Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk J.nr. 340-2008-15391 Ansøgning til puljen til forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme Den 28. september 2009 Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Sorø Kommune søger om 310.000 kr. årligt i ialt 3 år mhp. at udvikle og implementere et rehabiliteringsforløb for (svage) borgere med en eller flere kroniske lidelser. Formålet er At sikre et effektivt, sammenhængende og koordineret patientforløb mellem almen praksis, sygehuse og kommune At nedbringe antallet af sygehusindlæggelser At styrke borgernes egenomsorg og handlekompetencer At give de kommunalt ansatte både nogle sundhedspædagogiske og kliniske kompetencer Kommunen tilbyder allerede i dag kurset Lær at leve med kronisk sygdom, og har udviklet og implementeret et rehabiliteringsforløb for borgere med kræft. Der tilbydes dog ikke i dag rehabilitering til borgere med andre kroniske sygdomme. Rehabiliteringsforløbet indgår i det eksisterende samarbejde med sygehuse og almen praksis og er forankret i det eksisterende fyrtårnssamarbejde omkring patientforløb og fælles kompetenceudvikling under Sundhedskoordinationsudvalget. Ansøgningen er således også koordineret med sekretariat for den fælles regionale/ kommunale Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget. Med målgruppen for projektet er det ønsket at udvikle og afprøve nye metoder / løsninger, med henblik på efterfølgende at integrere tilbuddet i den almindelige drift. Der henvises i øvrigt til projektbeskrivelsen. Venlig hilsen Lone Ulholm Sundhedschef Lone Ulholm T 57876201 loul@soroe.dk
Kortfattet projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer 1. Projekttitel 2. Baggrund Projektets anledning/baggrund Rehabilitering af borgere med kroniske sygdomme i Sorø Kommune Der er i dag stor viden om, hvad der er den rigtige indsats over for de sygdomme, der er kroniske i deres forløb. Samtidig er der dokumentation for, at kun en del af patienterne får den bedst mulige behandling, og at samordningen mellem sundhedsvæsnets sektorer ikke fungerer hensigtsmæssigt. En forbedret patientcentreret indsats, som understøtter den enkeltes kompetence til at håndtere sygdommen, og som lægger særlig vægt på kontinuitet i hele forløbet på tværs af sektorer, vil give borgeren med en eller flere kroniske sygdomme en forbedret livskvalitet. Hovedparten af sundhedsvæsenets indsats ift. disse borgere vil jf. Sundhedsstyrelsen (publikationen Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund,2005) kunne håndteres i primær-sektoren i kommune og hos prakt.læger (ca 85% af patienterne med lette og moderate symptomer på sygdommen) svarende til LEON-princippet. Region Sjælland, almen praksis og samtlige 17 kommuner samarbejder omkring en række fyrtårnsprojekter. Sorø Kommune deltager bl.a. i 2 projekter omkring sammenhæng og koordinering af patientforløbene vedr. henholdsvis KOL med fokus på rehabilitering og hjertesygdomme vedr. både behandling og rehabilitering. I disse projekter handler det primært om klare aftaler ift. opgavevaretagelsen inkl. koordinering af denne, kompetenceløft hos personalet samt vidensdeling og kommunikation. Med udgangspunkt i kommunens sundhedsprofil samt tal fra nøgletalsrapporter for kommunerne i Region Sjælland har Sorø Kommune nogle udfordringer i forhold til antallet af indlæggelser og genindlæggelser af borgere med lungesygdomme, gigt og diabetes samt mange kortidsindlæggelser vedr. borgere med sygdomme i muskel-skeletsystemet og bindevæv. Dette betyder også en forventet stigning i den kommunale medfinansiering, der er større end for regionen som helhed samt forventede øgede kommunale udgifter til hjemmepleje mv. for disse patientgrupper. Sorø Kommune har siden vi overtog ansvaret for sundhedsfremme og forebyggelse, i regi af sundhedscentret, udviklet tilbud og kompetencer omkring hjælp til livsstilsændringer relateret til KRAMS-faktorerne samt erfaringer med patientuddannelse. Sorø Kommune har tidl. fået støtte til kræftrehabilitering og har dels høstet erfaringer og med rehabilitering, dels permanentgjort tilbuddet om kræftrehabilitering i kommunen og indgået en formel samarbejdsaftale med Kræftens Bekæmpelse. Dette rehabiliteringsforløb i kommunalt regi er inspiration for rehabilitering af en bredere gruppe af borgere med kroniske
sygdomme. Interessenter Jf. ovenstående Sorø Kommune har et veletableret samarbejde med de praktiserende læger i kommunen, holder faste fyraftensmøder med alle og elektronisk kommunikation ml. it-systemer i kommune og praksis. Desuden har kommunen ansat en praksiskonsulent, der er med til at udvikle samarbejdet. Sorø Kommune har indledt et samarbejde med de forskellige patientforeninger centralt og lokalt og ser dem som meget vigtige samarbejdspartnere. Relevante patientforeninger i denne sammenhæng er Hjerteforeingen, KOL-foreningen, Diabetesforeningen og Gigtforeningen. Selve forankringen og koordination omkring de effektive patientforløb vedr. kroniske sygdomme ift. region/sygehus almen praksis og kommunal indsats sker i de relevante fyrtårnprojekter. Evt. tilknytning til andre projekter 3. Mål og forventet udbytte Projektformål De ovenfor nævnte fyrtårnsprojekter Det overordnede formål med projektet er at sikre en tidlig indsats, effektive forløb samt at forebygge indlæggelser og genindlæggelser for borgere med kroniske sygdomme ved at udvikle og afprøve et rehabiliteringsprogram ved : - At sikre at borgere med en kronisk sygdom kan få et kvalificeret rehabiliteringsforløb efter diagnostik og behandling i almen praksis eller efter sygehusbehandling med henblik på: At øge borgerens viden, egenomsorg og handlekompetencer i forhold til at mestre livet med en kronisk sygdom, At give støtte til at gennemføre de livsstilsændringer, der kan forebygge forværring af sygdommen. At give den enkelte borger med kronisk sygdom mulighed for at opnå en højere funktionsgrad og dermed højere livskvalitet. At styrke netværksdannelsen (i samarbejde med pt.foreninger) - At sikre at det kommunale rehabiliteringsforløb er udviklet og afstemt i samarbejde med de regionale samarbejdspartnere, så der sikres effektiv koordination og behandling - At sikre at samarbejdspartnere på sygehus og i almen praksis er involveret og informeret om kommunens rehabiliteringstilbud En forudsætning er at der sker en kompetenceudvikling hos de kommunale sundhedsaktører både i relation til nyeste sundhedspædagogiske metoder og til udvalgte mere sundhedsfaglige / kliniske områder mhp at fremme og optimere indsatsen for borgerne :
- At sikre at medarb. uddannes i den motiverende samtale - At sikre at de forskellige faglige kompetencer bringes i spil på tværs (sundhedskonsulenter, træningsterapeuter, hjemmesygepl. inkl. specialsygepl.,) - At viden og kompetencer forankres blivende i organisationen udover projektperioden Yderligere klinisk kompetenceudvikling hos kommunale nøglepersoner forventes at indgå i forbindelse med selve fyrtårnsprojekterne og et fælles projekt om kompetenceudvikling. Målgruppe Der er en social ulighed i sundhed og sygdom. Dette gælder også de kroniske sygdomme. I praksis har mange borgere med kroniske sygdomme ikke de fornødne ressourcer og muligheder for i tilstrækkelig grad at tage ansvar for egen sundhed og sygdom. En særlig udfordring er det derfor at sikre de svageste borgere med kroniske sygdomme, herunder den ældre medicinske patient evt. med flere kroniske sygdomme, så de også kan indgå i, og profitere af, et rehabiliteringsforløb. Disse nås ikke i dag i tilstrækkelig grad via de eksisterende tilbud om undervisning og evt. genoptræning. Målgruppen er således ikke de borgere med en enkelt kronisk sygdom, der med støtte fra sygehus via specifik patientuddannelse og almen praksis, er i stand til at tage ansvar for egen sundhed. Den kommunale rehabilitering retter sig mod den svage borger, evt. med flere kroniske sygdomme og behov for støtte til en øget egenomsorg. Mål Hos borgere med kroniske sygdomme er der et potentiale i at bidrage med viden, støtte og netværksmuligheder og således styrke borgernes egne handlekompetencer i forhold til egenomsorg, medicinering, ændringer i livsstil ift. rygning, kost, motion m.m. For at understøtte netværksdannelse og sætte fokus på erfaringsudveksling for borgere med kroniske sygdomme er rehabiliteringsforløbet overvejende gruppebaseret med hold på 8-12 personer, men der gives tilbud om individuel vejledning til de borgere, hvor der er et behov. Forløbet er inspireret af erfaringer fra kommunens kræftrehabiliteringsforløb og af teknikker og værktøjer fra Den Motiverende Samtale og konceptet "Små skridt"(numo og SST), samt erfaringer fra kurset "Lær at leve med kronisk sygdom". Der er således fokus på at styrke borgerens handlekompetence samt motivere borgeren til at forbedre egen sundhed og styrke den enkeltes sociale netværk. Rehabiliteringen gives som to gange ugentlig fysisk
træning/motion og faglig vejledning, dialog og erfaringsudveksling i alt 2-3 timer pr. uge over 8-12 uger. Derudover støtte til etablering af permanente netværksgrupper (i foreningsregi) og løbende faglige oplæg. Den faglige vejledning kan være af generel karakter uanset diagnose/specifik kronisk lidelse, som f.eks. kostens betydning, betydning af fysisk aktivitet, vigtigheden af korrekt medicinering, eller mere specifikke som f.eks. inhalationsteknik (KOL), regulering af højt og lavt blodsukker (diabetes) etc. Borgerne kan henvises fra egen læge, sygehus (efter indl.) eller fra kommunen (ældrepleje, sundhedscenter etc). Deltagerne skal være motiverede for at deltage, samt modtage vejledning. Forventet udbytte Etablering af rehabiliteringstilbud for borgere med kron. sygdom ( løbende indtag ). Min. 48 personer forventes at have deltaget Borgere der har gennemført oplever en større livskvalitet og et bedre selvvurderet helbred (før/efter test) Borgere der har gennemført får forbedret funktionsniveau målt ved gang/cykeltest (før/efter test) Borgere der ryger, får ny viden om rygningens påvirkning af deres sygdom, bliver røgfri eller reducerer forbrug gennem rygestoptilbud. 50% af borgerne, der deltager, er tilfredse eller meget tilfredse med tilbuddet Borgeren er i stand til at fastholde egenomsorg og sunde vaner målt ved tlf. opfølgning efter 3-6 mdr. Færre kontakter til sundhedsvæsenet, f.eks. målt v. (gen)indlæggelser for borgere, der har gennemgået rehabiliteringsforløb Færre kontakter til praktiserende læge Andre afledte resultater Viden og kompetencer forankres blivende i organisationen Udvikling og styrkelse af det tværsektorielle samarbejde 4. Tidsplan Tidsplan Fase 1: 1. halvår 2010 - Styregruppe nedsættes og lokale faglige koordinatorer udpeges - planlægning af rehabiliteringstilbud - Informations- og samarbejdsmøde med prakt. læger og relevante sygehusafd. Fase 2: 2. halvår 2010-1. halvår 2012 - Kompetenceudvikling hos faglige koordinatorer, nøglepersoner mv. - Løbende igangsætning og udvikling af de enkelte aktiviteter i rehabiliteringsforløbet Fase 3: 2. halvår 2012 - Slutevaluering og afrapportering. - Der udarbejdes implementeringsplan for overgang til drift. - Der udpeges en eller flere nøglemedarbejdere, der sikrer, at
projektets erfaringer og resultater fortsat er forankret i driften 5. Økonomi* (omkostninger) Projektøkonomi (Aktiviteter, materialer, ekspertviden) Driftsøkonomi / egenfinanciering Samlede udgifter 6. Organisationsform Organisationsform Årlige udgifter i alt 310.000 kr. - Faglige koordinatorer inkl. kompetenceudvikling : 160.000 kr. - Eksterne undervisere : 20.000 kr. - Træning : 75.000 kr. - Bistand til test etc. : 15.000 kr. - Formidling : 10.000 kr. - Adm. etc. : 30.000 kr. Min. 300.000 i egenfinancering sv.t. projektledelse og øvrige personaleressourcer til faglig vejledning etc. 600.000 kr. årligt Primært internt projekt i kommunen, men samarbejde med såvel sygehusafd., prak.læger og patientforeninger. Styregruppe bestående af sundhedschef, leder af sundhedscenter, leder af træning, leder af hjemmesygepleje, praksiskonsulent Deltagere Kontaktperson Sundhedspersonale i kommunen De prakt.læger i kommunen Relevante lokale sygehusafdelinger Relevante patientforeninger Sundhedschef Lone Ulholm loul@soroe.dk