Samspil mellem forskning og praksis når det lykkes Torben Jørgensen, professor, centerchef Charlotte Glümer, seniorforsker, PhD Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Agenda Hvem er vi? Hvilke erfaringer har vi med kommune og regionssamarbejde Teoretisk ramme for samarbejde Eksempler fra litteraturen Vejen til en ideel løsning? 1
Brobygning Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed en del af Region Hovedstaden Koncerndirektion Region Hovedstaden Koncern Koncern Koncern Plan og Udvikling Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed 2
Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Forskningsenhed siden 1964: Opstart som del af Medicinsk Afd. C, Glostrup Hospital 2007: Forskningsinstitution med mere end 45 ansatte - Stor erfaring med spørgeskemaundersøgelser (befolknings undersøgelserne i Glostrup: Inter99, Helbred2006 m.m.) Stor videnskabelig produktion 2000 publikationer 100 afhandlinger (Ph.d. og disputatser) 10 masterafhandlinger Tilknyttet Københavns Universitet 2 kliniske professorater 4 Lektorater Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed - forskningsområder Befolkningsbaseret epidemiologisk forskning Forekomst og årsager til sygdomme Klinisk epidemiologisk forskning Årsager til gode (og dårlige) patientforløb Sundhedstjenesteforskning Organisering af behandling og forebyggelse Sundhedsprofiler 3
Hvad kan vi tilbyde? Læse litteratur Designe studier (epidemiolgiske metoder, inklusiv interventions forskning) Måling af effekt (spørgeskemaer, objektive mål) Håndtere store datamængder, analysere (>2X2 tabeller) og tolke resultater Ekspertviden Epidemiologisk metode Sundhedsvaner Samarbejdet de forløbne år - Eksempler KOL projekt i Gladsaxe Kommune Sund Skolestart i Glostrup Rygeprojekt blandt børn og unge i Høje-Taastrup 4
Samarbejdet de forløbne år Typisk inddraget som evaluator af projekter Når dataindsamling er startet eller afsluttet I starten af projekt fasen men interventionen og designet er ofte besluttet Kendetegnet ved disse projekter Drevet af ildsjæle fine intentioner Manglende indsigt i design manglende kontrolgrupper - Spørgeskemaer - Opbygning af databaser - Analyser Udføre og forstå Region Hovedstaden 5
Design og indhold Årsagsmodel til udvikling af kronisk sygdom Design og indhold Register: Alle voksne borgere fra 25 år (1,2 mio. indbyggere) Spørgeskema En stikprøve 69.800 tilfældigt udvalgte borger 1.800 pr. kommune og pr. bydel i Københavns kommune 3.000 Frederiksberg 6
Kommune socialgrupper Andel med kort uddannelse Andel uden for arbejdsmarkedet Gennemsnitlig bruttoindkomst Dagligrygere 24 % i Region H 7
Dagligrygere - mænd 25 % i Region H 14 % i Rudersdal 32 % på Nørrebro Social gradient Sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2008 Bidraget med ny viden til Region og kommuner Udarbejdelse: Samarbejde mellem Region, kommuner og Forskningscenter Følgegrupper Pressesamarbejde Lancering Regionalt + kommunalt 8
Hvad lærte vi af processen med sundhedsprofilen Vi lægger vægt på forskellige værdier, normer, aganda er, Vi - resultatorienteret Regionens medarbejdere procesorienteret Og har derfor forskellige prioriteringer Hvor er vi på vej med sundhedsprofilen Forebyggelses workshop i en enkelt kommune Idé til at kompetenceudvikle regionale og kommunale medarbejdere Start på nyt samarbejde med Region Kommer med input til politiske udvalg Yderligere analyser af data til Regionen Med til at evaluere forebyggelsesprojekter 9
Folkesundhed Folkesundhed inkluderer Politik Praktik Forskning De tre instanser skal være samarbejdende og indbyrdes afhængige partnere for at styrke folkesundheden Hver instans repræsenterer en niche Hvert sine ideologier, værdier, normer, niche-sprog, interne koder for opførsel og et stærkt ønske om at beskytte sig mod omverdenen (andre nicher) Domæner Det politiske domæne Der lægges planer det første år og resultater forventes inden valgperioden er afsluttet Forskningsdomænet Studier tager tid og er uafhængige af den hektiske politiske sfære Praksisdomænet Løsning af dag-til-dag problemer, brandslukning Hvordan arbejder så forskellige domæner sammen? Kan der findes et interface som stimulerer sammenlignelighed mellem disse domæner? Find aktørerne på det administrative, institutionelle og individuelle niveau 10
Mere snak Gode intentioner på det individuelle niveau kan etablere samarbejde, men det blive ren fiasko, hvis det administrative og institutionelle niveau ikke er med Succes er afhængig af godt samarbejde horisontalt (aktører i hvert niveau) og vertikalt (aktører i de tre niveauer) Lad os hellere se på nogle eksempler Slangerup projektet Forebyggelsesrådet udpeger Vejle og Roskilde amter samt kommunerne København, Slangerup og Pandrup som til Hjerteområder (1988) Forbilledet er Nord Karelien projektet I 1989 startes et community based projekt: Slangerup en hjertesund by (8.000 indbyggere) Nedsæt rygning og fedtindtagelse og øg fysisk aktivitet Hovedsagelig oplysningskampagner og events Helsinge vælges som kontrol kommune 11
Slangerup projektet Projektorganisering Styregruppe Sundhedsudvalgsrepræsentanter En embedslæge Får rådgivning fra en forskningsinstitution (DIKE) Projektleder MPH (Göteborg) Evaluering Kommer sent ind, men.. Designet er nogenlunde OK (pga. DIKE specielt kontrolkommunen vigtig) Selve interventionen Savnede professionelt in-put (epidemiologer, psykologer, sociologer, sundhedsfaglige personer) Udføres af frivillige Slangerup projektet Hvad fik vi ud af det Hele projektorganiseringen lider under Svag økonomi (kun en projektkoordinator ansættes ildsjæl) Manglende tværfaglig styring hvilke initiativer skal iværksættes og hvornår Politisk accept? På grund af det overordnede design (med kontrol kommune) var det dog muligt at evaluere en effekt 10 % angav rygestop 38 % angav at spise mindre fedt 28 % angav at være mere fysisk aktive men der var ikke forskel på de to kommuner Uden en kontrol kommune kunne projektet fejlfortolkes som en succes Men hvad skete der i kommunen..? 12
CHOPPS Christchurch obesity prevention project in schools Formål Kan et uddannelsesprogram til reduktion af sukkerholdige drikke i skolen reducere fedmen? 6 skoler med børn i alderen 7-11 år Cluster-randomisering (14 + 15 klasser) Simpelt budskab Tre sessioner i interventionsklasserne Lærerne deltager aktivt og følger op (4 sessioner) Fedmekurven knækker i det år projektet varer En hjemmeside viser en række aktiviteter (proces) CHOPPS Vægtudvikling Efter 2 år samme grad af overvægt i de to grupper 13
CHOPPS Hvad fik vi ud af det? Et simpelt budskab med få timers involvering af en sundhedsplejerske har effekt En intervention skal være en kontinuerlig proces. Projektet blev designet i et samarbejde mellem sundhedsplejerske (praktisk udfører), forskergruppe (som SHP også tilhørte) og skolelærere Sammen bad de forældrene om tilladelse Et eksempel på et projekt som er startet rigtigt, men hvor de organisationen (skolerne) tydeligvis ikke følte ejerskab, idet interventionen forsvandt, da forskerne forsvandt. Planlægningen har altså ikke været god nok. Salt og blodtryk Lokalsamfundsintervention i Portugal Høj saltindtagelse højt blodtryk apopleksi og hjertesygdom I den vestlige verden indtages mere end dobbelt så meget salt som anbefales Det meste salt kommer fra forarbejdede fødevarer Lokalsamfundsprojekt i Portugal To landsbyer (ca. 800 voksne indbyggere i hver) uden for Lissabon Den ene vælges som interventionskommune, da kommunikationen med de lokale politikere var bedst i denne kommune 14
Design Der etableres samarbejde mellem politikere, det lokale embedsværk og forskere Starter med en kortlægning af problemet (lille befolkningsundersøgelse) Indsats over 2 år Oplysning - Brug mindre salt - Spis mindre klipfisk og spegepølse - Brug mindre salt i brød (også de lokale bagere) Stærk støtte fra ledere i kommunen, lokale læger og sygeplejersker Team holder møder, besøger hjem, oplære mindre grupper 155 Udvikling i blodtryk Lokalsamfundsintervention (Portugal) 150 145 140 BT Int BT Kon 135 130 0 1 2 15
Hvad fik vi ud af det? (Lokalsamfundsintervention i Portugal) Der blev identificeret et væsentligt problem Politik, praktik og forskning arbejdede sammen Det gav en klar model for det videre arbejde med blodtryk i Portugal Der arbejdes med saltreduktion i Portugal Praksis diætist projektet Historie 2 praktiserende læger henvender sig Kan vi lave et projekt, som viser at det vil være gavnligt at have diætister, som GP kan henvise deres patienter til? Planlægning 60 praktiserende læger involveres Møder Kurser 16
Første Flow problemer chart 60 GP s randomised 1 drop-out Referral to dietician: 30 GP s Guidance by GP: 30 GP s 29 GP s 26 GP s 22 GP s 4 drop-outs 4 drop-outs 312 patients included 191 patients included 209 patienter (67%) completed 130 patienter (68%) completed Vægtreduktion Results Weight reduction, modelled for a 52 year old woman. (p=0,006) 97 Guidance by GP. Guidance by dietician. 96 Weight in Kg. 95 94 93 92 0 2 4 6 8 10 12 Time in months. 17
Risiko for iskæmisk hjertesygdom Signifikant større reduktion i den samlede risiko for iskæmisk hjertesygdom blandt praktiserende læger Vundne leveår Lægevejledt: 0,09 år Diætistvejledt: 0,03 år Havde læger en mere holistisk tilgang til forebyggelsessamtalen? signifikant flere patienter stoppede med at ryge signifikant større øgning af HDL-kolesterol Hvad fik vi ud af det? Det virker at tale med patienter Lægerne var bedst Men lægerne kunne ikke få det ind i deres hverdag Svaret på spørgsmålet fra de praktiserende læger Nej I skal ikke have diætister i daglig henvisningspraksis Hvad så? Ingen effektmål på længere sigt 18
Det ideelle samspil? Etablere et fælles forum for ( samordningsudvalg ) Politikere Embedsmænd Praktikere Forskere Alle instanser skal sidde lokalt Opret relevant forskningsinstitution i hver region eller søg samarbejde i eksisterende lokale forskningsmiljøer Sammen udpeges og afgrænses problemområder Kun ved at skabe dette fælles forum fås et fælles sprog Sundhedsprofiler er måske et muligt udgangspunkt Er vi på vej? I Region Syd har I etableret delestillinger (forskningpraksis) I Region H er vi begyndt at etablere samarbejde Der samarbejdes om midler til forebyggelsesprojekter (FCFS og Regionen) Det går forståeligt? langsomt Vi har endnu ikke oprettet et fast samarbejdsforum (vi bliver kaldt på en gang imellem) Vi skal måske have en succesoplevelse? 19
Rygning Burde kunne være en succes Det administrative niveau Der eksisterer en rygelov Der kan foretages lokale opstramninger Det institutionelle niveau Sundhedsklinik/gruppepraksis/apotekere med tilbud om rygestop Systematisk tilbud Der benyttes evidensbaserede metoder Det individuelle niveau Praktikere i rygestopklinikken Forskere The gold standard : Californien Rygeprævalens: 9,8% California Tobacco Control Program (CTCP): verdens bedst financierede (løbende statsstøtte ved øremærket tobaksskat) Tilgang: ændring af sociale normer ( The social norm change approach ) Koordineret indsats siden 1989 1. Røgfrihed i offentligt rum 2. Begrænse adgang til tobak for unge 3. Modarbejdet tobaksindustri-tiltag fx reklameforbud Massive oplysningskampagner Undervisningsprogrammer Forskning i tobaksrelateret sygdom Fichtenberg CM et al. Association of the California Tobacco Control Program with declines in cigarette consumption and mortality from heart disease. N Engl J Med 2000; 343: 1772-7. http://www.dhs.ca.gov/tobacco 20
Effekten af den koordinerede indsats i Californien på død af hjertesygdom ---uden CTCP (resten af USA) med CTCP hvis CTCP ikke var blevet reduceret i 1992 Aldersjusteret mortalitet af hjertesygdom i Californien, sammenlignet med resten af USA Fichtenberg CM et al. Association of the California Tobacco Control Program with declines in cigarette consumption and mortality from heart disease. N Engl J Med 2000; 343: 1772-7. 21
Hjem Arbejdspladser Skoler Børnehaver Restauranter Supermarkeder Tilgængelighed Barriere Muligheder Regulering Styring Makro niveau Sektorer Fysisk miljø kontekst Sociale og kulturelle normer Fødevarer industrien Fødevare politikker Økonomiske systemer Sundhedsvæsen Socialt miljø Netværk Viden Sundhedsadfærd Demografi (Køn, alder, alder) Motivation Muligheder Individ Rollemodeller Social Support Sociale normer Familie Venner Peers Effekten af den koordinerede indsats i Californien Beregnet effekt Færre dødsfald: >30.000 færre døde af hjertesygdom >10.000 færre døde af lungekræft 28% 11% 2% 59% Høj pris på tobak Massemedia politik Rygeforbud Restriktioner i salg til unge Levy DT. The role of public policies in reducing smoking prevalence in Claifornia: results from the California tobacco policy simulation model. Health Policy. 2007 Jul;82 (2):167-85 Fichtenberg CM et al. Association of the California Tobacco Control Program with declines in cigarette consumption and mortality from heart disease. N Engl J Med 2000; 343: 1772-7 Barnoya J et al. Association of the California Tobacco Control Program with declines in lung cancer. Cancer Causes and Control 2004; 15: 689-695 22
Effekten af den koordinerede indsats i Californien på lungekræft - - - uden CTCP med CTCP Aldersjusterede nye tilfælde af lungekræft i San Francisco/Oakland i Californien Barnoya J et al. Association of the California Tobacco Control Program with declines in lung cancer. Cancer Causes and Control 2004; 15: 689-695 Sammenhæng mellem faldende cigaretforbrug og lungekræft i Californien cigaretforbrug lungekræft Procentvis reduktion i cigaretforbrug per person og nye tilfælde af lungekræft i forhold til det forventede uden CTCP Barnoya J et al. Association of the California Tobacco Control Program with declines in lung cancer. Cancer Causes and Control 2004; 15: 689-695 23
Tobaksindustriens rolle Tobaksindustriens udgifter i Californien Udgifter brugt af California Tobacco Control Program På ét år (2003) brugte tobaksindustrien 20 gange så mange penge på tobaksreklamer i Californien som California Tobacco Control Program har brugt på hele deres program (14 år). http://www.dhs.ca.gov/tobacco/documents/pubs/ctcupdate2006.pdf 24