Inspirationsseminar 23.11.2011 Forløbskoordination hvordan får vi de svære borger/patient forløb til at hænge sammen? Når 2 + 2 bliver mere end 4 Rehabilitering af mennesker med kompleks kronisk smertetilstand på tværs af sektorer Socialrådgiver Jytte Andersen Smertecenter Syd Odense Universitetshospital jytte.andersen@ouh.regionsyddanmark.dk Program Hvad er de svære borger/patientforløb? Koordinering kræver fælles mål. Rehabilitering definition. Hvem modtages i Smertecentret? Grundlaget for behandling og samarbejde. Hvad fremmer rehabilitering for borgeren? Behandling og koordination Marias forløb 1
Det svære borger/patientforløb Hvad gør et forløb til et svært forløb? Hvorfor koordination hvad skal vi med det? Vilde problemer vs. Tamme problemer Vilde problemer: Lader sig ikke klart definere og kan ikke adskilles fra andre problemer. Der er ikke klare kriterier for den bedste løsning. Vurderingen af om den optimale løsning er nået er normativ. Hvor skal vi hen? Problem når både mål og løsning er normativ. Hvem bestemmer da hvilken vej vi skal gå? Borgeren? Kommunen? Behandlere? 2
Vigtigt for at nå frem Er fælles mål og fælles forståelse/viden. Koordinering Forudsætter et fælles mål Rehabilitering Rehabilitering - definition Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Rehabilitering i Danmark, Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborgcentret, 2004. 3
Rehabilitering En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formål: Borgeren opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Grundlaget: Baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger Indhold: Koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Mulighederne for at skabe et godt liv fremmes når Mennesker har indflydelse på udformningen af eget liv Mennesker indgår i anerkendende sociale relationer, der medvirker til opbygning af selvværd Mennesker har adgang til deltagelse i samfundslivets mange arenaer Det omgivende samfund indretter sig, så det kan rumme alle på en inkluderende og ligeværdig måde Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborgcentret, 2004. WHO 1996, Antonovsky 1987, Arborelius 1995, Jensen 1995 At opnå et godt liv Indeholder mål og delmål på livets mange arenaer: Familierelationer, arbejde, fritid osv. 4
Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Forskellige specialer, faggrupper og sektorer samarbejder med borgeren i centrum. Sammen kan vi skabe Synergieffekt når vi hver især bidrager med det bedste vi kan i alle systemer. Arbejder efter fælles helhedsorienterede mål. Koordinerer og foretager den bedst mulige timing mellem behandlingssystem og det kommunale system. Behandlingscenter for patienter/borgere med komplekse kroniske non-maligne smerter 5
Borgere med komplekse kroniske smerter er en lille gruppe, som er karakteriseret af, at deres smertesignalsystem ikke fungerer som det bør: - der er ubalance i kemien - det kan ikke ses på scanninger - der er ringe kendskab til den komplekse kroniske smertetilstand hos omgivelserne Borgere med komplekse kroniske smerter passer ikke ind i nogen systemer: I behandlingssystemet virker alt det der plejer at virke ikke (som ved akutte smerter). I det sociale system ender patienterne ofte i kategorien diskrepanssager. Objektive fund Adfærd Udseende Komplekse kroniske smerter Bio-psyko-socialt Fysisk Grad af smerte vævskade Vævsskade behandlingsresultat Kemien i centralnervesystemet påvirket Evt. autonom dysfunktion Dårlig søvn Socialt Ændrede sociale relationer/isolation Truet arbejdsmarkedstilknytning Stigmatisering Psykologisk Koncentrationsbesvær Hukommelsesbesvær Rammes på selvværd Irritabilitet/frustration Depression/angst 6
Målet er at lindre smerte i muligt omfang, og derudover at styrke patienternes egen evne til at leve livet med de kroniske smerter. Vi arbejder ud fra en bio-psyko-social tilgang. Vi arbejder evidensbaseret. Vi arbejder ud fra en kognitiv terapeutisk ramme. Vi arbejder tværfagligt med borgeren som deltager. Vi søger samarbejde og koordinering med relevante parter uden for Smertecentret. Behandler patienter med komplekse kroniske nonmaligne smerter. 2010: 650 patiententer. Vi har: 4600 konsultationer + 4400 tlf.kons. Vi er: læger, sygeplejersker, socialrådgivere, psykologer, fysioterapeut, sekretærer. 7
Hvad siger en guldfisk og en gallerkrig om smertepatienter? Når fremtiden er uvis Kan omverdenen opleves kaotisk og truende Hvad skal der til Behandling Bio-psyko-socialt Psykologisk og social tilpasning Borgeren selv (finde nye veje i private sammenhænge og arbejdsmæssigt) Omgivelserne (give mulighed for at borgeren kan fungere i de rammer, der passer til den nye situation, eks. arbejdsmæssigt) Hvad kan Smertecentret Smerter byde på? Kompleks subjektiv oplevelse, som involverer fysiske, perceptuelle, kognitive og emotionelle faktorer i interaktion med det sociale miljø Teoretisk grundlag: Ann Christine Gullacksen, 1998 Stein Husebö, 8
Hvad kan vi gøre? Give forklaring hjælpe til overblik Relevant medicinsk behandling Validere smertesituation og handlinger Nyt fremtidsperspektiv Nye copingstrategier Genvinde kontrol over eget liv Virker inkluderende socialt Genvinder (nyt) selvbillede Nedsætter stress Ann Christine Gullacksen, 1998 Behandling kan ikke stå alene I arbejdslivet er der brug for andre medspillere bl.a. Jobcentrene Det gode eksempel 2+2 er ikke altid 4 Sammen skaber vi synergieffekt 9
Sort skærm Kan ændres Maria, 22 år Socialt liv arbejde Alt er gået galt: Skole Uddannelse Arbejde Smerter Lav funktionsevne Koncentration Hukommelse søvnforstyrrelse Lavt selvværd Essens: synergieffekt skabes når Borgeren/patienten er i centrum. Vi arbejder efter fælles helhedsorienterede mål. Vi bidrager med det bedste, vi kan i alle systemer og har tillid til hinanden personligt og fagligt. Vi koordinerer og foretager den bedst mulige timing mellem behandlingssystem og det kommunale system. 10
11