767 Praksisevaluering af kommunalt sundhedscenter Jens Chr. Pedersen Formålet med Sundhedscenter Nordborg var at etablere et tilbud om øget sygdomsforståelse, træning, rehabilitering og forebyggelse for patienter med udvalgte kroniske lidelser og fede patienter i aldersgruppen over 18 år. I denne artikel beskriver en praktiserende kollega gode og mindre gode erfaringer med forsøget. Det synes at være muligt at påvirke patienter mod en sundere livsstil. Varigheden er ukendt. Praksis indhøstede god lærdom af forsøget, som har afspejlet sig i ICPCkodning og større fokus på indsats og omsorg i klinikken. Implementering af det kommunale tilbud i forhold til sygehuse lykkedes ikke. Til slut udfolder forfatteren overordnede økonomiske betragtninger om sundhedscentre. Han stiller et berettiget spørgsmålstegn ved, om organisationsformen, som blev brugt i dette forsøg, er økonomisk forsvarlig som standardorganisationsform. BIOGRAFI: Forfatter er alment praktiserende læge. Han blev kandidat fra Københavns Universitet i 1970. Han har været reservelæge på Sønderborg Sygehus og Augustenborg i 1970-1974, i 1975-1987 var han i kompagniskabspraksis med seks læger i Nordborg Lægehus, i 1987-1999 drev han solopraksis i Nordborg, og siden 2000 har han været i en 2-læges samarbejdspraksis i Havnbjerg/Nordborg. FORFATTERS ADRESSE: Havnbjerg Lægehus, Havnbjerg Center 3, 6430 Nordborg. E-mail: jcp@havnbjerg.dk Denne artikel bygger på en evaluering af forløbet for 150 patienter fra en normalt stor solopraksis i en 2-læges samarbejdspraksis henvist til»projekt Sundhedscenter Nordborg«i perioden 1.4.2006 til 31.12.2007. I alt var der 494 tilmeldte til sundhedscentret i perioden, 318 (64%) gennemførte et forløb, og heraf 90 fra vores solopraksis, inklusive syv fede, som gennemførte et særligt program. Her afrapporteres forløbet for de 83, der gennemførte et standardforløb. Sundhedsministeriets og kommuners intentioner I 2005 tildelte Sundhedsministeriet 100 mio. kr. til 18 forskellige sundhedsprojekter baseret på ønsket om forebyggelse og rehabilitering af folkesygdomme og kroniske lidelser. Nordborg Kommune fik tildelt 6.885.000 kr. til en ansøgning om 1.700 gennemførte forløb over 15 måneder. Efter kommunernes sammenlægning i Ny Sønderborg Kommune skød den nye kommune yderligere ca. 2.000.000 kr. i projektet, som blev forlænget med seks måneder. Det var forventet, at almen praksis skulle henvise halvdelen og sygehusene halvdelen. En vigtig erfaring fra forsøget var, at sygehusene aldrig opdagede sundhedscentrets eksistens. Formålet for Sundhedscenter Nord-
768 KRONIKEROMSORG borg var at etablere et tilbud om sygdomsforståelse, træning, rehabilitering og forebyggelse for udvalgte kroniske lidelser og fede patienter i aldersgruppen over 18 år. Der var ingen aldersmæssig øverstegrænse (Boks 1). Til formålet blev der ansat en daglig leder (cand.scient.pol.), to sygeplejersker, en diætist, to fysioterapeuter, en psykolog, en ergoterapeut, en halv sekretær og en halv rengøringsassistent. Sundhedscentret blev placeret i det nedlagte Nordborg Plejehjem med stort fælles aktivitets/motionsrum og mindre kontor/undervisningslokaler med fælles reception. Forløb var planlagt til at forløbe over 12 uger med 2 3 eller 3 2 timer/uge dvs. i alt 72 timers forløb. Er satsning på en udbygget almen praksis kombineret med folkelige tilbud om kost-, ryge- og alkoholvaner mere effektivt end en ufokuseret satsning på sundhedscentre. Foto: Bee-Line. T82: Fedme med body mass index > 30 T90: Diabetes type II R95: Kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) K77: Hjertesvigt (NYHA 2-3) K90: Apopleksi L28: Fald og faldtendens Boks 1. De omfattede patientgrupper i sundhedscenterforsøget med ICPC-koder. Intentioner for lægepraksis Da vi erfarede sundhedscentrets etablering gennem pressen, fik vi interessen for at deltage med henvisning af patienter inden for de seks kategorier af patienter. Vi forventede at få sat yderligere skub i forståelsen for et sundt og aktivt liv trods kronisk sygdom. Forventningerne var faktisk store på baggrund af oplæg fra Sundhedsministeriet, folkesundhedsorganisationerne og Kommunernes Landsforening. Vi ville være med til at gøre en forskel. Projektbeskrivelse For at dokumentere de forventede resultater var det nødvendigt at registrere de tilmeldte i»projekt Sundhedscenter Nordborg«. Egne patienter i de omfattede grupper blev ved tilfældig konsultation informeret om sundhedscentertilbud og modtog et visitkort med centrets telefonnummer, telefontid og adresse påført ICPC-kode og lægens stempel. Vi udleverede ca. 280 visitkort, og 150 henvendte sig på sundhedscentret på basis heraf. Mindre end 10% henvendte sig spontant til praksis med henblik på en henvisning. Ifølge vor kodning af kroniske lidelser har praksis > 400 patienter, som opfyldte
769 Boks 2. Alders-, erhvervs- og kønsopdeling for projekt Sundhedscenter. Antal Antal tilmeldte (%) gennemførte (%) 18-29 år: 8 (5), 3 (28) 30-49 år: 24 (16), 12 (50) 50-69 år: 74 (49), 50 (68) 70-79 år: 34 (23), 16 (47) > 79 år: 10 (7) 2 (20) Erhvervsstatus Aktivt erhverv: 55 (37), 29 (53) Sygemeldt: 2 (1), 1 (50) Kontanthjælp: 5 (3), 5 (100) Invalidepensionister: 25 (17), 12 (48) Efterløn eller alderspension: 63 (42) 36 (58) Køn Kvinde 101 (67) 55 (54) Mand 49 (33) 28 (57) betingelserne for deltagelse, svarende til 25% af alle tilmeldte. Praksis bemanding var en sololæge, i begyndelsen en sygeplejerske, som blev til to efter seks måneder, periodisk praksisreservelæge og trekvart sekretær. Praksis følger i store træk Dansk Selskab for Almen Medicins anbefalinger på de enkelte områder med to omsorgsfulde sygeplejersker. Registrering af data Når patienten havde besluttet sig for forløb i centret, oprettede praksis et registreringsark på papir med oplysning om navn, køn, alder, etnisk tilhørsforhold, erhverv, selvvurderet helbred, tobak, alkohol, kost, motion, højde, vægt, body mass index, blodtryk, blodprocent, blodsukker, kolesterol, triglycerid, nyre-saltprøver og leverprøver, medens stofskifte, lungefunktion, ekg, Doppler på ben blev udført for udvalgte grupper af patienter. Medicinforbrug blev noteret. Efterfølgende blev data registreret i Excel-dataark og bearbejdet for de 150 patienter fra praksis, som henvendte sig i centret. Registrering foregik inden for fire uger før og fire uger efter forløb. Ingen patienter fik ændret igangværende kronikerbehandling under det gennemsnitlige forløb på fem måneder fra startdata til slutdata (Boks 2). Der ses en klar forbedring af selvvurderet helbred, og fordelingen af tilfredshed med forløb var: meget tilfreds: 55%, godt tilfreds: 41%, middel tilfreds: 2%, utilfreds: 1%. I alt 69 (83%) var ikkerygere ved start mod 66 ved slut, og fem storrygere (> 14 enheder/døgn) fortsatte uændret. Der var ikke sikre ændringer i alkoholforbrug. I alt 28 angav kostændringer i retning af»middelhavskost«, og før interventionen angav 31 at få mere end 30 minutters motion per dag mod 57 efter, og andelen af ikkemotionister faldt fra 21 til 6 (< 30 minutter/dag). Der var ingen registrerbare ændringer
770 KRONIKEROMSORG Individuelle råd i lægens konsultation og samarbejde med kommuner kan udvikles for særlige risikogrupper. Foto: Bee-Line. for blodtryk, blodprocent, kolesterol, triglycerid, nyre- og salttal, levertal, stofskifte og lungefunktion. Medicinforbruget blandt deltagere var højt, idet 46% fik mere end fire medikamenter. Der registreredes ikke fald i medicinforbrug. Der var ingen væsentlige forskelle i startdata for»ej gennemførte«og for gennemførte forløb, men en tendens mod lidt flere fede og rygere hos de»ej gennemførte«forløb. Antal (%) Antal (%) før projekt efter forløb Godt: 4 (5), 16 (19) Middel: 58 (70), 64 (78) Dårligt: 21 (25) 3 (4) Boks 3. Selvvurderet helbred for 83 gennemførte forløb. Erfaringsopsamling fra vor praksis Vi henviste ca. 280 blandt ca. 400 mulige kandidater med kroniske tilstande og sygdomme. I alt 150 startede forløb, og 83 gennemførte forløb. Der blev for de gennemførte opnået gode subjektive resultater vedrørende forløb, helbredsoplevelse, ændring af kost og motion. En tredjedel af dem, der gennemførte et forløb, var erhvervsaktive. Gennemsnitsalderen for både henviste og gennemførte forløb var 59 år. Der blev opnået gode resultater i diabetesgruppen vedrørende langtidsblodsukkermåling og et acceptabelt vægttab i overvægtsgruppen. Øvrige objektive data var uden ændring. Projektet tyder ikke på mulighed for medicinreducering, men muligvis omlægning af medicin. Forklaringen på de gode subjektive resultater og begrænsede objektive resultater synes at ligge i omsorgen. Omsorg, som giver tryghed, støtte til et positivt livssyn, forståelse af at være i samme båd som andre og ikke stå alene med sin sygdom. Projektet har smittet af på vores patienthåndtering af andre patienter med andre kroniske sygdomme. Praksis har søgt at fastholde de opnåede forbedringer ved diabetes efter indførelse af sygeplejebaseret opfølgning og kontrol hver tredje måned, hvor omsorg spiller en stor rolle, ligesom en mere konsekvent opfølgning på R95 KOL, K77 hjerteinsufficiens og T82 fedme har givet mærkbare resultater. Lægens rolle er fortsat den diagnostiske, behandlende og superviserende rolle og dermed tovholderens hovedfunktion. Opgørelsen vedrører kun en kort periode, og det kan skæv-
771 Fald Før Efter % T82 fede, vægt: 103,5 97,7 5,6 T82 fede, BMI: 37,6, 35,6 5,3 T90 diabetes, vægt: 97,7 95,6 2,1 T90 diabetes, HbA1C: 7,5 7,0 6,6 Alle, blodsukker: 6,6 6,0 9,0 Boks 4. Resultater af objektive undersøgelser. vride resultater mod overdreven optimisme, men omvendt kan en vedvarende motivering og et kontinuert skub over flere år måske give endnu bedre resultater, og det skal bemærkes, at sygehusene i området som anført ikke bemærkede forsøget, og at de ikke henviste patienter. Økonomi Hvert gennemførte forløb i sundhedscentret kostede ca. 28.000 kr., og vores 83 gennemførte forløb har således kostet sundhedscentret ca. 2.300.000 kr. I alt 5,6% af de tilmeldte patienter i vor praksis gennemførte et forløb. Hvis 5,6% af Sønderborgs borgere (4.256) skulle igennem et forløb til uændret pris, vil det koste kommunen ca. 119.000.000 kr. Hvis 5,6% af Danmarks befolkning skulle igennem et forløb til samme pris, vil det koste kommunerne 8.641.948.000 kr. alene til sundhedscentre. Det er naturligvis en politisk prioritering, om denne omkostning er acceptabel, men det forekommer at være et stort beløb, når man sammenligner f.eks. med de samlede omkostninger til almen praksis i dag- og vagttid på 6.222.513 kr. i 2007. Konklusion Sundhedscenter Nordborg var et godt, men dyrt, tilbud til kronikere, som potentielt får mere mod på tilværelsen og forbedret livskvalitet, ligesom der for diabetespatienter er registreret en tydelig forbedring af blodsukkerniveau. Vi har med dette projekt lært meget om omsorgens betydning for patienterne. Men det er et åbent spørgsmål, om den valgte organisationsform er økonomisk acceptabel og bæredygtig. Det er forfatterens opfattelse, at en udbygget almen praksis med tilstrækkelig sygeplejehjælp kombineret med kommunale folkelige tilbud om motion, kost-, ryge- og alkoholvejledning ville være en mere hensigtsmæssig tilgang til en bedre forebyggende indsats mod kroniske tilstande og deres følgesygdomme. Der er behov for flere og smidige forsøgsordninger i den primære sundhedstjeneste for at finde gennemførlige og acceptable organisationsformer for indsatsen mod kronisk sygdom. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. SUPPLERENDE LITTERATUR Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010. www.folkesundhed.dk/media/sundhelelivet.pdf. Inspirationspublikation om kommunale sundhedscentre oktober 2005. www.kl.dk. Sundhedscentre i Danmark Organisering og samarbejdsrelationer. www.si-folkesundhed.dk. Projekt Sundhedscenter Nordborg. www. havnbjerg.dk. Kontakt forfatteren for yderligere litteratur.