Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 N DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Referat fra møde d. 17. september 2014 i Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange. Sal 2, Regionshospitalet Holstebro, indgang U, 1 sal. Deltagere: Tine Nielsen, Jeanette Henriksen, Anna Marie Fink, Else Hjortbak, Lene Bjerregård, Lis Jensen, Anne Marie Rask, Henny Færge, Karen Raakilde, Jørgen Refslund, Else Cathrine Ladefoged, Margrethe Kamstrup, Lisbeth Vandborg. Hanne Hvingelby, hygiejnesygeplejerske ved Hospitalsenheden Vest samt Iben Brandenborg og Bodil Formand fra MRSA enheden deltog i punkt 3 Ordstyrer: Jeanette Henriksen Referent: Lisbeth Vandborg Samarbejdsgruppens ny praksiskoordinator Anne Marie Rask blev budt velkommen Opfølgning fra sidste møde 1. Kontaktet Tommy Stolze. Han er interesseret i at deltage i gruppen, men da han ikke deltog i mødet vil Jeanette kontakte ham igen. Side 1/8 2. Opsamling på punktet om gruppens organisering herunder status på auditsforløb af primærområdet v/ Else og Anna Marie. Kort orientering om hvordan fremmøde i de andre samarbejdsgrupper går v/ Elsebeth Krarup og Jeanette. I regi af Faglig følgegruppe er det besluttet at se nærmere på de akutte indlæggelser fremfor at repræsentanter fra Samarbejdsgruppen går ud og besøger klinik og kommune. Udgangspunktet bliver et antal patienter, der har været indlagt over 2 dage på medicinsk afdeling. Hvis en geriatriker vurderer at patienternes indlæggelse kunne være undgået, bliver der lavet en hændelsesbeskrivelse. Den beskrivelse sendes til kommunen, hvorefter kommunen skriver deres hændelsesbeskrivelse. Region og kommune samles til en audit og sparrer med hinanden hvordan indlæggelsen kunne være forebygget. Læringen fra medicinsk afdeling kan evt. også bruges på ASA. Waste-runderne i modtagelsen er ændret til audit. Jeanette har på vegne af medicinhåndteringsgruppen deltaget i de respektive samarbejdsgrupper. Det er for tidligt at sige noget om værdien af fremmødet. Punktet tages op igen næste år, når alle har været rundt i alle grupper. Oplæg og herefter drøftelse i grupper 3. Besøg fra MRSA enheden i Regionen ved hygiejnesygeplejerskerne Iben Brandenborg og Bodil Formand. Med udgangspunkt i aktuel sag rapporteret fra Holstebro Kommune, sagsbehandlet af praksis og HEV, drøftes hvordan MRSA enheden kan bidrage til øget viden om håndtering af MRSA positive patienter/borger i sektorovergange. Iben fortalte om den nye MRSA enhed som startede op 1. maj 2014. MRSA enheden eksisterer primært for det kommunale område, da hospitalerne selv har
hygiejnesygeplejersker. MRSA tager gerne ud og underviser hjemmeplejens personale, hvis man har en konkret sag. Det er fortsat egen læge som er tovholder for en patients infektion, hvis en borger er i tvivl og har spørgsmål. De slides som Iben viste, sendes ud med referatet. Efter Ibens oplæg blev en konkret sag drøftet. Læring fra hændelsen: Borgere som er MRSA inficeret opfordres til at fortælle det til hjemmesygeplejersken, hvis sygepl. kommer i hjemmet. Borgeren har ikke pligt til at fortælle om infektionen. Vi ved reelt ikke om de borgere som besøges er inficeret med MRSA eller andet. Systemet skal kunne bære, at man først får besked 3 dage efter påbegyndt sårbehandling. Hvis basal hygiejne efterleves ved alle borgere/patienter, er der ingen problemer. Vigtigt at få snakket om hvad der er op og ned, for at undgå personalets frygt for smitte, 4. Fast punkt: Hver sektor og psykiatri, kommer med et tema til drøftelse med udgangspunkt i mønstre og tendenser i UTH området. Her har været et fælles ønske om at drøfte medicin med flg. underpunkter: En orientering om udredning gjort af Kvalitet og Sundhedsdata herunder kort om tekniske udfordringer i FMK på hospitalet, som påvirker kvaliteten i data herfra. En aktuel udfordring med data fra medicinliste der overføres til Udskrivningsrapporten uden at være godkendt af læge. v/hev Generelt om FMK: - Hvor er vi nu? - Hvordan kan vi forberede os til FMK? - Hvordan samarbejder vi om FMK? også i forhold til at samstemme medicinlisterne - Hvad med de uth som vil komme ifm. FMK. Skal vi "samle" dem på en bestemt måde eller? v/ Kommuner Regionen har lavet et skriv med 12 punkter ift. de massive tekniske problemer der fortsat er med indførelse af FMK. Sendes ud med referatet. Der er mange løse ender. Hvem er tovholder? Da projektet er overgået til drift er der nedsat en ny FMK gruppe. Sendes ud med referatet. På sigt bliver det også en udfordring at få gennemført kompetenceudvikling. Kontrol af medicinlister har vist, at der er brug for at samstemme medicinlisterne. Der ligger et kæmpe arbejde med at få det samstemt. Der er stor forskel på hvordan de praktiserende læger griber det an. Der er i DPSD rapportmodul mulighed for at rapportere en uth ifm. FMK. Vejledning til klassificeringen sendes ud med referatet. Hermed en opfordring til at få rapporteret de uth er som opstår. Case fra Struer. Det drejer sig om en 100 årig plejehjemsbeboer som udskrives med iv-behandling. Da beboeren er døende er det vigtig for plejehjemspersonalet at få en tilkendegivelse om genoplivning eller ej. Hospitalet giver obligatorisk skriftlig besked til Falckredderne, hvorvidt patienten skal genoplives eller ej under transporten. Problematikken i denne hændelse drejer sig om, at egen læge er fraværende og dennes vikar ikke vil tage stilling til genoplivning eller ej, når patienten er kommet retur til plejecentret. Derfor spørger plejehjemspersonalet om hospitalslægen vil skrive en erklæring. Da det ikke er hospitalets opgave et skrive en lægelig vurdering vedr. genoplivning eller ej, vil hospitalslægen kun give en mundtlig erklæring. Patienten dør 4 timer efter hjemkomsten. Side 2/8
Gruppen er enige om, at det udelukkende er transporten af terminal syge som drøftes til mødet. Det etiske dilemma med at udskrive så dårlige terminale patienter, tages op som et tema til mødet i december måned. En embedslæge inviteres med til denne drøftelse. 5. Årsrapporten fra TSN er udkommet i høringsversion. Vi gennemgår konklusionerne for om, der er pointer vi skal tage med i vores drøftelser til kommende møder Konklusion: Punktet udsat til mødet i december. 6. Region Midtjylland har nedsat et midlertidigt udvalg af politikere der tager ud på hospitalerne og hører til forskellige vinkler af patientsikkerhedsarbejdet. I HEV skal besøget have fokus på patientsikkerhed i sektorovergange. Lisbeth Vandborg og praksiskonsulent Viggo Krag Jørgensen deltager i mødet sammen med hospitalsledelsen og andre repræsentanter fra Kvalitet og Udvikling. Vi fortæller kort om, hvad vi har sat på dagsorden Regionspolitikkerne vil gerne i dialog med klinikken om patientsikkerhed, især med fokus på det tværsektorielle samarbejde. Der er udvalgt tre emner - medicinering - forebyggelige indlæggelser - forebyggelige genindlæggelser Evt. - Modtager hospitalet en pt. uden ID, da kontakte patientens hjemsted (plejecenter eller hjemmeplejen) for at forebygge gentagelser. Ny mødedato er d. 17/12 kl. 13.30-15.30, Rum 3 og 4 i Herning. Mødeinvitation udsendes Venlig hilsen Lisbeth Vandborg, Anna Marie og Jeanette Side 3/8
Jvf referat vedlægges flg. Den ny organisation for driften af FMK i Region Midtjylland pr. august 2014 foreslået således Som formand for FMK/MEM gruppen udpeges en Ledende overlæge fra En Hospitalsafdeling. Næstformand er lederen af Patientjournal Produkter Det spor i FMK/MEM gruppen, de varetager Udvikling og Hospitalsimplementering bemandes med: En læge fra hver hospitalsenhed inkl. psykiatrien To ledere fra hospitalernes Sundhedsinformatik enheder Overlæge Klaus Roelsgaard som specialkonsulent En person fra Apoteket En repræsentant fra Den Lægefaglige komité Det spor der varetager det tværsektorielle samarbejde består af Formanden for FMK/MEM gruppen En repræsentant fra Patientjournal Produkter En repræsentant fra PLO - gerne som næstformand Side 4/4 En repræsentant fra nære sundhed En repræsentant fra kommunerne En repræsentant fra FAPS En repræsentant fra Den Lægefaglige komité Side 4/8
Udfordringer i FMK Opgjort i august 2014 Forhindringer i brugen af FMK En fuld benyttelse af FMK, både i almen praksis, på hospitalet og i kommunen er målsætningen. Men for øjeblikket er der problemer med det fælles medicinkort. To dominerende forhindringer ift. hospitalslægernes brug af FMK 1. Teknisk udfordinger. 2. Kompetencer Fra klinikken berettes, at de tekniske udfordringer udgør langt den største forhindring og i sig selv hindrer kompetenceundervisningen. Eksempler på tekniske problemer, som beskrives af klinikken Ved afstemning ved udskrivelsen, de mest betydningsfulde står øverst: 1. Meget tidsrøvende at hvert enkelt præparat skal overføres for sig. Skal man klikke Gem ændringer i FMK efter hver overførsel tager det meget lang tid, da det tager tid at få skærmbilledet opdateret og gjort aktiv til endnu en overflytning. 2. Overfører man flere præparater før der klikkes på Gem ændringer i FMK kan man risikere, at et af præparaterne ikke kan overføres, og dermed spærres for alle, så man skal starte forfra igen. Dette er meget frustrerende og føles som unødig spildtid, da det er et rent teknisk problem. Gentager denne problematik sig i samme arbejdsgang hos samme patient opgiver lægen at gennemføre. 3. Når der er behov for at seponere ordinationer i FMK, skal de først en tur forbi MEM, (10 års arkiv regel) Dette giver mange ekstra klik og føles som en administrativ tung byrde som patienten ikke får noget ud af. Desuden giver det en uoverskuelig liste i Historiske visninger, hvilket især i forskningssituationer vil være ret uhensigtsmæssigt. Man bliver ligeledes bedt om at tage stilling til substituering af præparatet ved denne seponering. Det er jo helt overflødigt. 4. Der er flere præparater, det ikke er muligt at overføre til FMK. Det er fx magistrelle præparater med efternavnet SAD, flere vitaminer, røde dråber (et smertestillende præparat) og præparater fra ATC gruppe Å. Vi har fået lovning på at det løser sig, men er tungt lige nu. 5. Vi har behov for, at kunne skrive en recept i fritekst, fordi behovet ikke passer til det som FMK tillader. Fx hvis vi vil udskrive recept på 30 stk (og ikke på 60 eller 90 stk som FMK tillader i specifikke ordinatioenr), så kan det ikke lade sig gøre elektronisk. Det er også nødvendigt i de situationer, hvor der er noget der ikke fungerer som det er tiltænkt (det sker nemlig af og til at systemet ikke gør, som det vanligvis gør) 6. recepter er ofte angivet med seponeringstidspunkt i FMK. Det overføres til MEM sammen med en ordination ud fra recepten. Det giver unødig grund til opmærksomhed og tilretning. Der skal ikke være seponeringstidspunkt på recept men kun på ordination. Og løse recepter kan medføre, at der er ordineret samme præparat flere gange hos samme pt.på FMK, hvilket giver grund til at rydde op med risiko for at punkt 3 gentager sig. Side 5/8
7. Når et præparat er pauseret i MEM og har et tidspunkt til genoptagelse af dosering frem i tiden, kommer denne ændring frem i tiden ikke med i FMK. 8. dosis som justeres frem i tiden vil ved overførsel til FMK blive angivet som Se særlig vejledning. Denne vejledning kommer ikke elektronisk. Den skal man sørge for at sende med patient i håndskrevet form, eller evt. ved udprint fra MEM. Det gælder også for marevan og insulindosis 9. Cave blokerer for at kunne seponere i FMK. vi ved der arbejdes på en løsning, men det er meget tidskrævende for nuværende. 10. Af og til vil der være doseringer som systemet af en eller anden grund beder os om at angive i stk-enhed i stedet for i vægt-enhed. Fx Er der ordineret et præparat med styrken 50 mg, som skal gives som 25 mg x 2. kommer systemet med en advarsel og beder om angivelsen ½ tbl x 2. det burde systemet selv kunne angive. Og præparatet Simvastatin giver næsten altid problemer.dosisdispensering bliver ikke angivet i FMK 11. vikarer kan ikke komme på FMK med deres vikarkoder. De kan ikke udføre daglig arbejde, når de ikke kan komme på FMK. Vikarkode til EPJ giver ikke adgang til FMK. Kommer de fra anden region kan de ikke komme på FMK-online. Hertil kommer en række udfordringer ift. ambulatoriekonsultationer. Side 6/8
Hændelser som omhandler FMK problematikker skal klassificeres i DPSD på flg. måde (vurder selv hvilket problem I angiver) Side 7/8
Side 8/8