Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per e-mail til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts 2013. Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Hvidovre Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) 54611 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer i Hvidovre Kommune Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektmedarbejder: Hanne Christensen Udviklings- og Kvalitetsteamet Børne- og Velfærdsforvaltningen Hvidovre Kommune Hvidovrevej 278 2650 Hvidovre Telefon: 36 39 37 26 E-mail: haq@hvidovre.dk 1
Projektansvarlig: Ronnie Fløjbo Afdelingschef Børne- og Velfærdsforvaltningen Hvidovre Kommune Hvidovrevej 278 2650 Hvidovre Telefon: 36 39 38 49 E-mail: rof@hvidovre.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31.12. 2012 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Ministeriet godkendte, at uforbrugte midler på i alt 198.700 kr. fra budgetposten Løn frikøb af medarbejdere på kursus, blev overført fra budgetåret 2010 til budgetåret 2011. Hvidovre Kommune havde et mindre forbrug end planlagt, da Region Hovedstaden ikke som forventet udbød kursusforløb for sundhedsfagligt personale i 2010. Strategien for kompetenceudvikling af medarbejdere i kommunen er generelt udarbejdet med opmærksomhed på andre uddannelsestilbud til frontpersonale i projektperioden. Projektet er gennemført overensstemmelse med projektbeskrivelsen. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Med vedtagelse af Hvidovre Kommunes første Sundhedspolitik umiddelbart før Kommunalreformen i 2007 blev rammerne for den borger- og patientrettede forebyggelse fastlagt i kommunen. Siden er de borger- og patientrettede tilbud udviklet og videreudviklet i overensstemmelse med lovgivning, politikker og udviklingen på sundhedsområdet. Dermed var der også skabt et fundament for Hvidovre Kommunes puljeprojekt under den Styrkede indsats for 2
patienter med kronisk sygdom. Projekt Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer i Hvidovre Kommune har været en del af Vestegnsprojektet, der samtidig har været en del af Region Hovedstadens Kronikerprogram i perioden 2010-2012. Vestegnsprojektet er et stort tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Albertslund, Brøndby, Glostrup, Hvidovre, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk Kommuner (i alt syv kommuner), ca. 130 praktiserende læger samt Hvidovre og Glostrup Hospitaler. Projektet har haft sit primære fokus på at samarbejde om borgere med KOL og type 2 diabetes på Vestegnen. Projekt Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer i Hvidovre Kommune har på grund af sin nære sammenhæng til Vestegnsprojektet medvirket til en ensartet videreudvikling og koordination på kronikerområdet på Vestegnen. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formål: Projektets overordnede formål er en styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Hvidovre Kommune. Projektet formål er: - At fremme klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner, herunder især personalet i den kommunale sygepleje især med henblik på fremme af effektive forløb samt - At fremme effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kronisk syge patienter, herunder ved implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger. Mål: 1. At udvikle Hvidovre Kommune til at varetage opgaverne vedrørende implementering af forløbsprogrammer kompetenceudvikling og organisationsudvikling 2. At videreudvikle samarbejdet med almen praksis, kommuner og hospital organisationsudvikling Målgrupper: Borgere med kronisk sygdom, primært borgere med diabetes type 2 og kronisk obstruktiv lungesygdom Medarbejdere i Hvidovre Kommune Kommuner i Vestegnsklyngen og øvrige samarbejdskommuner Hvidovre Hospital 3
Praktiserende læger Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Hvidovre Kommune har deltaget i Vestegnsprojektet siden 1.1.2010, hvor det blev udvidet med deltagelse af Hvidovre Hospital og Hvidovre Kommune, da Brøndby Kommune blev knyttet til Hvidovre Hospitals optageområde som følge af den vedtagne Hospitalsplan i Region Hovedstaden. Hvidovre Kommune deltog som observatør i den sidste del af projektperioden i 2009, hvor Vestegnsprojektet var etableret som pilotprojekt. Det medvirkede til, at Hvidovre Kommune havde stort kendskab til Vestegnsprojektet, da kommunen formelt blev en del af projektet. Størstedelen af tiltag og resultater af projekt Implementering af forløbsprogrammer i Hvidovre Kommune er derfor som planlagt sket i regi af Vestegnsprojektet, hvor Hvidovre Kommunes projektansvarlige har været repræsenteret i Styregruppen samt i arbejdsgruppen kaldet Kommunegruppen. Konkrete tilbud, der tilbydes patienter Koordineret med udviklingen på Vestegnen har der lokalt været fokus på udvikling af tilbud målrettet Hvidovre Kommunes borgere. Vestegnsprojektets Visitationsguide, der er formidlet bredt, præsenterer i overbliksform sundhedstilbuddene på hospitalerne og i kommunerne på Vestegnen, herunder tilbud i Hvidovre Kommune. Følgende tilbud er præsenteret: a) Individuel samtale Rygeafvænning Fysisk træning Ernæringsvejledning/diætbehandling b) Sygdomsspecifik patientuddannelse Type 2 diabetes (Sygdomsspecifik patientuddannelse KOL tilbydes fra 2013) En medarbejder i SundhedsCentret har funktion som kontaktperson i den periode, en borger deltager i et forløb. Det giver bl.a. mulighed for brobygning til egen læge ved behov samt til brobygning til lokale motionstilbud, der kan benyttes af borgeren selv. Kompetenceudvikling Lokalt har der været stort fokus på kompetenceudvikling af kommunens medarbejdere. Det første år primært for nøglemedarbejdere i SundhedsCentret. De efterfølgende to år primært for frontmedarbejdere i ældreplejen. I 2010 er der gennemført en generel introduktion til forløbsprogrammer i kommunen. Nøglemedarbejdere har endvidere deltaget i relevant efteruddannelse med relation til forløbsprogrammerne. 4
I 2011 deltog 112 social- og sundhedsassistenter i et uddannelsesforløb om kronisk sygdom. Det var kompetenceudvikling med fokus på forløbsprogrammer for bl.a. KOL og type 2 diabetes, herunder hvilke opgaver, der løses hos kommune, praktiserende læge og hospital. Det er velkendt, at mange af de kroniske sygdomme kan forebygges med en sund livsstil, og for de mennesker der er blevet syge kan en sund livsstil i mange tilfælde være med til at forebygge yderligere udvikling af sygdommene. Kommunen er i kontakt med mange borgere, hvis livsstil som udgangspunkt kan bedres. Det skal nævnes, at bl.a. undervisningen om kost var meget vellykket, og det blev besluttet, at alt sundhedsfagligt personale i kommunen skulle modtage undervisningen indenfor kost til småtspisende med forskellige diagnoser. I alt 325 medarbejdere deltog: social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter samt medarbejdere i visitation og boligteam. Sidstnævnte uddannelsesforløb er ikke medfinansieret af puljeprojektet. Samme år deltog 4 fysioterapeuter i et 1 uges varende kompetenceudviklingsforløb vedrørende KOL. I 2012 deltog i alt 233 medarbejdere fra ældreplejen i kompetenceudvikling for at styrke indsatsen for borgere med demens i overensstemmelse med forløbsprogrammet. Medarbejdernes faglige og personlige kompetencer er styrket samtidig med, at der er udviklet en stærk og synlig organisation på tværs af hjemmepleje og plejecentre. Demenskoordinatoren, der fungerer som konsulent på demensområdet i hele Hvidovre Kommune, har uændret en central rolle. Ikke mindst i forhold til det tværsektorielle samarbejde. Vedrørende væsentlige resultater og erfaringer henvises venligst også til midtvejsevaluering dateret d. 29. april 2011. Afslutningsvist skal det nævnes, at der er i perioden har været flere tilbud om kompetenceudvikling for at styrke kvaliteten i opgavevaretagelsen som følge af implementering af forløbsprogrammerne. Denne kompetenceudvikling er alene finansieret af Hvidovre Kommune.. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projekt Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer i Hvidovre Kommune har levet op til målsætningen om 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5
1. At udvikle Hvidovre Kommune til at varetage opgaverne vedrørende implementering af forløbsprogrammer kompetenceudvikling og organisationsudvikling 2. At videreudvikle samarbejdet med almen praksis, kommuner og hospital organisationsudvikling Kompetenceudviklingen er overvejende tilbudt lokalt i kommunen. Organisationsudviklingen er overvejende gennemført i regi af Vestegnsprojektet. Dokumentation for Hvidover Kommunes projekts resultater fremgår af Vestegnsprojektets evalueringsrapport og delrapporter, der er formidlet på www.sundpåvestegnen.dk. Hvidovre Kommune har bidraget med kvantitative og kvalitative data til evalueringen. Vestegnsprojektet har i evalueringen af projektet arbejdet ud fra 4 temaer: 1. Hvad siger brugerne? 2. Den kvantitative evaluering af rehabiliteringstilbuddene 3. Indsatser overfor sårbare borgere 4. Samarbejdet i sundhedstrekanten I det følgende suppleres Vestegnsprojektets resultater med bemærkninger/erfaringsopsamling fra Hvidovre Kommune. Ad.1. Hvidovre Kommunes borgere er overordnet meget tilfredse med rehabiliteringsforløbene. På Diabetesskolen er der udviklet et tilfredshedsskema, som deltagerne udfylder efter hvert fremmøde. Underviserne får en umiddelbar skriftlig tilbagemelding, der giver mulighed for at justere undervisningen. Skemaerne viser stor tilfredshed med undervisningen. Hvidovre Kommunes undervisere har en sundhedspædagogisk tilgang til opgaven. Deltagerne inddrages og har indflydelse på eget undervisningsforløb. Der er fokus på deltagernes medansvar for egen sundhed og behandling. Efterspørgsel på opfølgende lokalt forankrede tilbud søges imødekommet ved information om mulighederne i civilsamfundet, herunder Patientforeninger. Diabetesforeningen og Danmarks Lungeforening holder tilbagevendende møder i SundhedsCentret i Hvidovre Kommune. Ad.2. Vestegnsdatabasen belyser blandt andet henvisning til kommunale tilbud. I Hvidovre Kommune er det som i de øvrige vestegnskommuner overvejende egen læge, der henviser til tilbud i kommunen. Alle kommunens læger har henvist til tilbud, men der er stor variation i antallet af henvisninger mellem ydernumre. Den største udfordring med Vestegnsdatabasen er forskellig registreringspraksis på tværs af kommuner. Det giver resultaterne begrænset værdi, hvilket også er understreget i den kvantitative evalueringsrapport. Spørgeskemaundersøgelsen, der blandt andet belyser borgernes sundhedsadfærd, har ikke vist entydig positiv effekt af tilbuddene. Evalueringsdesignet betyder dog, at det kan være et positivt fund, hvis der ikke sker nogen ændring i en helbredsindikator. Den største udfordring med spørgeskemaet er det begrænsede antal borgere, der har udfyldt skemaet og opfølgningsspørgeskemaet et år efter afslutning af rehabiliteringsforløbet. Det er både antallet af 6
borgere i Hvidovre Kommune og antallet af alle borgere i Vestegnsprojektet, der er mindre end forventet. Fremadrettet vil Hvidovre Kommune bruge erfaringerne fra Vestegnsprojektet i dialogen om og planlægningen af kvantitative evalueringer. Ad.3. Hvidovre Kommunes SundhedsCentret kan tilbyde sårbare borgere tilbydes individuelt tilpassede forløb. Forløbene sammensættes efter aftale med borgerne, så der i højere grad tages hensyn til den enkelte, end det er muligt, når det tilbydes holdtilbud. Hvidovre Kommune opsøger også socialt udsatte, ensomme og isolerede borgere med henblik på at bygge bro mellem borgerne og sundhedsvæsenet, hjælpe med konkrete livsstilsændringer samt sikre sufficient behandling af de kroniske sygdomme, borgerne lider af. Hvidovre Kommune har koordinatorfunktion for Etniske Sundhedsformidlere på Vestegnen, og kommunen har selv 3 etniske sundhedsformidlere. Sundhedsformidlerne rejser rejst rundt i kommunen og formidlet sundhed til etniske minoriteter i foreninger, på sprogskolen, i Moskeen, i kvindegrupper og forældregrupper. Borgere med ikke vestlig baggrund har øget forekomst af kronisk sygdom, og Vestegnens sundhedsformidlere bidrager til informere om sammenhængen mellem livsstil og kronisk sygdom. Sundhedsformidlerne har bidraget til indsatsen overfor sårbare borgere i Vestegnsprojektet. Ad.4. Med den formaliserede samarbejdsstruktur og ad hoc videndelingsmøder, eksempelvis møder med Hvidovre Hospital, er samarbejdet mærkbart styrket på tværs af sektorerne. Kommunens praksiskonsulent har været medlem af den almen medicinske baggrundsgruppe for Vestegnsprojektet, hvilket sammen med afholdte Roadshows har bidraget til at inddrage de praktiserende læger. Vestegnsprojektets visitationsguide og implementering af den elektroniske henvisning vurderes samtidig som noget af det mest betydningsfulde for at tilbuddene benyttes. De sundhedsfaglige medarbejderes nyerhvervede kompetencer om forløbsprogrammerne for kronisk sygdom understøtter ligeledes samarbejdet i sundhedstrekanten. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projektets resultater og erfaringer vurderes i høj grad at være i overensstemmelse med projektbeskrivelsen. Hvidovre Kommune har opnået en forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme. Implementeringen af forløbsprogrammerne er således godt begyndt, og flere er i drift. Implementeringen af alle forløbsprogrammer er ikke i mål, men der er skabt et fundament og opnået en erfaring, der forventes at facilitere implementering af yderligere programmer. 7
Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Perspektivering: Det er et af de første og største tværgående projekter i Region Hovedstaden. Hvidovre Kommune har været en del af Vestegnsprojektet i 2010-2012. Evalueringen belyser en omfattende tværsektoriel organisationsudvikling. Det er vurderingen, at der har været stor involvering af almen praksis. Kommunernes Landsforenings ambition er, at kommunerne løfter sundhedsindsatsen i fællesskab, herunder styrke indsatsen overfor kronikergrupperne ved at have tilbud i alle kommuner. Hvidovre Kommune finder, at deltagelse har været i god overensstemmelse med kommunens øgede fokus på en forløbstankegang. Tilbuddene til borgere med KOL, diabetes og demens er i drift i Hvidovre Kommune. Projektet videreføres i regi af arbejdsgruppen Patientrettet Forebyggelse Syd, der er under etablering i regi af Samordningsudvalget. Fra d. 1. januar 2012 er det etableret et fælles Samordningsudvalg for hele Planområde Syd. Det består af repræsentanter fra 10 kommuner, Amager, Hvidovre og Glostrup Hospitaler samt praktiserende læger. Vestegnsprojektet er gået i drift i regi af det nye samarbejdsudvalg i en nyetableret arbejdsgruppe kaldet Patientrettet Forebyggelse Syd, der forventes at holde sit første møde i foråret 2013. Erfaringerne fra projektet anvendes allerede og vil blive anvendt i de kommende år i tilrettelæggelsen af den patientrettede forebyggelse, herunder ved implementering af øvrige forløbsprogrammer. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Vestegnsprojektet formidles bredt via evalueringsrapport, delrapporterne samt præsentation af resultaterne lokalt og nationalt. Det skriftlige materiale er samlet på www.sundpaavestegnen.dk Projektet Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer i Hvidovre Kommune formidles via afrapportering samt mundtligt i kommunen. 8