Dansk Cardiologisk Selskab

Dansk Cardiologisk Selskab www.cardio.dk Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 DCS vejledning 009. Nr. 1 Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 1 DCS vejledning 009 nr. 1

Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 Vejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab DCS vejledning 009 Nr. 1 Udgivet januar 009 af: Dansk Cardiologisk Selskab & Dansk Endokrinologisk Selskab Dansk Cardiologisk Selskab Hauser Plads 10 117 København K dcs@dadlnet.dk Copyright : Dansk Cardiologisk Selskab. Indholdet af denne vejledning må anvendes, herunder kopieres i forsknings, undervisnings, planlægnings- og informationsøjemed. Dette forudsætter, at Dansk Cardiologisk Selskab & Dansk Selskab for Klinisk Biokemi nævnes som kilde, samt at der ikke i forbindelse med brugen tages afgifter eller gebyrer. Anden mangfoldiggørelse, herunder specielt anvendelse af vejledningens tekst og data i markedsføringsøjemed samt kopiering eller elektronisk mangfoldiggørelse, kræver forudgående skriftlig tilladelse fra selskaberne. ISBN: 978-87-9010-XX-X Layout: Birger Gregers mdd, Frederiksberg Tryk: AKA-PRINT A/S

Indholdsfortegnelse Redaktion: Lia E. Bang a Gudrun Boysen b Bo Christensen c Hanne K. Rasmusen (formand) d Ole Snorgaard e Henrik Sillesen f a Dansk Hypertensionsselskab b Dansk Neurologisk Selskab c Dansk Selskab for Almen Medicin d Dansk Cardiologisk Selskab e Dansk Endokrinologisk Selskab f Dansk Karkirurgisk Selskab Væsentligste ændringer siden 00 For alle uden kardiovaskulær sygdom og med lav risiko for at få en kardiovaskulær hændelse (vurderet til < 5% ved SCORE) anbefales uændret: For personer uden kardiovaskulær sygdom men med øget risiko for at udvikle kardiovaskulær sygdom er idealmålene mere differentierede: 5 For patienter uden kardiovaskulær sygdom med diabetes: 5 For patienter med kardiovaskulær sygdom og diabetes anbefales: 5 For patienter med kardiovaskulær sygdom og uden diabetes anbefales: 5 Reference List 5 Delelementer i hjerterehabilitering samt mål for enkelte elementer ved fase rehabilitering af IHD 6 Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 DCS vejledning 009 nr. 1

Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 I september 007 udkom den. reviderede udgave af de europæiske anbefalinger for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom (CVD).(Graham et al.) Anbefalingerne er i lighed med de forrige fra 00 (De Bacher et al.) udarbejdet af en udvidet tværfaglig gruppe med repræsentanter fra European Society of Cardiology (inklusive European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation og Council on Cardiovascular Nursing), European Society of Hypertension, European Atherosclerosis Society, European Society of General Practice/Family Medicine, European Heart Network, International Society of Behavioural Medicine, European Association for the Study of Diabetes og International Diabetes Federation Europe samt European Stroke Initiative. Målet med de europæiske retningslinjer er, at de implementeres nationalt tillempet de enkelte landes muligheder. Styrken er at retningslinjerne er opnået på basis af en bred tværfaglig arbejdsgruppe forankret i europæiske/internationale selskaber med særligt fokus på at involvere de faggrupper, der foretager forebyggelsessamtaler og initierer livsstilsændringer, sygeplejersker og praktiserende læger. Den tværfaglige danske arbejdsgruppe er nedsat på initiativ af Dansk Cardiologisk Selskab. Den. reviderede udgave af de europæiske anbefalinger(de Bacher et al.) blev fuldt oversat til dansk og udkom i 00.(www.cardio. dk) Den danske arbejdsgruppe har denne gang valgt kun at fokusere på de væsentligste ændringer og tilpasset disse ændringer til danske forhold. Væsentligste ændringer siden 00 1) Til vurdering af risiko for at få kardiovaskulær sygdom anbefales fortsat SCORE systemet til individuel risikovurdering, men systemet er revurderet og forbedret på en række punkter. SCO- RE systemet beregner 10 års risiko for en fatal kardiovaskulær hændelse. En estimeret 10 års risiko for kardiovaskulær død over 5 % betegnes som øget risiko, hvor intervention i forhold til livsstilsfaktorer bør øges og medicinsk behandling overvejes. Enhver risikoberegning vil overestimere risikoen i lande hvor dødeligheden er faldet og underestimere den i lande med stigende dødelighed. Der er endnu ikke kommet en dansk version af HeartScore men indtil denne findes anbefales det at bruge HeartScore for lande med høj risiko (www.heartscore.org). En svaghed ved SCORE systemet er at den absolutte risiko kan være lav samtidig med at den relative risiko kan være høj f.eks. blandt yngre og specielt kvinder. For at have et mere pædagogisk værktøj har man derfor tilføjet en relativ risikotabel hvor man kan aflæse hvor meget den enkelte persons risiko er forhøjet i forhold til en optimal risikoprofil. Denne relative risiko er uafhængig af alder og vil især være nyttig at beregne for personer i de yngre aldersklasser. Således vil en kvinde på 0 år, der ryger og har et systolisk blodtryk på 180 mmhg og et kolesteroltal på 8 mmol/l have en absolut risiko for at dø af hjertekarsygdom på under 1 %. Hendes relative risiko vil derimod være 1 gange højere end hvad den egentlig burde være. Figur 1 Beregning af relativ risiko for død af hjertekarsygdom. B l o d t r y k 180 160 10 10 1 1 I k k e r y g e r 1 1 5 6 5 6 7 8 5 6 7 8 6 7 5 R y g e r ) Kardiovaskulær sygdom er hyppigere dødsårsag hos kvinder end hos mænd i Europa (hhv. 55 vs. %) og i Danmark. Ikke desto mindre kommer kvinder ofte senere til læge med symptomer og får pga.»atypiske«brystsmerter sjældnere udført diagnostiske test. Der er derfor behov for at kvinder får øget viden om hjertesygdom og sundhedsfagligt personale har øget fokus på kvinder og kardiovaskulær sygdom. Dette gælder både i forhold til primær og sekundær forebyggelse men også videnskabeligt, hvor viden i høj grad baseres på erfaringer med mænd. Der er kønsspecifikke forskelle i fordelingen af risikofaktorer. Isoleret systolisk hypertension er hyppigere blandt ældre kvinder. Faldet i tobaksforbrug er større blandt mænd end kvinder. Overvægt er hyppigere blandt kvinder end mænd. ) Kronisk nyresygdom (CKD) er forbundet med betydelig øget risiko for udvikling af CVD. Den øgede risiko ses allerede ved mikroalbuminuri trods normal glomerulær filtrations hastighed og stiger kontinuerligt til 0-0 gange over baggrundsbefolkningen. Ved kendt CVD har CKD også stor prognostisk betydning. CKD er associeret med samme risikofaktorer som ved CVD specielt alder, hypertension, hyperlipidæmi og insulinresistens. Pga. tidlig aterosklerose anbefales tæt kontrol af patienter med CKD for kardiovaskulære risikofaktorer samt behandling af disse. ) Der er opstillet en række nye idealmål for behandling af patienter med erkendt CVD samt diabetespatienter. For alle uden kardiovaskulær sygdom og med lav risiko for at få en kardiovaskulær hændelse (vurderet til < 5% ved SCORE) anbefales uændret: Ingen rygning Sund kost Fysisk aktivitet: mindst 0 min moderat aktivitet/dag BMI < 5 kg/m og undgå abdominal fedme (abdominal omfang < 88 cm for kvinder og < 10 cm for mænd) Blodtryk < 10/90 mmhg Total kolesterol < 5 mmol/l LDL < mmol/l Faste plasma glucose < 6 mmol/l 8 6 10 7 5 1 8 6 Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 DCS vejledning 009 nr. 1

For personer uden kardiovaskulær sygdom men med øget risiko for at udvikle kardiovaskulær sygdom er idealmålene mere differentierede: Generelt anbefales intensiveret livsstilsfaktor kontrol (som ovenfor anført) ved flere risikofaktorer, der samlet giver CVD risiko > 5 % og ved CVD risiko > 10 % er medicinsk behandling ofte nødvendigt. Men for de + 60 årige anbefales grænserne anvendt mindre rigidt specielt, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor, hvorfor medicinsk behandling i denne aldersgruppe kun undtagelsesvist er indiceret ved CVD risiko < 10 %. Reference List DeBacker G., et al.»european guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.«Eur.Heart J..17 (00): 1601-10. Graham, I., et al.»european guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts).«eur.j.cardiovasc.prev.rehabil. 1 Suppl (007): S1-11. Gruppen med øget risiko omfatter også personer med markant forhøjelse af en enkelt risikofaktor (total kolesterol > 8 mmol/l, LDL > 6 mmol/l eller blodtryk 180/110 mmhg) specielt, hvis det er associeret med samtidig organpåvirkning. Generelt anbefales mere strikse behandlingsmål samt hurtigere opnåelse af behandlingsmål evt. med kombinationsbehandling. For patienter uden kardiovaskulær sygdom med diabetes: Patienter med type diabetes eller type 1 med risikofaktorer hører uændret til gruppen med øget risiko, men behandlingsmålene er ændret og modificeret i henhold til den nationale konsensus i»diabetes og hjertesygdom«, DCS og DES 008: Blodtryk < 10/80 mmhg Total kolesterol <,5 mmol/l LDL <,5 mmol/l Faste plasma glucose < 6 mmol/l og HbA1c < 6,5 % hvis muligt For patienter med kardiovaskulær sygdom og diabetes anbefales: Udover ovennævnte: Total kolesterol <,0 mmol/l LDL <,0 mmol/l For patienter med kardiovaskulær sygdom og uden diabetes anbefales: Blodtryk < 10/80 mmhg Total kolesterol <,5 mmol/l (hvis muligt <,0 mmol/l) LDL <,5 mmol/l (hvis muligt <,0 mmol/l) Faste plasma glucose < 6 mmol/l og HbA1c < 6,5 % hvis muligt Ved dokumenteret iskæmisk hjertesygdom og type diabetes anbefales generelt at alle patienter behandles med statiner. Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 DCS vejledning 009 nr. 1

Delelementer i hjerterehabilitering samt mål for enkelte elementer ved fase rehabilitering af IHD Opgaven varetages i Danmark af et tværfagligt team bestående af speciallæge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist og rygestopinstruktør. Initial vurdering af modtageafdeling for kardiologiske patienter (oftest hjemsygehus) Optage anamnese og objektiv undersøgelse. Vurdering af risikofaktorer 1 afledningers hvile-ekg. Vurdering af arbejdskapacitet (symptomlimiteret arbejdstest anbefales enten på cykel eller løbebånd, evt. 6 min gangtest). Patientvejledning Tilrettelægge et individuelt rehabiliteringsforløb (inkl. plan for optitrering af medicinsk behandling i henhold til behandlingsvejledningen) med angivelse af mål for forløbet samt i hvilket regi det skal foregå og udfærdige genoptræningsplan Anbefale restriktion af kalorieindtag og daglig fysisk aktivitet samt henvisning til diætist. BMI < 5 kg/m og modifikation af associerede risikofaktorer Plan for behandling af diabetes Identificer patienter med diabetes udfra faste-blodsukker/oral glucose belastning Henvis til praktiserende læge eller endokrinologisk klinik, hvis nydiagnosticeret ikke-insulin krævende diabetes Udvikle regimer til behandling af kostændring, vægtkontrol og fysisk træning kombineret med oral antidiabetika og evt. insulin behandling Normalisering af faste blodsukker (HbA1c < 6,5%) og kontrol af associeret hypertension, hyperlipidæmi og adipositas Plan for behandling af hyperlipidæmi Vurdering af og rådgivning om kost, fysisk aktivitet og medicinsk behandling Tilbyd henvisning til diætist. Alle patienter bør behandles med statin. Tiglycerid<1,7 mmol/l og HDL>1,mmol/l for kvinder/>1.0 mmol/l for mænd er markør for øget risiko men ikke defineret som behandlingsmål. For medicinsk behandling i øvrigt henvises til behandlingsvejledning. Total kolesterol: <,5 mmol/l (,0), LDL <,5 (.0) mmol/l. Plan for behandling af hypertension Gentagne hvile BT målinger Rådgivning om vægt, fysisk aktivitet, salt og alkoholindtag. BT < 10/80 Plan for rygestop Dokumenter rygestatus (aldrig ryger, nyligt stoppet, tidligere rygestop, pakkeår, nuværende ryger) Vurder patients villighed til rygestop, hvis motiveret find dato for stop Tilbyd nikotin substitution og evt bupropion eller vareniclin Tilbyd støtte til rygestop og vejledning, henvisning til rygestop klinik vedvarende rygestop Plan for vægt reduktion Overvejes hvis BMI > 5 kg/m eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 9/80 cm Anbefales hvis BMI > 0 kg/m eller taljemål mænd/kvinder hhv. > 10/88 cm Vurdering af psykosociale problemer Screening for depression Identificer evt. psykiske problemer som angst, seksuelle problemer, søvnbesvær Identificer evt. sociale problemer f.eks. arbejde, sygemelding, forsikring, økonomi, medicinudgifter Diskuter relevans med patient i forhold til livskvalitet og behandling Tilbyd henvisning til psykolog/psykiater eller socialrådgiver Fravær af klinisk betydningsfulde psykosociale problemer Rådgivning af fysisk aktivitet og træning Eventuelt vurdering af nuværende fysiske aktivitet samt arbejdskapacitet udfra arbejdstest. Identificer barrierer til øgning af fysisk aktivitet. Tilbyd træning på hjertehold med individuelt tilrettelagt træningsprogram. Træningsprogram bør indeholde aerob og dynamisk styrketræning med belastning svarende til 60-80% af præsteret VOmax. Træningsvarighed: optimalt træningssessioner. Øgning af VO max med min 15%. Øgning af den fysiske aktivitet til min 0 min moderat fysisk aktivitet 5 af ugens 7 dage. Patientundervisning Individuelt og holdbaseret undervisning med inddragelse af pårørende anbefales for at sikre patienten indsigt i egen sygdom, betydningen af livsstilsfaktorer samt hensigtsmæssig adfærd ved hjertesymptomer og forståelse af medicinsk behandling. Ved afslutning af patient fra hospitals regi til primærsektor angives behandlingsmål samt hvis disse ikke er opnået behandlingsforslag. Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 6 DCS vejledning 009 nr. 1

Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 DCS vejledning 009 nr. 1 ISBN: 978-87-9010-xx-x