Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013
Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Den 1. september 2010 startede det lovpligtige arbejde med rapportering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Formålet er at opnå en større viden om omfanget af og årsagerne til hændelserne og gennem læring og opsætning af barrierer at eliminere fejlkilderne og reducere gentagelse af de samme hændelser. I hospitalsregi har det været lovpligtigt at rapportere siden 2004 og her arbejdes der bl.a. på at reducere antallet af hospitalsinfektioner, forekomsten af tryksår og forebygge medicineringsfejl. På grund af de accelererede hospitalsforløb og den stigende kompleksitet og tværfaglighed i sundhedsvæsnet, er det vigtigt at tage højde for, at denne udvikling er forbundet med en vis risiko for patientskade. Det er således vigtigt at have fokus på de utilsigtede hændelser, som kan opstå både i forbindelse med sektorskift, men også internt i kommunen. I disse første år efter implementeringen af patientsikkerhedsloven i kommunalt regi, er det ikke et mål, at der skal registreres færre hændelser, da det vurderes, at det langt fra er alle utilsigtede hændelser, der rapporteres. Tallet formodes at stige i takt med, at alle områder bliver mere fortrolige med, hvad redskabet kan bruges til. En af de store udfordringer består i at ændre kulturen omkring det at begå fejl, så der i højere grad fokuseres på en forbedring af systemer og processer, frem for forsøget på at placere et personligt ansvar. Det er nødvendigt at erkende, at der i enhver virksomhed, der involverer mennesker, begås fejl, og at den menneskelige faktor aldrig helt kan fjernes. Samtidig leveres der mange og i stigende grad komplekse ydelser, inden for sundhedsvæsnet, og det foregår ofte i en travl hverdag, hvilket er ensbetydende med, at der er en større risiko for fejl. Målet er derfor at skabe en kultur, hvor der netop registreres og rapporteres de hændelser, der opstår, således at der er et grundlag for at analysere disse og lære af dem. Målet er derfor, at det samlede antal hændelser der registreres stiger, men at antallet af den samme type af hændelser minimeres. Udviklingen i rapporteringen fra 2011 til 2012 i Frederiksberg Kommune. Ovenstående graf afspejler, at rapporteringen af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune er mere end fordoblet fra 2011 til 2012, idet der i 2011 er rapporteret 268 hændelser og i 2012 590 hændelser.
Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser afspejler ikke nødvendigvis den reelle forekomst af utilsigtede hændelser, men nærmere i hvilken grad, der lokalt er etableret en rapporteringskultur. Antallet af utilsigtede hændelser kan således sagtens stige samlet set, selvom man på de respektive arbejdspladser i kommunen iværksætter en række effektive kvalitetsforbedringstiltag, da stigningen blot kan skyldes, at medarbejderne begynder at rapportere mere end tidligere. Der er således ikke muligt at anvende data fra de utilsigtede hændelser, som et selvstændigt mål for kvaliteten i indsatserne. Ikke desto mindre kan arbejdet med utilsigtede hændelser, og i særdeleshed de mest risikofyldte af dem, bruges til at generere viden i organisationen om, hvor der kan og skal sættes ind med kvalitetsforbedrende tiltag. De rapporterede utilsigtede hændelser i 2012 fordelt på de kommunale lokationer Ovenstående graf viser, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette er ikke et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men bl.a. et eksempel på, at der er stor forskel på, hvor langt de respektive steder er med implementeringen af rapporteringspligten. Tandplejen og Sundhedsplejen er også omfattet af rapporteringspligten, men som det kan ses af ovenstående graf, har de ikke rapporteret utilsigtede hændelser. Risikomanageren har fokus på at tilbyde de udpegede risikokoordinatorer for dette område sparring ift., hvordan rapporteringsværktøjet kan bruges på dette område. Metoder til at minimere de utilsigtede hændelser I Frederiksberg Kommune får ledere og risikokoordinatorer for de respektive områder automatisk tilsendt en samlet liste over sidste måneds rapporterede utilsigtede hændelser. På baggrund heraf kan hændelserne drøftes på faglige møder, hvorefter der kan aftales kvalitetsforbedrende tiltag, der øger patientsikkerheden. I andre situationer har risikomanageren inviteret til hændelsesanalyser af ca. en times varighed. Her blev spørgsmålene 1) Hvad skete der? 2) Hvordan kunne det ske? 3) Hvilken læring er der kommet ud af det? og 4) Hvad skal der ændres på? besvaret. Kriteriet for afholdelse af disse
hændelsesanalyser har været, at hændelserne enten udgjorde en potentiel risiko, hvor hurtig opsætning af barrierer var vigtig eller at der mellem interne aktører i kommunen (hjemmesygeplejen, plejeboliger, rehabiliteringsenheden, visitationen) skulle foregå en afklaring af eksisterende samarbejdsaftaler på baggrund af opstået utilsigtet hændelse. Grundlaget for et godt udbytte af arbejdet med utilsigtede hændelser er, at de hændelser, der sker bliver rapporteret, men succeskriteriet er, at der arbejdes seriøst med de hændelser der rapporteres. Hvilke hændelser rapporteres? Graf over WHO hovedgrupperne i 2012 Samme hændelse kan klassificeres efter flere kategorier afhængig af indholdet. Af ovenstående graf fremgår det, at medicineringsfejl er hyppigst forekommende. Disse hændelser gav ingen skade i 88% af hændelserne, mild ikke behandlingskrævende skade i 9 % af hændelserne og 3 % af hændelserne kategoriseres med moderat skade, der dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. For at forebygge disse hændelser fremover, har der været fulgt op på de individuelle hændelser i det regi hvor hændelsen skete og fra forvaltningens side har der endvidere været afholdt undervisning for alle relevante personalegrupper om korrekt håndtering af medicin.
Graf over procesfejlen i medicinhændelserne 199 af de 219 medicinhændelser har af sagsbehandleren fået en underkategori, som ses i ovenstående graf. Af ovenstående graf om fejl relateret til medicin ses, at i 59 % af hændelserne opstår fejlen i administrationsfasen (udleveringsfasen). Medicinen er altså hældt op, men gives for sent eller slet ikke. I 33 % af tilfældene er fejlen opstået i dispenseringsfasen, dvs., når medicinen hældes op fra medicinbeholder til doseringsæske. Dette indsatsområde arbejdes der derfor med, bl.a. i form af månedligt fremsendte listerapporter om hændelserne. Den næst hyppigste utilsigtede hændelse er Patientuheld, der bortset fra 6 hændelser alle drejede sig om fald. Disse 6 hændelser drejede sig i 4 tilfælde om at beboere havde forladt deres plejebolig. Én hændelse skyldtes, at beboeren ikke blev hørt, da denne ringede efter hjælp og en anden hændelse skyldtes, at beboeren blev glemt på toilettet. Ingen af disse hændelser har medført alvorlige skader for beboeren. 56 % af faldhændelserne blev kategoriseret som ingen skade. I 31 % af hændelserne var skaden af mild karakter og i 13 % af moderat karakter, der som tidligere nævnt dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. De moderate skader som følge af fald medførte således at ca. 8 borgere måtte have hospitalsbehandling eller tilsyn af lægevagt. Der arbejdes lokalt med forebyggelse af faldulykker, ligesom der fra forvaltningens side samarbejdes med kommunens faldkonsulent på området. Alvorlighedsgraden for alle typer hændelser Ser man på alvorlighedsgraden af alle hændelserne i 2012, så er der i 75 % af sagerne ingen skade, i 17 % af sagerne er skaden mild, i 7 % er skaden moderat og i under 1 %, dvs. i 2 af hændelserne blev skaden kategoriseret som alvorlig. En hændelse omhandlede forværring af tryksår og en anden blødning fra urinrør. Kategoriseringer i alvorlighedsgrader skal ifølge Patientombuddet retænkes, da den eksisterende kategorisering af alvorlighedsgrad ikke er helt uproblematisk at bruge. Det kan i nogen tilfælde være svært at vurdere, om en skade er permanent, hvilket klassificeres som alvorlig skade eller
forbigående, hvilket klassificeres som moderat skade. Desuden styres tildelingen af alvorlighedsgrad både af den reelle skade for borgeren, men også af omfanget af den øgede plejeindsats skaden kræver. Her er en sammenblanding af patientens gener og samfundsøkonomiske forhold. Det står derfor klart, at der skal arbejdes videre med datadisciplinen, så der kategoriseres hensigtsmæssigt. Hændelsesanalyser i 2012 Herunder følger nogle eksempler på hændelser, der har været genstand for en hændelsesanalyse ved et møde mellem involverede parter eller anden øget opmærksomhed. Utilsigtet Årsagsrelateret til Risiko- Handleplaner hændelse scoring Manglende levering af aftalt besøg hos Manglende ajourført geografisk distrikt i potentiel stor risiko Careenheden undersøger arbejdsgange. borger Care, hvorved advis Visitationen, hjemmeplejen, ( besked) ikke når sygeplejen og rehabiliteringsenheden frem til rette modtager har skærpet opmærksomhed på denne følsomme arbejdsgang Beboer, der ikke er Nye omgivelser, potentiel Forsøge af skabe tryghed i situationen. habil, forlader som beboer ikke er stor risiko Klarlægning af beboers plejebolig fortrolig med? trafiksikkerhed. Sikre at beboers skærmes forsvarligt i nuværende bolig. Tilbud om Chip/ GPS Aggregeret 1. Nye, mere glatte Middel til Brug af andet rengøringsmiddel på hændelsesanalyse gulve. stor risiko gulve. ved hyppige fald i ny plejebolig 2. Større lokaler, hvorved tidligere Inddragelse af faldkonsulent. Udvidet faldregistrering hos de møbelstøtte beboere, der falder, med henblik på at bortfalder minimere specifikke faldårsager. 3. Andre individuelle forhold Brug af ganghjælpemidler eller personale ved gangfunktion. Skridsikre skosåler. Medicingennemgang. Kerneårsagsanalyse Risikomanageren har i 2012 deltaget i en tværsektionel kerneårsagsanalyse forestået af Hovedstadens Psykiatri på baggrund af beboers selvmord på botilbud 4 dage efter udskrivelse fra psykiatrisk afdeling. De aftalte handleplaner forpligter både hospital og kommune (botilbud) til tættere samarbejde ved indlæggelse og udskrivelse fra psykiatrisk afdeling. Hvornår skal patientsikkerhed tænkes ind? Det er især vigtigt at huske at tænke sikkerhedsperspektivet ind ved ændringer af vante arbejdsgange og ibrugtagning af nye systemer og arbejdsredskaber. Sikkerhedstænkning og risikostyring skal endvidere tænkes ind i alle de eksisterende fora, der i forvejen arbejder med kvalitetsudvikling og effektivisering af kommunens leverancer.
Ledelses Informations System De rapporterede utilsigtede hændelser er fra starten synlige for ledelsen i Frederiksberg Kommunes ledelsesinformationssystem, LIS. Tværsektorielt samarbejde Jævnfør den vedtagne Ramme for samarbejde om tværsektionelle utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden iht. den administrative styregruppe for sundhedsaftale 2011-2014, er det besluttet at nedsætte et patientsikkerhedsforum under samordningsudvalgene. Dette forum forventes opstartet primo 2013 med deltagelse af leder og risikomanager fra Frederiksberg Kommune. Forvaltningen arbejder på at kunne kombinere værdien af dette fremtidige arbejde med kommunens og regionens eksisterende samarbejde f.eks. omkring fremskudt visitation og følge hjem projektet, så der skabes størst mulig udbytte af indsatserne.