KOL behandling i Harlev Lægehus. Forskningstræningsprojekt af Anders Heslop Tine Søndergaard Anders Langelund. vejleder Morten Bondo Christensen

Transkript

1 KOL behandling i Harlev Lægehus Forskningstræningsprojekt af Anders Heslop Tine Søndergaard Anders Langelund vejleder Morten Bondo Christensen 1

2 Introduktion Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en folkesygdom i Danmark. De seneste estimater tyder på, at op mod danskere over 40 år lider af KOL svarende til ca. 14 % af denne befolkningsgruppe (1). Heraf lider ca patienter af svær KOL. Hvert år er der indlæggelser på grund af sygdommen. Mortaliteten under indlæggelse pga. excerbation er 9 %, og 36 % dør indenfor det første år efter indlæggelse (3). KOL er herved den fjerde hyppigste dødsårsag i Danmark med ca dødsfald per år. I Danmark er KOL mortaliteten steget med 50 % siden Danske kvinder har verdens højeste mortalitetsrate grundet KOL (2). Den økonomiske byrde for det danske samfund er opgjort til mindst 3 mia. kr. årligt (4). KOL blev derfor i 2002 valgt som et af otte sygdomsområder i regeringens sundhedsprogram Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden der omhandler sygdomme, som i særlig grad er relevante i den patientrettede forebyggelse. Sundhedsstyrelsen nedsatte en arbejdsgruppe, som udarbejdede en evidensbaseret anbefaling for systematisk forebyggelse og behandling af KOL med baggrund i den nyeste tilgængelige litteratur på området, herunder metaanalyser, Cochrane review samt evidensbaserede internationale guidelines og retningslinjer på området. Resultaterne er beskrevet i rapporten Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, KOL fra Rapporten har dannet grundlaget for udarbejdelsen af kvalitetsindikatorer med henblik på at kunne monitorere og sammenligne kvaliteten af behandlingen af KOL i såvel primær som sekundær sektoren. Indikatorerne er udarbejdet i regi af Institut for kvalitetsudvikling og akkreditering i sundhedsvæsenet (IKAS) og er grundlaget for indikatorvalget i Det nationale indikator projekt (NIP) og hos Den Almenmedicinske Kvalitets Enhed (DAK-E). NIP Indikatorerne er udvalgt som værende evidensbaserede, fagligt accepterede, validerede, målbare, entydige og modificerbare (5). Seks indikatorer er udvalgt for patienter fulgt i hospitalsambulatorier, to indikatorområder for indlagte KOL patienter og ét indikatorområde for patienter i almen praksis (5). NIP indikatorgruppen betoner i baggrundsrapporten, at der ud fra et fagligt perspektiv burde gælde samme indikatorer for almen praksis som for hospitalsambulatorier. Med baggrund i aktuelle praktiske vanskeligheder med identifikation og indrapportering af data fra almen praksis, er det imidlertid i NIP indikatorgruppen besluttet alene at måle på andelen af patienter i almen praksis, der får foretaget spirometri første gang de får udskrevet luftvejsudvidende medicin. DAK-E har valgt de syv NIP indikatorer og yderligere 5 indikatorer beskrivende optimal behandling af KOL i almen praksis. Evidensniveauet for disse sidste 5 indikatorer er dog ikke så højt som for de 7 NIP indikatorer. De ovennævnte indikatorer er samlet hjørnestenene for Best Practice i behandlingen af KOL i almen praksis, senest beskrevet i den kliniske vejledning KOL i almen praksis fra DSAM 2008 (6). 2

3 De faglige anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af KOL er altså meget udførligt beskrevet både af sundhedsstyrelsen og DSAM. Det er imidlertid ukendt, i hvilken grad disse retningslinjer er blevet implementeret i daglig almen praksis. Kvalitetssikringsprojektet KVASIMODO fra 2008 tyder på, at KOL diagnostikken og behandlingen i dansk almen praksis ikke er optimal (7). Formålet med vores undersøgelse var derfor at belyse, om KOL patienterne med primær behandlings- og kontroltilknytning i lægehuset i Harlev behandles i henhold til sundhedsstyrelsens Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom vurderet ud fra kvalitetsindikatorerne beskrevet af NIP og DAK-E. Materiale og metode KOL patienterne blev identificeret via en søgning i MedWins medicinmodul på ATC koden R03 (midler mod obstruktive lungesygdomme). Søgeperioden var fra 1/08/2008 til 31/07/2009. For at identificere de KOL patienter, som eventuel ikke var i medicinsk behandling, blev der efterfølgende lavet en søgning i Medwins statistikmodul efter ICPC koden R95 (KOL). Alene patienter over 40 år blev identificeret, da KOL hos patienter under 40 år er meget sjældent. Herefter blev journalerne gennemgået. Inklusionskriterierne var patienter, som første gang havde fået udskrevet luftvejsudvidende medicin i perioden uanset diagnose og patienter med KOL diagnosen. Patienter der ikke havde fået udskrevet luftvejsudvidende medicin første gang i perioden eller ikke opfyldte KOL definitionen eller gik til KOL kontrol i et lungemedicinsk ambulatorium blev efterfølgende ekskluderet. Det blev registreret, om der blev foretaget spirometri i perioden 9 måneder før til 3 måneder efter behandlingsstart med luftvejsudvidende medicin (tabel 1). KOL defineredes ved journal gennemgangen som: kronisk obstruktiv lungelidelse hos patienter, der ikke havde astma og med FEV1/FVC < 70% og negativ reversibilitetstest (<200 ml forbedring). For hver identificeret KOL patient registreredes, om der i perioden fra 01/08/2008 til 31/07/2009 var oplysninger om hver enkelt af de 6 fælles NIP og DAK-E kvalitetsindikatorer og de 5 DAK-E indikatorer (se tabel 1 og 2). 3

4 Figur 1. Patientudvælgelse 189 Patienter fundet ved ATC-kode R03 og ICPC-kode R95 48 KOL Registreret videre med indikator Fulgt i ambulatorier samt astma og andre diagnoser 41 Udskrevet medicin R03 1. gang indenfor 9 mdr før til 3 mdr efter 15 +LFU 26 -LFU Tabel 1. Fælles NIP og DAK-E kvalitetsindikatorer. 1) Andelen af patienter, som første gang får udskrevet luftvejsudvidende medicin, som får foretaget spirometri (9mdr før til 3 mdr efter receptudstedelse) 2) Årligt får målt og registreret FEV1 i procent af det forventede. 3) Årligt får beregnet og registreret BMI 4) Årligt får målt og registreret åndenød med MRC skalaen 5) Årligt får registreret rygestatus 6) Årligt bliver opfordret til rygestop 7) Andelen af KOL patienter med MRC-grad større end 3, som har fået et tilbud om deltagelse i KOL rehabilitering. 4

5 Tabel 2. DAK-E indikatorer. 8) Årligt får registreret antal exacerbationer 9) Årligt bliver influenza vaccineret 10) Årligt får planlagt fysisk aktivitet 11) Årligt får afholdt årskontrol 12) Er registreret med ICPC-kode Data indsamlingen udførtes via et standardiseret ark (4). For hver af NIP og DAK-E kvalitetsindikatorer opgjorde vi andelen af patienter, hvor indikatoren var registreret. Resultater I alt blev 185 patienter fundet via koden ATC R03 (midler mod obstruktive sygdomme), mens 104 patienter blev fundet via ICPC kode R95(KOL). 100 patienter var identificeret i begge søgninger. Vi fandt således 189 patienter til journal gennemgang. 89 patienter blev inkluderet, da de havde fået ordineret luftvejsudvidende medicin for første gang i perioden 1/08/2008 til 31/07/2009 eller var diagnosticeret med KOL. 100 patienter blev ekskluderet. Vi fandt 41 patienter som fik udskrevet luftvejsudvidende medicin for første gang i perioden 1/08/2008 til 31/07/2009. Heraf fik 15 (38%) foretaget spirometri indenfor perioden 9 måneder før til 3 måneder efter receptudstedelse, mens 26 (62%) ikke fik foretaget spirometri. Ingen patienter med KOL diagnosen fik udskrevet luftvejsudvidende medicin for første gang i perioden. 48 patienter blev identificeret med KOL udfra definitionen FEV1/FVC< 70% og negativ reversibilitetstest. Blandt de 48 KOL patienter var 19 mænd (40%) og 29 (60%) kvinder. Alderen var hyppigst år (tabel 3). Tabel 3. Aldersfordeling af KOL patienter. Alder Antal Procent år 1 2 % år 2 4 % år % år % år % Fordelingen af de enkelte kvalitetsindikatorer er beskrevet i tabel 4. 5

6 Tabel 4. Fordeling af de enkelte indikatorer. Fælles NIP og DAK-E kvalitetsindikatorer Indikator Antal Procent Årligt får målt og registreret FEV1 i procent af det forventede % Årligt får beregnet og registreret BMI 1 2 % Årligt får målt og registreret åndenød med MRC skalaen 0 0 % Årligt får registreret rygestatus % Årligt opfordret til rygestop % Andelen af KOL patienter med MRC-grad større end 3, som har % fået et tilbud om deltagelse i KOL rehabilitering. DAK-E kvalitetsindikatorer Årligt får registreret antal exacerbationer 2 4 % Årligt bliver influenzavaccineret % Årligt får planlagt fysisk aktivitet 8 17 % Årligt får afholdt årskontrol % Er registreret med ICPC-kode % Tabel 5. Antal kvalitetsindikatorer registreret for den enkelte patient. Antal Procent 0 kvalitetsindikatorer 8 13 % 1 4 kvalitetsindikatorer % 5 8 kvalitetsindikatorer % 9 11 kvalitetsindikatorer 0 0 % 6

7 Diskussion Behandlingen af KOL patienter i Harlev lægehus levede ikke op til NIP kvalitetsindikator målene. Hyppigst blev FEV1 (56%), rygestatus (46%) og rygestop (36%) registreret. MRC og BMI blev ikke registreret ved KOL kontrollerne. DAK-E kvalitetsindikatorerne, årlig vaccination (50 %) og ICPC kodning (34%) blev hyppigst overholdt, mens antal årlige exacerbationer ikke blev registreret. Resultaterne af NIP indikator målene var direkte sammenlignelige med tilsvarende værdier fra hospitalsambulatorier ansvarlige for behandling af KOL patienter i Region Midt. Disse resultater er beskrevet i Midtjyllands sundhedsfaglige rapport kvaliteten i behandling af KOL (8). I Region Midt fik 52 % af de ambulante KOL patienter årligt målt FEV1 (landsresultat 40 %). I vores undersøgelse fandt vi 56 % og lå således lidt over resultatet for Region Midt og over landsresultatet. 54 % i region midt fik registreret rygestatus, hvor vi fandt omtrent samme resultat, nemlig 46 % (landsresultat 42 %). Derimod registrerede Region Midt årlig rygestop opfordring for 87 % (landsresultat 83 %), hvor vi fandt noget lavere 35 %. KOL patienter med MRC grad 3 eller derover bør tilbydes rehabilitering ifølge NIP standarden. I Region Midt blev 70 % af disse patienter tilbudt rehabilitering (landsresultat 60 %), hvorimod kun 21 % blev tilbudt dette i Harlev. I Region Midt vurderedes graden af MRC hos 50 % af patienterne (landsresultat 37 %), hvor vi fandt, at KOL patienterne i Harlev lægehus ikke blev scoret efter MRC skalaen. NIP - standarden er årlig registrering hos mindst 90 % af behandlede patienter for de 6 indikatorer FEV1, BMI, rygestatus, rygestop, MRC scoring og KOL rehabilitering. Dermed lever hverken Harlev Lægehus eller Region Midt op til NIP standarden. Behandlingskvaliteten af KOL målt ud fra indikatorerne FEV1 og rygestatus er altså bedre end landsgennemsnittet i Harlev Lægehus og på højde med resultaterne i Region Midt. Omvendt er det tydeligt, at nyere monitorerings redskaber som MRC scoring og BMI registreringer endnu ikke er indført i daglig praksis i Harlev. Det kan undre, at forskellen mellem hospitalsambulatorierne og Harlev Lægehus ikke er større. I sygehusambulatorierne varetager man behandlingen af mange KOL patienter. Personalet er uddannet til netop dette job, og samtidig ved personalet i ambulatorierne, at de bliver kvalitetsvurderet og er således forberedt på dette. I Harlev Lægehus findes få KOL patienter i en given periode. Endvidere er læger eller klinikpersonale ikke specielt uddannet til at varetage KOL patienter, og ligeledes uforberedt på at undersøgelsen ( kvalitetsvurderingen ) blev foretaget. Det er vigtigt at understrege, at vores tal fra Harlev Lægehus er registreret udelukkende ud fra journaldata og dermed ikke nødvendigvis er identiske med hvad, der rent faktisk er foretaget af undersøgelser og stillet af spørgsmål, hvor specielt negative svar kan være udeladt. Det er dermed ikke behandlingen som sådan, vi kan give en vurdering af, men alene graden af opfyldelse af NIP og DAK-E indikatorer for registrering af KOL. De 41 patienter, som havde fået luftvejsudvidende medicin for første gang i undersøgelsesperioden, var udelukkende vurderet for, om de fik foretaget LFU. Det viste 7

8 sig, at godt 60% ikke fik foretaget en LFU, og dette er selvfølgelig ikke godt. Vi vil forvente, at der i denne gruppe vil være en stor andel af udiagnosticerede KOL patienter. Derfor er det oplagt, at man formentlig vil kunne finde en del patienter med KOL og formentlig også finde dem på et tidspunkt, hvor de er motiverede for undersøgelse og udredning. Vores undersøgelse viser, at kvaliteten af KOL diagnostik og behandling i almen praksis vurderet ud fra Harlev Lægehus, ikke er optimal. Vi har ikke grund til at tro, at behandlingsniveauet i almen praksis generelt er væsentligt anderledes. Dette understøttes af kvalitetsudviklingsprojektet KVASIMODO, der beskriver kvaliteten af KOL behandling hos 154 praktiserende læger vurderet ud fra blandt andet NIP og DAK-E kvalitetsindikatorer før og efter et KOL uddannelsesprogram. Intervention bestod i et KOL uddannelsesprogram bestående af individuelle møder, gennemgang af retningslinjer for KOL, regionale møder og undervisning af læger og klinikpersonale i spirometri (9). 52% af KOL patienterne hos de 154 praktiserende læger havde fået registreret oplysninger om FEV1 før uddannelsesprogrammet, hvilket svarer til vores FEV1 fund i Harlev. 46 % havde modtaget tilbud om rygestop behandling i KVASIMODO studiet, hvilket er lidt flere end de 35 %, vi fandt i Harlev Lægehus. 16 % af patienterne i KVASIMODO studiet var henvist til KOL rehabilitering, hvilket er lidt færre end de 21 % vi fandt i vores undersøgelse. Sammenligner vi DAK-E indikatoren, influenzavaccination beskriver KVASIMODO 71 % vaccinerede, mens vi fandt 50%. Der er dog også væsentlige forskelle mellem resultaterne hos de 154 praktiserende læger og vores fund. I KVASIMODO studiet registreres rygestatus hos 92 % før uddannelsesprogrammet. Hos 97 % af patienterne var der oplysninger om eksacerbation det seneste år. Dokumentation for rådgivning om fysisk aktivitet blev registreret hos 64%, hvor vi kun fandt 17 %. Ligeledes var der registreret vægt hos 40 % og højde hos 64 %. Undersøgelsen mangler oplysninger for indikatorerne MRC, ICPC-kodning samt årskontrol. Den fundne forskel mellem vores resultater og resultaterne i KVASIMODO studiet kan formentlig forklares ud fra KVASIMODO studiets design. De deltagende praktiserende læger var nok ikke helt repræsentative for alle danske praktiserende læger. Deltagelsen i projektet var på frivillig basis. Man kan derfor forvente, at det har været de mest motiverede og interesserede læger, som deltog i undersøgelsen. Lægerne udvalgte ligeledes selvstændigt de 20 patienter fra deres praksis, som skulle indgå i undersøgelsen (REF C). Man kunne forstille sig at patienter, der kunne bidrage med flest data til undersøgelsen, derfor blev valgt. Det skal også bemærkes, at undersøgelsen var sponsoreret af to medicinalfirmaer. Resultatet af KOL uddannelsesprogrammet er overbevisende i KVASIMODO studiet. Der findes signifikant forbedring af alle NIP indikatorer og signifikant forbedring af de 2 DAK-E indikatorer om årlig influenza vaccination og rådgivning om fysisk aktivitet.(9) Trods de beskrevne forskelle mellem Harlev Lægehus og de 154 inkluderede læger i KVASIMODO studiet, må man forvente, at en lignede uddannelses indsats ville kunne hæve kvaliteten af KOL behandlingen i Harlev signifikant. Det er ikke kun i Danmark, man koncentrerer sig om kvalitetssikring i almen praksis. Man indførte i Storbritannien (UK) i 2003 en ny form for aflønning af de praktiserende læger 8

9 General Medical Services Contract (GMS), og den havde til formål at øge kvaliteten af arbejdet i almen praksis i UK via regulering af honoreringen af de praktiserende læger via deres evne til at opfylde kontraktens 146 indikatorer. GMS opstod på grund af svigtende kvalitet i sundhedsvæsnet og manglende udvikling og var en politisk beslutning, hvor National Health Service (NHS) blev reorganiseret. I 2004 kom National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) med retningslinier for behandlingen af KOL. NICE er et organ for kvalitetsudviklingsarbejde under NHS. Man ville gerne opnå en bedre kvalitet i KOL-behandlingen og tidlig opsporing af patienterne. Lægerne blev tilbudt økonomiske tillæg, hvis klinikken (13): 1) Kunne fremvise et kartotek over deres KOL patienter 2) Havde registreret spirometri undersøgelse 3) Havde vejledt om rygestop 4) Havde vejledt om inhalationsteknik 5) Havde givet influenzavaccination I 2008 blev en engelsk artikel publiceret (10), hvor man sammenlignede data i praksis fra 2003 med Det viste sig, at man med et økonomisk incitament kunne øge prævalensen af diagnosticerede KOL patienter fra 2,2% til 2,5% som udtryk for bedre opsporing af patienterne. Man fandt desuden en markant stigning i antallet af registrerede spirometrier blandt KOL patienter. I 2003 havde 18% af KOL-patienterne fået foretaget spirometri, mens det i 2005 var 62 %. Desuden fandt man en stor øgning i forbruget af inhalationsmedicin hos patienter med FEV1<50% af forventet( fra 25% til 44%). I den engelske undersøgelse fandtes andelen af patienter, hvor der blev målt FEV1 til 18 % i 2003, hvor vi fandt 56% i Harlev. Dette er formentlig udtryk for nationale forskelle, og samtidig er vores tal fundet 4 år senere, hvor der i denne periode har været et større fokus på kronisk sygdom i Danmark. Denne undersøgelse tyder altså på, at man med økonomisk belønning er i stand til at ændre håndteringen af KOL patienter, således at kvaliteten øges, og at man derved reducerer sygelighed og dødelighed. Det kan undre, at vi kun identificerede 48 KOL patienter under søgningen. Østerbro undersøgelsen fra 2007 (12) angiver en prævalens af KOL på 13,8 % i befolkningen over 40 år. Der er tilknyttet 3400 patienter over 40 år til lægehuset i Harlev. Man skulle derfor forvente omkring 470 KOL patienter. Vi finder altså kun 10 % af denne gruppe. En del patienter behandles i medicinske ambulatorier, men langt de fleste er ikke identificeret. Den største opgave i Harlev Lægehus (og almen praksis generelt) er derfor at få identificeret de KOL patienter, der er i praksis, men som endnu ikke har symptomer på deres lungesygdom. Det er velkendt at KOL patienter identificeres sent i deres sygdomsforløb, og derved er interventionsmulighederne begrænsede. Rygning er den alt overskyggende årsag til KOL. Rygestop er derfor grundstenen i behandlingen og forebyggelsen af sygdomsprogression. Det er tidligere overvejet, om man skulle indkalde rygere til rygestop rådgivning og spirometri. I Sønderjylland (11) har man derfor forsøgt at indkalde rygere pr. brev og tilbudt dem at få foretaget en spirometri. Dette var dog vanskeligt at gennemføre, idet der var få respondenter. Ingen patienter ud af de 2299 rygere, der modtog et brev, ændrede rygestatus. 9

10 Vores undersøgelse tyder på, at praktiserende læger formentlig underdiagnosticerer KOL og samtidig ikke får givet den optimale behandling, da man ikke har nok oplysninger til at stratificere patienterne. Derved får man formentlig heller ikke i optimal grad forebygget exacerbationer i tide. Desuden kunne man med fysisk aktivitet og rehabilitering bedre prognosen. Oplysninger om BMI kunne hjælpe patienterne med den nødvendige ernæring. Årskontrollen kan give overblik for lægen og patienten over, hvilke fremtidige tiltag der måtte være nødvendige og eventuelt udfylde manglende oplysninger. Vores artikler peger i retning af, at uddannelse og fortsat fokus på indikatorer (vejledninger) giver en bedre registrering, og dermed at lægen får fokuseret på det væsentlige for diagnosticering, samt forhindring af sygdomsprogression, hvilket formentlig giver en bedre prognose, færre indlæggelser og bedre livskvalitet for patienten. Der har gennem de seneste år i sundhedsvæsnet i Danmark været et skifte fra et mere decentralt primært sundhedsvæsen, hvor den enkelte klinik var relativt autonom til et mere centraliseret og topstyret system, som i højere grad end tidligere udstikker vejledninger og anvisninger for den samlede gruppe af alment praktiserende læger. Formålene med dette har været, at man vil: 1) Reducere forskelle mellem teori og praksis 2) Lave fælles standarder for alle praksisser 3) Have sammenlignelige data for praksis 4) Lave basis for differentieret aflønning 5) Skabe yderligere kvalitetsudvikling og læring Tidligere har de fleste retningslinjer været udstukket af sundhedsprofessionelle med udgangspunkt i at forbedre behandlingen af den enkelte sygdom. Der er nu en tendens til, at man fra mere centralt og politisk sted forsøger at regulere praksis med et større samfundsmæssigt perspektiv og med politiske motiver (13). I UK kan man bruge de økonomiske belønninger til at styre aktiviteten i praksis. I Danmark er det primære økonomiske virkemiddel, at man i overenskomsten kan styre hvilke ydelser, man vil honorere og i hvilket omfang. En fordel ved at styre aktiviteten i praksis fra central side er også, at man vil løfte kvaliteten i lægehuse med lav standard indenfor et givet sygdomsområde. Problemerne i brugen af vejledningerne og indikatorerne kan tænkes at være en forsimpling af virkeligheden. Man oplever i praksis, at der findes et kontinuum indenfor samme sygdomsklassifikation, hvor både symptomer og sværhedsgraden af disse er meget forskellige med samme diagnose. Der vil desuden være andre sygdomme hos den enkelte, som skal tages i betragtning. Hvis man opstiller kriterier for den enkelte sygdom og f.eks. som i UK belønner lægerne for at behandle patienterne på en bestemt måde, kan man risikere at miste gevinster ved mere differentieret behandling af den enkelte. Man vil formentlig overbehandle nogen og underbehandle andre, og som altid siger statistik i sig selv ikke noget om den enkelte patient. 10

11 Hvis en del af honoreringen kommer til at afhænge af opfyldelse af kvalitetsindikatorer, vil det formentlig også betyde, at man som praksis vil have en tilskyndelse til at forsøge at skille sig af med de patienter, hvor det er vanskeligt eller umuligt at opfylde kravene, og det kunne tænkes, at det netop var disse patienter, hvor behovet for hjælp var størst. Opgavefordeling i projektgruppen. Størstedelen af opgaven er lavet i samarbejde mellem gruppens medlemmer. Anders Heslop : Idé, Protokol, Introduktion, indsamling af data, og sammenskrivning Tine Søndergaard : Resultater og Diskussion Anders Langelund : Materiale og metode, Diskussion og tilretning 11

12 Litteratur 1) Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J et al. Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København. Ugeskr Læger 2007;169: ) Juel K, Døssing M. KOL i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed, ) Eriksen N, Hansen EF, Munch EP et al. Kronisk obstruktiv lungesygdom indlæggelse,forløb og prognose. Ugeskr Læger 2003;165: ) Bilde L, Rud Svenning A, Dollerup J et al. The cost of treating patients with COPD in Denmark. Respir Med 2007;101:539. 5)Det nationale indikator projekt, Kronisk obstruktiv lungesygdom, NIP ) DSAM vejledning. KOL i almen praksis ) The quality of COPD care in general practice in Denmark: the Kvasimodo Study.P. Lange, F. V. Rasmussen, H. Børgeskov, J. Dollerup, M.S. Jensen, K. Roslind, L. M. Nielsen. Primary Care respiratory Journal 2007, 16(3): ) Sundhedsfaglig rapport om kvaliteten i behandlingen af KOL i Region midtjylland,2008 9).P. Lange, F. V. Rasmussen, H. Børgeskov, J. Dollerup, M.S. Jensen, K. Roslind, L. M. Nielsen The quality of COPD care in general practice in Denmark: the Kvasimodo Study.. Primary Care respiratory Journal 2007, 16(3): ). C.J.P. Smith, J. Gribbin, K.B. Challen and R.B. Hubbard. The impact of the 2004 NICE guideline and 2003 General Medical Services contract on COPD in primary care in the UK. Q J med 2008; 101: ) Praktiserende læge Henrik Dibbern, reservelæge Kenneth Vester Hansen & alment praktiserende læge Anders Bentzon. Kan systematiseret indkaldelse til egen læge anvendes som forebyggelse af kronisk obstruktiv lungesygdom blandt rygere? UGESKR LÆGER 168/50, 8. DECEMBER ) Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J et al. Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København. Ugeskr Læger 2007;169: ) The New General Medical Services Contract. Kvalitetshonorering af praksissektoren I England. Sunhedsstyrelsen ) Janne Lehmann Knudsen, Mads Ellegaard Christensen, Bente Hansen. Regulering af kvalitet i sundhedsvæsenet fra udvikling til kontrol? Ugeskr læger 2009;171(21):

13 13