Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Gribskov kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54631 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) En styrket kronikerindsats i Gribskov Kommune 2010-2012 Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder: Anja Rosengreen, mail: anros@gribskov.dk tlf 72496267 Projektansvarlig: Mette Elisabet Bierbaum, mail: mebie@gribskov.dk Gribskov Kommune Center for Social og Sundhed Rådhusvej 3, 3200 Helsinge http://www.gribskov.dk/gribskov/web.nsf/0/eee184dd57e8031fc12575da0039754d? OpenDocument 1
Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 20-03-13 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31-12- 12 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets målsætninger er opfyldt. Tværsektorielt samarbejdsforum, ( Fælles gods, målsætning i delprojekt 1), videreføres og rehabiliteringstilbud til borgere med DM2 er implementeret og overgår til drift (målsætning i delprojekt 2) Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Fælles gods, det tværsektorielle samarbejdsforum refererer til Samordningsudvalget for somatik i planlægningsområde Nord. Fælles gods har netop nyskrevet kommisorium med henblik på fortsat at samarbejde omkring implementering af forløbsprogrammer samt indtage andre arbejdsopgaver/ målgruppeindsatser der med fordel kan løses i samarbejde mellem kommuner, praksis og hospitaler. Deltagere i Fælles gods er: Nordsjællands hospitaler Halsnæs kommune Hørsholm kommune Fredensborg kommune Helsingør kommune Gribskov kommune Allerød kommune Hillerød kommune Fælles gods har udarbejdet et oplæg om rehabiliteringsindsatser på tværs af diagnoser, for at imødekomme den multisyge kroniker. (notat er vedhæftet mail til orientering) Notatet er en erkendelse af, at man som kronisk syg har mange individuelle behov, udløst af ens generelle funktionsniveau. Dette oplæg ligger til grund for en konkret model for opgaveløsning på tværs af diagnoser i Gribskov Kommune, som er under udarbejdelse. Formål 2
2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning At udvikle og implementere forløbsprogrammer i et struktureret og integreret samarbejde med sundhedssektorens aktører både internt i Gribskov Kommune og eksternt med aktører i andre kommuner og Region Hovedstaden. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling De overordnede opgaver og leverancer i "Fælles Gods (delprojekt 1): Beskrivelse af minimumsstandarderne for sammenhængende rehabiliteringstilbud og enkeltstående tilbud KOL og type 2 diabetes Opgavedeling, ansvar og snitflader på tværs af sektorer Risikostratificering for KOL og type 2 diabetes Henvisningsprocedure for KOL og type 2 diabetes Monitorering, opfølgning og evaluering Plan for og implementering af fælles IT værktøjer Rådgivningsforpligtigelse, supervision og videndeling Implementering af forløbsprogrammerne bliver organiseret i lokale samarbejdsfora mellem kommuner, praksis og hospitaler (samlede anbefalinger er udgivet og kan rekvireres ved henvendelse til Enheden for sammenhængende patientforløb, Hillerød Hospital v. Addi Just Frederiksen) Delprojekt 2: Diabetes-rehabilitering (rapport vedhæftet mail til orientering) Delprojektet havde til formål at udvikle og afprøve diabetes-rehabilitering i et tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde. Gribskov Kommune indgår i samarbejde med Hillerød Hospital, Allerød, Hillerød Kommuner og almen praksis i de tre kommuner herom. Status er følgende Kommunalt sammenhængende rehabiliteringskoncept for borgere med type 2 diabetes er overgået til drift. Tre kommunale sygeplejersker og en fysioterapeut fra Gribskov Kommune, som er involverede i diabetes-rehabilitering, har gennemført et sygdomsspecifikt kursus om type 2 diabetes på Hillerød Hospital. Henvisningsprocedure fra almen praksis er udviklet, formidlet og i drift. Evaluering vedr. deltagerudbytte er gennemført Evaluering vedr. den tværkommunale organisering er gennemført. Tilbudt kompetenceudvikling af kommunalt sundhedspersonale og praksispersonale via tilbud om føl-ordninger på tværs af sektorer (blev ikke brugt i særlig høj grad, formentligt pga generel travlhed) Etablering af Diabetes-netværk i planområde Nord. Gribskov kommune tilbyder dermed sammenhængende patientuddannelse for borgere med diagnoserne KOL og DM2. Der pågår pt en pilotafprøvning af forløb for borgere med 3
5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Vedr delprojekt 1: Det etablerede samarbejdsforum Fælles gods er efterhånden en velfungerende arbejdsgruppe hvor relationerne på tværs af sektorer er af stor betydning for det daglige arbejde lokalt. Der er sket en stor udvikling i måden at kommunikere med, samt forstå, samarbejdspartnere, selvfølgelig særligt for deltagerne i Fælles gods. Der udestår stadigvæk at sprede denne arbejdsform og -tilgang til kolleger på tværs af sektorgrænser, til eget bagland. Det er en langsommelig proces som dog hjælpes godt på vej af de etablerede diagnosespecifikke netværk. (KOL, DM2, Hjerte-kar) Fælles gods har medvirket til at det kommunale sundhedsvæsen, som har en anden mulighed for helhedstænkning, i højere grad er en anerkendt ligeværdig samarbejdspartner til den regionale sektor og den strikt medicinske tilgang. Vedr delprojekt 2: Udover den processuelle effekt ifm Fælles gods-gruppen, har der været konkrete resultater ift KOL, DM2, (Sammenhængende patientforløb i drift) samt under udvikling ift Hjerte-kar og lænderyg. Resultaterne stemmer overens med forventningerne i projektarbejdet. Viden om multisygdom har dog medvirket til at der allerede revurderes på de konkrete forløbsprogramindsatser. Se nedenfor Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Erfaringerne fra arbejdet med udvikling og implementering af forløb for KOL og DM2, udnyttes allerede i arbejdet med Cancer-, Lænderyg- og hjertekarforløb. Det er efterhånden tydeligt at borgere desværre ofte lider af flere end én kronisk sygdom. Der vil derfor fremover være endnu større fokus på understøttelse af den enkelte borgers handlekompetence generelt, vidensopbygning om risikofaktorer og støtte til livsstilsomlægninger. Den enkelte borgers særlige sygdomsspecifikke behov vil fortsat blive imødekommet. Desuden vil samarbejdet med civilsamfundet udbygges for at sikre borgernes netværksdannelse. Der foregår løbende videndeling i planområde Nord hvor mange arbejdsgrupper på tværs af kommune- og sektorgrænser i det daglige udnytter hinandens erfaringer. Erfaringerne fra projektet indgår i arbejdet med udbud af velfærdsydelser i Gribskov Kommune. Der beskrives indsatser til borgere med kroniske lidelser og Kronikerprojektet og samarbejdet i Fælles gods har bidraget med konkret faglig viden. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Fælles-godsarbejdsgruppen fortsætter og er fortsat en væsentlig vidensbank i planområde Nord. 1 2 4
Der er etableret diagnosespecifikke netværk på tværs af sektorer. (pt for DM2, hjerte-kar og KOL, cancer og lænderyg i støbeskeen) Tilbagemeldingerne fra netværksmøderne er meget positive. Gribskov kommune forventer at deltage i vidensudvikling og -spredning fremover både, lokalt, regionalt og nationalt. Særligt i forhold til velfærdsindsatser på tværs af fagligheder og fagområder, opruster Gribskov Kommune pt. Der arbejdes med integreret tilgang til borgere med behov for støtte indenfor Social-, sundheds-, og arbejdsmarkedsrettede tiltag for børn, unge, voksne og ældre. 5