Kontornotits Senior- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsområdet Emne: Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 fra Kolding Kommune Pulje vedr. forløbsprogrammer Dato 30. september 2009 Sags Id/dok nr. 12688648/12715797 Sagsbehandler Lone Bach Kristensen Direkte telefon 79 79 72 48 E-mail lobk@kolding.dk 1. Indledning Kolding Kommune søger hermed om midler fra puljen vedrørende forløbsprogrammer med det formål at Kolding Kommune i 2012 vil være i stand til at implementere forløbsprogrammer for diabetes, muskel-skeletlidelser, kronisk obstruktiv lungesygdom, herefter forkortet til KOL, og hjerte-kar sygdomme. Denne ansøgning er opbygget således, at de initiativer Kolding Kommune søger støtte til er beskrevet først. Dernæst beskrives baggrunden med de strategier for indsatsen for borgere med kronisk sygdom, der er udviklet på regionalt og kommunalt niveau, og de konkrete indsatser, der allerede eksisterer for denne gruppe borgere i Kolding Kommune. 2. Specifikke initiativer der søges støtte til Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne 1, ii. Socialt differentierede forløb med specielt fokus på: Udvidelse af forløb for borgere med diabetes, Etablering af forløb for borgere med muskel-skelet sygdomme. i. Forløbskoordinator Der ønskes ansat en forløbskoordinator til at sikre effektive forløb for borgere med kronisk sygdom på tværs af sektorerne. Forløbskoordinatoren vil medvirke til at fremme et bedre 1 Egenomsorg kan betragtes som individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og sociale konsekvenser og adfærsforandringer der følger med at leve med en kronisk sygdom. Kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen, 2005.
samarbejde mellem sygehuset, Kolding Kommune, og almen praksis, med specielt fokus på borgere med en eller flere kroniske sygdomme, eller hvor der er andre faktorer så som dårligt netværk eller ringe egenomsorgsevne, der medvirker til et behov for udvidet støtte. Denne opgave omfatter også at koordinere ydelser fra kommunens forskellige sektorer, og at planlægge og koordinere borgerens deltagelse i kommunale forebyggelsestilbud jf. sundhedsaftalerne. Desto mere komplekst rehabiliteringsprocessen er, jo mere er der behov for koordinering af det samlede forløb, så borgeren oplever sammenhæng og ejerskab over processen, hvilket fremmer et godt resultat. Kommunen er som led i koordineringen af kommunens samlede indsats ansvarlig for information af patient og pårørende om såvel behandlingsplanen som forløb og ydelser i det kommunale regi. Kommunen sikrer endvidere, at den nødvendige information i forbindelse med de enkelte ydelser gives af vedkommende kontaktpersoner i hjemmepleje, på træningscenter mv. Mål: at sikre at borgere får sammenhængende forløb på tværs af sektorerne. Operationelle målepunkter: antallet af borgere som hjælpes af forløbskoordinatoren og som ellers ville have oplevet manglende koordination af forløb, og antallet af koordinationsproblemer der løses. Dokumentation: alle henvendelser til forløbskoordinatoren registreres med grund for henvendelse og de forskellige indsatser som forløbskoordinatoren initierer. Derudover registreres samarbejdspartnere og de kommunale ydelser der modtages ved afslutning af forløbet. En årlig audit vil vise hvilke henvendelser der resulterer i bedre og hurtigere koordination end tidligere praksis. Denne audit vil også bruges til læring på tværs af sektorerne for at optimere patientforløb og ændre på den nuværende praksis. ii. Socialt differentierede forløb a. Udvidelse af forløb for borgere med diabetes Kolding Kommune ønsker at styrke sygdomsforløbene for diabetikere ved at udvikle et socialt differentieret forløb for borgere med diabetes. Et sådant tilbud vil også medvirke til at reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter for diabetes patienter i Kolding Kommune og fremme effektive patientforløb for denne gruppe. Borgere vil blive henvist til dette forløb af egen læge eller sygehuslæge. Der vil blive udviklet en social differentieret model for diabetes forløb i Kolding Kommune. Modellen vil være baseret på de erfaringer Kolding Kommune har gjort med at implementere den social differentierede hjerterehabilitering. Det vil resultere i at der vil være forskellige Side 2
tilbud til forskellige borgere afhængig af deres uddannelse og social status og andre sociale faktorer. Hvor forløbet for nogle borgere kan være deltagelse i et kursus forløb, vil det for andre bestå i individuelle samtaler ved diætist, fysioterapeut eller sygeplejerske. Dette differentierede tilbud forventes at øge borgernes udbytte af tilbuddene og mindre frafald i forløbene. Der er allerede ansat en sygeplejerske som har udviklet et diabetes kursus på pilotbasis. Erfaringerne herfra vil blive brugt i udviklingen af det nye forløb, og det har vist sig at være nødvendigt med et udvidet forløb med mere støtte til de svageste borgere. Der ønskes ansat en diætist på deltid og en fysioterapeut på deltid. Mål: Sikre bedre forløb for borgere med diabetes med en socialt differentieret indsats. Operationelle målepunkter: Antal borgere der gennemfører det almindelige og det udvidede forløb. Der vil blive evalueret på forståelse og mestring af forskellige emner så som sygdommen, kost og motions indflydelse på sygdommen mm. Dokumentation: Der vil blive udarbejdet detaljerede skemaer med før og efter status for alle borgere i forløb indenfor de forskellige kategorier. b. Etablering af forløb for borgere med muskel-skelet sygdomme Muskel-skelet sygdomme udgør den største andel af alle kroniske sygdomme. Den største gruppe indenfor muskel-skelet sygdommene er slidgigt og det ønskes derfor at etablere forløb til borgere med denne sygdom. Borgere med slidgigt gennemlever normalt et udredningsforløb i det regionale sundhedsvæsen. Hvor der er behov for genoptræning efter en evt. operation foregår det via genoptræningsplaner til den kommunale træningsafdeling. Borgere vil blive henvist til dette forløb af egen læge eller sygehuslæge. Ifølge Gigtforeningen er vægttab og motion nogle af de mest effektive indsatsområder på det kommunale sundhedsområde for borgere med slidgigt. Der er derfor behov for et forløb i kommunalt regi med fokus på vægttab og motion for borgere med slidgigt som en efterbehandling til den indsats der foregår i det regionale sundhedsvæsen. Indsatsen vil blive evidens baseret indenfor de to områder. Dette forløb vil også blive socialt differentieret med varierende tilbud alt efter målgruppen. Der er allerede ansat en sygeplejerske med fokus på borgere med muskel-skelet sygdomme. Der ønskes ansat en diætist på deltid og en fysioterapeut på deltid til at dække disse fagområder. Mål: Sikre bedre forløb for borgere med slidgigt med en socialt differentieret indsats. Side 3
Operationelle målepunkter: Antal borgere der gennemfører det almindelige og det udvidede tilbud. Der vil blive evalueret på vægt/vægttab, motionsvaner, forståelse af kostens betydning før forløbets start og efter forløbets afslutning. Dokumentation: Der vil blive udarbejdet detaljerede skemaer med før og efter status for alle borgere i forløb indenfor de forskellige kategorier. 3. Budget Det samlede budget udgør i alt 2.801.916 kr. for perioden 2010-2012 (se bilag 1). 4. Baggrund i. Stratificeringsmodel for personer med kronisk sygdom fra Sundhedsaftalerne I forbindelse med sundhedsaftalen om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er der udviklet regional strategi for indsatsen for personer med kronisk sygdom. Som en del af strategien blev der udarbejdet en stratificeringsmodel for at sikre at alle borgere får den optimale behandling i det regionale og kommunale sundhedssystem. Det sikres således at Kolding Kommune, almen praksis og sygehuset involveres i patientforløbet efter behov og hvor deres indsats er mest nødvendig. Stratificering bruges som et dynamisk redskab til at allokere grupper af patienter til rette behandling, rehabilitering, opfølgning m.v., herunder ikke mindst den særligt sårbare 2 gruppe af patienter. Patienterne inddeles i 4 grupper som vist nedenfor alt efter deres sygdoms kompleksitet og deres egenomsorgsevne. For brug i Kolding Kommune er der behov for yderligere at indplacere personer med anden etnisk herkomst, sårbare grupper og socialt udsatte i stratificeringsmodellen. Da disse grupper har behov for ekstra støtte i sygdomsforløbet vil de blive placeret i Gruppe III og IV alt efter deres sygdoms kompleksitet. 2 Definition af sårbar patient: Patient som på grund af personlige, sociale eller etniske forhold ikke skønnes i stand til at gennemføre og fastholde behandling og relevant adfærdsændring. Eller patient, som har konkurrerende kroniske sygdomme. Side 4
Diagram 1. Stratificeringsmodel fra sundhedsaftalerne I. Patienter med II. Patienter med - Enkel sygdom - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator IV. Særligt sårbare patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal og sygehus koordinator, afhængig af forløbet Ansvaret for stratificering ligger som hovedregel hos den læge, der har den primære kontakt til patienten og kan undtagelsesvis foregå på sygehuset. Kolding Kommune vil kunne blive inddraget i opgaven. Stratificering er ikke endelig, idet såvel sygdommens kompleksitet som patientens evne til egenomsorg kan ændre sig over tid. Hertil kommer, at det for de sundhedsprofessionelle i nogle situationer kan være vanskeligt at vurdere, hvor en patient hører hjemme. Af og til vil dette først vise sig, efter at behandlingsforløbet er gået i gang. Stratificeringen bør på den baggrund finde sted mindst én gang årligt, og tovholderen for behandlingen har ansvaret for opdateringen af stratificeringen. Anvendelsen af denne stratificeringsmodel bidrager til at sikre en klar opgave fordeling mellem det regionale sundhedsvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. ii. Kolding Kommunes strategi for indsatsen for personer med kronisk sygdom Kolding Kommune har udarbejdet en strategi for indsatsen for personer med en kronisk sygdom i Kolding Kommune for perioden 2009-2010. Denne strategi er en uddybning af Kolding Kommunes Sundhedspolitik 2007-2010 og reflekterer også sundhedsaftalerne 2009-2010 med Region Syddanmark. Sundhedspolitikken beskriver, som et af fokusområderne, Kolding Kommunes ønske om at styrke og udbygge den patientrettede forebyggelse for at forebygge kroniske lidelser hos borgerne i Kolding Kommune. Formålet med denne strategi er at forebygge kroniske lidelser hos Kolding Kommunes borgere minimere følger af kroniske lidelser hos borgere i Kolding Kommune sikre sammenhængende forløb mellem sygehus, almen praksis og Kolding Kommune, og på tværs af forvaltninger i Kolding Kommune, og reducere ulighed i sundhed i Kolding Kommune. Den stigende ulighed i sundhed er også en udfordring. Borgere af anden etnisk herkomst eller kort uddannelse har markant højere risiko for at få visse kroniske sygdomme. Andre Side 5
sårbare grupper er borgere med ringe egenomsorgsevne pga. stigende alder, svær sygdom eller alvorlig funktionsindskrænkning. Sygdomsforståelse kan hæmmes af personlige eller kulturelle forhold og Kolding Kommune er derfor nødt til at differentiere de forebyggende og sundhedsfremmende tilbud for at sikre at uligheden mindskes. 5. Oversigt over nuværende initiativer i Kolding Kommune for patienter med kronisk sygdom I Kolding Kommune har elektronisk kommunikation mellem sygehus, kommune og almen praksis været i drift siden 1. juni 2009. Dette initiativ bidrager til at sikre sammenhængende patientforløb. Indlæggelsesadvis og indlæggelsesrapporter, forløbsplaner, udskrivnings advis og udskrivningsrapporter, Edifacter til hjemmeplejen og praktiserende læge, og medicin bestilling på apotekerne foretages nu elektronisk. i. Initiativer der minimerer uhensigtsmæssige indlæggelser Udgående Akutafdeling Udgående Akutafdeling er et tilbud om plejefaglig hjælp til borgere i deres eget hjem i en kortere periode. Tilbudet er etableret som et projekt i perioden april 2008 - december 2009 i et samarbejde mellem sundheds- og seniorområdet. Formålet med projektet er at yde en intensiveret rehabiliteringsindsats for at forebygge uhensigtsmæssige sygehusindlæggelser. Ydelsen består i en hurtig, koordineret og målrettet indsats og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem borger, pårørende, samarbejdspartnere og UA, når borgeren har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne. Består fra UA`s side af sundhedsfaglig observation, vurdering, pleje, hjælp og støtte samt forebyggende udredning og vurdering. Succeskriterier er at andelen af akutte, medicinske indlæggelser på sygehuset reduceres og at der er etableres en udadgående akutafdeling, der fungerer som en del af driften. Projektet bliver evalueret af DSI, og det vil efterfølgende blive overvejet om et permanent tilbud skal etableres. Opfølgende hjemmebesøg Hjemmesygeplejen deltager i et projekt fra februar 2009-juli 2010, som skal belyse effekt og omkostninger ved at indføre opfølgende hjemmebesøg i Kolding Kommune. Inspirationen stammer fra et tilsvarende projekt gennemført i Glostrup som har vist, at opfølgende hjemmebesøg foretaget af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske umiddelbart efter udskrivning af ældre borgere reducerer genindlæggelsesfrekvensen markant. Projektet gennemføres i samarbejde med Dansk Sundhedsinstitut, en række andre kommuner, praktiserende læger i Kolding Kommune og Sygehus Lillebælt. Succeskriterier for projektet er at nedbringe Side 6
antallet af genindlæggelser med 25% for patienter i målgruppen, og at projektet er udgiftsneutralt for både region og kommune. ii. Oversigt over eksisterende initiativer på de sygdomsspecifikke områder I Region Syddanmark er der endnu ikke godkendt forløbsprogrammer for de fire sygdomsområder. Kolding Kommune har dog igennem et tæt samarbejde med Sygehus Lillebælt udviklet initiativer, der har bidraget til en klar opgavefordeling. a. Med støtte fra Sundhedsministeriet blev der i 2006 etableret et toårigt tværsektorielt udviklingsprojekt mellem det daværende Vejle Amt og de nye storkommuner Horsens og Kolding om tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat Kronisk Obstruktiv Lungelidelse. Formålet med projektet var at udvikle og afprøve et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL, idet der er fokus på at den tidlige opsporing og behandling af borgere med KOL i let og moderat grad skal foregå i kommunerne og hos de praktiserende læger. Målet med tidlig opsporing og intervention er at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. Efter afslutning af projektet er KOL rehabiliteringen inkluderet som en del af kommunale tilbud. b. Kolding Kommune har i samarbejde med Region Syddanmark, Hjerteforeningen og Sygehus Lillebælt udviklet en model for socialt differentieret hjerterehabilitering. Modellen bliver er i færd med at blive implementeret og skal således styrke det eksisterende hjerterehabiliteringsprojekt. Projektet slutter i 2010. Inklusion til udvidet hjerterehabilitering er for personer der enten bor alene eller ingen erhvervsuddannelse har eller har en kort uddannelse (1-2 år). Derudover skal der ske en individuel afvejning i forhold til Livssituation (økonomi, bolig, arbejde, relationer til børn/partner, misbrug) Sygdommens kompleksitet Kvinde Behandlingskrævende depression nu eller tidligere Andre konkurrerende lidelser Sproglige eller kulturelle barrierer I forbindelse med projektet er der udarbejdet en klar opgavedeling mellem Sygehus Lillebælt og Kolding Kommune. Borgere modtager således genoptræning og rehabilitering i fase 2A i 6 uger på Sygehus Lillebælt, efterfulgt af 6 ugers genoptræning og rehabilitering i fase 2B i Kolding Kommune. Borgere med behov bliver også tilbudt fase 3 bestående af et yderligere 6 ugers forløb i Kolding Kommu- Side 7
ne. Arbejdsgruppen afholder vidensdelingsmøder hvor specielt patentforløb bliver diskuteret ved hjælp af cases. I arbejdsgruppen deltager både personale fra sygehuset og kommunen, ud over en praktiserende læge og en repræsentant fra Hjerteforeningen. De kommunale terapeuter i projektet fungerer samtidig som forløbskoordinatorer for borgerne. I projektet afholdes også klinisk kompetenceudvikling for personalet på sygehuset og kommunen, ud over praktiserende læger og praksispersonale. c. Kolding Kommune har udviklet et pilot-kursus for borgere med diabetes med start i foråret 2009. 6. Afslutning Imødekommelse af denne ansøgning vil medvirke til at borgere i Kolding Kommune vil opleve sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne. Side 8
Bilag 1. Budget for puljeansøgning for at styrke indsatsen for borgere med kronisk sygdom i Kolding Kommune Timer Indsatsområder 2010 2011 2012 Timesats 2010 2011 2012 Total Forløbskoordinator 37 37 37 225 432.900 432.900 432.900 1.298.700 Etableringsomkostninger/uddannelse 20.000 10.000 30.000 Diabetes/Muskel-skelet Fysioterapeut 10 10 10 225 117.000 117.000 117.000 351.000 Diætist 29 32 28 225 339.300 374.400 327.600 1.041.300 Etableringsomkostninger/uddannelse 40.000 20.000 60.000 Materialer 10.029 4.929 5.958 20.916 I alt 959.229 959.229 883.458 2.801.916 Maksimum midler til rådighed 959.229 959.229 883.458 2.801.916 Side 9