg. Besøget finder som udgangspunkt sted i borgerens hjem, men det kan også foregå i den praktiserende læges konsultation, jf. 2- aftalen for opfølgning og koordination efter udskrivelse. Opfølgningen følger vejledningen fra Dansk Selskab for Almen Medicin om den ældre patient. Denne beskriver, at indholdet skal afpasses efter situationen, og et forslag til indhold er: - Gennemgang af plan i epikrisen inkl. medicinændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m. - Generel helbredsvurdering inkl. funktionsevne, fx rejse-sætte-sig-test - Vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp samt hjælpemidler - Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab - Fælles fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder fortsat ansvar for opfølgning Region Syddanmark og PLO Syddanmark indgik i 2011 en 2-aftale for de praktiserende læger vedr. opfølgning og koordination efter udskrivelse. Denne aftale blev tilpasset i 2013, således at både egen læge og den kommunale hjemmesygepleje kan tage initiativ til samarbejde om opfølgende hjemmebesøg (sundhed.dk 2013). Organisering af indsatserne i handlingsplanen for den ældre medicinske patient DAK fungerer som styregruppe for Region Syddanmarks implementering af den nationale handlingsplan for DÆMP. Det lokale samarbejde mellem kommuner og sygehuse om fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg er organiseret i de lokale samordningsfora. For opfølgende hjemmebesøg gælder desuden, at samarbejdet mellem kommune og de praktiserende læger drøftes i de Kommunalt Lægelige udvalg. Endvidere vil Almen praksis, igennem praksisplanen 2015-2018 arbejde med at styrke indsatsen for den ældre medicinske patient yderligere. 6

FORMÅL Formålet med denne undersøgelse er at få indsigt i, hvad borgere oplever i forbindelse med fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg (se dog afgrænsning herunder). AFGRÆNSNING I første omgang blev der taget kontakt til fire kommuner med henblik på at få kontakt til borgere, der havde modtaget enten fælles forløbskoordination eller opfølgende hjemmebesøg. Efter indledende møder med repræsentanter fra de fire kommuner blev det tydeligt, at indsatserne er organiseret forskelligt i de enkelte kommuner. I nogle kommuner betyder det bl.a., at de to indsatser er forankret i forskellige afdelinger, hvor fælles forløbskoordination eksempelvis er forankret i visitationsafdelingen og opfølgende hjemmebesøg i et driftsområde. Endvidere tolkes begrebet fælles forløbskoordination forskelligt, og det er ikke muligt at trække data på, hvilke borgere, der har modtaget indsatsen. Det blev derfor besluttet at afgrænse undersøgelsen til de borgere, der har modtaget opfølgende hjemmebesøg. METODE Undersøgelsen er baseret på fem semistrukturerede interviews med borgere og pårørende, der har modtaget opfølgende hjemmebesøg. Informanter og rekruttering Borgere, hvor både hjemmesygeplejen og den praktiserende læge har været på besøg i hjemmet på samme tid, er inkluderet i undersøgelsen. Hjemmesygeplejersken, som har været på det pågældende opfølgende hjemmebesøg, har spurgt om borgerens tilladelse til, at Center for Kvalitet måtte kontakte vedkommende med henblik på et interview (se borgerhenvendelse bilag 1). Alle borgere, som hjemmesygeplejersken vurderede som værende i stand til at gennemføre et interview, er blevet adspurgt. Det var planlagt, at der skulle rekrutteres fem informanter pr. deltagende kommune i perioden november december 2014. Denne plan blev justeret, da det viste sig, at det ikke var muligt at rekruttere det ønskede antal informanter fra de fire kommuner. Derfor blev der taget kontakt til yderligere fem kommuner, og indsamlingsperioden blev forlænget frem til juni 2015. På trods forlængelse af indsamlingsperioden samt inklusion af i alt ni kommuner var det ikke muligt at rekruttere mere end fem personer til interview. 7

Interviewene fandt sted i borgerens hjem mellem 7-20 dage efter det opfølgende hjemmebesøg. Alle informanter fik tilbud om, at én eller flere pårørende kunne deltage i interviewet. Interviewene er gennemført af en konsulent fra Center for Kvalitet ud fra en semistruktureret interviewguide. Spørgsmålene har været centreret omkring oplevelsen af at få besøg af både hjemmesygeplejerske og praktiserende læge i eget hjem, men med en åbenhed for at forfølge det nye og uventede, der kan opstå undervejs i samtalen (se interviewguide i bilag 2). I tabellen herunder ses en opgørelse af baggrundsdata for de fem informanter. Informationerne stammer fra informanterne, og der er ikke indhentet yderligere oplysninger fra kommune, sygehus eller praktiserende læge. Køn Alder Civilstatus Udskrevet fra Indlagt (antal dage) Bolig Pårørende deltog (ja/nej) Kvinde 80 Enke Kvinde 85 Enke Aabenraa sygehus Aabenraa Sygehus 5 Lejlighed Nej?* Hus Nej Mand 86 Enkemand Aflastningsplads på plejehjem 28 Beskyttet bolig Nej Mand 82 Gift Kvinde 63 Kæreste Grindsted Sygehus Aflastningsplads på plejehjem 14 Hus Ja 21 Hus Nej *Kvinden husker ikke, hvor længe hun var indlagt Interviewene varede mellem 45 90 min. Samtalerne var præget af sygdomshistorier, oplevelsen af at blive ældre, at klare sig selv, at være ensom, at miste, selvstændighed, erfaringer med sundhedsvæsenet osv. Det er samtaler, som giver et indblik i et levet liv, hvor opfølgende hjemmebesøg ikke fremstår som en afgørende begivenhed for informanten. Det er mennesker, som i den første tid efter indlæggelsen har haft besøg af mange forskellige fagpersoner i deres hjem, og som kan have svært ved at skelne den ene fra den anden. Nogle af informanterne har et svækket mentalt overskud. Eksempelvis var en informant tydeligt plaget af smerter under interviewet og måtte et par gange have en pause for at hvile sig. En anden havde svært ved at skelne mellem interviewer og den kommunale hjemmepleje. Interviewer har fulgt samtalens udvikling, og forsøgt at holde fokus på opfølgende hjemmebesøg ved at gentage spørgsmål og spørge ind til konkrete elementer ved besøget 8

uden at bryde med samtalens naturlige udvikling over til andre emner, der optager informanten. Alle interviews blev optaget og er efterfølgende lyttet igennem, og der er udarbejdet et kondenseret referat; dvs. at essensen af betydningerne i informantens fortælling er trukket sammen til kortere formuleringer (Kvale 1997). Disse er grupperet i temaer, som er undersøgt på tværs af alle interviews. 9

HVAD OPLEVER DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENT? Formålet med undersøgelsen var at få indsigt i hvad borgere, der modtager opfølgende hjemmebesøg, oplever. Nedenstående er en beskrivende analyse af, hvad informanterne oplever. Planlægning af besøget I forhold til planlægning af et opfølgende hjemmebesøg er det ifølge 2-aftalen hjemmesygeplejen, der har ansvaret for, at aftalen om besøget er afstemt med borgeren samt evt. pårørende. En informant fortæller i forhold til planlægning af besøget: Det var hjemmeplejen der kom og spurgte om nej hun spurgte vist ikke, hun sagde vist, at vi skulle have et møde [ ] jeg troede, det var obligatorisk for alle. Jeg vidste ikke, at det var en mulighed, man kunne vælge fra. Informanten er ikke blevet inddraget i planlægningen af besøget, og har derudover fået indtrykket af, at alle der har været indlagt får besøg af den praktiserende læge og en hjemmesygeplejerske. En anden fortæller, at hjemmesygeplejersken ringede og spurgte: om jeg havde noget imod, at hun kontaktede min læge, og de begge kom ned og snakkede med mig? Okay jamen det er da i orden. Man kan jo ikke bare sige nej, fordi jeg ved jo ikke, hvad det drejer sig om jo Det er ikke tydeligt for kvinden, hvorfor det er vurderet, at der er behov for en opfølgning, samt hvad det indebærer. Hun fortæller efterfølgende, at hun ikke vil afvise noget, hun ikke ved hvad er, men at hun ikke fik fat i, hvorfor de ville komme. En af informanterne fortæller, at hun selv har bedt om, at lægen kom på besøg i hjemmet efter indlæggelsen. Hun ønskede en lægelig opfølgning, idet hun var nervøs for at blive genindlagt. Det havde hun prøvet for nogle år siden, og havde ikke gode erfaringer hermed. Hun fortalte, at hendes ønske blev efterkommet, og det blev hurtigt aftalt, at lægen og hjemmesygeplejerske kom på besøg i hjemmet samtidigt. Alle informanter har været informeret om, at lægen og hjemmesygeplejen vil komme på besøg i hjemmet. Men foruden kvinden, der selv har bedt om en opfølgning med læge og hjemmesygeplejerske, er informanterne ikke klar over formålet med opfølgende hjemmebesøg. Borgerne er ikke informeret om, på hvilken baggrund denne beslutning er taget. I interviewene er der dog ingen, der giver udtryk for, at dette er et problem, blot at de ikke er vidende om begrundelsen. 10

Besøg af lægen og sygeplejersken Alle fem informanter har fået besøg i eget hjem af læge og sygeplejerske. Ingen af de interviewede har været i den praktiserende læges praksis sammen med en hjemmesygeplejerske, hvilket også er en mulighed ifølge 2-aftalen. Informanterne omtaler det opfølgende hjemmebesøg som en almindelig snak om, hvordan det går. De fortæller, at det har været en snak om løst og fast. En informant fortæller, at hun har fået målt blodtryk og lyttet på sine lunger, ellers er der ikke foretaget undersøgelser eller tests af nogen art. I nogle tilfælde har medicin været et emne for samtalen, men det er ikke noget, der har fyldt meget i besøget. Adspurgt til hvorvidt besøget har været en hjælp, og hvad hun har fået ud af det, svarer én: Det var sådan ikke noget særligt for at sige det rent ud. Jeg havde regnet med at det var lidt anderledes. Jeg fik ikke så meget ud af det. Altså de snakkede sådan lidt sammen ind i mellem, men jeg synes ikke rigtig. De snakkede også med mig, men det var ikke lige det, jeg havde regnet med. Hvis jeg må sige det sådan Hun fortæller yderligere, at hun har planlagt, at hun vil spørge hjemmesygeplejersken næste gang hun kommer, om hvad hun har fået ud af det. Hun vil gerne vide, om besøget har levet op til sygeplejerskens forventninger, idet hun selv, som citatet illustrerer, er skuffet over udfaldet. Én fortæller, at den læge som har været på besøg, er en læge, som vedkommende ikke kender særlig godt, da det ikke er den læge, hun plejer at komme ved. Hun fortæller, at hun har svært ved at huske, hvad de talte om under besøget. Siden hun er kommet hjem fra sygehuset har der været mange mennesker fra kommunen i hendes hjem. Det er hun ikke vant til, så det har været forvirrende for hende, og hun har været i tvivl om, hvad de enkelte skal i hjemmet. Derfor må hun spørge den enkelte, når de kommer i hendes hjem, hvorfor de er der og hvad de skal. Hun synes det er rigtig svært at tage stilling til så mange nye mennesker. Hun finder det derfor også svært at skulle gengive, hvad hun har talt med lægen og sygeplejersken om. Ud fra samtaler med de fem informanter fremgår det ikke tydeligt, hvad der er kommet ud af besøget, samt hvad de har talt om. I ét tilfælde efterlades interviewer med et tydeligt indtryk af, at lægens og sygeplejerskens besøg har været af stor betydning for både borgeren og den pårørende, idet der er lavet en plan for fremtiden, som bliver fulgt op inden længe. For de resterende er det uklart om besøget har gjort en forskel, en siger: Tja. Jeg kunne sagtens have været det foruden. Men jeg havde ikke noget imod det. Men det var også fordi, der var ikke noget. Der var ikke noget, jeg ikke vidste. 11

Det er sparsomt, hvad informanterne kunne fortælle om selve besøget. De forsatte hurtigt over i et andet emne fx om deres sygdom, deres familie, deres hjem. Temaer som tydelig optog dem mere, og som de fandt mere relevante at tale om. Pårørendes rolle Ved ét interview deltager en pårørende. Vedkommende har også været til stede ved det opfølgende hjemmebesøg. Det fremgår tydeligt i interviewet, at den pårørende er meget involveret i sygdomsforløbet. Vedkommende kigger under interviewet flere gange i sin kalender, hvor alle aftaler med sygehus, praktiserende læge og kommunen er skrevet ned. To andre fortæller, at de er blevet tilbudt at have en pårørende med under det opfølgende hjemmebesøg, men det har de ikke været interesseret i. De resterende to fortæller, at de ville ønske, at der havde været en pårørende til stede under besøget. Til spørgsmålet om, hvorvidt der har været pårørende til stede, mens lægen og sygeplejersken var på besøg, svarer en: Nej, de [pårørende] har ikke været med. Det er jeg ikke blevet spurgt om. Jeg regnede automatisk med Men så tænkte jeg, nå men så er det brud [bækkenbrud] nok ikke så svært eller så farligt. Kvinden forventede, at kommunen eller den praktiserende læge havde taget kontakt til hendes pårørende, så de kunne være til stede, når sygeplejersken og lægen kom i hjemmet. At de pårørende ikke er blevet informeret om besøget, tolker kvinden som en indikation på alvorligheden af hendes brud på bækkenet. Hun nedtoner alvoren af bruddet og behovet for hjælp, da hun hører, de pårørende ikke er blevet orienteret om det opfølgende hjemmebesøg. Hun har sidenhen selv genfortalt til sine pårørende, hvad de har talt om ved besøget. Hun fortæller, at hun særligt ærgrer sig over, at hendes svigerinde ikke har været til stede, idet svigerinden er uddannet inden for sundhedssektoren og vil kunne stille nogle relevante spørgsmål, som kvinden ikke selv er i stand til. En anden fortæller, at der altid plejer at være en pårørende til stede, når der er besøg fra kommunen eller lægen, fordi det er de pårørende, der har styr på det hele, fortæller hun. Hun ærgrer sig over, at hun ikke vidste, at det var en mulighed, at de kunne være med. Havde de [hjemmesygeplejen og lægen] nu sagt det, så havde jeg selvfølgelig sagt det til min søn eller barnebarn og sørget for at de var her, fordi jeg hører ikke for godt [ ] Jeg kunne jo gå hen og misforstå noget jo. Samme person undskylder flere gange under interviewet, at hun ikke kan huske det hele om besøget. Hun ved, at nogle gange får hun kun det halve med. I dette tilfælde har kvinden været svækket efter indlæggelsen, hvorfor en pårørende har boet hos hende det første 12

stykke tid efter udskrivelsen. Men denne pårørende er som nævnt ikke orienteret om opfølgende hjemmebesøg. Flere af de interviewede fortæller, at de ikke vil være til besvær for deres pårørende, så de vil nødigt bede dem om at være til stede, hvis det ikke er strengt nødvendigt. Aftaler og plan for fremtiden Én informant fortæller, at der er lavet en plan for, hvordan vedkommende skal træne, samt at der er aftale om, at der skal laves en opdatering på planen i den følgende uge. De andre er mere usikre, når de bliver spurgt til, hvilke aftaler der er med både den praktiserende læge og hjemmesygeplejen. Ingen har noget på skrift, men forventer at hjemmesygeplejersken kan svare på spørgsmålet ved næste besøg. To informanter fortæller, at de venter på indkaldelse fra sygehuset om, hvornår de skal komme til kontrol næste gang. Det fremgår af 2-aftalen for de praktiserende læger, at en opfølgning skal dokumenteres i patientens journal og der skal sendes en elektronisk korrespondancemeddelelse til kommunen. Det fremgår dog ikke, hvorvidt dokumentationen eller anden form for skriftligt materiale skal være tilgængeligt for borgeren. 13

OPSAMLING Samtalerne med de fem informanter viser, at det opfølgende hjemmebesøg er ét af mange initiativer i forløbet efter en sygehusindlæggelse. Det gælder for alle informanter, at det er selve indlæggelsen og det at være ramt at sygdom, der fylder mest i deres fortællinger. Et opfølgende hjemmebesøg kan ifølge Vejledningen om den ældre patient fra Dansk Selskab for Almen Medicin indeholde: - Gennemgang af plan i epikrisen inkl. medicinændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m. - Generel helbredsvurdering inkl. funktionsevne, fx rejse-sætte-sig-test - Vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp samt hjælpemidler - Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab - Fælles fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder fortsat ansvar for opfølgning Adspurgt fortæller én informant, at vedkommende har fået målt blodtryk og fået lyttet på sine lunger. En anden informant fortæller om en klar plan for, hvad der skal ske fremover. Ellers definerer informanterne om opfølgende hjemmebesøg, som en løs snak om, hvordan det går. De har svært ved at sætte ord på, hvad de specifikt har fået ud af opfølgende hjemmebesøg, og én siger endda, at hun kunne være det foruden. Dette kan være et udtryk for, at baggrunden for og formålet med besøget ikke er blevet italesat eller tydeligt forklaret for borgeren, hvilket understøttes af, at informanterne (foruden én, som selv har bedt om opfølgende hjemmebesøg) ikke har været involveret i planlægningen af besøget. Det har stor betydning for informanterne, at de bliver spurgt, hvorvidt de ønsker at have pårørende til stede ved det opfølgende hjemmebesøg. I de to tilfælde, hvor borgerne gerne ville have haft en pårørende med til det opfølgende hjemmebesøg, men hvor de pårørende ikke er blevet informeret, ærgrer det dem meget. De er nervøse for, om de har forstået, hvad der er blevet sagt og aftalt, og fortæller, at de havde svært ved at genfortælle samtalen til deres pårørende efterfølgende. Ingen af informanterne har noget på skrift om, hvilke aftaler der er indgået med læge og sygeplejersken, eller hvad deres vurdering af besøget har været. Hvorvidt borgeren skal have noget på skrift om de aftaler der er indgået, fremgår ikke af hverken Sam:Bo eller 2-aftalen. 14

Metodiske overvejelser Interviews giver os en mulighed for at få beskrivelser af oplevelser og få et dybere indblik i, hvordan opfølgende hjemmebesøg opleves fra borgerens perspektiv. Undersøgelsen er kvalitativ og er dermed ikke kvantitativ repræsentativ. Det betyder, at konklusionerne fra undersøgelsen ikke kan generaliseres til hele populationen af ældre medicinske patienter, der får et opfølgende hjemmebesøg. Gruppen af informanter repræsenterer målgruppen for DÆMP på en række variable (se s. 8). Der er dog også en del af målgruppen for DÆMP indsatsen, som ikke er repræsenteret fx plejehjemsbeboere. Yderligere er informanterne personer som er udvalgt af hjemmesygeplejersken, fordi de er vurderet til at være i stand til at deltage i et interview. Det betyder, at der er personer, hvis perspektiv ikke er repræsenteret, bl.a. fordi de er vurderet til ikke kunne deltage i et interview. Andre metoder end interviews bør overvejes, hvis denne gruppe skal inkluderes. Formålet med undersøgelsen var at få en større indsigt i, hvad der sker under et opfølgende hjemmebesøg, og hvordan det opleves for borgeren. Den har givet os et indblik i, hvordan opfølgende hjemmebesøg kan opleves, og er et vigtigt bidrag til andre vinkler på evaluering af indsatsen. 15

Opmærksomhedspunkter Der er tre væsentlige punkter, som der kan arbejdes videre med i udviklingen af indsatsen opfølgende hjemmebesøg. Forventningsafstemning med borgeren Set fra borgerens perspektiv er det væsentligt at få begrundelse for og formålet med besøget tydeligt forklaret, så vedkommende ved, hvad der kan forventes. Information til borgeren både før, under og efter et opfølgende besøg Det står ikke i hverken Sam:Bo eller 2-aftalen, at der skal afleveres noget på skrift til borgeren efter et opfølgende hjemmebesøg. Det kan dog være en fordel, både i forhold til selve aftalen om opfølgende hjemmebesøg, og efterfølgende, hvad der er aftalt på besøget. Dette kan også være en hjælp til pårørende, der evt. ikke har været til stede under besøget. Mulighed for inddragelse af pårørende For borgeren er det væsentligt at få tilbuddet om, at en eller flere pårørende kan deltage ved opfølgende hjemmebesøg. 16

LITTERATUR Dansk Selskab for Almen Medicin (2012): Klinisk Vejledning for Almen Praksis: Den ældre Patient Kvale, Steinar (1997): Interview en introduktion til det kvalitative forskningsinterview. 1. udgave. 13. oplag. Hans Reitzels forlag. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2011): National Handlingsplan for den ældre medicinske patient Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen, NSI (2012): Fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient Proces- og rammenotat ift. Forløbskoordinationsfunktin og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP). Godkendt i DAK d. 25. september 2013. (bilag 4) Region Syddanmark, Sundhedssamarbejde og Kvalitet (2014):Vejledning om Den ældre medicinske patient til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Region Syddanmark (2009): Samarbejde om Borger/Patientforløb (SAM:BO) Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark. Sundhed.dk (2013): 2-aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse. Senest opdateret d. 12.09.2013. Link Sundhedsstyrelsen (2011): Styrket indsats for den ældre medicinske patient - fagligt oplæg til en national handlingsplan Tillæg til Sundhedsaftalen om den ældre medicinske patient. Godkendt i DAK den 28. november 2013 (bilag 3) 17

BILAG Bilag 1: Borgerhenvendelse 18

Bilag 2: Interviewguide Tak for fordi jeg må komme. Jeg kommer fra Center for Kvalitet. Vi arbejder med evaluering og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i RSD. Vi er ved at gennemføre en evaluering af, hvad ældre patienter, der kommer hjem fra sygehuset, oplever. Hvad har været godt og hvad kunne være bedre? Formålet med vores snak er, at jeg skal høre om din/jeres oplevelse med at komme hjem efter at have været på sygehuset. Der er ingen rigtige og forkerte svar jeg er interesseret i, hvordan du/i har oplevet det. Jeg vil spørge, om jeg må have lov at optage vores samtale. Jeg vil dog love dig, at du vil være anonym i den rapport jeg laver på baggrund af vores snak og interviews med andre. Jeg sletter det, så snart jeg har skrevet rapporten. Jeg har forberedt nogle spørgsmål til dig. Og du skal sige til, hvis vi skal tage en pause undervejs. Indlæggelsen Du har været indlagt på sygehuset, hvilket? Afdeling? Hvor længe? Udskrivelsen Hvornår er du kommet hjem? Var du tryg ved at skulle udskrives? Fik I snakket om, hvad der skulle ske, når du kom hjem? Hjemmehjælp, hjælpemidler, planlagte besøg? Hjemme igen Hvordan var det at komme hjem igen? de første par dage herhjemme? Planlægning af besøget Jeg kan forstå, at hjemmesygeplejersken og din egen læge har været på besøg hos dig. Hvornår var det? Hvordan fik du at vide, at lægen og sygeplejersken ville komme her hjem? Ved du, hvorfor de gerne vil komme hjem til dig? Hvilke forventninger havde du? Blev dine pårørende blevet inviteret til at være med? Besøget Hvordan var det at have besøg af lægen og sygeplejersken sammen? Hvad snakkede I om, da de var her? (snakkede i om forløbet på sygehuset) Hvad skete der? (helbredsvurdering, tests) Snakkede I om den medicin du får? Gennemgang? Synes du I fik styr på de nødvendige ting? Hvad fik du ud af besøget? Hvad var det vigtigste? Var det en hjælp for dig? Fik du/i stillet dine spørgsmål? Er der noget du er i tvivl om? Fremover Ved du hvad der skal ske fremover hjemmesygeplejerske, lægen? Har du fået noget på skrift, om de aftaler I har lavet? Er du tryg ved den plan der er lagt for dig? 19

Baggrund Alder Civilstatus Bopæl Andet Er der noget du har lyst til at fortælle, som vi ikke har været omkring? Tak for din tid. 20

Bilag 3: Tillægsaftale til Sundhedsaftalen 21

Bilag 4: Proces og Rammenotat 24