Type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom

Marit Eika Jørgensen, Knut Borch-Johnsen & Peter Bjerregaard G R Ø N L A N D 311 Type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom Det 21. århundredes store folkesundhedsproblem i Grønland? Det traditionelle fangersamfund har stillet enorme fysiske krav, og faldet i fysisk aktivitetsniveau er uden tvivl en af de mest markante livsstilsændringer, som har fundet sted. Det ud til, at grønlandske mænd følger samme mønster i udviklingen af kardiovaskulære risikofaktorer, som findes i udviklingslande, mens grønlandske kvinder nærmere synes at følge mønsteret, som genfindes i udviklede lande. BIOGRAFI: Marit Eika Jørgensen er læge, ph.d. og forsker, og hun forsvarede i 2004 sin ph.d.-afhandling om diabetes og risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom hos grønlændere. Peter Bjerregaard er speciallæge i samfundsmedicin, dr.med. og professor. De er begge ansat på Center for Sundhedsforskning i Grønland på Statens Institut for Folkesundhed. Knut Borch-Johnsen er speciallæge i intern medicin, dr.med., professor og overlæge på Steno Diabetes Center, Gentofte. MARIT EIKA JØRGENSENS ADRESSE: Center for Sundhedsforskning i Grønland, Statens Institut for Folkesundhed, Øster Farimagsgade 5, 1399 København K. E-mail: mej@niph.dk Det historiske perspektiv Type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom er blandt de hyppigst forekommende kroniske sygdomme i verden. Genetisk disposition og livsstilsfaktorer er afgørende determinanter for udvikling af disse sygdomme. Særligt efter 1950 er der sket en hastig modernisering af det grønlandske samfund med overgangen fra det traditionelle fangersamfund til et mere»vestligt«samfund, præget af nedsat fysisk aktivitet, og sociokulturelle forandringer. Det har i mange år været en almindelig antagelse, at forekomsten og dødeligheden af blodprop i hjertet er lav blandt inuit, og man har forklaret dette ved kostens indhold af havpattedyr og fisk med et højt indhold af n-3-fedtsyrer (»fiskeolier«). I en del sammenhænge er denne antagelse drevet et skridt videre, og det har været hævdet, at forekomsten af hjerte-kar-sygdom generelt er lav. Hjerte-kar-sygdom omfatter flere forskellige sygdomme, der bør analyseres hver for sig. Jo flere sygdomme, man opsplitter den brede kategori»hjerte-karsygdom«i, des mere usikre bliver diagnoserne imidlertid, og resultaterne skal vurderes med forsigtighed. Konklusionen i en oversigtsartikel var, at den samlede dødelighed af hjerte-kar-sygdom ikke er lavere blandt inuit end i vestlige befolkninger (Fig. 1). Det kan ikke afvises, at dødeligheden af blodprop i hjertet er lidt lavere, men det skyldes tilsyneladende ikke en mindre forekomst af åreforkalkning. Udviklingen i

312 Fig. 1. Dødelighed af hjertekar-sygdom. Danmark og Grønland 1995 2001. Aldersstandardiserede rater pr. 100.000 personår. risikofaktorerne tyder på, at hjerte-kar-sygdomme bliver det 21. århundredes store folkesundhedsproblem i Grønland. Dog har den registrerede dødelighed af blodprop i hjertet og den samlede dødelighed af hjerte-kar-sygdom været faldende, mens dødeligheden af blodprop i hjernen og»andre hjertesygdomme«har været konstant. Den aftagende hyppighed af dødeligheden af blodprop i hjertet samtidig med vestliggørelse af livsstil og kost understreger behovet for en kritisk vurdering af hjerte-karsygdommenes epidemiologi blandt inuit og af den traditionelle kosts rolle (1). Forekomsten af type 2-diabetes har været lav blandt grønlændere sammenlignet med europæiske befolkninger (2), men nyere studier fra Canada og Alaska har vist, at diabetes er tiltagende hyppigt forekommende hos inuit (3, 4). Dette var baggrunden for, som led i befolkningsundersøgelsen i Grønland, B99, at undersøge forekomsten af diabetes og det metaboliske syndrom hos grønlandske inuit. I alt 1.317 personer fra hovedstaden Nuuk, en mindre by Qasigiannguit og 4 bygder i Uummanaq distrikt deltog i undersøgelsen i 1999 2001, som desuden omfattede interview, faste- og 2-timers-blodprøver, urinprøver, EKG, og ultralydsscanning af carotis. Envidere indgik 256 grønlændere i Danmark i undersøgelsen i 2002. Hypotesen var, at den livsstilsforskel, som gør sig gældende fra by til bygd i det nuværende samfund, afspejler forskellen på det tidligere traditionelle samfund og det moderne Grønland. Urbanisering bliver dermed et proxymål for vestliggørelse, og ved at studere grønlændere, som lever under forskellige grader af vestliggørelse, kan man også i et tvæsnitsdesign få indblik i nogle af de livsstilsændringer, som over tid har ført til ændret sygdomsmønster. Undersøgelsens fund I B99 fandt vi en høj forekomst af diabetes og nedsat glukosetolerance: 9,7% af deltagere over 35 år (n=917) havde diabetes, og

313 Fig. 2. Aldersspecifikke prævalenser af diabetes og nedsat glukosetolerance (IGT) hos mænd og kvinder 12,2% havde nedsat glukosetolerance (5) (Fig. 2). Dermed er diabetesforekomsten hos inuit på niveau med forekomsten i højrisikobefolkninger som nordamerikanske indianere og Mexican Hispanics i USA. Diabetesforekomsten var den samme hos mænd og kvinder, mens nedsat glukosetolerance var hyppigere hos kvinder sammenlignet med mænd. Hos grønlændere i Danmark var diabetesforekomsten 12%, denne forskel var dog ikke statistisk signifikant. Blandt deltagere med diabetes var diagnosen på forhånd uerkendt hos 70%. Overraskende var forekomsten af diabetes størst i bygdeområder sammenlignet med byer. Denne tendens sås også for andre komponenter af det metaboliske syndrom. Forekomsten af overvægt og fedme

314 Fig. 3. Gennemsnitligt taljeomfang i forhold til vestliggørelse hos grønlandske mænd og kvinder. Justeret for alder. Kilde: (7). er gennem de sidste 10 år steget med 30% hos kvinder, mens den er uændret hos mænd (6). Derfor kan det overraske, at stigende vestliggørelse er associeret med faldende fedmeforekomst hos grønlandske kvinder, mens tendensen er mindre klar hos mænd (Fig. 3) (7). Ligeledes er lipidprofilen hos kvinder mere gunstig hos grønlandske migranter i Danmark sammenlignet med grønlændere i Grønland, mens der for mænd sker en forværring af lipidprofilen med stigende vestliggørelse (8). Blodtrykket stiger derimod med urbanisering og vestliggørelse og følger dermed den tendens, som ses i udviklingslande (9). Således ser det ud til, at grønlandske mænd følger samme mønster i udviklingen af kardiovaskulære risikofaktorer, som findes i udviklingslande, mens grønlandske kvinder nærmere synes at følge mønsteret som genfindes i udviklede lande. Urbanisering i Grønland er nært knyttet til socioøkonomisk status og uddannelsesgrad, og det er meget tænkeligt, at disse faktorer modificerer den forventede sammenhæng mellem urbanisering og kardiovaskulær risiko. Det metaboliske syndrom formodes at prædiktere den kardiovaskulære risiko forbundet med insulinresistens og diabetes, og syndromet forekommer lige så hyppigt hos inuit som i vestlige befolkninger (10). Det er dog tvivlsomt, om gængse definitioner af syndromet kan anvendes hos inuit. WHO angiver nogle grænser for overvægt, der imidlertid ikke uden problemer kan overføres fra en befolkning til en anden. Der er undersøgelser, der tyder på, at ved et givent niveau af overvægt har grønlændere lavere blodtryk og»pænere«niveauer af kolesterol end danskere (11). Genetisk eller kulturel forklaring? Familiær forekomst af diabetes, overvægt, fysisk inaktivitet og alkoholindtagelse

315 øgede risikoen for diabetes og nedsat glukosetolerance, mens hyppig indtagelse af frugt og sælkød var negativt associeret til glukoseintolerance (5). Det traditionelle fangersamfund har stillet enorme fysiske krav, og faldet i fysisk aktivitetsniveau er uden tvivl en af de mest markante livsstilsændringer, som har fundet sted. Kostens sammensætning har ændret sig radikalt fra en kost, der overvejende bestod af landets egne produkter, til en kost, der for de fleste mennesker overvejende består af fødevarer importeret fra hele verden i varierende, men ikke ubetydeligt omfang, suppleret med lokalt fanget fisk samt kød og spæk fra havpattedyr og fugle. Der er imidlertid tale om en ændring, der er sket over lang tid. Allerede fra 1800-tallets begyndelse var importeret kost en del af den grønlandske hverdag. Noget, der måske vil være overraskende for mange, er, at den gennemsnitlige kost i Grønland allerede i 1931 1933 for 62% vedkommende bestod af importerede fødevarer: brød og gryn, sukker, fedtstof og tørret frugt. Dette var en stigning på næsten fire gange i 1901 1903 (12). I 1995 udgjorde de importerede fødevarer 79% af kostens kalorier. I Grønland er diabetes associeret til lav indtagelse af traditionelle fødevarer. Den formodede årsag hertil er at højt indtag af ω-3-polyumættede fedtsyrer øger insulinfølsomheden gennem faciliteret glukosetransport over cellemembranen. Den type associationer bør dog ikke lede til en ukritisk anbefaling af stort indtag af havpattedyr. Sammenhængen er ikke dokumenteret i prospektive studier, hverken hos inuit eller i andre befolkninger med meget højt indtag af fisk og havpattedyr. Der er desuden stigende mistanke om, at forureningsstoffer i havpattedyr specielt tungmetaller og gruppen af persistente organiske kontaminanter kan forårsage insulinresistens, nedsat betacellefunktion samt medvirke til stivhed i karsystemet (13). Den hastige stigning i diabetesforekomsten og den høje prævalens tyder på, at der er en betydelig genetisk følsomhed for miljø- og livsstilsændringer. Forskellige teoretiske forklaringsmodeller eksisterer som forklaring på forskelle i udviklingen i forekomsten af type 2-diabetes i forskellige populationer.»thrifty genotype«-hypotesen beskriver, at evnen til at lagre fedt, under traditionelle livsbetingelser præget af perioder med fødeknaphed og store krav til fysisk formåen, vil kunne virke beskyttende og øge individets chance for overlevelse (14). Med stadig friere adgang til mad med højt fedt- og kalorieindhold vil de samme gener disponere til klinisk insulinresistens, fedme, diabetes, dyslipidæmi og hypertension: det såkaldte metaboliske syndrom. En alternativ hypotese formuleredes af Hales & Barker som»thrifty phenotype«-hypotesen (15). Det er vist i mange befolkninger, at lav fødselsvægt disponerer til diabetes og hjerte-kar-sygdom i voksenalderen hos personer, som senere i livet er fysisk inaktive

316 og overernærede. Det formodes, at dårlig intrauterin ernæring medfører en omprogrammering af den føtale metabolisme beregnet på en tilpasning til den begrænsede fødetilførsel; en tilpasning som betyder, at individet ved rigeligt fødetilbud og fysisk inaktivitet udvikler insulinresistens, mens insulinresistens ikke vil opstå, hvis fødeknaphed og et højt niveau af fysisk aktivitet fortsat er til stede. Begge hypoteser passer med den udvikling, som er set i Grønland, men der eksisterer ikke studier blandt inuit, som støtter den ene hypotese frem for den anden. Fremtidens sygdomsmønster Det er indiskutabelt, at de store samfundsforandringer, som har fundet sted i Grønland, i kombination med demografiske ændringer har medført betydelige ændringer i sygdomsmønsteret. Befolkningsprognoser viser, at andelen af ældre forventes at øges med ca. 1 /3, mens andelen af børn vil falde de næste 10 år. På baggrund af denne prognose skønnes det, at 23% af kvinder og 11% af mænd vil have type 2-diabetes i 2014, hvis udviklingen i fedme fortsætter som hidtil (6). Desuden skønnes det, at type 2-diabetes vil være medvirkende årsag til halvdelen af alle tilfælde af hjerte-karsygdom. Udviklingen i sundhedsvæsenet og forebyggelsesarbejdet, samt udviklingen på uddannelses- og socialområdet, lovgivning om kost, alkohol og tobak, er dog alle faktorer, som vil have indflydelse på fremtidens sygdomsmønster. Viden om et ændret sygdomsmønster er af afgørende betydning for planlægningen af sundhedsydelser. Et fremtidigt sygdomsmønster præget i højere grad af kroniske og ofte livsstilsbetingede sygdomme stiller andre krav til diagnostik, kontrol og behandling end tidligere. De vanskelige geografiske forhold og problemerne med at rekruttere sundhedspersonale til yderdistrikterne komplicerer planlægningen yderligere. Den stigende diabetesforekomst stiller krav til organisationen af behandling og sekundær screening for komplikationer. Blandt andet øjenscreening vanskeliggøres af de geografiske forhold, men også af at der ikke er fast oftalmologisk speciallægedækning i Grønland. Telemedicinsk diagnostik synes oplagt til dette formål, og i disse år vurderes det generelt, hvilke muligheder telemedicinen rummer i den fremtidige sygdomsdiagnostik. Fremtidens forskning i livsstilssygdomme De fleste af de ovenfor beskrevne videnskabelige fund er baseret på tværsnitsundersøgelser, og mange af de fundne associationer er aldrig undersøgt i et prospektivt design. Studier af interaktionen mellem genetik og livsstilsfaktorer for sygdomsudvikling i inuit-befolkninger vil kunne bidrage med vigtig viden om helbredskonsekvenser af

317 den modernisering, som finder sted i en lang række befolkninger i verden. I øjeblikket pågår en stor kohorteundersøgelse af inuit i Grønland, Canada og Alaska, som skal belyse betydningen af genetik og livsstilsændringer med særligt fokus på kost og fysisk aktivitet for fremtidig forekomst af kroniske sygdomme, herunder diabetes, hjerte-kar-sygdom, osteoporose og visse cancere. Med dette fokus på livsstilssygdomme er det desuden oplagt at fokusere en fremtidig forskningsindsats på interventionsstudier tilpasset de særlige kulturelle og geografiske forhold i Grønland. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Bjerregaard P, Kue YT, Hegele RA. Low incidence of cardiovascular disease among the Inuit-what is the evidence? Atherosclerosis 2003; 166: 351 7. 2. Sagild U, Littauer J, Jespersen CS, Andersen S. Epidemiological studies in Greenland 1962 1964. I. Diabetes mellitus in Eskimos. Acta Med Scand 1966; 179: 29 39. 3. Ebbesson SO, Schraer CD, Risica PM, Adler AI, Ebbesson L, Mayer AM et al. Diabetes and impaired glucose tolerance in three Alaskan Eskimo populations. The Alaska-Siberia Project. Diabetes Care 1998; 21: 563 9. 4. Young TK, Harris SB. Risk of clinical diabetes in a northern native Canadian cohort. Arctic Med Res 1994; 53: 64 70. 5. Jørgensen ME, Bjerregaard P, Borch-Johnsen K. Diabetes and impaired glucose tolerance among the inuit population of greenland. Diabetes Care 2002; 25: 1766 71. 6. Martinsen N. Prædiktion af prævalensen af type 2 diabetes og komplikationer i Grønland år 2014. Københavns Universitet, 2005. 7. Bjerregaard P, Jørgensen ME, Andersen S, Mulvad G, Borch-Johnsen K. The Greenland Population Study. Decreasing overweight and central fat patterning with westernization among the Inuit in Greenland and Inuit migrants. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 1503 10. 8. Bjerregaard P, Jørgensen ME, Borch-Johnsen K. Serum lipids of Greenland Inuit in relation to Inuit genetic heritage, westernisation and migration. Atherosclerosis 2004; 174: 391 8. 9. Bjerregaard P, Jørgensen ME, Lumholt P, Mosgaard L, Borch-Johnsen K, The Greenland Population Study. Higher blood pressure among Inuit migrants in Denmark than among the Inuit in Greenland. J Epidemiol Community Health 2002; 56: 279 84. 10. Jørgensen ME, Bjerregaard P, Gyntelberg F, Borch-Johnsen K. Prevalence of the metabolic syndrome among the Inuit in Greenland. A comparison between two proposed definitions. Diabet Med 2004; 21: 1237 42. 11. Jørgensen ME, Glumer C, Bjerregaard P, Gyntelberg F, Jørgensen T, Borch-Johnsen K. Obesity and central fat pattern among Greenland Inuit and a general population of Denmark (Inter99): Relationship to metabolic risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 1507 15. 12. Bertelsen A. Grønlandsk medicinsk Statistik og Nosografi: Undersøgelser og Erfaringer fra 30 Aars grønlandsk Lægevirksomhed. Bd. II: Sundhedsvilkaarene i Grønland: 117. Meddelelser om Grønland, 1937.

318 13. Longnecker MP, Daniels JL. Environmental contaminants as etiologic factors for diabetes. Environ Health Perspect 2001; 109 (Suppl 6): 871 6. 14. Neel JV. Diabetes mellitus: a thrifty genotype rendered detrimental by progress? Am J Hum Genet 1962; 14: 353 62. 15. Hales CN, Barker DJ. The thrifty phenotype hypothesis. Br Med Bull 2001; 60: 5 20.