Sarkomer i knogler og bløddele: centraliseret behandling (pakkeforløb) 1) Mistanke om sarkom: Gatekeeperfunktion: lokal ortopædkirurgisk afdeling 2) Begrundet mistanke om sarkom: Sarkomcentre med multidisciplinære teams (MDT): Århus Universitetshospital (Region Midt og Nord) Rigshospitalet (Region Syd, Sjælland og Hovedstaden)
Udredning og regler for henvisning til center ( begrundet mistanke ) Knogler: rtg., scintigrafi, MR (evt. CT) alle ikke oplagt benigne ossøse forandringer (solitære) Bløddele: MR subkutane hårde tumorer (nyopståede/begyndt at vokse) subkutane bløde tumorer >5 cm alle tumorer under eller i fascien, hvis MR ikke viser lipom el. karmisdannelse!
Udredning: Grovnålsbiopsi +/- finnålsaspiration FORDELE: behageligst og hurtigst for patienten (ambulant) kombinationen kan være nyttig materiale til EM / celledyrkning / imprint (ISH) tages UL-/CT-vejledt ULEMPER: er i ca. 5-10% for sparsom til definitiv diagnose subklassifikation og gradering er usikker FNA: falsk pos./neg. rate på omkring 5% GNB: ppv 100%, npv 85% for malignitet
Udredning: Åben incisionsbiopsi +/- frys FRYS kun for at sikre repræsentativt materiale samt væv til -80 (biobank) og specialundersøgelser: fedtfarvning (Oil Red O) liposarkom, renalcellekarcinom alkalisk fosfatase osteosarkom frisk materiale til imprint, EM, cytogenetik etc. SBRCT Cave repræsentativitet: pseudokapsel (kan være cm-tyk!) tumor heterogenitet nekroser
Tumorexcision (diagnostisk) Kun tilladt hvis tumor formodes at være benign Principielt forbudt ved klinisk / billeddiagnostisk mistanke om malignitet (>5 cm / dyb lokalisation)! Udskæring: Resektionsforhold (tusch på overflade), nekrosegrad og min. 1 snit pr. cm Gem lidt restvæv til evt. EM, hvis diagnosen er uafklaret
Fiksering Lillie s væske (4% buffet formalin ph 7.0) er bedst, og er udmærket også til EM Velfikseret materiale nødvendigt for pålidelig IHC Små biopsier fikserer til næste dag før videre processering eller afkalkning Store præparater udskæres til mindre med henblik på optimal fiksering - knogler gennemsaves!
Afkalkning (+/- mbo) Velfikseret væv kan tåle relativ hård afkalkning EDTA mest skånsom, men langsom - kun egnet til små biopsier Myresyre velegnet til all-round brug - hvis vævet er velfikseret, bliver det ikke ødelagt, og IHC er mulig (NB! ER, PGR o.a. kernereaktioner kan dog svækkes) Syreafkalkning kan umuliggøre ISH RT-PCR er umulig/frarådes på syreafkalket materiale Negle kan blødgøres med sulfo eller trikloreddikesyre (3%)
Rutinefarvning Finnålsaspirat/imprint: MGG gem ufarvede glas til specialus. (alkalisk fosfatase, andre enzymer, ISH)! Grovnålsbiopsi: skæres på seriemikrotom H&E Alcian-vanGieson 7 ufarvede snit til IHC H&E
Diagnostik af bløddels- og knogletumorer Alder, køn Anamnese og kliniske fund Parakliniske fund Lokalisation Størrelse Billeddiagnostiske fund Patologi evt. cytogenetik NB! Tingene skal passe sammen!!
Diagnostik: køn Sjældent informativt, men: Hyppigst hos M (2-3:1): simpel knoglecyste, osteoidt osteom, osteoblastom, eosinofilt granulom, tenosynovial kæmpecelletumor Hyppigst hos F: myxom, desmoid fibromatose i bugvæg, leiomyomer i retroperitoneum/abdomen
Diagnostik: alder Små børn Typisk (T) eller udelukkende (U) Infantilt/kongenit hæmangiom Lipoblastom (U) Fibrøst hamartom (U) Småcellede sarkomer (T) Sjældent eller aldrig Lipom, liposarkom, myxofibrosarkom, GCT, alm. kondrosarkom, kordom Ældre børn / yngre voksne Knoglecyste (solitær / aneurysmatisk) (T), nodulær fasciitis (T), vaskulær malformation (T) Midaldrende / ældre voksne Liposarkom (T), iskæmisk fasciitis (U), myxofibrosarkom (T), pleomorfcellede sarkomer (T) Angiolipomer, småcellede sarkomer
Diagnostik: anamnese Hvis: Pludseligt opstået Smerter Tidligere malignitet og/eller flere foci Tidligere strålebehandling (2-15 år) Så tænk: Bløddele: nodulær fasciitis Knogler: traumefølger Bløddele: nerveskedetumor Knogler: malignitetstegn Metastase Stråleinduceret sarkom (angiosarkom, osteosarkom, udifferentieret sarkom)
Lokalisation: bløddelstumorer (eksempler) Superficielt (hud/subcutis) Dermatofibrom, dermatofibrosarcoma protuberans, Kaposi sarkom, angiosarkom Atypisk lipom (definitorisk), myxofibrosarkom (2/3) Dybt Liposarkom, synovialt sarkom Thorax, abdomen Solitær fibrøs tumor, synovialt sarkom Gastrointestinal stromal tumor, leiomyosarkom, stromasarkom, PECOMer
Lokalisation, knogler:
Histologisk sarkomdiagnostik, problemer sjældne (1% af al kræft) mange undertyper subklassifikation ændrer sig løbende sjældne undertyper utilstrækkeligt beskrevne nomenklatur uheldig (fx synovialt sarkom, myovs. myxo-, myxofibro- vs. fibromyxo-)
Histologisk diagnostik, pattern recognition: celler og vækstmønster små blå rundceller vaskulære tenceller (røde/blå) epiteloide (incl. granulære og rhabdoide) pleomorfe lipoide fascikler sildeben (herring bone) storiformt myxoidt myxoidt + fibrøst patternless plexiformt
Sildebensmønster Fasces
Storiformt (storea = måtte af strå el. siv)
Diagnostik, pattern recognition Hvis: røde tenceller, fascikulært små blå tenceller, sildeben epiteloide + små blå tenceller vekslende myxo og fibro Så tænk: leiomyosarkom synovialt sarkom, MPNST bifasisk synovialt sarkom myxofibrosarkom, low grade fibromyxoidt sarkom, solitær fibrøs tumor
Bløddelssarkomer: diagnosehyppighed (ekstremitetssarkomer, RH) 22% 24% Leiomyo Lipo Synovial 8% 19% Pleo NOS Myxofibro 12% Other 15%
Resektat / Amputation Tumorbeskrivelse: lokalisation relation til normale strukturer (fascieplan, hud/subcutis, knogle, kar (opklip vener!), nerver) udseende, snitflade, konsistens, afstande til resektionsflader nekrosegrad (%) Snit: biopsisted relation til normale strukturer tumorsnit (tommelfingerregel: 1 snit pr. cm i største diameter) resektionsrande (hvis <2cm undtaget DFSP, AS og evt. MFS, som kan vokse diffust)
Bløddelssarkomer: patologiske parametre med prognostisk betydning Histologisk subtype Histologisk grad Tumorstørrelse Nekrose Lokalisation: superficiel/dyb, distal/central Intra-/ekstrakompartmentel vækst Karinvasion Resektionsforhold (kirurgisk margen)
Malignitetsgradering af bløddelssarkomer FNCLCC (Trojani) I Differentiering: 1 point = høj (fx WDLS) 2 point = middel (fx myxoidt LS) 3 point = lav (fx synovialt sarkom) Nekrose: 0 point = ingen 1 point = mindre end 50% 2 point = større end 50% Mitoseaktivitet: 1 point = mindre end 10 per 10 HPF 2 point = 10-19 per 10 HPF 3 point = 20 eller flere per 10 HPF
Malignitetsgradering af bløddelssarkomer FNCLCC (Trojani) II 2-3 point = grad 1 4-5 point = grad 2 6-8 point = grad 3 NB! 1 HPF = 0.174 mm2 Ref: Guillou L et al., J Clin Oncol 15: 350-362, 1997 eller WHO 2013
Kirurgisk margen a.m. Enneking Resektionslinien går gennem: Intralæsionel Marginal Vid Radikal Tumorvæv Pseudokapsel (reaktivt bindevæv, +/- mikrosatelliter) Normalt væv i samme compartment Normalt væv uden for tumors compartment
Knogletumorer
Sarkomdiagnostik