Skema 2: Prjektbeskrivelsesskema 1. 2. Prjektets titel: Det rette tilbud til brgerne fra første kntakt - En tværsektriel indsats fr de svageste ældre, der tager udgangspunkt i den enkeltes behv Prjektet tager udgangspunkt i erfaringerne fra DÆMP handleplan 2012-15 g anbefalingerne i handleplanen fr den ældre medicinske patient 2016-19 samt i Regin Midtjyllands sundhedsaftale (se skema 1, pkt. 3). Regin Midtjylland g kmmunerne ønsker at få skabt det bedst mulige grundlag fr skalering g udbredelse af de indsatser, sm har størst effekt samt deling af den læring g viden, sm løbende samles p. Derfr har det været vigtigt at udvikle ét fælles prjekt på tværs af klyngerne, sm favner bredt med fkus på frløbet både frud fr g efter indlæggelse Baggrund g frmål med prjektet: Uanset m der er tale m visitatin til evt. indlæggelse eller behandling i eget hjem eller m der er tale m en brger, sm netp er udskrevet efter en hspitalsindlæggelse, skal det sundhedsfagligt g med inddragelse af brgeren / pårørende, vurderes, hvad der er den rette indsats i det knkrete tilfælde. Fkus er på den tidlige indsats i hjemmet g med den ældre, svage brger i centrum. Prjektet har til frmål: At sikre den rette indsats fr den ældre brger allerede ved den første kntakt med sundhedsvæsenet. At skabe sikre vergange mellem sektrerne g frebygge uhensigtsmæssige / unødvendige indlæggelser eller genindlæggelser af ældre brgere At yde en fælles indsats med tidlig pfølgning inden fr 24 timer efter udskrivelse med henblik på at frebygge uhensigtsmæssige/unødvendige genindlæggelser At udvikle integrerede samarbejdsmdeller g at undersøge, hvad der har den bedste effekt set ud fra et Triple Aim-perspektiv. 3. Målet er at sikre den rette indsats til rette brger ud fra flere facetter: Prjektets verrdnede mål: Målene skal være specifikke g skal kunne dkumenteres / måles; de skal være realistiske g tidsfastsatte Delmål: (= det, vi skal gøre fr at nå målene i pkt. 3) 4. Prjektets indsatsmråder: Færre uhensigtsmæssige / unødvendige (gen)indlæggelser g akutte indlæggelser fr målgruppen. Frebygge funktinstab hs brgeren. Bedre brger- g pårørendeplevet tryghed i kntakten til sundhedsvæsenet, herunder at brgeren g de pårørende plever en sammenhængende g verskuelig indsats Målrette de sundhedsfaglige ressurcer derhen, hvr de har effekt fr den enkelte brger / Bedre kvalitet fr samme mkstninger Skabe en fælles platfrm fr persnalet i kmmunernes akutteams g hspitalsvisitatinen At nedbringe antallet af de svageste ældre, der indlægges uden at være tilset af enten læge eller sygeplejerske frud fr indlæggelse. At etablere en sammenhængende, tidlig indsats på tværs af sektrer inden fr 24 timer efter udskrivelse fra hspitalet fr den svageste ældre patient. At pkvalificere fagpersnalets kmpetencer, færdigheder g viden m sammenhængende indsats ud fra brgerens behv både internt g på tværs af sektrer g klynger. At skabe bedre sammenhæng g infrmatinsudveksling mellem hspital, kmmune g praktiserende læge ved at pulje g udnytte allerede eksisterende alternativer til indlæggelse mere systematisk. At inddrage brgere / patienter / pårørende i en fælles beslutningstagen At bedre rehabilitering kan pnås fr den enkelte brger de første dage efter udskrivelse Prjektet har fkus på den tidlige indsats i hjemmet: Kmmenterede [metse1]: Gennemlæse punkterne i frhld til hvad der er mål g hvad der er metde. Fx skabe fælles platfrm er det en metde til at skabe bedre sammenhæng g infrmatinsudveksling med det endelige frmål at frebygge unødvendige indlæggelser Kmmenterede [metse2]: Kan der mnitreres på dette med nærværende indsatser? Kmmenterede [metse3]: Måles ved registrering? Kmmenterede [metse4]: Dette sker dels ved at pulje g udnytte eksisterende alternativer mere systematisk, dels ved at anvende telemedicin / rådgivning fra geriatrikere 1
Hvilke typer af interventin, der skaber de bedste frløb ud fra et brgerperspektiv. Hvilke sundhedsfaglige kmpetencer, der er behv fr på frskellige tidspunkter i et frløb. Hvilken effekt har frskellige integrerede samarbejdsfrmer (afsæt i triple aim). Indsatserne skal samtidig give mere viden m, hvrdan hspitaler g kmmuner bliver bedre til at differentiere indsatsen i frhld til den enkelte brgers behv. Frskningsperspektiv Regin Midtjylland vil i frlængelse af ansøgningen afklare muligheden fr internt at følge prjektet enten i frm af et frskningsdesign eller i frhld til en pstdc / ph.d. Fkus vil være på de rganisatriske dynamikker. Prjektet er inddelt i t spr: Spr 1: Den rette, tidlige indsats (klyngerne Midt g Randers) I dette spr er der fkus på at sikre de akut syge svageste ældre det rette tilbud allerede ved den første kntakt, hvad enten det er indlæggelse på hspitalet, på en kmmunal akutplads eller m det er behandling i eget hjem. De eksisterende alternativer på tværs af sektrer skal udnyttes mere ptimalt g der er tale m en videreudvikling af både de eksisterende redskaber g det nuværende samarbejde. Det undersøges: Om det har betydning, hvilke sundhedsfaglige kmpetencer, der er til stede hs brgeren? Fx hvrdan man kan bruge de kmmunale sygeplejeressurcer sm hjælp til lægens vurdering af behandlings/indlæggelsesbehvet. Hvrdan kmmuner g hspital via et fælles verblik g flettet indsats på tværs af sektrgrænser kan anvende allerede eksisterende tilbud bedre til gavn fr den enkelte brger/patient Midtklyngen: I Midt integreres hspitalsvisitatinen, Call Centeret 1 g sygeplejersker fra kmmunernes akutberedskab i enheden 'Sundhedsvisitatin Midt', g bemandingen udvides til klkken 22.00. De psitive erfaringer med Call Centeret udbygges igennem et mere frpligtigende tværsektrielt samarbejde, hvr det kmmunale akutpersnale bliver en integreret del af Sundhedsvisitatin Midt, så der etableres en egentlig tværsektriel visitatinsenhed bemandet med klinikere fra både regin g kmmune. Denne rganisering vil understøtte det tætte samarbejde imellem lægevagt, akutafdelingen (akutlæge g - sygeplejerske) g kmmunalt persnale g facilitere etableringen af nye veje til håndtering af fremtidens akutte patientfrløb. Indsatsen vil starte ud fra RH Vibrg g Vibrg Kmmune fr i løbet af prjektperiden at blive udviklet til gså at mfatte et integreret samarbejde imellem akutklinikkerne på RH Silkebrg g RH Skive samt tilhørende kmmuner ud fra den lkale kntekst. Randersklyngen: De kmpetencer, der findes i de kmmunale akutteams / kmmunalt vagtberedskab), inddrages til at vurdere (TOBS'e) den akut syge ældre brger, således at egen læge/vagtlæge kan træffe beslutning m det rette tilbud (indlæggelse eller kmmunalt tilbud) på baggrund heraf. Der etableres en virtuel, tværsektriel visitatinsenhed, sm på tværs af sektrgrænser afprøver nye IT-platfrme til at skabe fælles verblik g videndeling mellem hspitalsvisitatinen g kmmunernes akutteams m de aktuelle tilbud til målgruppen g belægningen på disse. Til at understøtte den nye tværsektrielle visitatinsenhed vil der ske systematisk pbygning af videndeling mellem de kmmunale akutteams, hspitalet g almen praksis. Randersklyngen har pnået gde resultater ved på ledelsesplan at arbejde målrettet med relatinel krdinering, dvs. pbygning af relatiner g frståelse fr samarbejdspartners pgaver g vilkår g hvrdan egen pgave ses i relatin til den samlede ydelse til brgeren. Den relatinelle 1 Videnscenter i Midtklyngen, hvr praktiserende læger kan få rådgivning m kmmunale tilbud g alternativer til indlæggelse, hvr det er hensigtsmæssigt 2
krdinering vil blive udbredt med særlig fkus på hspitalsvisitatinen, de kmmunale akutteams g de praktiserende læger. Spr 2: Tidlig indsats fr de svageste ældre inden fr 24 timer efter udskrivelse fra hspitalet (klyngerne Vest, Hrsens g Aarhus) Med frmål m at frebygge genindlæggelser sættes der i dette spr fkus på en hurtig g sammenhængende pfølgning i hjemmet efter udskrivelse fra hspitalet. Det undersøges Hvilken effekt det har at gennemføre pfølgning inden fr 24 timer efter udskrivelsen? m det har betydning, hvilke sundhedsfaglige kmpetencer, der varetager pfølgningen? m geriatrisk rådgivning ved hjælp af telemedicin kan være et alternativ til geriater / lægelig / sygeplejefaglig tilstedeværelse hs brgeren? Aarhusklyngen: Opfølgning inden fr 24 timer i t udskrivelsesspr med g uden inddragelse af lægefaglige kmpetencer. Brgerne randmiseres til hurtig pfølgning ved geriater g sygeplejerske eller ved kmmunal sygeplejerske. I begge spr kan inddrages yderlige sundhedsfaglige kmpetencer sm fx fysiterapeut eller diætist. Udgangspunktet er at få en dybere frståelse fr, hvrdan målgruppen prfiterer af de t typer af indsatser g samtidig få mere viden m, hvrdan vi bliver bedre til at differentiere indsatsen til den enkelte brgers behv. Kmmenterede [metse5]: Er det ikke netp den sygeplejefaglige tilstedeværelse der kan kmbineres med telemedicin / rådgivning? 5. Vestklyngen: Virtuel udskrivningsknference mellem læge/sygeplejeske/terapeut fra udskrivende afdeling fra hspital samt relevant sundhedsfagligt persnale i kmmunen ved de svageste, ældre patienter. Mdtagebesøg inden fr 24 timer ved kmmunal sygeplejeske, hvr brgerens samlede behv g situatin vurderes. Herunder m der skal tilbydes yderligere besøg med evt. invlvering af praktiserende læge, terapeut eller anden fagkmpetence. I samarbejde med patient g evt. pårørende udarbejdes en plan fr det videre frløb. Der etableres en 24/7 adgang til specialiseret rådgivning fra udskrivende afdeling g/eller geriater via virtuelle samarbejdsplatfrm. Hrsensklyngen: Et nyt udgående team bestående af geriatrisk trænede udskrivelseskrdinatrer (sygeplejersker) mhp at følge brgeren hjem i frbindelse med udskrivelse samt pfølgende besøg efter udskrivelse. Tilbuddet skal sikre en gd verdragelse fra hspitalet til brgerens hjem, herunder sikre kntakt til hjemmepleje g de pårørende, egen læge m.fl. Dagen efter vil en udskrivelseskrdinatr følge p på brgerens almene tilstand enten ved fysisk tilstedeværelse eller telefnisk kntakt. En læge fra geriatrisk team er tilknyttet frløbet, men vil ikke fysisk være til stede i brgerens hjem. Brger, pårørende g kmmune har mulighed fr at kntakte geriatrisk team inden fr de næste syv dage. Målgruppen fr puljen er de svageste ældre patienter ver 65 år, der har kntakt til sygehus g almen praksis g samtidig har behv fr hjælp fra kmmunens hjemme- eller sygepleje i eget hjem, plejeblig eller på plejecenter. Kmmenterede [metse6]: Frslag fra Midt g pbakning fra Vest: Hvad siger Randers, Hrsens g Aarhus? 6. Prjektets målgruppe(r): Rekrutteringsstrategi: Ud ver en skærpelse af alder, følger målgruppens karakteristika Sundhedsstyrelsens definitin fra vejledningen: - svær sygdm g/eller flere samtidige sygdmme - meget begrænset egenmsrgskapacitet - svagt eller manglende netværk - svært nedsat funktinsniveau fysisk g/eller cerebralt - større behv fr kmmunale pleje- g msrgsindsatser g/eller sygehusindlæggelser - plyfarmaci Den rette, tidlige indsats (klyngerne Midt g Randers) Patienter rekrutteres via kmmunernes sygepleje eller ved pkald fra praktiserende læge til det fælles verblik (Randersklyngen) eller til Sundhedsvisitatin Midt (Midtklyngen) 3
Tidlig indsats fr de svageste ældre inden fr 24 timer efter udskrivelse fra hspitalet Der tages fx udgangspunkt i screening til pfølgende hjemmebesøg, alle der skal hjem til kmmunal indsats samt den sygeplejefaglige vurdering, der allerede anvendes g er implementeret på hspitalerne i dag. Frventet antal: Aarhusklyngen: 2.000 brgere inden fr målgruppen per år i hele prjektperiden i alt ca. 6.000 frløb. Kmmenterede [metse7]: Jeg tænker vi laver et samlet antal i ansøgningen, men jeg har brug fr bedste bud fra alle klynger Vest: 1.500 brgere inden fr målgruppen per år. RANDERS HORSENS MIDT??? 7. Indledende erfaringsudveksling g vidensdeling på tværs af klyngerne herunder fælles verblik ver de fem klyngers mdeller. Opkvalificering af viden internt/på tværs af klyngerne, fx ved fælles sklebænk. Opkvalificeringen kan mfatte: Sikring af relevante kmpetencer hs de invlverede aktører: Opkvalificering i frhld til bemanding af vagttelefn eller gennemførelse af mdtagebesøg i hjemmet. Videndeling m alle alternativer til indlæggelse, der er samlet i kmmunerne. Etablering af en vidensbank ver handlemuligheder på flere hænder. Kvalificering af det faglige skøn Infrmatin til de praktiserende læger m, dels hvrdan kmmunens sygeplejersker kan hjælpe i frbindelse med vurderingen af den syge brger, g dels hvilke alternativer til indlæggelse der er. Indledende analyse mhp pkvalificering af knkrete behv 8. Indsatserne er beskrevet under pkt. 4. Der er tale m følgende aktiviteter g metder: Frskellige typer af krdinering: Samlet g dynamisk verblik ver alternativer til indlæggelse, udskrivningssamtaler, dialg, rådgivning. Læringsfællesskaber på tværs af klynger g spr fr at understøtte mulighederne fr spredning mellem klyngerne Aktiviteter g metder: - Detaljerede frløbsbeskrivelser af indsatserne i klyngerne, samt fælles verblik ver frløbene - Kmpetenceudvikling g videnskvalificering 9. Inddragelse af brger/patient- g pårørendeperspektiv: Virkningsevaluering (se punkt 13) tænkes ind fra starten både i de enkelte klynger g på tværs med henblik på vergang fra prjekt til drift. Gennemførelse af interviews med berørte brgere / pårørende efter kntakten med sundhedsvæsenet Anvendelse af spredningsmdel, sm grundlag fr belysning af spredningsptentialet I prjektrganisatinen Brugerråd g patientknsulenter inddrages, blandt andet i prjektgruppen g derved indgå i møder g wrkshps samt i virkningsevalueringen I indsatserne Indsatserne tager udgangspunkt i de enkelte brgeres behv g situatin med inddragelse af eventuelle pårørende. Patientknsulenterne vil være med til vidensarbejdet, hvr de får til pgave at interviewe brgerne ift indsatsen men ligeledes udarbejde interviewguide mv. Vres erfaringer siger, at patienterne er mere åbne ver fr vres patientknsulenter fremfr de sundhedsprffessinelle g vil gerne frtælle dem m deres frløb mm. Kmmenterede [metse8]: 1)Triple Aim, 2) beskrevet indsats giver resultaterne basis fr spredning, 3) kerneelementer, sm ikke må ændres 4) pakke inkl redskaber til, hvrdan man skal gøre Kmmenterede [metse9]: Hvad skal fregå i de lkale arbejdsgrupper? I evalueringen Der gennemføres interviews med brgere/patienter g pårørende. Der lægges p til gså at gennemføre en frundersøgelse i frm af interviews frud fr prjektstart. Frmålet med frundersøgelsen er at afdække grænsefladeprblematikker, uudnyttet ptentiale, brgerperspektiv mkring indlæggelse versus alternativer, sammenhæng, tryghed mm. Metderne vil være kvalitative. Der mnit- 4
10. Prjektets bidrag til øget sammenhæng g samarbejde: 11. Prjektets arbejds- g ansvarsdeling g samarbejde, herunder kmmunikatin mellem regin, kmmuner g evt. almen praksis: reres på de samme indikatrer i indsatsperiden ved at følge i patienters fdspr, interviewe patienter g pårørende i frløbet g lave tværgående fkusgrupper med det sundhedsfaglige persnale i de frskellige sektrer. Det ligger implicit i prjektet, at der er et tæt samarbejde mellem sundhedspersnale på hspitaler g i kmmunalt regi, samt tæt dialg med de praktiserende læger. Prjektet strukturerer eller frmaliserer samarbejdet mellem sektrerne g vil kunne pege på en bedre ressurceudnyttelse på tværs af sektrerne. Opkvalificering af viden, færdigheder g kmpetencer Frmalisering af samarbejde g fælles arbejdsgange samt sikre vergange fr den ældre Fælles infrastruktur (teknlgi) Styrkede relatiner på tværs g øget kendskab til hinandens sektrer Understøtter en rganisering hen imd laveste effektive mkstningsniveau (LEON)ved et ibende ptentiale fr at udbygge samarbejdet til at gå på tværs af klynger Der sikres tilstrækkelig vlumen, g der er grundlag fr at bedrive datadrevet frskning g kvalitetsudvikle i større skala. Se rganisering i skema 1, punkt 3. Fr indsatser med fkus på tidlig indsats i hjemmet fr at undgå unødvendige indlæggelser, ligger det indledende ansvar fr at følge prjektets retningslinjer hs kmmunerne. Fr indsatser med fkus på pfølgning i hjemmet inden fr 24 timer fr at undgå unødvendige genindlæggelser, ligger det indledende ansvar fr at følge prjektets retningslinjer hs hspitalerne. Kmmunikatin via klyngestyregrupperne, Sundhedsstyregruppen g via læringsfællesskaber. Kmmenterede [metse10]: Er der tilslutning hertil? 12. Sammenhæng med eksisterende tilbud: Se i øvrigt punkt 16. Bygger videre på initiativer vedr. Den rette, tidlige indsats TOBS (Tidlig Opspring af Begyndende Sygdm) Akutteams/tilsvarende Call Center (Midtklyngen) g prjekt m visitatin af akut syge ældre (i regi af Sundhedsstrategisk Ledelse, Randersklyngen) Tidlig indsats fr de svageste ældre inden fr 24 timer efter udskrivelse fra hspitalet Udskrivningsbesøg Udadgående funktiner fra geriatriske enheder Opfølgende hjemmebesøg 13. Prjektets implementering efter prjektperiden: Det nye er ikke aktiviteten, men måden at håndtere pgaven med fkus på et krdineret samarbejde mellem praktiserende læge, kmmune g regin m at anvend de eksisterende ressurcer ptimalt. Herunder hvrnår (fx inden fr 24 timer efter udskrivelse) i frløbet, indsatsen freligger. Det nye er ikke, at sundhedspersnalet tager ud til de svageste ældre, men hvem der tager ud g hvrdan pgaven løses De eksisterende samarbejdsfra understøtter implementeringen. Med brug af virkningsevaluering gennem hele prjektperiden, løbende fælles læringsfællesskaber g erfaringsudveksling er frventningen, at der vil være et strt spill ver mellem mdellerne. Med virkningsevaluering afdækkes g undersøges, hvad der virker fr hvem, hvrdan det virker, samt under hvilke mstændigheder det virker. Der er fkus på sammenhængen mellem indsats, resultater g de betingelser, der skal være til stede, fr at en indsats fører til de frventede resultater. Rammerne fr virkningsevalueringen vil danne udgangspunkt fr læringsfællesskaberne. Med udgangspunkt i virkningsevalueringen g læringsfællesskaberne vurderes udbredelsesptentialet g eventuelle frslag til bredere implementering bringes til diskussin i Sundhedsstyregruppen. 5
14. Dkumentatin g afrapprtering: 15. Frmidling g kmmunikatin: 16. Prjektets rganisering g bemanding, herunder ledelsesmæssig frankring: Ekstern evaluering g læringsfællesskaber samt afrapprtering til Regin Midtjyllands Sundhedsstyregruppe g til Sundhedsstyrelsen. Infrmatin (fx radshws ) til praktiserende læger g kmmunale akutteams g tilsvarende m de nye samarbejdsmdeller Læringsfællesskaber gennem prjektperiden. prcesbeskrivelser Resultater ffentliggøres i en samlet afsluttende rapprt, samt i relevante, eksisterende faglige fra fr sundhedsprfessinelle med særlig interesse fr de sårbare ældre. Evt. videnskabelige publikatiner RM, hspitalernes, kmmunernes hjemmeside med prjektets fremdrift i de enkelte klynger Sundhedsstyregruppen er styregruppe fr prjektet. Derudver er der udpeget en kmmunal g reginal tvhlder i hver klynge. Prjektet har et delt prjektlederskab mellem kmmunerne g Regin Midtjylland. Prjektlederskabet har til pgave at sikre fremdrift g invitere til krdinering g planlægning på tværs af klynger g spr. Se i øvrigt pkt. 3 i skema 1. 17. Tids- g prjektplan: Prjektet frventes igangsat: 1. nvember 2016 g afsluttet: 31. december 2019 Milepæle: (sep.-kt. 2016: Planlægning af prjekt, dataindsamling mv g mulig prøvehandlinger, det vil sige en test i mindre størrelse, så fx. udskrivelseskrdinatr følger en patient hjem g evaluerer på det ift. hvad skal vi gøre mere af, mindre af mv. så er alle klar til prjektstart). Prjektstart: nv. 2016 Læringsfællesskab Oktber 2017 Læringsfællesskab: Oktber 2018 Afslutning, evaluering g afrapprtering: sep.- dec. 2019 6