1.3.3.5. Diktering og afskrivning via Speechmax, HEV Udgiver Hospitalsenheden Vest Fagligt ansvarlig Birgitte Ostersen/BIROST/RegionMidtjylland Version 1 Kvalitetsansvarlig Dorthe Astrid Hansen/DORHAE/RegionMidtjylland Gældende fra 06-08-2013 Ledelsesansvarlig Jens Friis Bak/JENBAK/RegionMidtjylland Næste revision 22-05-2016 Ændringskommentar Formål Målgruppe Definition af begreber Fremgangsmåde Der er 5 særlige opmærksomhedspunkter i arbejdsgangen omkring diktering tilknyttet et konkret CPR-nummer 1. Sikre at det er den rigtige patient 2. Tilknyt diktat korrekt 3. Tidsregistrering af diktat 4. Afslutning 5. Afslutning Administrative diktater Øvrige informationer Lommekort Vejledning Dokumentation Ansvar Referencer Formål Informere om arbejdsgange ifm brug af dikteringssystemet Speechmax. Beskrive brug af Prioriteringer og Kategorier ved diktering via SpeechMax til Midt EPJ. Målgruppe Personale ved Hospitalsenheden Vest, der har arbejdsgange ifm dikteringssystemet Speechmax. Definition af begreber Speechmax: Digitalt dikterings- og afskrivningssystem. Kontekst: det aktuelle patientforløb, som diktatet skal tilknyttes Kategorier: Kategorier Definition Bemærkning Ambulant Alle ambulante kontakter undtagen forundersøgelse Altid forbundet med ambulant registrering. Udskrevet: 15-11-2013 af Ole Zielke 1 af 6
Herunder skopier der foretages i ambulatorer. Herunder journalnotat fra telefon-/ email-/ videokonsultation Epikrise Hvis der i epikrisen skal stå det samme som i gennemgangen dikteres i denne kategori se gennemgang Forundersøgelse Ambulant forundersøgelse undtagen pakkeforløbs forundersøgelser Altid forbundet med ambulant registrering Gennemgang Gennemgang (foretages ofte kun i medicinsk og neurologisk regi) Hvis gennemgangen også skal anvendes som tekst i epikrisen skal det fremgå af notatet. Enten tydeliggøres med ord eller ved at lave et nyt notat i kategorien epikrise og blot angive, at tekst fra gennemgang kan anvendes. Journaloptagelse Bruges kun ved indlagte patienter Korrespondance Korrespondance (incl henvisninger og visitationsnotat) Herunder dikteret indhold af breve til patient, anmodninger til kommune og lignende. Desuden anvendes kategorien til interne beskeder om bookinger, henvisninger osv., der skal planlægges. Operation Dækker operationsbeskrivelse Både ambulante og indlagte. Herunder skopier under indlæggelse. Pakkeforløb Ambulant forundersøgelse for patienter i pakkeforløb Skade Anvendes kun af Akutafdelingen Skade med røntgen Anvendes kun af Akutafdelingen Udskrevet: 15-11-2013 af Ole Zielke 2 af 6
Stuegang Bruges kun ved indlagte patienter Tilsyn (Asisstance) Præoperativt tilsyn. Speciallæge tilsyn. I akutafdelingen kaldes det også tilsyn, når det lægefaglige ansvar er tilknyttet akutafdelingen, og en speciallæge fra andre afdelinger vurderer patienten. Sekretærerne definerer dette som vagtarbejde. Prioriteringer: Tidsangivelse af, hvor hurtigt notaterne skal være afskrevet. Der kan vælges mellem normal, fremskyndet eller haster. Tabellen herunder angiver, hvornår de enkelte kategorier skal være afskrevet, når de er angivet som normal, fremskyndet eller haster. Kategorier Normal og Fremskyndet Haster Ambulant < 5 hverdage Indenfor samme døgn Epikrise < 1 hverdag < 2 timer Forundersøgelse < 5 hverdage Indenfor samme døgn Gennemgang < 6 timer < 1 time Journaloptagelse < 6 timer < 1 time Korrespondance < 5 hverdage Indenfor samme døgn Operation < 6 timer < 2 timer Pakkeforløb < 6 timer < 2 timer Skade < 12 timer < 4 timer Skade med røntgen < 12 timer < 2 timer Stuegang < 6 timer < 2 timer Tilsyn < 6 timer < 1 time Fremgangsmåde Udskrevet: 15-11-2013 af Ole Zielke 3 af 6
Der er 5 særlige opmærksomhedspunkter i arbejdsgangen omkring diktering omkring et konkret CPR-nummer 1. Sikre at det er den rigtige patient Start diktatet med at diktere patientens cpr-nummer. 2. Tilknyt diktat korrekt - Vælg korrekt kontekst for patient i MidtEPJ (Det er vigtigt, at diktatet knyttes til korrekt kontekst, så lægesekretærerne kan finde diktatet samt, at det uskrevne diktat fremgår af rigtige afdeling i Læs Journal)*. Ved operationer på DKE skal lægen huske at vælge DKE som kontekst. - Vær logget ind på din egen afdeling. Systemet forudfylder med den afdeling, som man er logget. Det kan være nødvendigt at ændre dette manuelt. *Obs. Diktatet knytter sig til den opholdsadresse, der fremgår af den valgte kontekst. Det betyder, at når kontekst er en stamafdeling (f.eks. 66.50.33.2 Medicinske Senge) men en opholdsadresse fra en anden afdeling (f.eks. 66.50.20.2.ASHE Akut Senge Afsnit), så vil diktatet findes på opholdsadresseafsnittes diktatliste. I det konkrete eksempel vil diktatet lande på 66.50.20.2.ASHE Akut Senge Afsnit. 3. Tidsregistrering af diktat I forbindelse med diktering er det vigtigt, at du manuelt indtaster, hvornår undersøgelsen/tilsynet har fundet sted. Så kan sekretæren sikre tidstro registrering samt, at det uskrevne diktat fremgår på rigtige kronologiske tidspunkt i Læs Journal. 4. Note Det er muligt at anføre en note/information til sekretærerne. 5. Afslutning Når diktatet er færdigt, skal man vælge til afskrift funktionen Administrative diktater Administrative diktater dikteres ikke i EPJ, men kan ske via SpeechMax standalone. Vær opmærksom på, at disse diktater ikke fremgår af afdelingens oversigt over ikke-skrevne diktater i MidtEPJ, men kun i afdelingsoversigten i SpeechMax standalone. Der skal derfor være aftalt arbejdsgang i afdelingen omkring skrivning af disse diktater, før brug af denne funktion. Vejledning vedhæftet længere nede i dokumentet. Øvrige informationer Afskrivning Generelt skrives for egne læger - også tilsyn gået på andre afdelinger. Der er mulighed for at lave aftaler med andre afdelinger om afskrivningsopgaven eller fastholde eksisterende aftaler. Aflytning af diktater Afsluttede diktater, der ikke er indskrevet kan aflyttes af personer, der har rettighed til at diktere og afskrive. Det sker ved at: 1. højreklikke på det diktat, du ønsker at aflytte 2. vælg Aflyt Kladde diktater kan kun aflyttes af den person, der har oprettet diktatet eller en superbruger. Kladden bliver synlig på egen opgaveliste. Muligheder for at ændre kategori og prioritering Alle som har rettigheder til at diktere og afskrive, kan ændre i kategorier og prioritering Lommekort Lommekort (som vist nedenfor) kan bestilles af afdelingens SpeechMax superbruger via KIT kontorets funktionspostkasse. HEVEPJ@rm.dk Udskrevet: 15-11-2013 af Ole Zielke 4 af 6
Vejledning Funktionsvejledning til systemet er nærmere beskrevet i vedhæftede fil. Vejledning Digital diktering SpeechMax i MidtEPJ 150413.pdf Vejledning - diktering af administrative diktater i SpeechMax 050813.pdf Dokumentation Intet relevant. Ansvar Intet relevant. Udskrevet: 15-11-2013 af Ole Zielke 5 af 6
Referencer Ingen relevante Udskrevet: 15-11-2013 af Ole Zielke 6 af 6