Organisering af rygeafvænning i primær og sekundær sundhedssektor. En litteraturbaseret medicinsk teknologivurdering (MTV).

Organisering af rygeafvænning i primær og sekundær sundhedssektor. En litteraturbaseret medicinsk teknologivurdering (MTV). Odense Universitetshospital (OUH), Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV Udgivet af: Odense Universitetshospital, Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV, juni 2012. Versionsdato: 29. august 2012. Rapporten kan downloades fra: www.ouh.dk/wm122679 Stor tak til følgende personer for review af rapporten: Charlotta H. Pisinger, Forskningsoverlæge, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden Birgitte Buhl Nielsen, Rygestoprådgiver/Planlægningsmedarbejder, Økonomi- og Planlægning, Kolding Sygehus Lotte Groth Jensen, Projektleder, Ph.d.-studerende, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MTV & Sundhedstjenesteforskning, Region Midtjylland For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Anne Mette Ølholm Odense Universitetshospital Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV Sdr. Boulevard 29, Indgang 102, 3. sal 5000 Odense C Telefon: 30 46 08 95 E-mail: anne.mette.oelholm@ouh.regionsyddanmark.dk

Indhold Resumé... 1. Introduktion... 1 1.1 Baggrund... 1 1.2 Problemstilling og formål... 4 1.3 Afgrænsning... 7 2. Metode... 8 2.1 MTV-spørgsmål... 8 2.1.1 Teknologi... 8 2.1.2 Organisation... 8 2.1.3 Patient... 9 2.1.4 Økonomi... 9 2.2 Litteratursøgning og søgestrategier... 9 2.2.1 Resultat af litteratursøgning... 11 2.3 Vurdering og sortering af litteratur... 11 2.3.1 Processen med og resultatet af litteratursøgning og -sortering... 11 3. Resultater... 14 3.1 Teknologi... 15 3.2 Organisation... 23 3.3 Patient... 24 3.4 Økonomi... 24 4. Konklusion... 29 Referencer... 32 Bilag... 35 Bilag 1 Søgehistorik... 35 Søgestrategi 1... 35 Søgestrategi 2... 39 Bilag 2 Illustration af søgestrategier... 44 Søgestrategi 1... 44 Søgestrategi 2... 44 Bilag 3 Sundhedsstyrelsens evidenshierarki... 45 Bilag 4 Kort gennemgang af inkluderet litteratur... 46

1. Hughes JR et al. (2010)... 46 2. Rice VH et al. (2008)... 47 3. Stead LF et al. (2008)... 49 4. Kjaer NT et al. (2007)... 51 5. Olsen KR et al. (2006)... 53 Bilag 5 Beregning af vægtet gennemsnit for rygestoprater fordelt på settings... 55

Resumé Introduktion og formål I kølvandet på Sundhedslovens ikrafttræden og strukturreformen i 2007 fulgte en ændret arbejdsdeling mellem primær og sekundær sundhedssektor i forhold til opgaver inden for rehabilitering og forebyggelse, herunder gennemførelse af rygeafvænningsindsatser. Disse indsatser er i dag typisk organiseret således, at såvel sygehuse som kommuner opsporer patienter, der ryger, og informerer om og motiverer til rygeophør. Direkte intervention overfor tobaksrygning er derimod en opgave primært forbeholdt kommunen. Spørgsmålet er, om særligt patienter med kronisk sygdom, som supplement til en kommunal indsats, bør tilbydes særskilte rygeafvænningsinterventioner i forbindelse med et behandlingsforløb på sygehuset, hvor motivationen for rygeophør kan være højere sammenlignet med før eller efter et sådan behandlingsforløb? Dermed er det primære formål med denne MTV-rapport at afdække den foreliggende evidens omkring hensigtsmæssig organisering af rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Metode og afgrænsning Der er tale om en litteraturbaseret MTV-rapport, hvorfor den overordnede metode benyttet i projektet er systematisk litteratursøgning og -gennemgang. Med henblik på identificering af relevant litteratur er der anvendt to forskellige søgestrategier, som dog begge er afgrænset til at omfatte litteratur omhandlende rygeafvænningsindsatser til patienter med KOL, type-2-diabetes eller hjertesvigt, fra 2000 og frem til 2010/11 på dansk eller engelsk. Desuden har fokus været på rygeafvænningsindsatser leveret i regi af kommuner, apoteker og sygehuse, mens almen praksis ikke er inkluderet som selvstændig part. Resultater og konklusion Der findes generelt god evidens for, at rygeafvænningsindsatser (uanset setting) er både klinisk effektive og yderst omkostningseffektive sammenlignet med andre forebyggelsestiltag og behandlinger i sundhedsvæsenet. Modsat er evidensen for hensigtsmæssig organisering af disse indsatser på tværs af primær og sekundær sundhedssektor særdeles sparsom. Det kan derfor ikke entydigt konkluderes, hvorvidt særligt patienter med kronisk sygdom i højere grad vil profitere af rygeafvænningsinterventioner leveret i forbindelse med behandling på sygehuset, evt. som supplement til en kommunal indsats, sammenlignet med udelukkende i kommunen før eller efter et sådan behandlingsforløb.

En stor del af den identificerede litteratur berører kort og ofte på et meget lavt evidensniveau organiseringen af rygeafvænningstilbud i form af henvisning til såkaldte lærenemme øjeblikke, hvor patienten er særlig modtagelig over for rygeafvænningsindsatser typisk i forbindelse med en indlæggelse, diagnosticering af kronisk sygdom eller forværring i eksisterende sygdom, som (ofte) kræver involvering af det specialiserede niveau. I overensstemmelse hermed mener adspurgte danske eksperter på området erfaringsmæssigt, at patienter med kronisk sygdom kan være for ressourcesvage til at deltage i kommunale tilbud, hvorfor sygehuse bør tilbyde rygeafvænning som en del af behandlingen til denne patientgruppe.

1. Introduktion Tobaksrygning medfører sygdom, invaliditet og for tidlig død, og er den enkeltstående livsstilsfaktor, som har den største indflydelse på både social ulighed i sundhed, sygelighed og for tidlig død. I alt dør ca. 14.000 danskere hvert år af tobaksbetinget sygdom, herunder blandt andet kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), kræft- og hjertekarsygdom, og danske storrygere 1 lever i gennemsnit 9,4 år og 9,2 år kortere end ikkerygere for henholdsvis kvinder og mænd (1, 2). Foruden sygdom og død er rygning også forbundet med betydelige samfundsmæssige omkostninger. De største sygdomsgrupper målt i hospitalsindlæggelser og sengedagsforbrug er KOL og hjertekarsygdom, idet de typisk er progredierende sygdomme, som kan føre til talrige indlæggelser gennem livet. Sundhedsvæsenets årlige nettoomkostninger på grund af rygning er beregnet at være 3,4 milliarder kroner. Hertil kommer indirekte omkostninger i form af tabt arbejdskraft som følge af sygefravær, førtidspensionering og tidlig død, som beløber sig til omkring 16 milliarder kroner på årsbasis (2, 3). 18 % af den danske befolkning angiver i den seneste undersøgelse af danskernes rygevaner fra Sundhedsstyrelsen fra 2011, at de ryger dagligt, og undersøgelser af danskernes rygevaner viser et fald i antallet af rygere over de sidste 25-30 år 2 (4). Et rygestop har foruden en gavnlig indflydelse på helbredet også en livsforlængende effekt. Af helbredsfordele ved rygestop kan fx nævnes forbedret lungefunktion og reduceret risiko for kræftsygdom. Der er derfor et stort potentiale for henholdsvis forebyggelse af sygdom og tidlig død samt sundhedsøkonomiske besparelser ved at gennemføre tiltag, der kan hjælpe rygere til at ophøre med at ryge (5). 1.1 Baggrund Baggrunden for nærværende projekt er den opgaveflytning af rygeafvænningstilbud, som fandt sted i forbindelse med Sundhedslovens ikrafttræden og strukturreformen i 2007. Den ændrede arbejdsdeling mellem primær og sekundær sundhedssektor i forhold til opgaver inden for rehabilitering og forebyggelse medførte, at Odense Universitetshospital (OUH) lukkede deres rygeafvænningstilbud og Odense Kommune og almen praksis overtog opgaven. Rygeafvænningstilbuddet på OUH var organiseret som et tilbud til alle indlagte patienter, der ønskede at ophøre med at ryge eller reducere deres tobaksforbrug. Tilbuddet omfattede en sammensat, individuel 1 Med storrygere forstås personer, der ryger mere end 15 cigaretter dagligt (1). 2 De seneste tal fra Sundhedsstyrelsen fra 2011 viser, at tendensen med fald i rygning fortsætter: http://www.sst.dk/sundhed%20og%20forebyggelse/tobak/tal_og_undersoegelser/danskernes_rygevaner/udvikling2 011.aspx (Besøgt 21.05.12). 1

intervention bestående af behandling med nikotinpræparater i kombination med en eller flere motiverende samtale(r), der specifikt rettede sig mod den enkeltes forbrug, behov og grad af motivation. De motiverende samtaler var organiseret i et rygestopambulatorium med daglig åbningstid i 3 timer, hvor såvel patienter som personale kunne henvende sig uden forudgående tidsbestilling. Rygestopambulatoriet havde desuden tilbud til gravide og arbejdede ydermere med undervisning af de kliniske afdelinger i gennemførelse af motiverende samtaler 3. Der blev i 2005 udfærdiget en mini-mtv med det formål at sikre tilbuddenes fortsatte beståen på OUH efter 1. januar 2006, hvor projektperioden for rygestopambulatoriet udløb. Resultaterne herfra viste, at andelen af patienter, som har deltaget heri, og som er røgfri efter 6 og 12 måneder var henholdsvis 43 % og 40 %(6). Samme år blev en rapport omkring rygning og tobaksforebyggelse på OUH udarbejdet, og her tilkendegav det kliniske personale et udbredt ønske om forankring af rygeafvænningstilbuddene til patienter fremadrettet. Således vurderede henholdsvis 95 % af lægerne og 89 % af sygeplejerskerne på OUH, at rygeafvænningstilbud i høj eller nogen grad var et relevant tilbud til patienter fremover (7). På trods af resultaterne af disse lokale undersøgelser blev tilbuddene på OUH lukket som følge af den nye ændrede opgavefordeling mellem primær og sekundær sundhedssektor i 2007 og opgaven overgik til Odense Kommune og almen praksis. I Odense Kommune skelnes mellem borgerrettede og patientrettede rygeafvænningstilbud. De borgerrettede tilbud er tilgængelige for samtlige borgere og er organiseret som henholdsvis gruppebaserede kurser og individuelle forløb, begge i regi af apotekerne. De gruppebaserede kurser er baseret på STOP-modellen (Struktur, Teknologi, Opgaver, Personer) og indbefatter ca. syv seancer med blandt andet motiverende samtale, støtteforløb og en introduktion til de forskellige rygeafvænningsmetoder, herunder også farmakologisk behandling. De individuelle rygeafvænningsforløb indebærer i høj grad det samme, dog i en mere intensiv form, og kan tilbydes borgere, der skønnes at drage mere fordel heraf. Kommunens patientrettede tilbud udbydes som patientskoler forbeholdt patienter med diabetes, KOL og hjertesygdom, og kræver henvisning fra den praktiserende læge. De er organiseret som en samlet pakke bestående af flere moduler, herunder kost, motion og rygestop. Patientskolerne er specifikt målrettet patienternes sygdomme og modulet omkring rygeafvænning er ligeledes baseret på STOPmodellen og varetages af kommunens egne rygestopinstruktører. Foruden de borgerrettede og patientrettede rygeafvænningstilbud udbydes i Odense Kommune desuden særlige kurser for 3 Personlig kommunikation med forebyggelseskonsulent EM Lønvig, OUH, 01.10.10. 2

småbørnsfamilier, socialt udsatte og sindslidende, kommunens egne medarbejdere, ungdomsuddannelser, folkeskoler samt virksomheder i kommunen 4. Odense Kommune er i gang med at ændre organiseringen af indsatserne på rygeafvænningsområdet blandt andet fordi de oplever besvær med at rekruttere borgere til de gruppebaserede tilbud. Derfor vil de fremover i højere grad målrette tilbuddene, fx til patienter med kronisk sygdom, da det er deres opfattelse, at der i denne gruppe typisk er mange tunge rygere, der er svære at nå (Fodnote 4). Strukturreformen og de ændringer denne medførte i opgavefordelingen mellem primær og sekundær sundhedssektor har bevirket, at ikke alene OUH, men størstedelen af sygehusene i Danmark har lukket deres rygeafvænningstilbud ned. Denne ændring i aktivitetsniveau fremgår tydeligt af data fra Rygestopbasen, hvor der siden 2007 er sket et voldsomt fald i antallet af afholdte rygeafvænningstilbud på sygehusene (jf. Figur 1). Figur 1: Antal afholdte rygeafvænningsinterventioner i perioden 2006-2009 fordelt på setting/udbyder (8). Mens antallet af rygeafvænningsinterventioner udbudt på apoteker og i kommunerne i tidsperioden er steget, er der sket et voldsomt fald i antallet af kurser på sygehusene. Ifølge Rygestopbasens årsrapport fra 2009 ser det ud til, at den gruppe af rygere, som sygehusene tidligere har taget hånd om, i dag er faldet helt ud af tilbuddene (jf. Figur 2 ), hvilket ifølge årsrapporten er uhensigtsmæssigt, idet rygeafvænningsindsatser især for denne gruppe er vigtig (8). 4 Personlig kommunikation med konsulent Peter Holm Vilstrup, Odense Kommune, 24.01.11. 3

Figur 2: Antal udbudte rygeafvænningsinterventioner i perioden 2006-2009 fordelt på målgruppe (8). Antallet af udbudte rygeafvænningsinterventioner udbudt til almindelige borgere/ansatte er således steget i perioden, mens antallet af udbudte tilbud til patienter og gravide, som traditionelt set har været udbudt i sygehusregi, er faldet. Mønstret er det samme, når der ses på antallet af deltagere (8). 1.2 Problemstilling og formål Med Sundhedsloven er den patientrettede forebyggelse 5 defineret som en fælles opgave mellem kommuner og regioner, og den nærmere opgave- og ansvarsfordeling fastlægges gennem lovpligtige sundhedsaftaler. Således har regionerne ansvaret for den del af den patientrettede forebyggelse, som foregår i tilknytning til patientbehandlingen i sygehusvæsenet og almen praksis, mens kommunerne har ansvaret for den del, som ikke foregår i forbindelse med patientbehandlingen (9). Formålet med rygeafvænningsindsatser kan med udgangspunkt i beskrivelserne i sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme i Region Syddanmark lidt firkantet inddeles i følgende niveauer: 1. Opsporing og screening 2. Information og motivering 3. Intervention I dag er arbejdet med patientrettet forebyggelse, herunder livsstilsinterventioner såsom rygeafvænning, groft sagt tilrettelagt således, at opsporing og screening (niveau 1) samt information og motivering (niveau 2) er et fælles ansvar på tværs af region og kommuner, mens ansvaret for direkte intervention (niveau 3) primært er placeret i kommunen (se fx Bilag til grundaftale om forebyggelse og sundhedsfremme med 5 Med patientrettet forebyggelse forstås en indsats, som har til formål at forebygge, at en sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. Målgruppen for den patientrettede forebyggelse er begrænset til personer med en lægediagnosticeret sygdom (9). 4

eksemplificering af arbejdsdelingen på hjerteområdet 6 ;(10)). En væsentlig del af den patientrettede forebyggelse vil dog foregå som patientuddannelse, og her er sygehusene ifølge Sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme ansvarlige for den specialiserede sygdomsspecifikke patientuddannelse (intervention) som en integreret del af den sygdomsspecifikke behandling (9). Det står således ikke klart defineret i Sundhedsloven, præcist hvornår den patientrettede forebyggelse bliver specialiseret og dermed overgår fra at være en kommunal opgave til at blive en opgave for sygehuset og således heller ikke, hvornår rygeafvænning bliver en del af den primære behandling og dermed en sygehusopgave, fx for patienter med KOL. Som beskrevet ovenfor er rygeafvænningsindsatsen i dag typisk organiseret således, at såvel sygehuse som kommuner opsporer, informerer og motiverer patienter, der ryger, mens direkte intervention primært er en kommunal opgave. Spørgsmålet er, om særligt patienter med kronisk sygdom (i højere grad end er tilfældet i dag på OUH) som supplement til en kommunal indsats, bør tilbydes særskilte rygeafvænningsinterventioner i forbindelse med et behandlingsforløb på sygehuset, hvor motivationen for rygeophør sandsynligvis er højere (jf. afsnit 3.1), sammenlignet med før eller efter et sådan behandlingsforløb? Udvalg for Patientrettet Forebyggelse Samordningsforum Fyn (UPF-SOF Fyn) er et formaliseret samarbejdsforum mellem de fynske kommuner, almen praksis og OUH som led i sundhedsaftalepraksis. I forbindelse med indgåelse af 2. generation af sundhedsaftaler i 2011 lægges der op til et tværsektorielt samarbejde omkring beskrivelse af veldokumenterede og effektive rygeafvænningstilbud for såvel borgere som patienter, for hermed at afdække den mest hensigtsmæssige organisering af rygeafvænningsindsatser (Fodnote 3). Ovenstående er udgangspunktet for nærværende projekt, som har til formål at afdække den foreliggende evidens omkring hensigtsmæssig organisering af rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Forskellige modeller for organisering af rygeafvænningstilbud herunder særligt timingen af indsatsen og den setting/lokalitet, hvori indsatsen udbydes og gennemføres er forsøgt illustreret i nedenstående figur 3. 6 Her beskrives den konkrete arbejdsdeling mellem sygehus, kommune og almen praksis i forhold til elementerne i et samlet hjerterehabiliteringsforløb. Sygehuset har ansvar for indledende information og motivation samt afdækning af motivation for rygestop og instruktion ved særlige behov, mens kommuner og almen praksis har ansvar for instruktion, rygestopkursus og opfølgning (10). 5

Population Organisering Intervention Timing Setting Type Form Under behandlingsforløb Sygehus Model 1 Farmakologisk behandling Nicotine Replacement Therapy (NRT) Psykofarmaka Kronikere Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) Diabetes type 2 Hjertesvigt Kommune/apotek Model 2 Sygehus Model 3 Psykosocial behandling Rådgivning/samtale Undervisning Selvhjælpsmateriale Gruppebaseret Individuel Kombination Før/efter behandlingsforløb Kommune/apotek Model 4 Alternativ behandling Hypnose Akupunktur/akupressur Laserterapi Elektrostimulation Figur 3: Illustration af forskellige modeller for organisering af rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom. 6

De fire mulige modeller for organisering i forhold til timing af og setting for rygeafvænningsindsatsen kan beskrives således: - Model 1: Tilbud om rygeafvænning gives under behandlingsforløb på sygehuset (timing) og udbydes også her (setting). - Model 2: Tilbud om rygeafvænning gives under behandlingsforløb på sygehuset (timing), men udbydes i kommunen (setting). - Model 3: Tilbud om rygeafvænning gives ikke i forbindelse med behandlingsforløb på sygehuset (timing), men udbydes på sygehuset (setting). - Model 4: Tilbud om rygeafvænning gives ikke i forbindelse med behandlingsforløb på sygehuset (timing) og udbydes heller ikke her, men i kommunalt regi (setting). Den nuværende organisering af rygeafvænningsindsatsen på tværs af Odense Kommune og OUH modsvarer henholdsvis model 2 og model 4, idet patienter uanset om de er i gang med et behandlingsforløb på sygehuset eller ej alene tilbydes rygeafvænningsinterventioner i kommunalt regi. Det primære formål med nærværende projekt er at afdække den foreliggende viden omkring den mest hensigtsmæssige organisering af rygeafvænningstilbud herunder forudsætningerne for og konsekvenserne af at ændre organiseringen fra model 2 til model 1 ovenfor, således at patienter med kronisk sygdom (som supplement til den kommunale indsats) tilbydes særskilte rygeafvænningsinterventioner i forbindelse med anden behandling på sygehuset sammenlignet med i kommunen udelukkende før/efter en sådan behandlingsindsats. Dette er forsøgt illustreret ved den røde pil i ovenstående figur 3. Resultaterne af nærværende rapport forventes at kunne fungere som beslutningsstøtteredskab ved beslutningen om, hvor og hvornår patienter med kronisk sygdom mest hensigtsmæssigt får tilbud om rygeafvænning. 1.3 Afgrænsning Sundhedsstyrelsen har i 2009 udgivet en MTV om rygeafvænning i almen praksis (1). Det vurderes, at der således ikke er grund til at gennemgå denne problemstilling på ny, hvorfor almen praksis ikke er inkluderet som selvstændig part. Det skal dog bemærkes, at patienter, som ikke modtager behandling på sygehuset, kan søge hjælp til rygeafvænning hos egen læge, som spiller en afgørende rolle i forhold til (tidlig) identifikation, vurdering og behandling af rygere. Omkring 70 % af alle rygere ser egen læge mindst én gang om året, og lægen har ofte et tillidsforhold til patienten og en særlig viden om deres helbred, hvorfor lægen her har en oplagt mulighed for at intervenere over for patienters rygning (2, 11-15). 7

Den resterende afgrænsning i nærværende projekt foretages ved opstilling af inklusions- og eksklusionskriterier i forbindelse med litteratursøgning og -sortering. 2. Metode Problemstillingen i nærværende projekt evalueres i MTV-perspektiv. Medicinsk Teknologivurdering (MTV) defineres som en tværfaglig, alsidig og systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi, herunder blandt andet forebyggende og rehabiliterende interventioner. Analyse og vurdering foretages på flere områder, hvor teknologien tænkes at have konsekvenser, herunder teknologi, organisation, patient og økonomi (16). 2.1 MTV-spørgsmål Det primære arbejdsspørgsmål er følgende: 2.1.1 Teknologi Hvad er forudsætningerne for og konsekvenserne af at gennemføre rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom i forbindelse med behandling på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats? Teknologien vil i dette tilfælde udgøres af selve organiseringen af rygeafvænningstilbud, herunder timingen af og setting/lokalitet for indsatsen, og effekten vil blive vurderet i relation til det primære outcome rygeophør efter mindst seks måneder. Hvad er den kliniske effekt i form af rygeophør efter mindst seks måneder af at gennemføre rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom i forbindelse med behandling på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats? Vurderingen vil ikke omfatte analyse af effekten af enkeltstående interventioner indenfor samme type (fx sammenligning af to slags nikotinpræparater). 2.1.2 Organisation Fra et organisatorisk perspektiv vil det blive vurderet, hvordan rygeafvænningstilbud i forbindelse med henholdsvis behandling på sygehuset samt i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats bør organiseres, herunder hvilke typer af interventioner sådanne tilbud skal indeholde og hvordan disse mest hensigtsmæssigt kombineres. 8

2.1.3 Patient Hvad er de organisatoriske forudsætninger for og konsekvenser af at gennemføre rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom i forbindelse med behandling på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats? Hvilken form for og/eller type af interventioner bør rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom indeholde og hvordan bør disse kombineres i et tilbud i forbindelse med en behandlingsindsats på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats? Hvad er personalets syn på og oplevelse af de forskellige typer af og/eller former for rygeafvænningstilbud leveret i forbindelse med en behandlingsindsats på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats? Fra et patientorienteret perspektiv vil det belyses, hvordan patienterne opfatter de forskellige rygeafvænningstilbud i form af compliance og tilfredshed. Hvad er patienternes syn på og oplevelse af at gennemføre rygeafvænningstilbud i forbindelse med henholdsvis behandling på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats? Patientgruppen afgrænses til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), type 2 diabetes og/eller hjertesvigt. 2.1.4 Økonomi Den økonomiske analyse vil være en mindre omkostningseffektivitetsanalyse med perspektiv fra Odense Kommune og OUH. Analysen vil indeholde en redegørelse for, hvilke omkostninger og gevinster, der er forbundet med at tilbyde og gennemføre de forskellige typer af og former for rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom i forbindelse med behandling på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats. Hvad er omkostningseffektiviteten forbundet med at gennemføre rygeafvænningstilbud til kronisk syge patienter i forbindelse med behandling på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats? 2.2 Litteratursøgning og søgestrategier Den overordnede metode benyttet i projektet er et systematisk litteraturstudie. I forbindelse med review af nærværende rapport blev de valgte inklusions- og eksklusionskriterier i den oprindelige søgestrategi (Søgestrategi 1) diskuteret, og det blev efterfølgende besluttet at supplere med 9

yderligere en søgning med udgangspunkt i en anden strategi (Søgestrategi 2). Karakteristika ved de to søgestrategier, herunder hvor og hvordan litteraturen er udvalgt, opridses i nedenstående tabel 1. SØGESTRATEGI 1 SØGESTRATEGI 2 Databaser PubMed Cochrane Library CINAHL PsychINFO Sundhedsstyrelsens MTV-database Population Patienter med mindst en af følgende: KOL Type-2-diabetes Hjertesvigt Søgeord Intervention: Rygeafvænning: Smoking cessation, Rygestop, Rygeafvænning Smoking cessation program, Smoking cessation intervention Tobacco use cessation Patientgrupper: Diabetes Mellitus, Diabetes Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD Heart failure, Congestive heart failure Søgeperiode 2000 min. 2010 2000 (april/maj) 2011 Sprog Dansk, Engelsk Dansk, Engelsk Studiedesign Systematiske reviews Alle Metaanalyser Tabel 1: Oversigt over karakteristika ved de to anvendte søgestrategier. PubMed Cochrane Library CINAHL PsychINFO Sundhedsstyrelsens MTV-database Patienter med mindst en af følgende: KOL Type-2-diabetes Hjertesvigt Intervention: Rygeafvænning: Smoking cessation, Rygestop, Rygeafvænning Smoking cessation program, Smoking cessation intervention Tobacco use cessation Organisering: Organisering, Organization, Organisation, Timing, Setting Patientgrupper: Diabetes Mellitus, Diabetes Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD Heart failure, Congestive heart failure Det er ikke muligt at anvende helt den samme søgestrategi i alle databaserne, da de anvender forskellige indekserede emneord (søgeord). Derfor er der først foretaget fritekstsøgninger med henblik på identificering af relevante indekserede emneord for den enkelte database. Der har i de enkelte søgninger ikke været krav om, at de valgte søgeord skulle indgå i fx titel eller abstract. De valgte søgeord omhandler alene selve interventionen (organisering af rygeafvænningsinterventioner) og patientgrupperne, og der er således ikke søgt på forskellige relevante outcome. For specifikke indekserede emneord anvendt i de enkelte databaser henvises til bilag 1 med komplet søgehistorik, og for yderligere uddybning og illustration af de to søgestrategier henvises til bilag 2. 10

2.2.1 Resultat af litteratursøgning Nedenstående tabel 2 viser de samlede resultater af litteratursøgningsprocesserne fordelt på henholdsvis database og søgestrategi. Database Antal hits Søgestrategi 1 Søgestrategi 2 I alt PubMed 509 339 848 Cochrane Library 118 200 318 CINAHL 262 9 271 PsychINFO 38 423 461 Sundhedsstyrelsens MTV-database 2 2 4 I alt 929 973 1.902 Tabel 2: Oversigt over resultaterne af litteratursøgningsprocesserne fordelt på database og søgestrategi. Nedenfor skitseres de forskellige faser i processen med vurdering og sortering af den identificerede litteratur. 2.3 Vurdering og sortering af litteratur En eksplicit strategi for vurdering og sortering af den identificerede litteratur er afgørende, så det sikres, at kun referencer af relevans for nærværende problemstilling inkluderes i vurderingen. Der blev i alt identificeret 1.902 referencer og nedenfor beskrives, hvorledes disse referencer er behandlet, og på hvilket grundlag, de inkluderede referencer i denne rapport er fremkommet. 2.3.1 Processen med og resultatet af litteratursøgning og -sortering I figur 4 ses en oversigt over faserne i litteratursøgnings- og sorteringsprocessen. Som det fremgår af figuren, har der været flere sorteringsfaser og en fase, hvor litteraturen er evidensvurderet. 11

Fase 0: Afklaring og test af søgetermer Smoking cessation; Smoking cessation program; Smoking cessation intervention; Tobacco use cessation; Diabetes Mellitus; Diabetes; Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; COPD; Heart Failure, Congestive; Heart Failure SØGESTRATEGI 1 SØGESTRATEGI 2 ANBEFALET LITT. Fase 1: Søgning 929 973 Fase 2: Frasortering af dubletter* 910 962 Fase 3: Første sortering (Titel og abstracts) 103 (Design) 33 (Relevans) Fase 4: Anden sortering (Fuldtekst) 3 0 Fase 5: Evidensvurdering 3 0 2 I alt 5 Fase 6: Fordeling på MTV-elementer Teknologi 4 Patient 0 Organisation 0 Økonomi 1 Figur 4: Resultater af processen med litteratursøgning og -sortering. *) Frasortering af dubletter er ved fase 2 udelukkende foretaget i Reference Manager, som er følsom overfor forskelle i bl.a. forkortelser og brugen af store/små bogstaver. Alle dubletter vil således typisk ikke komme med i første omgang, men dubletter identificeret manuelt i efterfølgende faser ekskluderes tilsvarende. Fase 0: Afklaring og test af søgetermer Første fase af litteratursøgningsprocessen bestod i at identificere specifikke søgeord og kombinationer heraf. Ved søgestrategi 1 indledtes med en forholdsvis bred søgning, idet søgning på interventionen alene afgrænsedes til søgeord indenfor rygeafvænning (jf. Bilag 2). Yderligere afgrænsning af søgestrategi 1, herunder afgrænsning på studiedesign, blev først foretaget ved den første sortering (fase 3). 12

Ved søgestrategi 2 anvendtes i udgangspunktet en mere snæver tilgang, idet søgning på interventionen afgrænsedes til søgeord indenfor både rygeafvænning og organisering (jf. Bilag 2). Fase 1 og 2: Systematisk litteratursøgning og frasortering af dubletter Ud fra de specifikke søgeord og forskellige kombinationer heraf blev der foretaget to afgrænsede søgninger (jf. Bilag 1 for søgehistorik). Den fundne litteratur blev efterfølgende importeret til en Reference Manager database. Søgning på nogenlunde enslydende søgeord i forskellige databaser kan resultere i, at referencer figurerer flere gange i Reference Manager databasen, hvorfor dubletter efterfølgende blev frasorteret. Fase 3: Første sortering Efter frasortering af dubletter blev den første sortering af referencer, identificeret ved søgestrategi 1, foretaget udelukkende med udgangspunkt i kriteriet om studiedesign. Således blev kun systematiske reviews og metaanalyser inkluderet efter den første grove sortering udført primært på baggrund af læsning af titel og hvis muligt/nødvendigt også abstract. Den første sortering af referencer, identificeret ved søgestrategi 2, blev derimod foretaget med udgangspunkt i relevansen for nærværende problemstilling, idet der alene blev inkluderet referencer, som i titel og/eller abstract refererer til organiseringen af rygeafvænningstilbud. Der var således ved søgestrategi 2 ingen krav om specifikke studiedesigns. Fase 4: Anden sortering Referencerne inkluderet efter den første grove sortering blev efterfølgende gennemgået i fuldtekstversioner igen med det formål at ekskludere dem af minimal relevans for nærværende problemstilling og/eller som ikke opfylder de ovenfor nævnte inklusions- og eksklusionskriterier. Af de i alt 136 inkluderede referencer blev 133 ved denne anden sortering ekskluderet, hovedsageligt fordi deres primære fokus var på indholdet i og effekten af de enkelte rygestopinterventioner snarere end organiseringen heraf. Fase 5: Evidensvurdering Efterfølgende er de 3 inkluderede studier fra de systematiske litteratursøgninger sammen med yderligere 2 undersøgelser, som blev anbefalet af ressourcepersoner på rygeafvænningsområdet, blevet evidensvurderet. Hertil anvendes Sundhedsstyrelsens evidenshierarki (jf. Bilag 3) med angivelse af evidensniveau og -styrke på grundlag af publikationstyper. 13

Fase 6: Fordeling på MTV-elementer I sjette fase er referencerne, identificeret ved de to systematiske litteratursøgninger, lagt sammen med relevant anbefalet litteratur, og således er i alt 5 referencer medtaget som evidensgrundlag i den endelige rapport. Disse er efterfølgende sorteret ud på de 4 MTV-elementer ud fra relevans for de fokuserede MTVspørgsmål. 3. Resultater Som ovenstående figur 4 illustrerer, er evidensen for hensigtsmæssig organisering af rygeafvænningstilbud på tværs af primær og sekundær sundhedssektor særdeles sparsom. Et sådan fokus i litteraturen er tilsyneladende sjældent forekommende, og som Sundhedsstyrelsen også bemærker det, har fokus i højere grad været rettet mod effekten af de enkelte metoder til rygeafvænning (5). Eksklusionen af referencer er således primært foretaget fordi fokus har været et andet ofte sammenligning af forskellige typer af, former for eller intensiteter af rygeafvænningsinterventioner og således ikke en direkte sammenligning af effekten af sammenlignelige rygeafvænningsindsatser modtaget i forbindelse med behandling på sygehuset og i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats. En del af den primære litteratur identificeret ved de systematiske litteratursøgninger berører ganske kort (ofte på et meget lavt evidensniveau) organiseringen af rygeafvænningstilbud typisk i form af henvisning til begreberne teachable moment og/eller window of opportunity i et indledende afsnit men har ellers ofte et andet fokus. Disse indgår ikke som en del af evidensgrundlaget for den endelige rapport (og evidensvurderes således ikke), men inkluderes udelukkende som en del af baggrunden i nedenstående afsnit. I alt inkluderes 5 referencer som evidensgrundlag i rapporten (jf. Bilag 4). Foranlediget af den manglende viden omkring hensigtsmæssig organisering af rygeafvænningstilbud er der desuden taget kontakt til følgende danske ressourcepersoner inden for rygeafvænningsområdet med henblik på identificering af yderligere relevant litteratur: Charlotta H. Pisinger, Forskningsoverlæge, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden Birgitte Buhl Nielsen, Rygestoprådgiver/Planlægningsmedarbejder, Økonomi- og Planlægning, Kolding Sygehus Niels Them Kjær, Projektchef for Rygestopgruppen, Kræftens Bekæmpelse Inge Haunstrup Clemmensen, Overlæge, Kræftens Bekæmpelse Jørgen Falk, Chefkonsulent, Center for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen 14

Disse kontakter bekræftede, at evidensen omkring hensigtsmæssig organisering af rygeafvænningstilbud på tværs af primær og sekundær sundhedssektor er særdeles sparsom, og supplerede ellers litteratursøgningen med nationale rapporter og anden grå litteratur primært af relevans for et baggrundsafsnit. Niels Them Kjær anbefalede dog to danske evalueringer af rygestopinterventioner leveret i apoteksregi, kommunalt regi og sygehusregi, som ikke blev identificeret gennem de systematiske litteratursøgninger, og disse er ligeledes inkluderet som en del af evidensgrundlaget for denne rapport. Desuden er også resultater fra den nationale rygestopbase (www.rygestopbasen.dk), hvor landets rygestopenheder kan indberette data for deres aktiviteter og opfølgning heraf, inkluderet. Her findes blandt andet information om succesrater for de enkelte enheder forstået som andelen af deltagere, der har gennemført kurset og som fortsat er røgfrie efter 6 måneder (indikator 4). 3.1 Teknologi MTV-spørgsmålet, der ligger til grund for teknologiafsnittet er: Hvad er den kliniske effekt i form af rygeophør efter mindst seks måneder af at gennemføre rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom i forbindelse med behandling på sygehuset sammenlignet med udelukkende i kommunen før/efter en sådan behandlingsindsats? Der findes generelt god evidens for, at rygeafvænningsinterventioner uanset setting er både klinisk effektivt og særdeles omkostningseffektivt i forhold til andre forebyggelsestiltag og behandlinger i sundhedsvæsenet. Selv kort rådgivning især leveret af en læge har en signifikant effekt på den langsigtede rygestoprate, hvorfor alle rygere, uanset motivation, bør rådgives til at holde op med at ryge (2). Anderledes ser det imidlertid ud, hvis der mere specifikt ses på evidensen omkring hensigtsmæssig organisering af rygeafvænningstilbud på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Her er evidensen, som nævnt, særdeles sparsom, hvilket også bemærkes i to systematiske reviews identificeret gennem litteratursøgningen. Det ene fra 2009 omhandler uddannelse af patienter med hjertesvigt i egenomsorg (inkl. rygeafvænningsvejledning), hvor det konstateres, at sådanne interventioner kan tilbydes såvel før, under og efter en indlæggelse, og at der på nuværende tidspunkt ikke findes tilstrækkelig evidens, der kan anvendes som beslutningsgrundlag ved en beslutning om timing af en sådan indsats (17). Det andet review fra 2007 omhandler lungefunktionsmåling (spirometri) som motivationsskabende værktøj til forbedring af rygestopraten. Effekten af lungefunktionsmåling i kombination med rådgivning i forhold til rygeophør efter mindst seks måneder var ikke signifikant sammenlignet med effekten af rådgivning alene eller ingen intervention (6.5% vs. 5.5 %; 95 % CI 2.6-8.4 %), men det bemærkes til sidst, at det ikke vides, blandt andet 15

hvorvidt forskellige settings for eller udbydere af lungefunktionsmålinger vil kunne påvirke resultaterne heraf (18). Et andet systematisk review fra Cochrane har haft til formål blandt andet at bestemme, hvorvidt den setting, hvori rygere rekrutteres og behandles med nikotinsubstitution (NRT), vil kunne påvirke effekten heraf i form af rygeophør efter mindst seks måneder (jf. Bilag 4). For forskellige typer af NRT (fx nikotintyggegummi og nikotinplaster) sammenlignes effekten med henholdsvis placebo eller non-nrt kontrolgrupper, og resultaterne viser, at brugen af NRT øger sandsynligheden for et succesfuldt rygestop med 50-70 % (Relativ Risiko (RR) 1.68; 95 % CI 1.50-1.66). I en delanalyse undersøges det inden for hver af NRT-typerne, om den relative effekt varierer i forhold til den kliniske setting, hvori behandling med NRT finder sted, og resultaterne viser, at effekten for alle typer er stort set uafhængig af den setting, hvori NRT tilbydes (jf. Tabel 3), (19). Setting Community volunteer 1.40 (1.28-1.53) NRT-type Tyggegummi Plaster Inhalator Tablet/pille 1.72 (1.56-1.90) Medical setting 1.98 (1.40-2.79) OTC setting 1.79 (0.98-3.27) 2.00 (1.63-2.45) Smoking Clinic 1.58 (1.30-1.91) - 1.96 (1.30-2.95) - Primary Care 1.58 (1.35-1.85) 1.44 (1.17-1.77) - - Hospital 1.11 (0.86-1.43) 1.62 (1.16-2.26) - - Antenatal Clinic - 1.07 (0.59-1.94) - - Total 1.43 (1.33-1.53) 1.66 (1.53-1.81) 1.90 (1.36-2.67) 2.00 (1.63-2.45) Tabel 3: Oversigt over effekten af NRT (rygeophør efter mindst 6 mdr., RR (95 % CI)) fordelt på NRT-type og setting (19). Dog viste tre undersøgelser af nikotintyggegummi, hvor deltagerne rekrutteres og behandles i hospitalsregi en lavere og ikke-signifikant effekt (RR 1.11, 95 % CI 0.86-1.43) sammenlignet med andre settings (dog er 95 % CI stadig overlappende på tværs af settings), mens der for nikotinplastre sås nogenlunde tilsvarende effekt på tværs af settings. Tre undersøgelser af nikotinplastre undersøgte effekten af at tilbyde NRT som håndkøbsmedicin med minimal vejledning og støtte fra sundhedspersonale, og her sås en effekt tilsvarende den i andre settings (RR 1.98; 95 % CI 1.40-2.79), (19). Der er i ovenstående delanalyse af betydningen af NRT-type og setting for effekten af NRT ikke taget højde for intensiteten af yderligere støtte, som er modtaget i kombination med NRT, og typisk modtog deltagere 16

rekrutteret og behandlet i den primære sundhedssektor (primary care setting) støtte og vejledning af lavere intensitet end nogle af de andre settings (fx specialiserede rygestopklinikker), (19). Hughes et al. (20) inkluderer som en delanalyse i deres systematiske review omhandlende effekten af antidepressiv medicin som middel til rygeafvænning den setting, hvorfra deltagerne blev rekrutteret til de inkluderede studier (henholdsvis community volunteers og patients in health care settings or with specific diagnoses ). Mens effekten var mindre for community volunteers (RR 1.66; 95 % CI 1.47-1.87) sammenlignet med patients in health care settings or with specific diagnoses var konfidensintervallerne imidlertid overlappende og der fandtes således ingen signifikant forskel i effekt på tværs af de to rekrutterings-settings (jf. Bilag 4). Mens ovenstående primært har dokumenteret henholdsvis den manglende evidens for hensigtsmæssig organisering af rygeafvænningstilbud og fraværet af en statistisk signifikant forskel mellem nogenlunde tilsvarende interventioner i forskellige settings, er sagen en anden med det systematiske review fra 2008 af Rice et al. (21). Formålet hermed er at undersøge effekten af rygeafvænningsinterventioner leveret af sygeplejersker, herunder om den setting, hvori de leveres, har en betydning for effekten. Resultaterne viser, at interventioner (primært rådgivning og støtte) leveret af sygeplejersker har en moderat, men positiv effekt i forhold til rygestop efter seks måneder sammenlignet med sædvanlig behandling eller andre typer og intensiteter af rygestopinterventioner (RR 1.28; 95 % CI 1.18-1.38). I en delanalyse undersøges effekten fordelt på henholdsvis setting (under indlæggelse eller ej) og diagnose (hjertekarsygdom eller ej), og resultaterne heraf fremgår af nedenstående tabel (jf. Tabel 4). Under indlæggelse? (setting) Hjertekarsygdom? (diagnose) Ja Nej Ja 1.29 (1.14-1.45) 1.04 (0.89-1.22) Nej 0.35 (0.13-0.55) 1.84 (1.49-2.28) Tabel 4: Oversigt over effekten af rygeafvænningsinterventioner leveret af sygeplejersker i forhold til rygestop efter 6 måneder (RR; 95 % CI), (21). Resultaterne viser således, at for patienter med hjertekarsygdom er rygeafvænningsinterventioner leveret af sygeplejersker under indlæggelse mere effektiv end når de ikke leveres under indlæggelse. For patienter uden hjertekarsygdom er rygeafvænningsinterventioner leveret af sygeplejersker under indlæggelse omvendt mindre effektive end når de ikke leveres under indlæggelse. I reviewet beskrives desuden, at sygeplejersker i forbindelse med hospitaliseringen af patienter kan have et såkaldt window of opportunity for at intervenere overfor patienternes rygning (21). 17

Problematisk er det imidlertid, at der i dette review ikke tages højde for intensiteten af de leverede interventioner, idet det beskrives, at størstedelen af de mere lavintensive interventioner blev leveret i den primære sundhedssektor eller i forbindelse med ambulant behandling, selvom begge diagnose-grupper (hjertekarsygdom eller ej) inkluderede studier af både højere og lavere intensitet. Det vides således ikke med sikkerhed, om forskellen i effekt reelt skyldes den specifikke setting, hvori interventionerne tilbydes (under indlæggelse eller ej) eller intensiteten af de leverede interventioner (21). Netop forekomsten af et sådan window of opportunity kommenteres i flere af de identificerede kilder, herunder to rapporter fra Kræftens Bekæmpelse omhandlende tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter (22, 23). Her benævnes det blot the teachable moment og defineres som et tidspunkt, hvor patienten er åben for forandring og oplever det som en overlevelsesmæssig nødvendighed at vriste sig fri af afhængigheden (22, s. 21). Dette hensigtsmæssige tidspunkt for en rygeafvænningsintervention kan ifølge litteraturen opstå i forbindelse med fx diagnosticering af en livstruende eller kronisk sygdom (22, 23, 24, 25), ved forværring i eksisterende sygdom, fx KOL (26), og i forbindelse med hjertesvigt (27, 28) alle omstændigheder, som (ofte) vil kræve involvering af det specialiserede niveau. Der er således tale om situationer, hvor patienterne er særligt modtagelige overfor assistance til rygeafvænning, og undersøgelser har vist, at en del patienter ophører med at ryge i forbindelse med undersøgelse og behandling på sygehus også selvom sygehuset ikke gør noget særligt for det (27, 29). Kombinationen af akut, livstruende sygdom (fx blodprop i hjertet) og de røgfrie rammer under indlæggelsen er ifølge Sundhedsstyrelsen stærkt motiverende for et rygestop (2). Rygestoprådgiver fra Kolding Sygehus Birgitte Buhl Nielsen bekræfter, at patienter, der enten indlægges med alvorlige diagnoser eller oplever tilbagefald i deres sygdom, er langt mere motiverede og parate til en adfærdsændring, og hun understreger, at tilstedeværelsen af et rygeafvænningstilbud her og nu i forbindelse med indlæggelsen øger deres motivation yderligere 7. En gennemgang af indikator 4 8 i den nationale rygestopbase (www.rygestopbasen.dk) viser, at den gennemsnitlige andel af deltagere, der har gennemført et rygestop og som fortsat er røgfrie efter seks måneder er henholdsvis 39 % for kommuner og sundhedscentre, 41 % for sygehuse og 42 % for apoteker (vægtet gennemsnit). Inkluderet i denne opgørelse er kun resultater for de rygestopenheder, hvis data pr. 2. marts 2011 var tilgængelige og som på daværende tidspunkt opfyldte inklusionskriterierne for denne 7 Personlig kommunikation med rygestoprådgiver BB Nielsen, Kolding Sygehus, 04.05.11. 8 Indikator 4 er en opgørelse over den andel af deltagere, der har gennemført et rygestopkursus, som fortsat er røgfrie efter seks måneder. Inklusionskriterier: Rygestopenheden skal have fulgt op på mindst 50 % af de deltagere, der har gennemført deres rygestopforløb og har sagt ja til, at de vil kontaktes igen. Desuden skal der være fulgt op på mindst 20 deltagere (8). 18

indikator 9. Resultaterne for indikator 4 fordelt på de enkelte rygestopenheder fremgår af bilag 5, hvor også beregningen af de vægtede gennemsnitlige resultater fordelt på typen af rygestopenhed er præsenteret. Man skal på baggrund af disse data være forsigtig med at konkludere, at rygeafvænningstilbud i apoteksregi har en større effekt end interventioner i kommuner og på sygehuse både fordi forskellen i succesrater på tværs af de tre settings er så lille og fordi der formentlig er forskel imellem disse settings på såvel gruppen af borgere/patienter, der deltager, som de interventioner, der tilbydes (fx i forhold til intensitet, omfang, m/u NRT). Desuden er der i Rygestopbasen ikke krav om, at de rapporterede rygestop skal biokemisk valideres. Tilsvarende resultater blev fundet i en dansk undersøgelse af effekten af rygeafvænningsinterventioner på nationalt niveau baseret på netop data fra Rygestopbasen (jf. Bilag 4). Der er tale om en systematisk opfølgning af 3.628 voksne rygere, der deltog i (nogenlunde tilsvarende) gruppebaserede eller individuelle rygeafvænningsinterventioner i forskellige settings (primært hospitaler, apoteker og kommuner) i Danmark fra januar 2001 til marts 2002. Der opnåedes rygestoprater på 18 %(95% CI 17.2-19.7) og 16 %(95% CI 14.4-16.7) efter henholdsvis seks og 12 måneder baseret på en intention-to-treat analyse (ITT), hvor deltagere, for hvem der ikke var opfølgningsdata, blev talt med som fortsatte rygere. Opfølgningsraten var generelt lav, idet kun 55 %(n = 1979) af deltagerne deltog i opfølgningen efter seks måneder og 52 %(n = 1877) efter 12 måneder (31). I en delanalyse blev det undersøgt, hvilke faktorer, der havde afgørende betydning for vedvarende afholdenhed efter 12 måneders opfølgning, herunder blandt andet den setting hvori interventionen fandt sted. Denne viser, at interventioner leveret i apoteksregi har en statistisk signifikant højere succesrate sammenlignet med nogenlunde tilsvarende interventioner i sygehusregi 10 (Odds Ratio (OR) 1.30; 95 % CI 1.04-1.62), (31). Hertil skal tilføjes, at undersøgelsen består af en før og efter måling (uden kontrolgruppe), hvor det kun var muligt at kompensere for forskelle i sociodemografiske faktorer og rygehistorik imellem de to grupper, hvorfor det reelt ikke vides, om den større effekt fundet i apoteksregi reelt skyldes organiseringen af rygeafvænningsinterventionerne eller om deltagerne i sygehusregi fx var mere syge og dermed havde færre ressourcer til at gennemføre et rygestop. Desuden var der forholdsmæssigt flere deltagere i sygehusregi, for hvem der ikke var opfølgningsdata (jf. Tabel 5). 9 Tilmelding til Rygestopbasen er et frivilligt tilbud til landets rygestopenheder, hvilket betyder, at ikke alle rygestopenheder nødvendigvis er repræsenteret i databasen. Det vides derfor ikke med sikkerhed, om rygestopenhederne i Rygestopbasen afspejler det brede gennemsnit af rygestopenheder i Danmark eller om resultaterne registreret i databasen er generaliserbare. Det vurderes dog, at Rygestopbasen skønsmæssigt dækker 80-90 % af alle rygestopenheder i landet (30). 10 I delanalysen (31) indgår også resultater for andre settings ( County service og Other ), men da resultaterne for disse ikke er statistisk signifikant forskellige fra resultaterne i sygehusregi inkluderes de ikke her. 19

Setting Rygestop Ja Nej Lost to followup Antal %-andel af i alt I alt Sygehus 200 353 842 842/1.395 = 60 % 1.395 Apotek 222 667 310 310/1.199 = 26 % 1.199 I alt 422 1.020 1.152 1.152/2.594 = 44 % 2.594 Tabel 5: Oversigt over antallet af deltagere, der opnår rygestop efter 12 måneder og opfølgningsrater fordelt på de to settings - sygehus og apotek (31). Ved anvendelse af ITT-analyse betyder det, at forholdsmæssigt flere af deltagerne i rygeafvænningsinterventioner i sygehusregi er blevet talt med som fortsatte rygere sammenlignet med apoteksregi, hvilket også kan være forklaringen på apotekernes bedre resultater hvad angår rygestoprater efter 12 måneders opfølgning. Derfor understreger forfatterne også, at en sådan delanalyse bør tolkes med forsigtighed. Resultaterne af den tidligere omtalte mini-mtv fra OUH (6) viste, at andelen af patienter, som har deltaget i rygeafvænningstilbuddet og som fortsat er røgfrie efter 6 og 12 måneder var henholdsvis 43 % og 40 %. Dette må siges i høj grad at være overensstemmende med det gennemsnitlige resultat for sygehuse fra Rygestopbasen. Odense Kommune indgår ikke i det gennemsnitlige resultat for kommuner fra Rygestopbasen, idet de ikke opfylder inklusionskriterierne for denne indikator. På Odense Kommunes hjemmeside 11 kan imidlertid læses, at de borgerrettede rygeafvænningskurser på apoteket har en succesrate på 25-30 %, hvilket er en anelse lavere end det vægtede gennemsnitlige resultat for apoteker fra Rygestopbasen. Flere kommuner har som også Odense Kommune før strukturreformen indgået aftaler med apoteker om udbud af såvel gruppebaserede som individuelle rygeafvænningstilbud, og resultaterne heraf er generelt positive (jf. gennemgang af indikator 4 fra Rygestopbasen ovenfor). Erfaringerne fra en evaluering af et 2-årigt projekt fra det daværende Sønderjyllands Amt og Ribe Amt viser dog, at disse tilbud ikke i tilstrækkelig grad når storrygerne, som erfaringsmæssigt ofte er dem med kroniske sygdomme (5). Rygeafvænningsindsatser organiseret i regi af apotekerne modsvarer således ikke de behov, patienter med kronisk sygdom har, hvorfor man i flere kommuner, herunder også Odense Kommune, har oprettet patientskoler med mere målrettede rygeafvænningstilbud til patienter med kronisk sygdom. Der blev ikke fundet evidens for effekten af disse indsatser i forbindelse med nærværende projekt. I Danmark er den kliniske indsats i forhold til rygeafvænning ifølge Jørgen Falk, Chefkonsulent ved Sundhedsstyrelsen, kendetegnet ved at være usystematisk og tilfældig. Der er i stedet behov for en mere 11 Kilde: http://www.odense.dk/topmenu/kommunen/sundhedsportalen/forebyggelse/rygning/kommunens%20tilbud%20r ygestopkurser.aspx. (Besøgt 11.10.11). 20