1175 Hold fingrene fra rygpatienten det accelererede rygforløb Robert Pind Overskriften lyder sikkert provokerende på mange, men artiklens gode budskab er, at vi godt kan opfordre vore patienter med enten et akut eller subakut lændehold til at forblive i arbejde også selvom der er udstrålende symptomer til benet. Derved kan myten om rygsygdomme som en folkesygdom dæmpes. De nye og prognostisk mere positive signaler, vi som læger kan sende, vil fremover blandt rygpatienterne kunne brede sig som ringe i vandet, således at de ikke rammes af sygemelding og således, at tilstanden ikke dramatiseres unødigt. BIOGRAFI: Forfatter er praktiserende læge i Midtjylland. Han har i mange år interesseret sig for rygsygdomme og deres prognose ud fra et almenmedicinsk perspektiv. FORFATTERS ADRESSE: Praktiserende læge, Lægerne Klinikgården, Vestergade 22, 8850 Bjerringbro. E-mail: dr.robert@dadlnet.dk Henvendelser med rygsymptomer er hyppige i almen praksis. Ny epidemiologisk forskning giver indsigt i, hvor hyppig tilstanden er, og der er stigende erkendelse af, at tilstanden oftest har et særdeles godartet forløb, men der er også en stigende erkendelse af, at lægens initiale adfærd og rådgivning kan have afgørende indflydelse på sygdommens prognose. I det følgende gennemgås dels på grundlag af egne undersøgelser og dels på grundlag af litteraturen vigtige forhold omkring sygdommens hyppighed og behandling og omkring den praktiserende læges indsats. Fyrre procent af den voksne befolkning har hvert år ondt i ryggen. Ifølge DIKE kontakter 350.000 rygpatienter hvert år deres praktiserende læge for første gang med deres nye rygproblem (1). Det svarer til 100 patienter pr. læge pr. år (Tabel 1). % DK /mio. 1. konsultation 350.000 70.000 Sygemelding 55 192.500 38.500 Sygemelding 4 14 dage 30 105.000 21.000 Sygemelding > 2 uger 10 35.000 7.000 Sengeliggende 24 84.000 16.800 Henvisning til rtg. 16 56.000 11.200 I alt henviste 23 80.500 16.100 Tabel 1. Hvor mange rygpatienter ses i almen praksis på et år?
1176 RYGSMERTER Fig. 1. Strakt ben-løft-test målt i grader. Foto: Robert Pind QTF 1 LBP - without radiating pain 62% QTF 2 LBP with radiating pain at a maxumum to the knee 23% QTF 3 LBP with radiating pain below the knee 7% QTF 4 LBP with radiating pain and neurological signs 8% Tidligere er der foretaget en opdeling i specifikke og uspecifikke rygsygdomme, hvor der i mange tilfælde ikke har kunnet påvises nogen årsag til rygsymptomerne. De specifikke har figureret med op til 25% i antal, et tal som med årene er skrumpet en del ind. Ifølge Dixon har man tidligere regnet med, at 80 90% var i orden efter 6 uger (2). I et dansk materiale fra vore egne undersøgelser har vi vist, at symptomernes varighed hos 60% var under 1 uge ved den første kontakt, og 38% havde radierende symptomer. 55% sygemeldes, og heraf har de 99% selv sygemeldt sig inden første lægekontakt. Efter 2 uger er sygemeldingsprocenten faldet til 10, og efter i alt 7 uger er den nede på 1% (3). Samme undersøgelse har vist, at der ikke er forskel i forløbet på, om det drejer sig om akutte eller subakutte rygsymptomer. Det er ligeledes ligegyldigt for forløbet, om der er radierende symptomer, hvilket ses hos op til 38% (Tabel 2). 38% har radierende symptomer men det betyder ikke nødvendigvis noget. Tabel 2. Fordeling af rygsymptomer efter Quebec Task Force Classification 1987 (4).
1177 Fig. 2. Finger-gulv-afstand målt i cm. Foto: Robert Pind Quebec Task Force Classification (QTF) er lavet i 1987 i Canada ud fra den antagelse, at der sjældent er tale om en sikker diagnose, men symptomatologien afspejler prognosen 4. Klassifikationen er med til at lette den praktiserende læges arbejde med vægt på at følge patienter i gruppe IV nøjere. Som årsag til sygefravær angiver 100% smerter, 60% tillige tungt arbejde og 35% nedsat bevægelighed i ryggen. På en VASskala på 1 10 ligger smerteintensiteten ved den første lægekontakt på 8,5, og den falder jævnt samtidig med faldet i sygemeldingsgraden. Når der er gået 7 uger, er den gennemsnitlige smerte nede på 2, dvs. selvom der fortsat er smerter, så er stor set alle i arbejde. De patienter, som er sygemeldte i mere end 2 uger, angiver hyppigere at have fået dårlig information om det forventede forløb ved den første lægekontakt. En lægelig usikkerhed om prognosen eller manglende information om det forventede forløb kan således være med til at øge patientens frygt og dermed evt. sygemeldingens længde. Ud over at følge QTF gr. IV nøjere skal der udvises særlig opmærksomhed over for de patienter, der viser katastrofeadfærd eller høj grad af fear avoidance, dvs. patienter, som overfortolker og frygter de kropslige symptomer, og som følge deraf ikke tør fortsætte med normale dagligdags aktiviteter. Hvem skal henvises? Femogtyve procent henvises til videre udredning, heraf 15% til røntgenundersøgelse. Mange af disse undersøgelser initieres allerede ved den første lægekontakt selvom 90% er raskmeldte allerede efter 2 uger. Få% af de foretagne røntgenundersøgelser udløser en aktiv indsats. Derfor kan man afvente det spontane forløb i 4 6 uger uden at foretage viderehenvisning medmindre alarmerende forhold gør sig gældende (6). Her tænkes på cauda equina-symptomer eller generende lammelser/kraftige vedvarende
1178 RYGSMERTER smerter og red flag-symptomer i øvrigt. Dette er understreget i en nylig dansk MTV-rapport om emnet 7. Ofte fokuseres i lærebøger og lignende på red flags fra sygdomme som diskusprolaps, spinalstenose, kompressionsfraktur, osteoporose, inflammation, Mb Bectherew, cancer og læsioner som følge af ulykker, men for den enkelte praktiserende læge er der ofte mange års mellemrum mellem diagnostik af disse årsager. Da red flag-symptomer er sjældne, kan man efter en passende anamnese, som kan udelukke disse symptomer, i de fleste tilfælde nøjes med at tale om en spændingstilstand, der skal løsnes op. Der er som anført 38% med radierende symptomer, men kun 8% har en diskusprolaps. Kun 1 ud af 8 med diskusprolaps bliver opereret, de andre 7 bliver raske ved konservativ behandling. Det er oftest vedvarende stærke smerter kombineret med neurologiske udfald eller cauda equina/lammelser, der medfører operation. MR-scanning er her med til at afgøre, i hvilket niveau der skal opereres. Den ene procent, der opereres for diskusprolaps, svarer til én patient pr. læge pr. år. Ved at følge patienter med neurologiske udfald vil det i øvrigt ofte kunne konstateres, at såvel parestesier som refleksudfald gradvist normaliseres i forløbet. Primære råd Da red-flags sjældent optræder, vil man i mange tilfælde kunne rådgive blot ved en telefonisk kontakt, hvor den gode prognose kan videregives. De patienter, som har alvorligere rygsygdomme, skal nok vise sig i forløbet, hvorfor der aftales opfølgende kontakter ved uventet symptomforværring og neurologiske udfald, men også ved tegn på fear avoidance/ katastrofetænkning. Objektive prædiktorer for længerevarende forløb er fingergulv-afstand (FGA) over knæ-niveau og strakt benløft-test (SBL) pos. < 45 grader (5). Behandling uden sygemelding Den gode almenmedicinske forklarende samtale er den vigtigste behandling. Centralt i samtalen er også tilbageholdenhed med sygemelding, og så vidt muligt skal råd om sengeleje undgås. I et dansk followup-materiale er der fundet en interessant forskel på den praktiserende læge og uddannelseslægen, idet YL henviser 57% af rygpatienterne til fysioterapi og sygemelder 36%, medens de praktiserende lægers tal ligger på henholdsvis 20% og 11% (5). Smerten kan medikamentelt behandles med almindelige analgetika som paracetamol/acetylsalicylsyre evt. i kombination med NSAID, og ved mere resistente smerter kan der suppleres yderligere med de centralt virkende analagetika med opioide agonist-virkninger. Herudover tilbydes der mange typer behandlinger. Overordnet må budskabet være, at behandlingen gerne skulle kunne lindre smerter og øge bevægeligheden. Det er en væsentlig faktor, at patienten ikke sygemeldes unødigt, såfremt der er ventetid på den initierede behandlingen, et forhold der også gør sig gældende, hvis der er ventetider på undersøgelser hos specialist eller på supplerende undersøgelser. Undersøgelser viser, at jo længere en sygemelding har varet, jo flere symptomer persisterer der efter et år. I litteraturen er der stigende evidens for værdien af KAT, som står for kognitiv
1179 adfærdsterapi. Herigennem kan fear avoidance og katastrofetænkning minimeres. Også mange af den praktiserende læges daglige forklaringer har lighedstræk med KAT ved at øge indsigten i sygdom og ved at give hensigtsmæssige, normaliserende adfærdsråd. I MTV-rapporten frarådes sengeleje (7), men i vor undersøgelse lægger 25% sig alligevel i deres seng i 5 6 dage uden at deres symptomer er mere alarmerende 3. Det svarer til ca. 450.000 unødvendige sengedage på landsplan pr. år. Ved sengeleje bliver musklerne svagere, ryggen bliver stiv, knoglerne mister styrke, den fysiske form forsvinder, smerten føles værre, det bliver sværere at komme i gang igen, og der kan optræde depression. Til slut skal det gode budskab gentages: Der er ingen forskel på akutte og subakutte rygproblemer, også selv om der er udstrålende symptomer, som 38% har. I det, der kan kaldes»det accelererede rygforløb«drejer det sig om at holde så mange som muligt i gang med dagligdagens sædvanlige gøremål gennem en god information om den oftest gode prognose og læger skal reservere ressourcerne til dem, der trues af langvarig sygemelding (= sygemelding ud over 2 uger). Ud fra ovenstående almenmedicinsk orienterede forenkling af rygproblematikken har forfatteren opstillet et spørgeskema vedr. prædiktive indikatorer for et rygforløb. Spørgeskemaets validitet er for tiden genstand for yderligere afprøvning blandt 580 patienter i Region Midt. Økonomiske interessekonfllikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Lønnberg F. Sundhedsvæsenets håndtering af rygbesvær (DIKE). Ugeskr Læger 1997; 159: 2207. 2. Dixon AJ. Rheumatol Rehabil 1973; 12: 165 75. 3. Pind R, Solgaard J. Forekomsten af rygsymptomer og sygemelding i almen praksis (i trykken). 4. Spitzer WO. Scientific approach to the assessment and management of activity related spinal disorders. A monograph for clinicians. Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine 1987; 12 (Suppl. 7:51 7 5. Pind R. Håndteringen af rygpatienten i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2002; 8: 1333 43. 6. Løvschall C, Ehlers L, Kjølby M et al. Røntgenundersøgelse af lænderyggen hos 20 49-årige henvist fra primærsektor en medicinsk teknologivurdering. MTV-rapport 2006; 8(4). København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2006. 7. Ondt i ryggen, forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. MTV Serie B 1999.