Kronisk obstruktiv lungesygdom

L UNGESYGDOMME 217 Kronisk obstruktiv lungesygdom Jens Georg Hansen Denne artikel er forfattet af en praktiserende læge, som står bag en af de to store epidemiologiske undersøgelser over kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)-forekomsten i Danmark. Det skønnes, at 300.000 danskere har KOL, og mange diagnosticeres sent. De diagnostiske kriterier og de diagnostiske undersøgelsesprocedurer med spirometri gennemgås grundigt, og der er en kort oversigt over moderne behandling. Det pointeres, at man i almen praksis via en case-findingstrategi har en central mulighed for at forebygge udvikling af invaliderende KOL, og at den egentlige forebyggelse især kan fremmes ved, at vi aktivt deltager i tobaksprofylaksen. BIOGRAFI: Forfatter har været praktiserende læge i Aalborg siden 1977, i mange år deltidspraktiserende læge sideløbende med et klinisk lektorat på Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus. Forskningen har i mange år været en integreret del af hans praksisarbejde. Han har særlig interesse for diagnostik og behandling af luftvejslidelser, som de ses af den praktiserende læge. Han har publiceret 70 artikler i nationale og internationale tidsskrifter. FORFATTERS ADRESSE: Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, Sdr. Skovvej 15, 9000 Aalborg. E-mail: jensgeorg@dadlnet.dk Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en folkesygdom, og hyppigheden er stigende, idet der i de kommende år må forventes et øget antal KOL-tilfælde i takt med, at befolkningen bliver ældre (1). Antallet af formodede KOL-tilfælde er lidt vekslende afhængig af, hvilke diagnosekriterier der anvendes. I dag er der dog konsensus om, at det er den postbronkodilatatoriske ratio FEV1/FVC < 0,70, der er guldstandarden, selv om denne pragmatiske definition også har visse begrænsninger, idet ratioen aftager med alderen, således at man risikerer, at underdiagnosticere KOL hos yngre mennesker, og overdiagnosticere KOL hos ældre. Cigaretrygning er den vigtigste risikofaktor for sygdommen (2). Miljømæssige forhold og erhvervseksponering for røg og gasser spiller også en betydelig rolle for udviklingen af KOL (3). I de senere år har interessen i stigende grad også fokuseret på genetiske årsagsfaktorer (4). Mens næsten 90% af alle KOL-tilfælde ses hos rygere, er det kun hos ca. halvdelen af rygerne, at der udvikles symptomgivende KOL, hvilket indikerer, at sygdommen formentlig er multifaktoriel, og både genetiske og miljømæssige faktorer er af betydning for den individuelle tilbøjelighed til at udvikle KOL. KOL er i dag den fjerdehyppigste dødsårsag, og i Danmark er mortaliteten steget med 50% siden 1985. Danske kvinder har verdens højeste mortalitetsrate af KOL, som er fordoblet

218 L UNGESYGDOMME siden 1985 (5). Tidlig opsporing af sygdommen er vigtig, og her har almen praksis en nøglerolle. Hvis behandlingen, der omfatter rygestop og medicinsk behandling, iværksættes i en tidlig fase af sygdommen, er prognosen langt bedre, end hvis sygdommen opdages sent. Rehabilitering bestående af fysisk træning, oplæring i selvbehandling og ved fremskreden sygdom sociale foranstaltninger er også vigtige elementer i behandlingen af KOL-patienten og dennes familie (6). Hvad er kronisk obstruktiv lungesygdom? KOL er en langsomt progredierende, inflammatorisk lungesygdom med kronisk luftvejsobstruktion. Symptomerne udvikler sig gradvis over mange år. Den er præget af åndenød, i starten kun ved anstrengelse, senere mere konstant til stede, ledsaget af langvarig eller periodisk hoste og ekspektoration. Ved fremskreden sygdom er der tillige vægttab, afmagring, muskelsvaghed, osteoporose og ødemer. Den primære årsag er tobaksrygning, idet der er en direkte sammenhæng mellem tobaksanamnesen (20 cigaretter (1 enhed) antal år= pack-years. Eksempel: 40 cigaretter røget dagligt i 20 år giver 40 packyears). Derudover spiller erhvervseksponeringen og miljømæssige forhold som tidligere nævnt også en ikke ubetydelig rolle. I et af de seneste numre af Lancet (3) anfører forfatterne således, at globalt set har muligvis 25 45% af patienterne med KOL aldrig røget. Tre milliarder mennesker svarende til næsten halvdelen af jordens befolkning bliver eksponeret for røg fra brændstof. Til sammenligning er der skønsmæssigt»kun«en milliard mennesker, der ryger tobak, hvilket fører til den interessante hypotese, at biomasserøg måske viser sig at være den største globale årsag til udvikling af KOL! Svær og kronisk astma kan udvikle sig til KOL. Ligeledes er alfa 1-antitrypsinmangel, der er genetisk bestemt, en stærk risikofaktor, som ved samtidig tobaksrygning medfører stor risiko for udvikling af emfysem (for store lunger) fra 40-års-alderen. Afgrænsningen over for astma vises i Tabel 1. Astma KOL Alder Alle Hyppigst > 40 år Allergi Ofte Sjældent Symptomer Kan komme relativt akut Udvikler sig gradvist Åndenød Periodisk. Astmaanfald Progredierende Hoste Periodisk. Natlig Progredierende Ekspektoration Periodisk Progredierende Lungestetoskopi Normal eller forlænget ekspirium Svækkede respirationslyde Spirometri Kan være normal mellem anfald Ratioen FEV1/FVC < 0,70 Røntgen Normal Uspecifikke forandringer. Eventuelt emfysematiske lunger Bronkodilaterende behandling Responderer godt Responderer mindre godt Tabel 1. Differentialdiagnose mellem astma og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

L UNGESYGDOMME 219 Boks 1. Kan det være kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)? Er du mere end 40 år? Har du haft daglig hoste gennem flere måneder? Har du ofte slim i luftvejene, som du hoster op? Bliver du let forpustet? F.eks. ved hurtig gang eller på trapper? Ryger du eller har du tidligere røget gennem mange år? Hvis du svarede JA til 3 eller flere af de 5 spørgsmål, bør du gå til din læge og få målt din lungefunktion, der kan afsløre, om du har KOL. Det er en nem undersøgelse uden ubehag for dig. Ja Nej Hvordan stilles diagnosen? Diagnosen stilles på baggrund af anamnese og objektiv måling af lungefunktionen. Anamnesen er vigtig, specielt hvad angår erhvervseksponering og tobaksrygning. KOL er relativt sjælden hos ikkerygere i den vestlige verden, så når man leder efter risikopatienter, kan aldrigrygere og til dels eksrygere nedprioriteres. Erhvervsanamnesen med arbejde i støvede, røg- og gasfyldte omgivelser bør til gengæld skærpe opmærksomheden hos lægen. Da KOL udvikles gradvist og er mere eller mindre symptomløs i mange år, er det sjældent, at risikopatienterne henvender sig, før de første symptomer melder sig i form af åndenød, hoste og ekspektoration. Erfaringen viser, at patienterne først henvender sig, når ca. halvdelen af lungekapaciteten er tabt, og tabt lungekapacitet kan ikke genvindes (7). Få spørgsmål kan være en hjælp i diagnostikken (Boks 1). Spirometri Spirometri er den eneste pålidelige metode til at vurdere lungefunktionen med måling af FEV1 (= det forcerede eksspiratoriske volumen i første sekund er det volumen, som eksspireres i det første sekund af en maksimal forceret eksspiration, som er påbegyndt efter en maksimal inspiration) og FVC (= den forcerede vitalkapaciteter er det volumen, som eksspireres under en forceret eksspiration påbegyndt efter en maksimal inspiration). Som ved alt måleudstyr er det afgørende for analysekvaliteten, at en række basale forhold er opfyldt, og at den ansvarlige for undersøgelsen er vidende herom. Specifikt for spirometre gælder det, at apparatet skal være kalibreret, og at der ikke er nogle løse forbindelser eller utætheder i slanger og bælg sidstnævnte er ikke aktuelt for elektroniske spirometre. Det er afgørende, at spirometret optegner en kurve, der afspejler, om undersøgelsen er korrekt udført. En optimal måling forudsætter, at patienten har inspireret maksimalt. Patienter, der har haft en luftvejsinfektion inden for den seneste måned, kan udvise forbigående nedsatte værdier (8). Undersøgelsen foretages med patienten siddende eller stående. Der foretages efter maksimal inspiration mindst tre målinger af den maksimalt forcerede eksspiration, indtil patienten ikke kan eksspirere yderligere. Målingerne kan godkendes, når forskellen mellem de to største værdier for henholdsvis FEV1 og FVC ikke overstiger

220 L UNGESYGDOMME Sværhedsgrad FEV1 i procent af forventet Symptomer Mild 80 Oftest ingen, eventuelt hoste og opspyt Moderat 50 79 Hoste, opspyt og åndenød ved anstrengelse Svær 30 49 Hoste, opspyt, åndenød og hyppige nedre luftvejsinfektioner Meget svær < 30 Mere udtalte symptomer end ved svær, og hyppige indlæggelser pga eksacerbationer Tabel 2. Stadieinddeling ved manifest kronisk obstruktiv lungesygdom. Testen gennemføres, når patienten er klinisk stabil og fri for luftvejsinfektioner. Der foretages tre målinger af FEV1 og FVC, hvoraf den bedste anvendes, såfremt de to bedste målinger ikke afviger mere end 5% fra hinanden. Patienten bør ikke have taget korttidsvirkende beta 2-agonister eller korttidsvirkende antikolinergikum de seneste seks timer, langtidsvirkende beta 2-agonister de seneste 12 timer, theophyllin retardpræparater de seneste 24 timer og ideelt set ipratropium den seneste uge før undersøgelsen. Hvis patienten er i behandling med steroid, nedocromil eller cromoglicat kan denne fortsættes som normalt. Spirometri udføres før og efter en adækvat inhaleret dosis af Berodual Inhalationspulver, seks kapsler, svarende til 600 mikrogram fenoterol og 240 mikrogram ipratropium. Spirometrien gentages efter 30 minutter for at sikre opnåelse af maksimal peakeffekt. Hvis FEV1 stiger omkring 500 ml eller mere, tyder det på astma. Der foreligger statistisk signifikant reversibilitet, hvis FEV1 stiger 200 ml eller mere, hvorimod en stigning i FEV1 under 200 ml er udtryk for irreversibilitet. Testen kan derimod ikke anvendes terapeutisk vejledende, fordi reversibiliteten kan svinge fra tid til anden, og selv mindre, ikke statistiske stigninger i FEV1 kan hos KOL-patienter være af klinisk betydning. Boks 2. Udførelse af reversibilitetstest. 5% eller 100 ml. Det bedste resultat af tre målinger anvendes som mål for patientens optimale lungefunktion (9, 10). Lungefunktionen afhænger af følgende tre faktorer: Mænd har større lungevolumina end kvinder, FEV1 aftager fra ca. 20-årsalderen med 30 ml/år, hos KOL-patienter op til 100 ml/år, og lungefunktionen øges med højden. Stadieinddeling baseret på FEV1 ses i Tabel 2. Reversibilitet Bronkial reversibilitet anvendes til at undersøge, om en påvist obstruktiv lungefunktionsnedsættelse er reversibel. Testen benyttes til at måle den postbronkodilatoriske FEV1, som er den stærkeste prognostiske faktor hos KOL-patienter, og samtidig bruges den til bedømmelse af sværhedsgraden. Bortset fra steroid, nedocromil og cromoglicat bør al anden bronkieudvidende medicin så vidt muligt seponeres før undersøgelsen. Patienterne bør heller ikke have haft en luftvejsinfektion inden for den seneste måned (9). Nedenfor er anført et eksempel på reversibilitetstest (Boks 2). Ved undersøgelse for reversibilitet hos KOL-patienter, er det mest optimale at anvende et præparat, der indeholder parasympatolytika og sympatomimetika i kombination. Hvis FEV1/FVC er < 0,70, udføres der reversibilitetstest efter nedennævnte retningslinjer, hvor der eksempelvis er anvendt Berodual.

221 Opmærksomhed på muligheden af KOL og tidlig diagnostik i praksis kan forebygge invaliditet og for tidllig død. Foto: Jens Georg Hansen. Behandling Det er vigtigt, at befolkningen er vidende om sygdommen og mulige risikofaktorer. Det gælder især oplysning om, at tidlig opsporing og tidligt indsættende behandling og ændring af levevis er vigtig. Den medicinske behandling er rettet mod sværhedsgraden af KOL. Selv om der ikke kan påvises reversibilitet, kan selv en mindre stigning i lungefunktionen være til gavn for nogle KOL-patienter. Korttidsvirkende og langtidsvirkende bronkodilatatorer beta 2-agonister og parasympatolytica er hovedhjørnestene i behandlingen. Tillæg af inhaleret steroid i kombination med bronkodilatatorer er indiceret ved svær sygdom. Man skal overveje hjemmeilt til patienter med lav iltmætning (Sa0 2 < 92%). Fysisk træning er vigtig for at styrke muskelmassen og konditionen. Kosten et vigtig, fordi mange KOL-patienter taber sig, og vægttab og undervægt er associeret med øget mortalitet. Forebyggelse af infektioner bør prioriteres, inkl. vaccination mod influenza og pneumokokker. Behandlingen er i øvrigt i detaljer gennemgået i DSAM s vejledning. Epidemiologi KOL er en folkesygdom, og antallet af KOL-tilfælde må forventes at stige kraftigt i de kommende år i takt med, at der bliver flere og flere ældre i befolkningen. Sygdommen har stor komorbiditet, eksempelvis med iskæmisk hjerte-kar-sygdom, lungecancer og osteoporose. Sygdommen udvikles snigende og langsomt og medfører irreversible forandringer i lungerne og luftvejene. Patienterne kontakter typisk

222 L UNGESYGDOMME Sværhedsgrad Alder, år Antal Ingen % (n) Mild % (n) Moderat % (n) Svær* % (n) 45 54 Missing 1 100 (1) 0 0 0 AR 233 98 (229) 1 (2) 1 (2) 0 ER 140 97 (135) 2 (3) 1 (2) 0 R 153 88 (135) 5 (7) 6 (9) 1 (2) 55 64 Missing 2 100 (2) 0 0 0 AR 193 98 (189) 2 (3) 1 (1) 0 ER 131 91 (119) 4 (6) 4 (5) 1 (1) R 87 76 (66) 9 (8) 14 (12) 1 (1) 65 74 Missing 3 100 (3) 0 0 0 AR 186 94 (175) 4 (8) 1 (2) 1 (1) ER 139 85 (119) 6 (8) 3 (4) 6 (8) R 72 82 (59) 5 (4) 10 (7) 3 (2) 75 84 Missing 6 83 (5) 17 (1) 0 0 AR 115 91 (105) 4 (4) 5 (6) 0 ER 104 64 (67) 18 (19) 13 (13) 5 (5) R 28 64 (18) 7 (2) 22 (6) 7 (2) Total 1.593 90 (1.427) 5 (75) 4 (69) 1 (22) *) Svær og meget svær, AR = aldrig ryger, ER = eksryger, R = ryger. Tabel 3. Sværhedsgraden af luftvejsobstruktion hos kvinder defineret ud fra Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)-kriterierne. læge, når mere end halvdelen af lungekapaciteten er gået tabt, og mistet lungekapacitet kan ikke genvindes. Tidlig diagnose er derfor vigtig for at forebygge sygdomsprogression, mindske symptomer og reducere antallet af eksercabationer. Sygdommen er i fremskredne stadier invaliderende for patienten, belastende for omgivelserne og en økonomisk byrde for samfundet. Således er det beregnet, at udgiften til sygdomsbehandling udgør 10% af de samlede udgifter til behandling af patienter over 40 år (11). I alt 25.000 mennesker indlægges årligt med KOL, og hver dag dør ti mennesker af KOL. I Danmark er der for tiden to befolkningsundersøgelser, hvor man løbende undersøger forekomsten af KOL (12, 13). Data fra Østerbroundersøgelsen (12) har senest været offentliggjort i 2007. Materialet består af 6.237 personer over 35 år. Der blev fundet en prævalens på 14,3%, hvilket omregnet til hele den danske befolkning skulle betyde, at 436.000 personer lider af KOL. Heraf har 38% sygdommen i mild grad. I den anden under-

L UNGESYGDOMME 223 Sværhedsgrad Alder, år Antal Ingen % (n) Mild % (n) Moderat % (n) Svær* % (n) 45-54 Missing 1 100 (1) 0 0 0 AR 158 97 (153) 3 (5) 0 0 ER 123 94 (116) 2 (3) 3 (4) 0 R 117 86 (101) 5 (6) 8 (9) 1 (1) 55-64 Missing 2 100 (2) 0 0 0 AR 181 97 (176) 2 (3) 1 (2) 0 ER 264 90 (237) 6 (15) 4 (10) 1 (2) R 172 79 (136) 12 (20) 6 (11) 3 (5) 65-74 Missing 11 82 (9) 9 (1) 9 (1) 0 AR 361 91 (329) 7 (24) 2 (7) 0,3 (1) ER 641 80 (512) 7 (46) 10 (61) 3 (22) R 283 63 (178) 17 (49) 14 (39) 6 (17) 75-84 Missing 3 67 (2) 0 33 (1) 0 AR 119 86 (102) 9 (11) 5 (6) 0 ER 387 68 (263) 13 (50) 11 (42) 8 (32) R 119 57 (68) 18 (22) 18 (21) 7 (8) Total 2.942 81 (2385) 9 (255) 7 (214) 3 (88) *) Svær og meget svær, AR = aldrig ryger, ER = eksryger, R = ryger. Tabel 4. Sværhedsgraden af luftvejsobstruktion hos mænd defineret ud fra Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)-kriterierne. søgelse fra Nordjyllands og Viborg Amter (NCPS-studiet) (13) er resultaterne publiceret i 2008. I denne undersøgelse, der omfatter 4.535 personer i alderen 45 84 år, blev prævalensen bestemt til 12%, og standardiseret til den danske befolkning fandtes prævalensen i alderen 45 84 år at være 9% (95% konfidensinterval 8 10%) svarende til 220.000 personer for kvinder 7% og for mænd 11%. De fleste tilfælde blev defineret som milde eller moderate. I begge undersøgelser er der mulighed for fejlkilder, der kan påvirke det sande tal for antallet af KOL-patienter. I Østerbroundersøgelsen er prævalensen baseret på præbronkodilatatorisk måling og ikke, som anbefalet af GOLDkriterierne, efter bronkodilatation. Man må derfor formode, at en del af patienterne fejlagtigt har fået KOL-diagnosen, selv om de formentlig har astma. I NCPSstudiet er prævalensen beregnet efter bronkodilatation. 20% havde obstruktion før bronkodilatation, og af disse fik 19% altså næsten en femtedel normaliseret deres lungefunktion efter bronkodilata-

224 L UNGESYGDOMME tion som udtryk for, at de havde astma og ikke KOL (Tabel 3 og Tabel 4). I begge undersøgelser er der anvendt en fast grænse for ratioen FEV1/FVC < 0,70. Da ratioen imidlertid aftager med stigende alder (især hos aldrigrygere > 70 år), medfører denne definition en vis risiko for fejlklassification, således at KOL overdiagnosticeres i de ældre aldersklasser, og underdiagnosticeres i de yngre. Omvendt har vi valgt at bruge denne definition, fordi den er praktisk og pragmatisk og også gør det muligt at sammenligne med andre udenlandske undersøgelser, hvor prævalensen er fundet at være 7 10% (14, 15). Hvad er så det sande antal af KOL-patienter i Danmark? Sandsynligvis ca. 300.000 personer. KOL overdiagnosticeres i Østerbroundersøgelsen af ovennævnte grunde og fordi, befolkningssammensætningen næppe er repræsentativ (socialt, tobaksforbrug og luftforurening), mens tallene fra NCPS-studiet må betragtes som minimumstal, blandt andet fordi KOL også findes i yngre aldersklasser under 45 år om end mindre hyppigt og tiltager stærkt med alderen. Endvidere blev en mindre del af patienterne ekskluderet, fordi de kun fik påvist obstruktion før bronkodilatation, men ikke fik udført post-bronkodilatatorisk behandling. Andelen af patienter i NCPS-studiet, der har KOL og behandles med medicin, er lavt. Blandt patienter med svær og meget svær KOL fik kun henholdsvis 63% og 58% behandling med bronkodilatatorer, hvilket tyder på enten underdiagnosticering eller underbehandling. 29% af patienterne med moderat KOL fik behandling med inhalationssteroider, selv om det ikke er bevist, at denne behandling er klinisk relevant for denne gruppe. Konklusion Der er et stigende behov for at identificere midaldrende rygere med uerkendt KOL. Screening for KOL i almen praksis er vanskelig at gennemføre, hvorimod case-finding er mere velegnet til imple- mentering i almen praksis. Så snart KOLpatienten er identificeret, skal vedkommende følges med regelmæssige spirometrier og opmuntres til at opgive rygning, da det er veldokumenteret, at ophør med rygning uanset på hvilket stadium i sygdommen er forbundet med en bedre prognose. Derudover er det vigtigt, at lægen vurderer patientens behov for medicinsk behandling, rehabilitering og kostvejledning samt er opmærksom på øget forekomst af komorbiditet. Økonomiske interessekonflikter: Forfatter har modtaget honorar fra Astra- Zeneca, Boehringer Ingelheim og Pfizer Danmark for indsamling af data i forbindelse med en KOL undersøgelse. LITTERATUR 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. www. goldcopd.org.2004 (updated 2005). 2. Løkke A, Lange P, Scharling H et al. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax 2006;61:935 9. 3. Salvi SS, Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374:733 43. 4. Ingebrigtsen T, Thomsen SF, Vestbo J et al. Kronisk obstruktiv lungesygdom og genetik. Ugeskr Læger 2008;170:2971 3.

L UNGESYGDOMME 225 5. Juel K, Døssing M. KOL i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2003. 6. KOL i almen praksis. Klinisk vejledning. København: Dansk Selskab for Almen Medicin, 2008. 7. Lange P, Groth S, Nyboe J et al. Chronic obstructive lung disease in Copenhagen: crosssectional epidemiological aspects. J Intern Med 1989;226:25 32. 8. Hansen JG. The effect of acute rhinosinusitis on pulmonary function in adults. Prim Care Respir J 2009;18:224 6. 9. Hansen JG. Spirometri i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2004;82:961 5. 10. Lange P, Hansen JG, Iversen M et al. Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. Klaringsrapport fra Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk Selskab for almen medicin. Ugeskr Læger 1998;160 (suppl 1). 11. Bilde L, Svenning AR, Dollerup J et al. The cost of treating patients with COPD in Denmark. Respir Med 2007;101:539 46. 12. Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J et al. Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København. Ugeskr Læger 2007;169:3956 60. 13. Hansen JG, Pedersen L, Overvad K et al. The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease among Danes aged 45 84 years. COPD: J Chron Obstruct Pulm Dis 2008;5:347 52. 14. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A et al. Global burden of COPD; systematic review and metaanalysis. Eur Respir J 2006;28:523 32. 15. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM et al. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007;370:741 50.