Politiske mål, visioner og strategier der binder forebyggelsesarbejdet sammen med indsatsen til de syge borgere: Et debatoplæg om kommunal sundhedspolitik Sidsel Vinge Ph.d., cand.merc. Senior projektleder ved Dansk Sundhedsinstitut siv@dsi.dk
Dagsorden for de næste 45 minutter 1. Intro: Hvor er vi? Hvad sker der i sygehusvæsenet og hvilke konsekvenser har det for det kommunale sundhedsvæsen? 2. Den sundhedspolitiske udfordring: Mere sundhed for færre penge og med færre hænder? To eksempler på at det muligvis er en mulig opgave 3. Hvad gør vi med forebyggelsesopgaven? Perspektiver på arbejdsdelingen omkring forebyggelse 4. Hvad er kommunal sundhedspolitik? En ikke-politikers apolitiske bud på fokus for den kommunale sundhedspolitik 2
1) Hvad sker der i sygehusvæsenet og hvilke konsekvenser har det for det kommunale sundhedsvæsen?
De store træk og de store tal: Demografi og sygelighed 4 Kilde: Nyt fra Danmarks Statistik, nr. 205, 4. maj 2011 Flere ældre Men er de raskere? er de rigere? er de mere selvhjulpne? arbejder de længere? Flere med kroniske tilstande Fra 1,75 til 2 mio. kronikere på 10 år (2010-2020) (SIF) Men er de syge(re)?
Hvad sker der i sygehusvæsenet? Nye og bedre behandlingsmuligheder: Flere kan behandles Holdningsændringer i befolkningen: Alt skal behandles! Holdningsskift på sygehusene: Sengeleje er problemet ikke løsningen, viser forskningen: Tab af muskelmasse, infektionsrisiko, patientliggørelse, osv. Konvertering fra stationær til ambulant virksomhed Vi udreder og behandler flere, på kortere tid (udviklingen i somatisk aktivitet fra 1999-2008): 24 % kortere indlæggelser 60% mere ambulant aktivitet 8 % flere indlæggelse Konsekvens for sygehusene: Færre, men sygere, patienter i sengene 5
6 Konsekvenser for alle sektorer og grænserne mellem dem Opgaver i bevægelse Opgaveøgning Mere arbejde til alle p.g.a. ændret demografi, sygdomsbillede, og nye behandlingsmuligheder Opgaveændring Grundet nye og bedre behandlingsmuligheder og behandlingsteknologi Opgaveglidning Grundet kortere indlæggelser, mere ambulant aktivitet, mobile teknologier
7 Opgaveglidning et overblik 1) Forskydninger mellem kategorier og sektorer: Intensiv Stationær Ambulant Primær 2) Forskydninger mellem faggrupper og sektorer: Nye faggr. Hj.spl. Hosp.læge Spl. Ass. Nye faggr. Almen pr. Praksis spl. Ass.
8 Opsamling på rammevilkårene Ekspansion: Efterspørgselspresset stiger Øgede og forbedrede behandlingsmuligheder Flere behandlingskrævende: Flere ældre, flere syge, og langt færre til at forsørge og pleje dem. Centralisering: Sygehusstrukturen centraliseres Færre matrikler, mere centralisering, supersygehuse og længere afstande, stærkere præhospital indsats Intensivering: Aktiviteten intensiveres Mere klares ambulant, flere hurtige standardforløb (pakker mv.), kortere indlæggelser, færre og sygere patienter i sengene Bevægelse: Opgaver øges, glider og ændres
2) Den sundhedspolitiske udfordring: Mere sundhed for pengene - og med færre hænder?
10 Udfordringen for kommunerne Stram styring af tildelt tid? Prioritering forstået som fravalg, nedskæring og besparelser Mere (eller rettere: mindre) af det samme! hvis antallet af faguddannede SOSU er og sygeplejersker skal opretholdes på niveauet for 2007, vil der i 2017 være behov for en stigning på ca. 120 sygeplejersker og knap 1000 SOSU er (Århus Kommune) Vi kan ikke løse nutidens problemer med den samme tænkemåde, som vi brugte, da vi skabte dem (Einstein, citeret af Århus Kommune) Omstilling til et reelt kommunalt sundhedsvæsen: Fra fokus på input (tid) til fokus på outcome (resultater) Store konsekvenser for evaluering, styring og dokumentation og for den politiske ledelse af det kommunale sundhedsvæsen
11 Kulturforskelle med rod i strukturforskelle Kommuner Lovgivning: og ydelsesfokus Tid er nøglebegrebet i styring og dokumentation Kvalitetsstandarder som et spm. om tildelt tid Vi ved hvor meget tid der ydes, men vi aner ikke hvad der leveres af sundhedsfagligt indhold Sygehuse Lovgivning: Ramme- og formålsfokus Sundhedsfaglige handlinger er kernen i dokumentation Kvalitetsstandarder som et spm. om evidens Vi ved hvad der leveres af sundhedsfagligt indhold, men vi aner ikke hvor lang tid det tager
12 Mere sundhed for pengene: Eksempel 1) Fra kompensation til rehabilitering Vi kan ikke løse nutidens problemer med den samme tænkemåde, som vi brugte, da vi skabte dem
13 Et eksempel: Hverdagsrehabilitering i Fredericia Baseret på data fra Louise T. Christensen, Rehabiliteringschef, Fredericia Fra kompenserende til rehabiliterende hjælp Hvad vil de? Give pleje på en trænende måde, hvor borgeren motiveres til hjælp til selvhjælp, for at mindske, udskyde og forebygge behovet for kompenserende hjælp.
14 Hverdagsrehabilitering i Fredericia: Hvordan gør de? Fra flerfaglighed til tværfaglighed: Visitatorer, hjemmesygeplejersker, distriktsledere og terapeuter laver én tværfaglig handleplan for borgerne. Fra hjemmehjælp til hjemmetræning: Inddrager, motiverer og hjælper borgerne til at få øje på egne ressourcer. Holder hænderne på ryggen.
15 Hverdagsrehabilitering i Fredericia: Resultaterne Pilotprojekt 127 borgere er afsluttede 61 borgere er blevet selvhjulpne 51 borgere modtager lettere hjælp end efterspurgt 15 modtager samme hjælp som efterspurgt
16 Hverdagsrehabilitering i Fredericia: Et eksempel på hverdagsrehabilitering Fru Hansen ansøger om personlig og praktisk hjælp + sårpleje Får intensiv træning i 31 dage i alt 72,3 timer Ville normalt have været visiteret til 9,3 timer/uge, men bliver selvhjulpen (og meget glad) Besparelse 9,3 timer/uge = 485 t./år Investeringen er tjent hjem efter ca. 2 måneder. Årlig besparelse:145.500 kr. (v. timeløn på 300 kr. )
17 Mere sundhed for pengene Eksempel 2) Fra genindlæggelse til forebyggelse af indlæggelser Vi kan ikke løse nutidens problemer med den samme tænkemåde, som vi brugte, da vi skabte dem
Forebyggelse af genindlæggelser: En solstrålehistorie fra Vestegnen Opfølgende hjemmebesøg v. egen læge og hjemmesygeplejerske til ældre (+78) efter udskrivning fra sygehus Randomiseret, kontrolleret interventionsstudie for at TESTE EFFEKT! Glostrup Hospital / 7 kommuner i optageområdet Intervention 1 UGE: FÆLLES sygebesøg: praktiserende læge og hjemmesygeplejerske. Gennemgang af: Medicin, klinisk/paraklinisk opfølgning, behov for kommunale foranstaltninger 3 UGER + 8 UGER LÆGE - Besøg eller konsultation efter behov. Hjemmesygeplejen deltager ad hoc. 4-5 patienter pr. læge / år 18
19 Forebyggelse af genindlæggelser: En solstrålehistorie fra Vestegnen (II) Resultatet? Risikoen for genindlæggelse reduceres med 23% - især kortvarige indlæggelser reduceres Prisen? Besparelse på kr. 5000/ patient (det er primært regionen, der sparer pengene) fordi vi ikke kunne måle noget i kommunerne fordi der ikke var dokumentation og data til at gøre det muligt. Konklusionerne: Der skulle ikke nye folk, nye uddannelser, særlige teams eller enheder til. Der skulle ikke strukturændringer til. Der skulle struktureret samarbejde mellem de eksisterende aktører i primærsektoren til: Hjemmesygepleje og almen praksis.
Solen skinner endnu mere i Vestjylland 20 Intervention Kontrol Meromkostning pr. borger i interventionsgruppen Kommunerne Sygehusbehandling 5.181 5.834-653 Primær sundhedssektor (inkl. interventionsomkostninger for praktiserende læger) 516 456 60 Kommunale ydelser 59.471 71.862* -12.391** Interventionsomkostninger (i hjemmeplejen) 296 0 296 Totalt 65.464 78.152* -12.688 Regionen Sygehusbehandling 30.906 31.071-165 Primær sundhedssektor 3.134 2.742 392 Interventionsomkostninger (på sygehuset) 86 0 86 Totalt 34.126 33.813 313 Total 99.590 111.965-12.375 Kilde: Delrapport fra Vestklyngen i Region Midtjylland: Erfaringer med opfølgende hjemmebesøg. Omkostningsanalyse med særlig fokus på de kommunaløkonomiske omkostninger af Anne Sophie Oxholm og Jakob Kjellberg, 2011 (www.dsi.dk)
21 Konklusion Det ER muligt at levere mere sundhed for (færre)penge. Nøgleordene: Paradigmeskift frem for rå prioritering (salamimetode mv.) Omstilling frem for nybygning og udbygning Jagte målbare sundhedsfaglige effekter frem for tilfredshed RCT og dokumentation af effekt ER muligt på de bløde områder Men det er op af bakke: Der er ikke noget at komme efter, Det har vi prøvet, Det gør vi allerede. Svært at tænke visionært og innovativt i en plejefaglig, søjleopdelt verden af BUM, disponeret tid og kørelister Derfor kræver det massiv sundhedspolitisk fokus, vilje, opbakning
22 3) Hvordan skal forebyggelsesopgaven håndteres sundhedspolitisk?
23 Den kroniske udfordring og forebyggelsesansvaret Hvad betyder kronisk sygdom for kommunerne? Det giver ikke længere mening at tale om raske borgere i kommunerne og syge patienter på hospitalerne Fra syg vs. rask til en skala fra væltet til velreguleret kroniker Fra helbredelse til håndtering af sygdom Det kræver sundhedsfaglige data, dokumentation, metoder, og et klinisk blik i hverdagen ikke mindst for social- og sundhedshjælperne
24 To typer forebyggelse KRAM, livsstil og adfærdsændring - på langt sigt Ikke klart hvad der virker - og hvis opgave det er! Ændret individuel adfærd: Et spm. om (social)psykologi og kultur Ændrede kollektive rammer, regler og strukturer: Et spm. om politik. Forebyggelse af indlæggelser - på kort sigt Forebyggelse af akut sygdom (og indlæggelser) handler ikke primært om ændret livsstil (det adfærdspsykologiske problem) Forebyggelse af (visse) akutte indlæggelse handler om udredning, medicinering og behandling på kort sigt: Sundhedsfaglighed
25 Hvem er de forebyggelige indlæggelser? Prikken over i et -syndromet Mindre problemer vælter læsset Kroniske baggrundssygdomme / svækkelse Kroniske diagnoser er ikke det udløsende Ofte relateret til basale sundhedsforhold Væske og ernæring og motion
26 Hvad skal der til i praksis, ifølge praktikerne? Rettidig omhu: At samle kræfterne og reagere i tide Ikke nye specialister eller tunge systemer. Timing er afgørende. Mere fokus på at inddrage hjemmehjælperne i forebyggelsen Få specialister kan ikke løse opgaven. Det handler om at involvere de mange ikke om at satse på de få. Firkantet mekanikertilgang og fokus på hurtig proaktiv handling Flowskemaer med klare rammer, klare retningslinjer, klare rutiner, klare handlemuligheder. Mere sundhedsfaglig viden i yderste led på en praksisnær måde Behov for at bygge praksisnær læring ind i hverdagens samarbejde mellem hjælpere, assistenter, sygeplejersker og terapeuter.
27 Hvor svært kan det være? Næsten umuligt! Der er langt fra kørelister og rengøring, til at have et sundhedsfagligt blik på alt hvad man gør som social- og sundhedshjælper. Der er langt fra hjemmehjælpere til sygeplejersker (og terapeuter). Og der er ofte endnu længere fra sygeplejersker til resten af sundhedsvæsenet. Praksis: De gøre mere af det samme, og det hjælper ikke. De dokumenterer venligt at det ikke går så godt og så ender de med en indlæggelse.
4) Hvad er kommunal sundhedspolitik? En ikke-politikers apolitiske bud på 7 generelle elementer i en kommunal sundhedspolitik
29 Hvem bedriver kommunal sundhedspolitik? Sundhedscenter, forebyggende hjemmebesøg, forebyggende indsatser, sundhedspleje, træning?, kronikerindsatser?, sundhedskoordinatorer?, alkohol/misbrug? (under sundhedsudvalget?) ÆPO-området, hjemmesygeplejen, hjemmehjælpen, akutteam, plejebolig? (under socialudvalget?) Medfinansiering af egne borgeres sygehusbenyttelse (stadig under økonomiudvalget nogen steder?) Visitationen/myndighedsafdelingen?
30 Hvad er kommunal sundhedspolitik? 1. Politik for håndtering af sygdom, forebyggelse af sygdom (indlæggelse), forbedring af funktionsniveau, som omfatter alle de sundhedsfaglige medarbejdere. Udfordring: Det fragmenterede kommunale sundhedsvæsen. 2. At prioritere sundhedsfaglig effekt af sundhedspolitiske indsatser - frem for borgertilfredshed (og synlighed?) Udfordring: At tænke sundhedsfagligt og langsigtet i et nærdemokrati er ikke let. 3. At stoppe den organisatoriske fragmentering (udbygning) og i stedet satse på omstilling (ombygning). Udfordring: Mindre synlig forandring giver færre snore at klippe over, og færre prestigefyldte stillinger til de sundhedsfaglige
31 Hvad er kommunal sundhedspolitik? (2) 4. At omstille den kommunale sektor til at kunne fungere som en integreret del af sundhedsvæsenet også det akutte. Udfordring: ÆPO-kulturen med tidsstyring og BUM har skabt en organisation, som ikke er let at omstille til flydende udskiftning, rehabilitering, og dokumenteret sundhedsfaglig effekt. 5. At sikre den løbende opgaveoverdragelse mellem sektorerne. Udfordring: Vi prøver at bygge diger, men drukner i brandslukning. 6. At gøre det politiske arbejde, når ressourcer skal flyttes fra (medfinansieret)behandling og pleje til forebyggelse (af indlæggelser) Udfordring: Svært i et kasseøkonomisk opdelt kommunalt sundhedsvæsen 7. At tage det politiske ansvar for effektiv forebyggelse (I det omfang man partipolitisk mener, at der bør forebygges.) Udfordring: Hvad vil danskerne og deres politikere egentlig?
32 Hovedbudskaberne opsummeret En ny arbejdsdeling for forebyggelse, sundhed og sygdom: Adfærdsændrende forebyggelse som (social)psykologisk projekt Strukturel forebyggelse som politisk ansvar Håndtering af sygdom og forebyggelse af indlæggelser, er et sundhedsfagligt kerneområde: Her skal de sundhedsfaglige bruges! Et sundhedspolitisk paradigme for kommunerne: Fra udbygning til ombygning af særligt ÆPO-området (omdøbes!) Fra kompenserende hjælp til dokumenteret rehabilitering Fra (input)tid og tilfredshed til dokumenteret outcome og evidens Fra serviceniveauer til kliniske retningslinjer Fra lokale (tids)styringsdata til sundhedsfaglig dokumentation (i nationale registre)