Eller hvordan udøver vi rationel farmakoterapi hos den gamle patient 1
Præsentation af hinanden Agenda Læringsmål 2
Agenda: 8.30-9.15: Introduktion -Hvem er den gamle patient? -og cases 9.15-9.30: Pause 9.30-10.30: Den multimedicinerede patient -hvad er evidensen -kan vi seponere -og cases 10.30-10.45: Pause 10.45-11.30: Medicingennemgang -udvalgte terapiområder -som cases- -samt værktøjer til seponering 4
Læringsmål Der er ikke evidens for, at der ikke kan medicinoptimeres (prioriteres og/eller seponeres) hos den polymedicinerede (gamle) patient Jo mere skrøbelig- jo mindre er benefit/risk forholdet: Medicinændringer kan (skal) udføres -De nemme: Dosisjustering, præparatskift, obsolet behandling -De lidt sværere: Seponering ved usikker indikation, bivirkninger, forventet restlevetid -Prioritering: Skal og vil patienten ha 15 lægemidler? Hvad skal vælges fra? Vi mangler kliniske guidelines for seponering, men hjælp findes http://www.irf.dk/dk/redskaber/medicingennemgang/medicingennem gang.htm - http://www.irf.dk/download/forslag_til_seponering_af_laegemidler_h os_voksne.pdf 5
Hvem er den gamle patient? 6
Review + metaanalyse, ældre, hjemmeboende HR, død -alle årsager, svageste vs. stærkeste (fysisk formåen)- signifikant sammenhæng ml. HR død og fysisk formåen Fysisk formåen: gribe styrke 1,67* gang hastighed 2,87* stand fra stol 1,96* -stående balance-..sådanne målinger (fysisk formåen) giver gode værktøjer til at identificere ældre med høj risiko for død Cooper R. BMJ. 2010 10
Hr Petersen, 79 år case 1 KOL svær grad Incompensation Hævede ben Hypertention Obstipation Amlodipin 10 mg 1+0+0+0 Furix 40 mg. 1+1+0+0 Kaleorid 2+2+2+0 Picolon dr. 10 stk 0+0+0+1 Bricanyl pn Spirocort 1+0+1+0+pn
Fru Jensen, 85 år case 2 Osteoporose, sammenfald ryg. Obstipation Faldtendens AFLI Med.-liste: Ketogan *2 Dolol 50 mg. *3 Pamol 500 mg. 1½*4 Magnesia 500 mg. 2 morgen Digoxin 0,0625 mg 1*3 Marevan efter skema
Den multimedicinerede patient 16
29. maj 2016 17
Tbl. Pinex, 500 mg, 2 stk p.n. max x 3 dgl Inhal. væske, Duovent 1.25+0.5 mg/behol x 2 dgl Inhal. væske, Duovent 1.25+0.5 mg/behol, max x 6 dgl Resor., Nitroglycerin, 0.25 mg, efter behov Tbl. Kaleorid, 750 mg, 2 tbl x 3 dgl Tbl. Citalopram, 20 mg, 1 tbl dgl Tbl. Oxapax, 15 mg, max x 1 dgl Tbl. Nozinan, 5 mg, 5 tbl før sengetid Tbl. Contalgin, 30 mg, x 2 dgl Næsespray Avamys, 27.5 mikrog 1 pust morgen Tbl. A-vitamin, 50.000 IE, 1 tbl morgen Tbl. Zonoct, 10 mg, 1 tbl før sengetid 29. maj 2016 18
Tbl. Betolvex Tbl. Jern, medic, 1 tbl morgen Pulv. Movicol, 1 brev efter behov, max x 4 dgl Tbl Furix, 40 mg. 2+1+1 tbl dgl Tbl Pantoprazol, 40 mg, 1 tbl dgl Tbl Folinsyre, 5 mg, 1 tbl dgl Tbl Unikalk F. 1 tbl x 2 dgl Tbl. Simvastatin, 40 mg 1 tbl før sengetid Tbl. Hjertemagnyl, 75 mg, 1 tbl morgen Tbl. Alendronat, 70 mg, 1 tbl mandag morgen, før morgenmad Tbl Prednisolon, 5 mg, dosering efter anvisning 29. maj 2016 19
Tbl. Morfin, 10 mg, efter behov, max x 4 dgl Inhal. pulver, Symbicort F Turbohaler, 9 + 320 mikrog/d 1 sug morgen og aften Inhal. Væske, Spiriva respimat, 2.5 mikrog., 2 pust morgen 29. maj 2016 20
Ældre (65+) 2014:18 % Hvad ved vi? Andelen af ældre (65+) stiger frem til 2040 (25%) + 3 kroniske sygdomme: 8 % af borgerne + 3 kroniske sygdomme: 22 % af +65 år -Sundhedsprofil 2013 Reg. H 30 % flere danskere der bliver mere end 90 år -og sundere Christensen K. et al. Lancet. 2013 29. maj 2016 22
Hvad ved vi? Plejehjemspatienten -45000 borgere i plejebolig -1300 plejecentre i DK -gns. alder v indflytning 84 år -gns. restlevetid 2.5 år -gns. antal lægemidler 10-50-80 % demens -Den enkelte læge har patienter på op til 13 forskellige plejecentre/ plejehjem. Disse skal samarbejde med op til 37 GPére Rytter L. et al. UfL. 2015 29. maj 2016 23
Ældre Kinetik Absorption. Let nedsat ventrikeltømningshastighed; Som regel fuldstændig, men tager lidt længere tid. Let øget Tmax. Ændrer sig kun lidt med alderen Fordeling. Muskelmassen reduceres, andelen af fedt øges og væskeindholdet i kroppen går ned. Også disse forhold spiller en lille rolle Metabolisme og udskillelse. Medicinens nedbrydning i lever og udskillelse gennem nyrerne ændres betydeligt med alderen. Udskillelsen gennem nyrerne reduceres således med ca. 50% fra 25 til 85 års alderen Overlæge, Lene Reuther,Klinisk 24
Ældre Dynamik mm Øget følsomhed for lægemidler Ændret kognitiv funktion Svigt af kompensatoriske mekanismer Mundtørhed (forsinket effekt af fx NG) Nedsat esofageal motilitet (slimhindeirritation v fx bisfosfonater) >65 år anvender ca 50 % af al medicin Overlæge, Lene Reuther,Klinisk 25
Overlæge, Lene Reuther. Reuther, Klinisk BBH 29. maj 2016 29 29
1. Indikation: RCT/NNT/guidelines: -sandsynlighed for effekt/(bivirkninger) -af det enkelte lægemiddel på -den enkelte sygdom (single-disease model) -i (kort) tidsperiode hos -den inkluderede -adherente- population NNT -ofte høj for forebyggende medicin http://www.thennt.com/thennt-explained/ Eksklusion af ældre/komorbide: begrænset ekstern validitet Lægemidler udvikles på dyr; afprøves på unge; bruges af ældre 29. maj 2016 Lene Reuther, Klinisk 30
2. Tilstrækkelig indikation/gevinst (relevans): Sandsynlighed for relevans* af behandlingen hos den individuelle (comorbide, polymedicinerede) patient. Nytte ud over NNT (mål og formål): -Mål/formål (livsvigtig, symptomlindrende, profylaktisk) -Tid til effekt vs. -Forventet gennemsnitlig restlevetid (og fysisk formåen): -75 år: ca.10 år; mindst hos komorbide (scoringssystemer/ klinisk vurdering) -85 år: 5 år; mindst hos komorbide -95 år: 2.5 år; mindst hos komorbide Eller http://eprognosis.ucsf.edu/ eller http://www.awmsg.org/docs/awmsg/medman/polypharmacy%20- %20Guidance%20for%20Prescribing.pdf -Bivirkninger ( Prescription cascade ) -Interaktioner (5-9 lægemidler= 50 % sandsynlighed for uhensigtsmæssig interaktion. Over 20 lm= 100 % sandsynlighed for uhensigtsmæssig interaktion Doan et al. 2013) -Compliance: Kan/vil patienten tage lægemidlet? *Arch Intern Med. 2006;166:605-9. Holmes,HM. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life 29. maj 2016 Overlæge, Lene Reuther. Klinisk 34
Hvordan håndteres medicinsk behandling hos ældre- Den multimedicinerede ældre- Redskaber til medicingennemgang og medicinsanering Kan det lade sig gøre at seponere? Ja Arch Intern Med 2010;170:1648. Garfinkel,D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medication in older adults. (less is more) Drugs aging 2008;23:1021. Iyer,S. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older. A Systematic Review (31 studier, heraf 15 RCT -psykofarmaka (11), thiazider (4) 38
Fru Madsen, 84 år case 3 Let/moderat Alzheimers sygdom -selvhjuplen i ADL færdigheder- og plejehjemsbeboer indlægges foråret 2015 pga diffuse smerter. Patienten kendt med tidligere (2010) apopleksi med sequelae ifa let højresidig hemiparese og (måske) depression Blodtryk 150/90 mmhg Moderat nedsat nyrefunktion med egfr 40 ml/min Gennem en længere periode bilateral hævelse af UE; ingen tegn på hjertesvigt Kendt med mangeårig osteoporose Måske lidt KOL (ryger lidt) 42
Medicinstatus ved indlæggelsen får vanligvis sin medicin dosisdispenseret Tbl. Panodil, 500 mg 2 tbl x 4 dgl. Tbl. Amlodipin, 10 mg x 1 dgl. Tbl. Centyl m KCl, x 1dgl. Tbl. Atacand, 8 mg x 1 dgl. Tbl. Atorvastatin, 80 mg x 1 dgl (nocte). Tbl. Persantin R, 200 mg x 2 dgl Tbl. Hjertemagnyl, 100 mg x 1 dgl. Tbl. Citalopram, 30 mg x 1 dgl. Tbl. Aricept, 5 mg x 1 dgl. Tbl Vesicare, 5 mg x 1 dgl Pulver, Moxalole, 1 enkeltdosisbrev 1-3 gange dgl. Depotbl. Jern, 100 mg x 1 dgl. Tbl.Quetiapin, 50 mg vesp. Tbl. Zopiclon, 7.5 mg, p.n., max ½ tbl nocte Under indlæggelsen ordineres: Tbl. Gabapentin 300 mg til optitrering og Tbl. Centyl erstattes af Furix 40 mg x 1 Hvad mener I? 43
Medicingennemgang 49
50
Apopleksi + atrieflimren Du opdager efterfølgende, at patienten har atrieflimren (du har allerede skiftet denne patient med tidligere apopleksi til clopidogrel behandling) Hvad gør du? Behandling af atrieflimren (ja/nej) Magnyl, 75 mg (ja/nej) Marevan? (ja/nej) NOAK (Pradaxa/Xarelto/Eliquis) (ja/nej) Skal clopidogrel seponeres? (ja/nej) 51
Fru Sørenen, 63 år case 4 63 årig kvinde. Svær overvægt. Tidligere ca. 130 kg, nu angiveligt tabt sig 35 kg. Nu BMI 37. Kendt med type 2 diabetes (siden 2003), psoriasis artrit, lungesygdom (LFU med FEV1 på 1,34 liter sv. t. 57% af forventet. Førtidspensionist og smerteplaget pga. tidl. diskusprolaps og psoriasisgigt. Har ikke kunnet koorporere til BMD måling, men grundet mange prednisolonkure i behandling med alendronat BT : 130/80, Upåfaldende biokemi, inkl. HbA1c: 34 mmol/mol; 5,3 %; P-kreatinin= 61 µmol/l (egfr: 86 ml/min) 53
Medicinstatus: Metformin "Bluefish", 500 mg 2 tbl. x 2 dgl. Insulatard FlexPen, 100 IE/ml Spiriva 18 mikrogram, inh.pulver 1 sug x 1 dgl. i handihaler Symbicort Forte Turbuhaler 9+320 mikrog/dosis 1 sug x 1 dgl. Bricanyl Turbuhaler, 0,5 mg/dosis, inh.pulver 1 sug x 2 dgl. Contalgin, 10 mg, depottbl. 1 tbl. x 2 dgl. Oxynorm, 20 mg, kapsl. PN 1 kapsl. max x 4 dgl. Norspan, 10 mikrogram/time depotplastre 2 plastre påsættes en gang pr. uge Pinex 500 mg 2 tbl. x 2 dgl. Alendronat 70 mg 1 tbl. hver tirsdag Pantoloc 40 mg enterotabl. 1 tbl. x 1 dgl. 54
Redskaber http://danskselskabforgeriatri.dk/www/dok/start_stopp/start_stopp_dansk.pdf http://www.irf.dk/download/forslag_til_seponering_af_laegemidler_hos_voksne.pdf http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2014/seponeri ng_af_medicin.htm www.basislisten.dk http://www.dsam.dk/files/9/den_aeldre_patient_okt2012.pdf http://www.aeldrepatient.dadl.cursum.net/client/cursumclientviewer.aspx?caid=253 433&ChangedCourse=true http://www.promedicin.dk www.interaktionsdatabasen.dk MedicinInfo (lægemiddelrådgivningen i Region Hovedstaden) til medicingennemgang- også til alm. patientspecifik, faglig lægemiddelrådgivning -tel:35315090 eller medicininfo@regionh.dk 29. maj 2016 73